{"id":15516,"date":"2013-07-01T00:00:00","date_gmt":"2013-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/nouvelle-gouvernance\/"},"modified":"2018-04-05T10:44:34","modified_gmt":"2018-04-05T08:44:34","slug":"nouvelle-gouvernance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/nouvelle-gouvernance\/","title":{"rendered":"Nouvelle gouvernance"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Au regard de ces objectifs, la cr\u00e9ation de la fonction de chef de p\u00f4le appara\u00eet comme le principal op\u00e9rateur de cette transformation. En recevant aujourd\u2019hui, par d\u00e9l\u00e9gation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019\u00e9tablissement, la responsabilit\u00e9 fonctionnelle de tous les personnels du p\u00f4le dont il a la charge et de la gestion des moyens et objectifs contractualis\u00e9s, incluant potentiellement des d\u00e9l\u00e9gations de gestion, le chef de p\u00f4le devient la repr\u00e9sentation d\u00e9concentr\u00e9e du management central, en charge de mettre en \u0153uvre un nouveau mode de gestion \u00ab m\u00e9dico-\u00e9conomique \u00bb.<\/p>\n

Pour ce faire, les acteurs hospitaliers sont accultur\u00e9s \u00e0 de nouveaux modes de gestion issus du secteur priv\u00e9. Le passage d\u2019une gestion de moyens humains \u00e0 une gestion de masse salariale, le pilotage d\u2019un chiffre d\u2019affaires au lieu d\u2019une pr\u00e9vision d\u2019actes ou de s\u00e9jours favoris\u00e9 par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et ainsi le d\u00e9veloppement d\u2019une culture de r\u00e9sultat analytique par unit\u00e9 de gestion sont autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments qui participent au d\u00e9ploiement de cette gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique.<\/p>\n

Certains freins majeurs aux r\u00e9organisations souhait\u00e9es existent n\u00e9anmoins et ont \u00e9t\u00e9 largement expos\u00e9s dans la litt\u00e9rature empirique\u2008(2)<\/sup> : l\u2019absence d\u2019une r\u00e9elle d\u00e9l\u00e9gation de gestion ; l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 dans la composition des p\u00f4les ; la lourdeur du processus de transformation ; les difficult\u00e9s pratiques de r\u00e9organisation li\u00e9es notamment au statut et aux m\u00e9tiers et l\u2019importance des d\u00e9ficits en sont les plus marquants. Ajoutons la difficult\u00e9 de faire monter en puissance les chefs de p\u00f4le et la frilosit\u00e9 des directions \u00e0 r\u00e9ellement d\u00e9l\u00e9guer.<\/p>\n

Compte tenu des objectifs et des freins rencontr\u00e9s, comment articuler les nouvelles missions du directeur g\u00e9n\u00e9ral avec celles du chef de p\u00f4le et faire de ces acteurs les op\u00e9rateurs de la transition d\u2019une gestion administrative centralis\u00e9e \u00e0 une gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique d\u00e9concentr\u00e9e ? Dans quelle mesure les d\u00e9l\u00e9gations de gestion peuvent-elles alors constituer des vecteurs de la d\u00e9concentration ? Quelles en sont les limites ?<\/p>\n

Apr\u00e8s un bref \u00e9tat des lieux du m\u00e9tier de directeur, nous allons voir comment envisager la fonction de chef de p\u00f4le ainsi que le r\u00f4le du directeur g\u00e9n\u00e9ral comme \u00ab entrepreneur du changement dans le cadre de la mise en place d\u2019une gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique \u00bb d\u00e9concentr\u00e9e. Nous tenterons de formaliser le concept de marge d\u2019action m\u00e9dico-\u00e9conomique, en insistant sur leur diff\u00e9rence selon nous avec les d\u00e9l\u00e9gations de gestion.<\/p>\n

Vers une d\u00e9concentration de la gestion<\/h1>\n

Une \u00e9volution difficile du m\u00e9tier de directeur<\/h2>\n

La fonction de directeur d\u2019h\u00f4pital a souvent \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e \u00e0 celle d\u2019un administrateur dont les t\u00e2ches sont claires : \u00ab Pr\u00e9voir, organiser, constituer le corps social et commander <\/em>(3)<\/sup>. \u00bb \u00c0 l\u2019h\u00f4pital plus que dans les industries de production de service, la n\u00e9gociation entre les directeurs et le corps producteur (principalement m\u00e9dical) a toujours \u00e9t\u00e9 un pr\u00e9alable n\u00e9cessaire \u00e0 une gestion de qualit\u00e9. L\u2019importance de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) en est une preuve.<\/p>\n

Ce mod\u00e8le gestionnaire, complexifi\u00e9 par l\u2019opposition r\u00e9guli\u00e8re corps m\u00e9dical\/corps administratif et l\u2019apparition de tutelles fortes \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1990, avait particip\u00e9 \u00e0 la dilution des pouvoirs de gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital que la phrase de Nicolas Sarkozy en 2008 a compl\u00e8tement remise en question : \u00ab Il faut \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public un patron et un seul <\/em>(4)<\/sup>. \u00bb<\/p>\n

C\u2019est \u00e0 partir de ce postulat que la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) propose un nouveau paradigme manag\u00e9rial dans lequel le directeur g\u00e9n\u00e9ral tient le r\u00f4le principal : il devient le seul responsable des r\u00e9sultats de son \u00e9tablissement, charg\u00e9 de nommer et de faire monter en capacit\u00e9 des m\u00e9decins chefs de p\u00f4le qui ont pour mission de d\u00e9cliner op\u00e9rationnellement la strat\u00e9gie avec les moyens d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s.<\/p>\n

Mais l\u2019incantation ne fait pas la pratique et nos observations montrent que de nombreux directeurs conservent un positionnement d\u2019administrateurs qui leur fait envisager la d\u00e9l\u00e9gation de gestion comme une d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches administratives, dont la dimension proc\u00e9duri\u00e8re semble inadapt\u00e9e \u00e0 l\u2019objectif fix\u00e9 aux chefs de p\u00f4le de mettre en place une gestion plus r\u00e9active et efficiente.<\/p>\n

Les d\u00e9l\u00e9gations de gestion, un outil \u00ab cosm\u00e9tique \u00bb<\/h2>\n

Les d\u00e9l\u00e9gations de gestion apparaissaient pourtant comme une innovation forte \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et un vecteur majeur de d\u00e9veloppement de la gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique. Or, elles sont souvent mal comprises par les directeurs fonctionnels et leurs cadres qui y voient une perte de leurs pr\u00e9rogatives naturelles, et donc une perte de pouvoir. Alors que c\u2019est \u00e0 eux qu\u2019incombe souvent la charge de n\u00e9gocier et d\u2019organiser les d\u00e9l\u00e9gations avec les p\u00f4les, rien ne les incite \u00e0 les d\u00e9velopper.<\/p>\n

Les d\u00e9l\u00e9gations de gestion apparaissent selon nous comme un outil cosm\u00e9tique constitu\u00e9 de \u00ab t\u00e2ches \u00bb, plut\u00f4t qu\u2019une d\u00e9concentration r\u00e9elle de la gestion au service de la strat\u00e9gie de l\u2019\u00e9tablissement. Les conclusions de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) en 2010 vont \u00e9galement dans ce sens : les d\u00e9l\u00e9gations de gestion se bornent souvent au traitement de l\u2019op\u00e9rationnel sans d\u00e9finir ce qui est attendu du chef de p\u00f4le dont la valeur ajout\u00e9e en termes de gestion reste faible\u2008(5)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019\u00e9dification d\u2019une fonction d\u2019entrepreneur de la transition gestionnaire : le cas du CH de Valenciennes\u2008(6)<\/sup><\/h2>\n

Compte tenu des moyens et des contraintes, il est fondamental de d\u00e9passer l\u2019objectif paradoxal actuel : cr\u00e9er une gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique dans un univers administr\u00e9. Ce changement ne se fera pas sans volont\u00e9 des acteurs et sans la pr\u00e9sence d\u2019un acteur \u00ab entrepreneur du changement\u2008(7)<\/sup> \u00bb, cet acteur ayant la charge selon nous d\u2019op\u00e9rer la transition de l\u2019administration centralis\u00e9e vers la gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique d\u00e9concentr\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019exemple de l\u2019apparition du chef d\u2019entreprise moderne \u00e0 la fin du XIXe<\/sup> si\u00e8cle semble \u00e0 ce titre tout \u00e0 fait int\u00e9ressant\u2008(8)<\/sup>. L\u2019histoire montre que cette transition a impliqu\u00e9 l\u2019av\u00e8nement d\u2019une mission \u00ab se d\u00e9marquant \u00bb de celle des pr\u00e9c\u00e9dents chefs d\u2019entreprise administrateurs du fait de sa \u00ab vocation cr\u00e9atrice \u00bb, notamment dans une nouvelle utilisation des ressources disponibles. Les nouveaux directeurs, \u00e0 l\u2019instar des nouveaux chefs d\u2019entreprise du XIXe<\/sup> si\u00e8cle, \u00ab ne sont pas appel\u00e9s pour ex\u00e9cuter un plan d\u00e9termin\u00e9, mais pour proposer des strat\u00e9gies jusqu\u2019alors inconnues de leurs mandants<\/em>\u2008(9)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

Avec plus de 800 lits et places pour l\u2019activit\u00e9 m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique, le centre hospitalier de Valenciennes constitue l\u2019un des plus grands centres hospitaliers fran\u00e7ais, avec un budget principal de 294 millions d\u2019euros et 14 p\u00f4les. Au regard de la nouvelle gouvernance, la sp\u00e9cificit\u00e9 de cet \u00e9tablissement r\u00e9side dans le mod\u00e8le de d\u00e9concentration choisi par le directeur g\u00e9n\u00e9ral. En effet, la volont\u00e9 forte de ce dernier de \u00ab d\u00e9passer la loi \u00bb, et de changer purement le paradigme gestionnaire classique, s\u2019est incarn\u00e9e dans la mise en place de chefs de p\u00f4le forts, responsables des performances m\u00e9dico-\u00e9conomiques de leur p\u00f4le, \u00e0 travers la d\u00e9l\u00e9gation de gestion de la plus grande partie des comptes de charges directes et de recettes. L\u2019analyse de ce cas nous am\u00e8ne \u00e0 relever les crit\u00e8res fondamentaux qui rendent possible une telle organisation.<\/p>\n

L\u2019aspect strat\u00e9gique de la d\u00e9l\u00e9gation ne r\u00e9side pas dans la t\u00e2che elle-m\u00eame mais bien en amont, dans le choix effectu\u00e9 par les directions des \u00e9l\u00e9ments des processus de gestion qui feront l\u2019objet d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation aux p\u00f4les.<\/p><\/blockquote>\n

Les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 clinique sont les seuls responsables de l\u2019\u00e9tat des recettes T2A de l\u2019\u00e9tablissement et ils en sont propri\u00e9taires. Les m\u00e9decins, en tant que codeurs principaux, sont au centre de la valeur ajout\u00e9e produite et, \u00e0 travers la recette engrang\u00e9e, le p\u00f4le \u00ab se paie \u00bb ce dont il a besoin pour soigner au mieux les patients dont il a la charge. Les modalit\u00e9s d\u2019octroi de l\u2019int\u00e9ressement d\u2019un p\u00f4le sont alors une bonne illustration : la direction octroie sur ses propres \u00ab deniers \u00bb un int\u00e9ressement aux p\u00f4les d\u00e9ficitaires qui ont am\u00e9lior\u00e9 leurs performances par rapport \u00e0 l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente. Les autres p\u00f4les ne b\u00e9n\u00e9ficient pas de ce dispositif, la direction consid\u00e9rant que l\u2019enveloppe d\u2019int\u00e9ressement est issue d\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement dans les recettes des p\u00f4les. Leur donner un int\u00e9ressement reviendrait donc \u00e0 leur rendre l\u2019argent qu\u2019ils ont vers\u00e9 au titre de la solidarit\u00e9 entre les p\u00f4les. Faire accepter cette r\u00e9alit\u00e9 aux acteurs est le premier pas vers la notion suivante :<\/p>\n

    \n
  • cette nouvelle organisation suppose un contr\u00f4le bilat\u00e9ral. Dans le cas de cet \u00e9tablissement, une commission strat\u00e9gique annuelle d\u00e9termine le co\u00fbt de l\u2019unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre des fonctions logistiques et d\u2019administration g\u00e9n\u00e9rale qui ne doit pas d\u00e9passer 2 % du chiffre d\u2019affaires du p\u00f4le. Il en est de m\u00eame pour les co\u00fbts de l\u2019unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre des fonctions m\u00e9dico-techniques. Chaque p\u00f4le doit proposer un compte de r\u00e9sultat pr\u00e9visionnel qui peut \u00eatre retoqu\u00e9 par cette commission et la d\u00e9cision d\u2019investissement dans des mat\u00e9riels lourds doit n\u00e9cessairement s\u2019accompagner d\u2019un business plan viable produit par les p\u00f4les appuy\u00e9s par les directions fonctionnelles expertes ;<\/li>\n
  • un syst\u00e8me d\u2019information (d\u00e9passant la dimension informatique) contraint les capacit\u00e9s des p\u00f4les sur ce point. Ces derniers construisent eux-m\u00eames leurs tableaux de bord et re\u00e7oivent de la direction financi\u00e8re des comptes de r\u00e9sultat trois fois par an pour piloter le p\u00f4le ;<\/li>\n
  • cette organisation implique un choix soign\u00e9 et raisonn\u00e9 des chefs de p\u00f4le qui s\u2019engagent sur les r\u00e9sultats de leur p\u00f4le avec comme cons\u00e9quence potentielle d\u2019\u00eatre d\u00e9mis en cours de mandat par le directeur g\u00e9n\u00e9ral en cas de non-atteinte des objectifs. Les chefs de p\u00f4le doivent donc \u00eatre volontaires et comp\u00e9tents pour exercer la nouvelle fonction, voire le nouveau m\u00e9tier qui leur est propos\u00e9 ;<\/li>\n
  • les chefs de p\u00f4le b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une grande latitude pour g\u00e9rer leur p\u00f4le, au sein duquel des moyens humains administratifs ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s afin d\u2019assister l\u2019ex\u00e9cutif de p\u00f4le.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le directeur g\u00e9n\u00e9ral poss\u00e8de tous les moyens pour orchestrer la mutation de la structure de gestion et sa d\u00e9cision de mettre en place un mod\u00e8le extr\u00eame de d\u00e9l\u00e9gation constitue le principal op\u00e9rateur de la transition gestionnaire vers un mod\u00e8le de gestion d\u00e9concentr\u00e9. Il a fait le pari, risqu\u00e9, de d\u00e9l\u00e9guer compl\u00e8tement la fonction d\u2019entrepreneur \u00e0 ses chefs de p\u00f4le en choisissant d\u2019appauvrir les directions fonctionnelles en pr\u00e9rogatives et moyens administratifs. Ces derni\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 recentr\u00e9es sur le pilotage strat\u00e9gique des p\u00f4les et sur le contr\u00f4le de la bonne gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique par ces derniers.<\/p>\n

    De la d\u00e9l\u00e9gation de gestion \u00e0 la marge d\u2019action m\u00e9dico-\u00e9conomique<\/h1>\n

    Revoir la d\u00e9finition de la \u00ab d\u00e9l\u00e9gation de gestion \u00bb<\/h2>\n

    Aussi paradoxal que cela paraisse, notre exp\u00e9rience au CNEH nous conduit \u00e0 consid\u00e9rer qu\u2019il n\u2019y a pas forc\u00e9ment corr\u00e9lation entre l\u2019importance des d\u00e9l\u00e9gations attribu\u00e9es aux p\u00f4les et les marges d\u2019action (entendues comme capacit\u00e9 \u00e0 entreprendre) qu\u2019ils ont \u00e0 disposition pour atteindre les objectifs qui leur sont fix\u00e9s. Ces deux notions sont pourtant semblables dans leur vocation \u00e0 proposer un mod\u00e8le de partage de la responsabilit\u00e9. En effet, les responsabilit\u00e9s d\u00e9di\u00e9es permettent d\u2019exercer des choix et de prendre des d\u00e9cisions dans le cadre d\u2019un p\u00e9rim\u00e8tre d\u00e9fini et de les justifier aupr\u00e8s du responsable attributaire du pouvoir administratif (le directeur). Qu\u2019il s\u2019agisse des d\u00e9l\u00e9gations, ou des marges d\u2019action, \u00e0 aucun moment ces deux modalit\u00e9s ne conf\u00e8rent aux p\u00f4les une autonomie de gestion puisque l\u2019autonomie suppose la capacit\u00e9 d\u2019agir seul et d\u2019\u00eatre seul responsable devant l\u2019autorit\u00e9 publique.<\/p>\n

    En fait, ces deux notions constituent deux modalit\u00e9s qui cr\u00e9ent les conditions d\u2019un partage de responsabilit\u00e9s entre l\u2019administration centrale (la direction) et les organes p\u00e9riph\u00e9riques (les p\u00f4les) mais sans remise en cause de l\u2019architecture des pouvoirs. C\u2019est l\u00e0 leur seul trait commun. En effet, alors que les marges d\u2019action d\u00e9finissent le champ des possibilit\u00e9s d\u2019entreprendre pour atteindre des objectifs n\u00e9goci\u00e9s, les d\u00e9l\u00e9gations s\u2019int\u00e9ressent davantage aux actes de gestion courants qu\u2019il convient d\u2019appliquer pour exercer les responsabilit\u00e9s confi\u00e9es.<\/p>\n

    N\u00e9anmoins, on trouve une distinction fondamentale entre ces deux notions. Les d\u00e9l\u00e9gations de gestion apparaissent aujourd\u2019hui comme l\u2019expression sur le terrain des modalit\u00e9s d\u2019organisation n\u00e9cessaires dict\u00e9es par la loi, alors que les marges d\u2019action r\u00e9pondent \u00e0 la question des besoins manag\u00e9riaux pour aboutir \u00e0 un r\u00e9sultat. \u00c0 travers la mise en place de d\u00e9l\u00e9gations de gestion, l\u2019un des objectifs d\u2019HPST \u00e9tait d\u2019impulser une mont\u00e9e en puissance gestionnaire des responsables m\u00e9dicaux. Cette mont\u00e9e en puissance se fait difficilement selon nous et les modes d\u2019\u00e9valuation actuels des d\u00e9l\u00e9gations de gestion sont davantage tourn\u00e9s vers la question de l\u2019existence des d\u00e9l\u00e9gations de gestion quelles qu\u2019elles soient, plut\u00f4t que vers celle des marges d\u2019action dont les chefs de p\u00f4le auraient besoin pour remplir leurs objectifs.<\/p>\n

    Selon nous, les premi\u00e8res servent plus \u00e0 justifier de l\u2019application de la loi dans les organisations que de r\u00e9ellement chercher \u00e0 am\u00e9liorer ces derni\u00e8res avec les outils propos\u00e9s par le l\u00e9gislateur. C\u2019est pourtant la tendance vers laquelle doivent tendre les \u00e9tablissements, en s\u2019appuyant sur des outils manag\u00e9riaux adapt\u00e9s et adaptatifs d\u00e9passant le pur cadre juridique.<\/p>\n

    Compte tenu de ces attentes, il est n\u00e9cessaire selon nous d\u2019adapter la m\u00e9thode actuellement utilis\u00e9e pour les construire.<\/p>\n

    La n\u00e9cessit\u00e9 de changer de m\u00e9thode<\/h2>\n

    Comme nous le d\u00e9crivions, les d\u00e9l\u00e9gations de gestion se r\u00e9sument souvent \u00e0 une d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches, sous-parties d\u2019un processus de d\u00e9cision auparavant enti\u00e8rement centralis\u00e9. Selon nous, l\u2019aspect strat\u00e9gique de la d\u00e9l\u00e9gation ne r\u00e9side pas dans la t\u00e2che elle-m\u00eame mais bien en amont, dans le choix effectu\u00e9 par les directions des \u00e9l\u00e9ments des processus de gestion qui feront l\u2019objet d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation aux p\u00f4les. Une fois ces d\u00e9cisions arr\u00eat\u00e9es sur les domaines de ressources humaines et d\u2019achats notamment, les directions fonctionnelles sont souvent en charge de d\u00e9couper le processus choisi en t\u00e2ches, qui doivent ensuite \u00eatre r\u00e9parties entre les acteurs. Les pr\u00e9rogatives de chacun sont alors recens\u00e9es dans des grilles organisant les d\u00e9l\u00e9gations.<\/p>\n

    Prenons l\u2019exemple d\u2019un processus de d\u00e9clenchement d\u2019une action de formation, qui constitue l\u2019une des d\u00e9l\u00e9gations les plus courantes dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. \u00c0 l\u2019issue de groupes de travail o\u00f9 l\u2019on d\u00e9finit les t\u00e2ches de chacun, le r\u00e9sultat est souvent assimil\u00e9 au tableau 1<\/em>.<\/p>\n