{"id":15513,"date":"2013-05-01T00:00:00","date_gmt":"2013-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-systeme-de-soins-local-regional-et-national\/"},"modified":"2018-03-08T10:20:36","modified_gmt":"2018-03-08T09:20:36","slug":"le-systeme-de-soins-local-regional-et-national","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-systeme-de-soins-local-regional-et-national\/","title":{"rendered":"Le syst\u00e8me de soins local, r\u00e9gional et national"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 9<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La France souhaite faire \u00e9voluer son syst\u00e8me sanitaire et semble, dans sa r\u00e9forme, emprunter \u00e0 l\u2019Angleterre son <em>gate keeping<\/em>, aux \u00c9tats-Unis sa tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup> et au Canada sa d\u00e9marche d\u2019analyse des besoins pour \u00e9tablir des objectifs de soins <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. Ces deux derniers \u00e9l\u00e9ments vont d\u2019ailleurs remplacer le budget global et la carte sanitaire en lits.\u00a0Dans la derni\u00e8re r\u00e9forme\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), responsables r\u00e9gionales de tous les secteurs de la sant\u00e9 (pr\u00e9vention, soins de sant\u00e9 primaire et secondaire, m\u00e9dico-social) ont \u00e9t\u00e9 mises en place en avril 2010. L\u2019objectif d\u2019une organisation plus globale de la sant\u00e9 semble \u00eatre approch\u00e9 pour la premi\u00e8re fois en France, pays de tous les cloisonnements.\u00a0La r\u00e9gulation du syst\u00e8me sanitaire est donc perturb\u00e9e, les leviers du changement ne sont plus les m\u00eames.<\/p>\n<h1>Les risques d\u2019iniquit\u00e9 du syst\u00e8me de soins<\/h1>\n<p>La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) est le principal m\u00e9canisme de r\u00e9partition des moyens entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 et dans les territoires de sant\u00e9 pour les activit\u00e9s hospitali\u00e8res. Elle appara\u00eet, par sa souplesse, \u00eatre un outil d\u2019ad\u00e9quation entre l\u2019offre et la demande. Cependant, elle ne garantit pas une r\u00e9partition \u00e9quitable de l\u2019offre de soins en fonction des besoins des populations, ni le respect de l\u2019objectif national de d\u00e9pense de l\u2019assurance maladie (Ondam).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2013_304_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Les risques d\u2019iniquit\u00e9 du syst\u00e8me de soins<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28718\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_01-1.png\" alt=\"ill_2013_304_01\" width=\"600\" height=\"322\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_01-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_01-1-300x161.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>\u00c0 ce jour, la France n\u2019a pas mis en place de syst\u00e8me de r\u00e9gulation \u00e9quitable des moyens en fonction des besoins dans le domaine de la sant\u00e9. Les r\u00e9sistances, culturelles, politiques et organisationnelles sont nombreuses\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup> et tenter une d\u00e9marche de r\u00e9gulation \u00e9quitable en France est toujours une aventure. La mise en place de la T2A a \u00e9t\u00e9 emprunt\u00e9e aux \u00c9tats-Unis et une vingtaine de pays d\u00e9velopp\u00e9s l\u2019ont mise en place. Initialement, la <em>diagnosis related group<\/em> (DRG) est un mode de tarification qui a pour objectif de stimuler l\u2019activit\u00e9 et diminuer les probl\u00e8mes de d\u00e9lais d\u2019attente. Ce mode de paiement des prestations positionne les \u00e9tablissements en situation de concurrence\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>.<\/p>\n<p>Ce mode de paiement de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re est bas\u00e9 sur des groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) associ\u00e9s \u00e0 un tarif fix\u00e9 \u00e0 l\u2019avance \u00e0 partir d\u2019un nombre limite d\u2019\u00e9tablissements de r\u00e9f\u00e9rence. Ainsi, les \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s sont r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s par leur activit\u00e9. Cette tarification est consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9quitable, car elle fixe un m\u00eame tarif pour un m\u00eame profil de patients. Ce mode de paiement pouvant potentiellement inciter les \u00e9tablissements \u00e0 augmenter leur activit\u00e9 ind\u00e9pendamment des besoins de la population, les pays qui ont mis en place la T2A y associent un contrat de type prix\/volume pour canaliser ces d\u00e9rives. Autrement dit, on garantit un niveau de tarif d\u00e8s l\u2019instant qu\u2019on limite le niveau du volume r\u00e9alis\u00e9.<\/p>\n<p>La particularit\u00e9 de la France est que l\u2019Ondam d\u00e9finit l\u2019objectif national de d\u00e9penses pour les h\u00f4pitaux de court s\u00e9jour publics et priv\u00e9s. Le m\u00e9canisme de r\u00e9gulation est donc la baisse des tarifs en cas d\u2019augmentation de l\u2019enveloppe globale et non en cas d\u2019augmentation de l\u2019activit\u00e9 de chaque \u00e9tablissement. Les \u00e9tablissements sans contrat prix\/volume peuvent \u00eatre incit\u00e9s \u00e0 amplifier leur activit\u00e9 pour augmenter les recettes suite \u00e0 la baisse nationale des tarifs. Les h\u00f4pitaux risquent d\u2019induire la demande pour des soins \u00e0 forte rentabilit\u00e9 au d\u00e9triment des soins \u00ab utiles \u00bb pour la population\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. La baisse in\u00e9luctable des tarifs, du fait de l\u2019augmentation globale des volumes, va augmenter la pression financi\u00e8re sur les \u00e9tablissements. La r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour pour augmenter le nombre de s\u00e9jours risque pour certains soins d\u2019engendrer des transferts de co\u00fbts et donc de soins en dehors des courts s\u00e9jours vers les soins de ville ou les soins de suite. Dans ce dernier cas, la qualit\u00e9 de la prise en charge peut potentiellement se d\u00e9grader\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. Le cadre concurrentiel et la course au volume peuvent inciter les \u00e9tablissements \u00e0 d\u00e9velopper des strat\u00e9gies individuelles, et potentiellement contradictoires, sans prendre en compte les besoins des populations.<\/p>\n<p>Le principal absent de la d\u00e9marche est la population du territoire local dont les besoins et la demande ne sont pas pris en compte dans la d\u00e9finition du tarif. Ainsi, si des \u00e9tablissements peuvent appara\u00eetre de plus en plus efficients, la somme des \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame territoire peut ne pas l\u2019\u00eatre par abandon progressif de certaines prises en charge et l\u2019augmentation inconsid\u00e9r\u00e9e d\u2019autres. Rappelons que la d\u00e9finition de l\u2019efficience est l\u2019atteinte des objectifs \u00e0 moindre co\u00fbt\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>. Les objectifs sont bien ceux d\u2019assurer un acc\u00e8s \u00e9quitable \u00e0 des soins de qualit\u00e9 en respectant l\u2019enveloppe budg\u00e9taire disponible.<\/p>\n<p>La libert\u00e9 d\u2019installation du corps m\u00e9dical peut aussi limiter l\u2019effet r\u00e9gulateur de la T2A. L\u2019effet T2A sur l\u2019ad\u00e9quation offre\/demande pourrait \u00eatre corrig\u00e9 si la main-d\u2019\u0153uvre, autrement dit les professions m\u00e9dicales, \u00e9tait r\u00e9partie en fonction des besoins et des possibilit\u00e9s de production de certains \u00e9tablissements. Mais le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est caract\u00e9ris\u00e9 par la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins. La r\u00e9partition des comp\u00e9tences m\u00e9dicales s\u2019op\u00e8re selon un gradient nord\/sud et ville\/campagne sans prise en compte du niveau de besoins des populations\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>.<\/p>\n<p>On constate que si la densit\u00e9 m\u00e9dicale est \u00e9lev\u00e9e dans le sud et dans les villes, elle l\u2019est aussi dans les territoires o\u00f9 les populations ont des indices comparatifs de mortalit\u00e9 faible <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>. Et ce sans supposer de corr\u00e9lations entre offres de soins et \u00e9tat de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Ainsi, la r\u00e9partition des professionnels de sant\u00e9 \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 productrice d\u2019in\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins et source d\u2019abandon ou d\u2019augmentation excessive d\u2019offres territoriales ambulatoires et hospitali\u00e8res L\u2019absence d\u2019outils compl\u00e9mentaires \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des \u00e9tablissements pour fixer des contrats volumes\/prix en int\u00e9grant les besoins de la population ne peut inciter des m\u00e9decins \u00e0 quitter des territoires surdot\u00e9s et aller vers des territoires o\u00f9 les besoins ne sont pas pourvus. L\u2019in\u00e9galit\u00e9 de r\u00e9partition des m\u00e9decins et les choix d\u2019activit\u00e9s rentables des \u00e9tablissements de soins peuvent donc g\u00e9n\u00e9rer une baisse \u00e0 la fois de certaines offres de soins et de l\u2019utilisation de ces soins par les populations dans certains territoires ainsi qu\u2019une concentration de l\u2019offre dans d\u2019autres territoires fortement g\u00e9n\u00e9ratrice d\u2019effets induits\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>.<\/p>\n<h1>L\u2019\u00e9quit\u00e9 et le choix d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel th\u00e9orique<\/h1>\n<p>De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) d\u00e9finit l\u2019\u00e9quit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup> comme\u00a0l\u2019\u00e9gal acc\u00e8s \u00e0 des soins disponibles pour des besoins \u00e9gaux, une \u00e9gale utilisation des soins pour des besoins \u00e9gaux, une qualit\u00e9 \u00e9gale pour tous. On distingue l\u2019\u00e9quit\u00e9 <em>horizontale<\/em>, qui vise \u00e0 allouer des ressources \u00e9quivalentes pour des besoins \u00e9quivalents, et l\u2019\u00e9quit\u00e9 verticale, qui vise \u00e0 allouer des ressources diff\u00e9rentes pour des niveaux de besoins diff\u00e9rents.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9quit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins comprend plusieurs dimensions qui interagissent entre la demande de soins et le fournisseur de soins\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup> : la disponibilit\u00e9 des ressources (volume), l\u2019acc\u00e8s g\u00e9ographique (spatial), l\u2019organisation (d\u00e9lai, attente), la capacit\u00e9 de paiement de la population et la perception.<\/p>\n<p>Plus sp\u00e9cifiquement, la recherche s\u2019est dirig\u00e9e vers l\u2019\u00e9tude de l\u2019acc\u00e8s aux soins \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des individus en mod\u00e9lisant leur comportement d\u2019utilisateur de soins<sup>\u00a0(18)<\/sup>\u00a0ou vers la mesure de l\u2019\u00e9quit\u00e9 des syst\u00e8mes de sant\u00e9 en direction de certaines populations en fonction de leur revenu, de leur cat\u00e9gorie socioprofessionnelle, de leur groupe social, de leur territoire\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup>. D\u2019autres \u00e9tudes sont plus globales (par population) et portent sur les syst\u00e8mes de r\u00e9gulation, d\u2019attribution des ressources en fonction des besoins\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup> ; elles sont plus centr\u00e9es sur les interrelations entre l\u2019offre, l\u2019utilisation et les besoins.<\/p>\n<p>Le but est d\u2019abord de pouvoir identifier les probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s aux soins et de proposer une r\u00e9gulation en menant une action sur les \u00e9l\u00e9ments ayant un degr\u00e9 de changement \u00e9lev\u00e9\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup> comme l\u2019offre de soins, contrairement \u00e0 la structure d\u00e9mographique ou aux revenus. Les mod\u00e8les d\u2019allocation de ressource \u00e0 partir des besoins de soins sont plus pertinents pour la probl\u00e9matique. Le mod\u00e8le retenu, celui de Roy Carr-ill\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(22)<\/sup>, fait intervenir les besoins, l\u2019utilisation et l\u2019offre de soins, ainsi que les facteurs ext\u00e9rieurs.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2013_304_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Mod\u00e8le de r\u00e9gulation du syst\u00e8me de soins<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28719\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_02-1.png\" alt=\"ill_2013_304_02\" width=\"600\" height=\"345\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_02-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_02-1-300x173.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_03\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2013_304_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3 <\/span><\/p>\n<h2>Profil de march\u00e9 offre (O)\/utilisation (U)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28720\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_03-1.png\" alt=\"ill_2013_304_03\" width=\"600\" height=\"505\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_03-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_03-1-300x253.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La m\u00e9thode fait \u00e9voluer la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de soins fran\u00e7ais d\u2019une r\u00e9gulation des moyens \u00e0 une r\u00e9gulation bas\u00e9e sur l\u2019utilisation des moyens\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(23)<\/sup>. Ce premier principe m\u00e9thodologique prend en compte un premier niveau de besoins\u00a0: les besoins consomm\u00e9s de soins. Ce mod\u00e8le syst\u00e9mique prend en compte les besoins de la population, l\u2019utilisation des soins par cette population et l\u2019offre de soins, l\u2019offre \u00e9tant influenc\u00e9e par les facteurs socio-\u00e9conomiques non li\u00e9s aux besoins. Dans ce mod\u00e8le, l\u2019utilisation des soins U d\u00e9finie par les besoins de la population est un facteur de l\u2019offre de soins. L\u2019offre de soins est aussi un facteur de l\u2019utilisation des soins car l\u2019offre peut induire les soins ind\u00e9pendamment des besoins. Le besoin est repr\u00e9sent\u00e9 par les indicateurs d\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, l\u2019utilisation des soins est mesur\u00e9e par le taux de recours aux soins et l\u2019offre de soins est mesur\u00e9e par le taux de production potentielle de soins.<\/p>\n<h1>L\u2019application du mod\u00e8le aux niveaux local, r\u00e9gional et national<\/h1>\n<p>Tout d\u2019abord, la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une nouvelle analyse strat\u00e9gique pour organiser l\u2019offre sur un territoire local a donn\u00e9 lieu \u00e0 l\u2019\u00e9laboration d\u2019une m\u00e9thode prenant en compte les besoins de la population : \u00ab le management strat\u00e9gique des territoires <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(24)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n<p>Ensuite, pour ma\u00eetriser les d\u00e9rives de surproduction de volumes d\u2019activit\u00e9 et de d\u00e9passement de l\u2019enveloppe nationale de l\u2019Assurance Maladie et pour prendre en compte les besoins de la population dans la r\u00e9partition de l\u2019offre de soin, la r\u00e9forme a mis en place les objectifs de volume d\u2019activit\u00e9 de l\u2019offre de soins. La m\u00e9thodologie g\u00e9n\u00e9rale recommande de concevoir les objectifs quantifi\u00e9s en prenant en compte les besoins de la population\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(25)<\/sup>. Sur la p\u00e9riode de mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme de 2006 \u00e0 2011, les objectifs quantifi\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 mis en place dans certaines r\u00e9gions de France et la prise en compte des besoins de soins n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matique.<\/p>\n<p>Chaque r\u00e9gion a donc d\u00e9fini sa propre m\u00e9thodologie. La r\u00e9gion Nord-Pas-de-Calais a \u00e9t\u00e9 une des r\u00e9gions o\u00f9 les objectifs quantifi\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 mis en place, d\u2019une part \u00e0 partir d\u2019une m\u00e9thode qui prend en compte les besoins de la population, d\u2019autre part d\u2019une mani\u00e8re continue sur toute la dur\u00e9e du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire. Enfin, l\u2019exp\u00e9rience de cette r\u00e9gion a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour la mise en place d\u2019une m\u00e9thode nationale de r\u00e9gulation des volumes d\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 partir de l\u2019ann\u00e9e 2011 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(26)<\/sup>.<\/p>\n<p>Pour pouvoir concevoir une telle m\u00e9thodologie, il faut, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale, \u00e9tablir une comparaison de la consommation des soins entre les territoires de sant\u00e9 de France en prenant en compte l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population. Cette approche comparative est \u00e0 la base de l\u2019\u00e9laboration des indicateurs de pilotage d\u2019activit\u00e9. On distingue donc trois niveaux de r\u00e9gulation avec le m\u00eame type d\u2019indicateurs.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<h2>L\u2019exemple local<\/h2>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_04\">FIGURE 4<\/button><div id=\"enc_2013_304_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Consommation par territoire de sant\u00e9 - M\u00e9decine (PMSI 2008)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28721\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_04-1.png\" alt=\"ill_2013_304_04\" width=\"600\" height=\"509\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_04-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_04-1-300x255.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_05\">FIGURE 5<\/button><div id=\"enc_2013_304_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 5<\/span><\/p>\n<h2>Consommation par territoire de sant\u00e9 - Endocrinologie (PMSI 2008)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28722\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_05-1.png\" alt=\"ill_2013_304_05\" width=\"600\" height=\"532\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_05-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_05-1-300x266.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le territoire du Cambr\u00e9sis (170 000 habitants) pr\u00e9sente des indicateurs socio-sanitaires tr\u00e8s d\u00e9grad\u00e9s. L\u2019indice comparatif de mortalit\u00e9 tout sexe toutes causes 2006-2009 est de 133,9 (France = 100), l\u2019un des plus mauvais de France\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(27)<\/sup>. Certainement en coh\u00e9rence avec son \u00e9tat de sant\u00e9, la population de ce territoire pr\u00e9sente l\u2019un des taux de recours les plus \u00e9lev\u00e9s en m\u00e9decine hospitali\u00e8re. La consommation d\u2019endocrinologie\/diab\u00e8te pr\u00e9sente un profil de sous-consommation alors que l\u2019indice comparatif de mortalit\u00e9 par diab\u00e8te sucr\u00e9 est de 179,1 (France=100) tout sexe en 2006-2009 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(28)<\/sup>. Le Cambr\u00e9sis est class\u00e9 302<sup>e<\/sup> territoire de proximit\u00e9 sur 304. Les graphes avec les taux de recours par territoires de proximit\u00e9, les taux de recours r\u00e9gional et les taux de production de soins de chaque territoire montrent bien l\u2019\u00e9cart entre le profil de la population du Cambr\u00e9sis en m\u00e9decine et le profil atypique pour l\u2019endocrino-diab\u00e9tologie.<\/p>\n<p>Pour confirmer la mesure d\u2019un probl\u00e8me d\u2019acc\u00e8s aux soins, il est n\u00e9cessaire d\u2019avoir des \u00e9l\u00e9ments compl\u00e9mentaires. La r\u00e9union de l\u2019ensemble des m\u00e9decins a permis de montrer un d\u00e9ficit en comp\u00e9tence m\u00e9dicale en diab\u00e9tologie. Le d\u00e9lai pour une consultation \u00e9tait de sept mois. Ainsi, l\u2019entretien aupr\u00e8s des professionnels et le d\u00e9lai de prise en charge sont des \u00e9l\u00e9ments qui ont confirm\u00e9 l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un probl\u00e8me d\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n<h2>L\u2019exemple r\u00e9gional<\/h2>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_06\">GRAPHIQUE 1<\/button><div id=\"enc_2013_304_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 1<\/span><\/p>\n<h2>Consommation de soins de la population des territoires de sant\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28723\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_06-1.png\" alt=\"ill_2013_304_06\" width=\"600\" height=\"366\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_06-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_06-1-300x183.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_07\">GRAPHIQUE 2<\/button><div id=\"enc_2013_304_07\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 2<\/span><\/p>\n<h2>Production de soins des \u00e9tablissements de sant\u00e9 des territoires de sant\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28724\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_07-1.png\" alt=\"ill_2013_304_07\" width=\"600\" height=\"460\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_07-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_07-1-300x230.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La r\u00e9gion Nord-Pas-de-Calais a mis en place lors du Sros III le suivi des taux de recours et le suivi de la production de soins. On retrouve les indicateurs cl\u00e9s que sont le taux de recours et le taux potentiel de production par territoire. Pour chaque territoire de sant\u00e9, le niveau attendu de l\u2019utilisation des soins a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 \u00e0 partir des taux de recours et du profil socio-sanitaire de la population. Ce niveau d\u2019utilisation des soins permet de d\u00e9finir le niveau de production de soins attendu. Cette d\u00e9marche permet de fixer un cap coh\u00e9rent par rapport aux besoins de la population. Par exemple, un territoire tr\u00e8s surconsommateur de soins qui continue \u00e0 augmenter sa consommation de soins peut signifier une d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population ou\/et des effets induits de l\u2019offre de soins.<\/p>\n<h2>L\u2019exemple national<\/h2>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_08\">FIGURE 6<\/button><div id=\"enc_2013_304_08\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 6<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9cart au taux de recours national<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28725\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_08-1.png\" alt=\"ill_2013_304_08\" width=\"600\" height=\"319\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_08-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_08-1-300x160.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le taux de recours ajust\u00e9 sur l\u2019\u00e2ge, le sexe et la mortalit\u00e9 permet de comparer les r\u00e9gions et territoires de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale. Cette correction statistique permet de repr\u00e9senter le taux de recours qu\u2019aurait la population de chaque r\u00e9gion si elle avait la m\u00eame structure par \u00e2ge et par sexe que la population moyenne nationale et si elle avait le m\u00eame taux de mortalit\u00e9 que cette population moyenne fran\u00e7aise. Par exemple, une population tr\u00e8s consommatrice de soins et avec un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 pr\u00e9sente une consommation moins importante apr\u00e8s les diff\u00e9rentes corrections et ajustements.<\/p>\n<p>La prise en compte de ces rep\u00e8res pour fixer des objectifs th\u00e9oriques attendus par r\u00e9gion dans le cadre de la contractualisation entre les ARS et le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 constitue d\u00e9j\u00e0 une premi\u00e8re approche pour am\u00e9liorer l\u2019\u00e9quit\u00e9 entre les territoires de sant\u00e9 de France. C&#8217;est une condition n\u00e9cessaire \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019une \u00e9quit\u00e9 infrar\u00e9gionale.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>La comparaison entre les territoires de sant\u00e9 est plus pertinente (ou moins mauvaise) et permet d\u2019\u00e9laborer des outils de r\u00e9gulation prenant en compte le profil d\u00e9mographique et l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population. L\u2019indicateur cl\u00e9 qu\u2019est l\u2019utilisation des soins permet ce dialogue entre les niveaux de territoire (national, r\u00e9gional, local). Cependant, il est n\u00e9cessaire d\u2019int\u00e9grer deux \u00e9l\u00e9ments pour assurer la qualit\u00e9 des analyses : d\u2019une part d\u2019autres indicateurs fondamentaux, comme les d\u00e9lais d\u2019acc\u00e8s aux soins ou la tension sur la d\u00e9mographie des professionnels de sant\u00e9 ; d\u2019autre part ces analyses traduisent des probl\u00e9matiques uniquement sur une partie du parcours de sant\u00e9. Les probl\u00e8mes identifi\u00e9s peuvent provenir ou \u00eatre r\u00e9solus par une autre partie du parcours de sant\u00e9. M\u00eame si la compr\u00e9hension des besoins s\u2019est am\u00e9lior\u00e9e, l\u2019\u00e9volution des volumes sur la p\u00e9riode a augment\u00e9\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(29)<\/sup>. La r\u00e9gulation nationale par la baisse des tarifs s\u2019est poursuivie. La r\u00e9gulation n\u2019est donc pas op\u00e9rationnelle.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La m\u00e9thode permet une lecture plus r\u00e9aliste des in\u00e9galit\u00e9s entre les populations des territoires de France. Cette prise en compte existe dans les textes de lois. L\u2019\u00e9quit\u00e9 fait donc son entr\u00e9e par une petite porte de la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de soins en France.<\/p>\n<p>Les r\u00e9sistances \u00e0 cette nouvelle approche sont importantes : l\u2019application est difficile, car agir sur des volumes de production par rapport \u00e0 des besoins est per\u00e7u comme une politique de quota. La crainte que l\u2019\u00c9tat cherche des consommations de soins plus justes par rapport aux besoins et parfois plus faibles peut sembler contradictoire avec des \u00e9tablissements de sant\u00e9 qui se r\u00e9mun\u00e8rent par leur activit\u00e9. On peut supposer que, progressivement, le principe de r\u00e9alit\u00e9 va plafonner l\u2019augmentation des volumes d\u2019activit\u00e9 et permettre une approche plus pertinente bas\u00e9e sur une analyse des besoins des territoires et non uniquement l\u2019\u00e9quilibre individuel de chaque structure. Cette approche pourrait \u00eatre un levier pour resituer le territoire au c\u0153ur du dispositif d\u2019organisation des soins.<\/p>\n<p>L\u2019absence actuelle de dispositif de contractualisation territorial reste cependant un frein \u00e0 la fixation d\u2019objectifs permettant de d\u00e9velopper des dynamiques communes entre les acteurs du territoire pour am\u00e9liorer ensemble les indicateurs d\u00e9ficients de sant\u00e9 et d\u2019activit\u00e9 dudit territoire.<\/p>\n<p>Enfin, cette nouvelle approche permet de d\u00e9velopper une d\u00e9marche d\u2019analyse aux niveaux global et local. C\u2019est \u00e0 ce dernier niveau que l\u2019analyse des recours aux soins doit \u00eatre mise en perspective par rapport \u00e0 l\u2019ensemble du parcours de soins.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_304_09\">FIGURE 7<\/button><div id=\"enc_2013_304_09\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 7<\/span><\/p>\n<h2>Sch\u00e9ma syst\u00e9mique de la r\u00e9gulation du global au local<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-28726\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_09-1.png\" alt=\"ill_2013_304_09\" width=\"600\" height=\"321\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_09-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ill_2013_304_09-1-300x161.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffEn France comme dans la majorit\u00e9 des pays de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE), l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 s\u2019est fortement am\u00e9lior\u00e9 avec l\u2019\u00e9volution de son revenu national. 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