{"id":15517,"date":"2013-07-01T00:00:00","date_gmt":"2013-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/territoire-hopital-sante\/"},"modified":"2018-04-05T10:44:46","modified_gmt":"2018-04-05T08:44:46","slug":"territoire-hopital-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/territoire-hopital-sante\/","title":{"rendered":"Territoire, h\u00f4pital, sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 27<\/span> minutes<\/span><\/span>

Osons l\u2019affirmation, malgr\u00e9 l\u2019attitude dubitative et d\u00e9sabus\u00e9e qui accueille le plus souvent les rapports : le rapport \u00ab Pacte de confiance pour l\u2019h\u00f4pital (1)<\/sup> \u00bb, remis \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9 le 5 mars 2013 et aussit\u00f4t rendu public, ne restera sans doute pas lettre morte. Si le gouvernement qui l\u2019a command\u00e9 en a le temps, bien de ses recommandations se retrouveront dans la loi en 2014 et d\u00e9cideront pour longtemps des orientations de la politique de sant\u00e9 de la France. Raison de plus pour adopter une attitude constructive et se mettre d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 en ligne quand on a \u00e0 s\u2019occuper de strat\u00e9gie territoriale des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et de leurs groupements, GCS ou CHT, et que l\u2019on participe \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de contrats locaux de sant\u00e9 (CLS) appel\u00e9s \u00e0 s\u2019\u00e9largir en contrats territoriaux de sant\u00e9 (CTS), avec la participation de tous les acteurs, y compris bien s\u00fbr hospitaliers, unis par un projet territorial de sant\u00e9 (PTS).<\/p>\n

L\u2019objectif est clair et exprim\u00e9 d\u2019embl\u00e9e dans la lettre de mission adress\u00e9e le 6 septembre 2012 \u00e0 \u00c9douard Couty par la ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9 : \u00ab Promouvoir un service public hospitalier moderne \u00e0 hauteur des enjeux de la sant\u00e9 publique du XXIe<\/sup> si\u00e8cle [\u2026]. Ce service public hospitalier, pi\u00e8ce ma\u00eetresse de notre syst\u00e8me de soins, doit mieux s\u2019int\u00e9grer dans son environnement et mieux garantir la continuit\u00e9 dans la prise en charge des patients<\/em>. \u00bb Nous retrouvons ici des id\u00e9es d\u00e9j\u00e0 exprim\u00e9es par le pass\u00e9 sans doute, ainsi l\u2019image de l\u2019h\u00f4pital hors les murs \u00e9voqu\u00e9e \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1990 ou encore celle des projets m\u00e9dicaux de territoires (PMT) \u00e0 la fin des ann\u00e9es 2000. Que ce continuum qui se poursuit depuis la loi de 1970 et m\u00eame depuis 1958 soit ici r\u00e9affirm\u00e9 est \u00e9videmment bienvenu.<\/p>\n

Il ne s\u2019agit sans doute pas ici de \u00ab jouer au bon \u00e9l\u00e8ve \u00bb mais bien de prendre acte de la confiance que le rapport entend refonder entre les acteurs hospitaliers, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et leur minist\u00e8re de tutelle, et de prendre appui sur son accueil plut\u00f4t favorable par le monde hospitalier. Bien s\u00fbr, \u00e0 peine publi\u00e9, ce rapport a \u00e9t\u00e9 critiqu\u00e9 : il va trop loin pour les uns, pas assez pour d\u2019autres ; il manie la langue de bois et les mots du dimanche pour les uns, est plein de menaces \u00e0 peine voil\u00e9es et de sovi\u00e9tisation rampante pour les autres\u2026 Mais beaucoup y voient de nombreux aspects positifs. Disons tout de suite, par honn\u00eatet\u00e9 vis-\u00e0-vis du lecteur, que nous sommes de ceux-l\u00e0 et que nous avons d\u2019abord voulu comprendre ce rapport sans a priori<\/em> d\u2019aucune sorte, respectueux du travail accompli par plus de 150 personnes et modeste dans la lecture critique d\u2019une r\u00e9flexion nourrie d\u2019exp\u00e9riences incontestables.<\/p>\n

Disons aussi que la prudence dont ce rapport fait preuve n\u2019est pas excessive mais bienvenue. Bien s\u00fbr parce que l\u2019h\u00f4pital, public ou priv\u00e9 PSPH, a \u00e9t\u00e9 malmen\u00e9, qu\u2019il se d\u00e9crit lui-m\u00eame comme souffrant et qu\u2019un rem\u00e8de trop vif pourrait tuer le malade, c\u2019est-\u00e0-dire d\u00e9courager d\u00e9finitivement des hommes et des femmes qui ont du mal \u00e0 y croire, encore et encore, dubitatifs pour ne pas dire d\u00e9sabus\u00e9s devant ce qui pourrait s\u2019annoncer comme une r\u00e9forme de plus, encore une avant une autre, et puis une autre\u2026 Cette prudence est \u00e9galement bienvenue car le principe de continuit\u00e9 est constitutif du service public, parce qu\u2019il r\u00e9pond \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral qui commande que les choses s\u2019inscrivent dans la dur\u00e9e et que, \u00e0 ce titre, r\u00e9former, am\u00e9nager, c\u2019est d\u2019abord m\u00e9nager et non pas r\u00e9volutionner. Ce quand bien m\u00eame le principe d\u2019adaptabilit\u00e9 entra\u00eene la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9forme constante, mais aussi parce que le principe d\u2019accessibilit\u00e9 entra\u00eene qu\u2019il faille prendre le temps de consolider ces r\u00e9formes de telle sorte que chacun puisse en mesurer les effets et en apprendre l\u2019usage. Mais ne nous y trompons pas, de nombreux \u00e9l\u00e9ments de ce rapport se retrouveront dans la loi d\u00e8s 2014 et m\u00eame d\u00e8s 2013. La loi n\u00b0 2012-1404 du 17 d\u00e9cembre 2012 de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2013 a d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 abrog\u00e9 plusieurs dispositions anciennes comme la convergence des tarifs \u00ab dans la perspective d\u2019une red\u00e9finition du service public hospitalier<\/em> \u00bb. Dans son discours du 4 mars 2013\u00a0(2)<\/sup>, prononc\u00e9 \u00e0 l\u2019occasion de la r\u00e9ception publique du rapport Couty, la ministre annonce en effet clairement que \u00ab la loi de sant\u00e9 publique de 2014 sera pour nous l\u2019occasion de d\u00e9finir avec pr\u00e9cision ce que sera le service public hospitalier de demain<\/em> \u00bb.<\/p>\n

La question territoriale<\/h1>\n

Le rapport Couty, ou \u00ab Pacte de confiance pour l\u2019h\u00f4pital \u00bb, est un rapport public. Chacun est libre de le discuter s\u2019il s\u2019agit de faire progresser l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Ce n\u2019est pas une loi : il n\u2019impose pas, il propose. Sans doute sa destination premi\u00e8re est-elle de nourrir la r\u00e9flexion minist\u00e9rielle mais il peut aussi nourrir celle de tous ceux qui veulent bien s\u2019en saisir. Au surplus, ce rapport propose un \u00ab pacte \u00bb, de \u00ab\u00a0confiance\u00a0\u00bb. Qu\u2019il nous soit donc permis ici d\u2019en discuter non pas tous les aspects mais seulement ceux qui ont trait au territoire ou, en d\u2019autres termes, de tirer les enseignements de ce qu\u2019il propose en mati\u00e8re d\u2019am\u00e9nagement sanitaire du territoire\u2008(3)<\/sup>. Parmi les \u00ab treize mesures pour l\u2019h\u00f4pital \u00bb annonc\u00e9es le 4 mars par la ministre, nous en retiendrons deux. C\u2019est peu, mais ce sont les deux premi\u00e8res :<\/p>\n

    \n
  • mesure 1 : il sera d\u00e9fini un service public territorial de sant\u00e9 ;<\/li>\n
  • mesure 2 : le service public hospitalier sera formellement r\u00e9introduit dans la loi, en pr\u00e9cisant ses acteurs, ses missions, ses droits et ses obligations.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le sens de ce concept nouveau de service public territorial de sant\u00e9 est pr\u00e9cis\u00e9, il constitue l\u2019un des aspects essentiels de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9.<\/p>\n

    Annonc\u00e9e dans la d\u00e9claration de politique g\u00e9n\u00e9rale de juillet 2012, la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 officiellement lanc\u00e9e par le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, le 8 f\u00e9vrier 2013 : \u00ab La d\u00e9finition de cette strat\u00e9gie r\u00e9pond \u00e0 un constat s\u00e9v\u00e8re sur l\u2019\u00e9tat du syst\u00e8me de sant\u00e9. Celui-ci se caract\u00e9rise par des d\u00e9ficits \u00e9lev\u00e9s, par un fonctionnement trop cloisonn\u00e9 et par une concentration des efforts sur la prise en charge des pathologies aigu\u00ebs. En outre, les in\u00e9galit\u00e9s territoriales se d\u00e9veloppent pour l\u2019acc\u00e8s aux soins et, avec le vieillissement de la population, les patients atteints de maladies chroniques sont plus nombreux. Pour d\u00e9penser mieux et pour mettre fin aux ruptures dans la prise en charge des malades, la strat\u00e9gie de sant\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e par le gouvernement entend organiser le syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 partir du parcours de soins. Au total, huit grands axes de r\u00e9forme sont avanc\u00e9s, qui vont de la politique de pr\u00e9vention aux modes de r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels de sant\u00e9<\/em>\u2008(4)<\/sup>. \u00bb<\/p>\n

    \u00ab La strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9, c\u2019est un choix, celui de r\u00e9organiser notre syst\u00e8me de sant\u00e9 autour du patient et de structurer une m\u00e9decine de parcours. Quel en est le but ? Il s\u2019exprime en des mots simples : organiser enfin notre syst\u00e8me de sant\u00e9 pour assurer \u00e0 chaque usager la bonne prise en charge, par le bon professionnel de sant\u00e9, dans la bonne structure, au bon moment. Le monde hospitalier doit prendre toute sa part de responsabilit\u00e9 dans cette strat\u00e9gie. Il doit y trouver un nouvel \u00e9lan et de nouveaux modes d\u2019intervention, dans l\u2019esprit de service public dont il est intimement porteur<\/em> (5)<\/sup>.\u2008\u00bb<\/p>\n

    La r\u00e9ponse aux besoins des populations qui, toutes, contribuent \u00e9galement \u00e0 l\u2019imp\u00f4t \u00e0 raison de leurs ressources, impliquent de conforter le maillage territorial.<\/p><\/blockquote>\n

    Au-del\u00e0 de ces consid\u00e9rations strat\u00e9giques, cette notion de service public territorial de sant\u00e9 est ainsi expos\u00e9e par la ministre : \u00ab Le service public territorial de sant\u00e9, c\u2019est en effet reconna\u00eetre une responsabilit\u00e9 collective de service public \u00e0 l\u2019ensemble des acteurs de sant\u00e9 d\u2019un territoire. L\u2019objectif est simple : toutes les structures, tous les professionnels, y compris lib\u00e9raux, sont appel\u00e9s \u00e0 coop\u00e9rer concr\u00e8tement et efficacement pour garantir la meilleure organisation des parcours de soins et assurer la qualit\u00e9 de la prise en charge des usagers, patients, personnes \u00e2g\u00e9es, personnes handicap\u00e9es. [\u2026] C\u2019est au plus pr\u00e8s de nos concitoyens que se construisent des politiques publiques durables et efficaces. C\u2019est en agissant aupr\u00e8s d\u2019eux que nous r\u00e9duirons les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9. Dans cette approche nouvelle, l\u2019h\u00f4pital devra contribuer \u00e0 la sant\u00e9 d\u2019un territoire, et non plus seulement \u00e0 l\u2019accueil de ceux qui viennent \u00e0 lui. Pour moi, le territoire, ce doit \u00eatre la \u201cnouvelle fronti\u00e8re\u201d de l\u2019h\u00f4pital public, un h\u00f4pital ouvert et, comme le disent certains, \u201chors les murs\u201d<\/em>. \u00bb Et de pr\u00e9ciser : \u00ab La loi de sant\u00e9 publique de 2014 sera pour nous l\u2019occasion de d\u00e9finir avec pr\u00e9cision ce que sera le service public hospitalier de demain. Ce que seront ses missions, ses acteurs, les droits et les obligations qu\u2019il fera na\u00eetre. Il ne s\u2019agit nullement de c\u00e9der \u00e0 une quelconque nostalgie ou de revenir \u00e0 un \u00e2ge d\u2019or dont nul ne sait s\u2019il a vraiment exist\u00e9, mais de tenir compte des exigences nouvelles auxquelles est confront\u00e9 l\u2019h\u00f4pital, comme tout notre syst\u00e8me de sant\u00e9 : vieillissement de la population, d\u00e9veloppement des maladies chroniques, progr\u00e8s techniques et th\u00e9rapeutiques acc\u00e9l\u00e9r\u00e9s. C\u2019est pourquoi je veux r\u00e9solument inscrire le service public hospitalier dans le service public territorial de sant\u00e9<\/em>. \u00bb<\/p>\n

    On reconna\u00eet ici des termes qui sont chers aux membres du groupe Sant\u00e9 de l\u2019Institut des hautes \u00e9tudes de l\u2019am\u00e9nagement du territoire (Ihedate)\u2008(6)<\/sup>. On peut souscrire \u00e0 l\u2019id\u00e9e qu\u2019il est heureux de voir annoncer que la responsabilit\u00e9 territoriale du service public sera affirm\u00e9e dans la prochaine loi de sant\u00e9 publique. Mais en quoi cela est-il si heureux\u00a0?<\/p>\n

    Une avanc\u00e9e bienvenue<\/h1>\n

    Depuis le d\u00e9cret de thermidor an V, fixant les obligations de la R\u00e9publique \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la sant\u00e9 des citoyens, ou la loi de 1970, d\u00e9finissant le service public hospitalier, textes qui r\u00e9gissent encore pour beaucoup notre organisation hospitali\u00e8re, la France, les Fran\u00e7ais, la m\u00e9decine, ont beaucoup chang\u00e9.<\/p>\n

      \n
    • La France : elle n\u2019est plus ce pays peu mais contin\u00fbment peupl\u00e9 de ruraux, une originalit\u00e9 alors en Europe du Nord-Ouest, que le colbertisme entendait organiser sur la base de l\u2019\u00e9galit\u00e9. Elle est tr\u00e8s in\u00e9galement peupl\u00e9e et de plus en plus peupl\u00e9e. Quatre ph\u00e9nom\u00e8nes sont \u00e0 l\u2019\u0153uvre : la littoralisation des hommes et des activit\u00e9s, la m\u00e9tropolisation, la p\u00e9riurbanisation, la diff\u00e9renciation sociospatiale\u00a0(7)<\/sup>. La fracture territoriale n\u2019est pas un slogan de campagne ! La vigueur de l\u2019\u00e9conomie qui reposait hier sur la capacit\u00e9 \u00e0 tirer parti des ressources locales se fonde aujourd\u2019hui sur la mobilit\u00e9 des hommes et des marchandises. Il en r\u00e9sulte de tr\u00e8s grandes in\u00e9galit\u00e9s entre m\u00e9tropoles et arri\u00e8re-pays que ne parviennent plus \u00e0 animer des villes qui sont devenues de petites villes.<\/li>\n
    • Les Fran\u00e7ais : leur esp\u00e9rance de vie \u00e9tait de 30 ans \u00e0 la veille de la R\u00e9volution, elle d\u00e9passe 80 ans \u00e0 peine plus de deux si\u00e8cles plus tard, gain sans pr\u00e9c\u00e9dent dans l\u2019histoire de l\u2019humanit\u00e9. La mortalit\u00e9 infantile a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de plus de 100 fois et neuf Fran\u00e7ais sur dix sont devenus citadins, contre un sur dix il y a deux si\u00e8cles et demi. Leur niveau de vie moyen n\u2019a \u00e9videmment rien de comparable. Mais trop d\u2019in\u00e9galit\u00e9s demeurent. La mortalit\u00e9 varie du simple au double \u00e0 un quart d\u2019heure de RER entre les arrondissements centraux de Paris et certaines communes de la Seine-Saint-Denis ; la pr\u00e9sence m\u00e9dicale sp\u00e9cialis\u00e9e est 40 fois plus nombreuse dans les premiers que dans les secondes (8)<\/sup>, etc.<\/li>\n
    • La m\u00e9decine : quand bien m\u00eame les noms des prestigieux anc\u00eatres de la m\u00e9decine sont encore et \u00e0 juste titre c\u00e9l\u00e9br\u00e9s et que leurs statues ornent les fa\u00e7ades des facult\u00e9s, la m\u00e9decine d\u2019aujourd\u2019hui n\u2019a plus rien \u00e0 voir avec celle d\u2019hier ou d\u2019avant-hier, malgr\u00e9 cette filiation. Pour ce qui nous int\u00e9resse ici, ce qui la caract\u00e9rise, c\u2019est son degr\u00e9 de complexit\u00e9 scientifique, son corollaire, l\u2019hypersp\u00e9cialisation, et ses cons\u00e9quences sur la distribution de l\u2019offre.<\/li>\n<\/ul>\n

      Concentration n\u00e9cessaire de l\u2019offre, du fait d\u2019une part de sa technicit\u00e9, d\u2019autre part des in\u00e9galit\u00e9s croissantes des besoins. L\u2019\u00e9quipement hospitalier de la France (pour reprendre le titre du rapport Bridgman de 1947) ne peut plus \u00eatre trait\u00e9 par une approche colbertiste ou \u00e9galitariste. La situation d\u2019une France fragment\u00e9e impose de r\u00e9pondre au cas par cas pour r\u00e9tablir l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s au syst\u00e8me de sant\u00e9 garantie par la Constitution. Il s\u2019agit d\u2019oser la discrimination positive en faveur des territoires d\u00e9laiss\u00e9s, qu\u2019il s\u2019agisse des vastes banlieues d\u00e9favoris\u00e9es, des aires m\u00e9tropolitaines, du rural p\u00e9riph\u00e9rique ou des zones de montagne. Il faut bien comprendre qu\u2019il ne s\u2019agit pas ici de charit\u00e9 ou de compassion mais seulement de respecter la R\u00e9publique. Les habitants de ces zones ont les m\u00eames droits que les autres car ils ont les m\u00eames devoirs. Ces territoires ne doivent pas redevenir ceux que montrait Luis Bu\u00f1uel dans Los Olvidados<\/em> ou Las Huerdes, tierra sin pan<\/em>. Il s\u2019agit aussi de ne pas injurier l\u2019avenir : la France, qui est, avec la R\u00e9publique, notre bien commun, est petite.\u2008Fragile aussi. Bien malin celui qui pourrait maintenant affirmer que les territoires d\u00e9laiss\u00e9s ne seront pas ceux de demain. Qui aurait pari\u00e9 un sol au XVIIe<\/sup> si\u00e8cle sur l\u2019avenir industriel des bassins houillers alors qu\u2019ils n\u2019\u00e9taient m\u00eame pas connus ? Qui, au temps de Moli\u00e8re, aurait dout\u00e9 de l\u2019avenir de la richesse tir\u00e9e de la dentelle et des bas de soie par tant de petites villes ? Qui aurait, en 1960, pari\u00e9 un kopeck sur l\u2019avenir touristique du littoral languedocien quand le paludisme \u00e9tait encore end\u00e9mique dans ses \u00e9tangs ? On pourrait multiplier les exemples. Dans tous les cas, l\u2019action publique doit pr\u00e9c\u00e9der le mouvement des forces productives ou l\u2019encourager, indiquer la direction, cr\u00e9er les r\u00e9seaux, les \u00e9quipements, car si on laisse faire, si on laisse aller, l\u2019enrichissement des uns se fait au d\u00e9triment de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. La pr\u00e9sence d\u2019un grand centre hospitalier \u00e0 Valenciennes, celle d\u2019un CHU \u00e0 Grenoble ne sont pas pour rien dans les implantations de Toyota ou de STMicroelectronics, de la bouche m\u00eame de leurs dirigeants.<\/p>\n

      Pour toutes ces raisons, la r\u00e9ponse aujourd\u2019hui aux besoins des populations qui, toutes, contribuent \u00e9galement \u00e0 l\u2019imp\u00f4t \u00e0 raison de leurs ressources, de m\u00eame que la pr\u00e9paration de l\u2019avenir ou, devant son incertitude, l\u2019imp\u00e9rieuse n\u00e9cessit\u00e9 de ne pas le mettre en p\u00e9ril, impliquent de conforter le maillage territorial. Face \u00e0 la concentration naturelle et irr\u00e9pressible d\u2019une m\u00e9decine lib\u00e9rale soumise aux lois du march\u00e9 (m\u00eame s\u2019il n\u2019est en l\u2019esp\u00e8ce pas tr\u00e8s \u00ab pur \u00bb), seule la puissance publique ou le souci de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral peuvent r\u00e9tablir l\u2019\u00e9quilibre.<\/p>\n

      Ce souci de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral se retrouve sous un autre aspect dans le rapport Couty sur le service public hospitalier (SPH) quand il est dit que \u00ab le premier objectif \u00e0 fixer \u00e0 la r\u00e9novation du SPH est l\u2019am\u00e9lioration du service rendu \u00e0 l\u2019usager, avant de penser au devenir des structures. Le SPH doit \u00eatre un service public au service du public. De ce fait, le groupe est bien conscient de la n\u00e9cessit\u00e9 pour les structures d\u2019\u00e9voluer, afin de tenir compte et des attentes et des nouveaux modes de prise en charge ou d\u2019accompagnement, au domicile notamment. La fluidit\u00e9 des parcours, la coordination des acteurs, la coop\u00e9ration entre les diff\u00e9rents professionnels et les structures quel que soit leur statut, la lisibilit\u00e9 par le public des logiques mises en \u0153uvre, la coh\u00e9rence et l\u2019accessibilit\u00e9 des parcours doivent \u00eatre les ma\u00eetres mots de toute politique visant \u00e0 la mise en place de l\u2019organisation de l\u2019offre de soins au sein des territoires<\/em> \u00bb (p.\u00a09) et qu\u2019il d\u00e9clare que les enjeux de sant\u00e9 publique, au premier rang desquels les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, sont l\u2019un des trois d\u00e9terminants qui ont \u00ab tr\u00e8s fortement orient\u00e9 la r\u00e9flexion du groupe<\/em> \u00bb. Une large place est en effet faite aux questions des in\u00e9galit\u00e9s sociales, territoriales et de la difficult\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, le rapport prenant acte des travaux de recherche sur ces sujets, sans toutefois les traduire politiquement malgr\u00e9 les efforts de certains de ces travaux pour les rendre op\u00e9rationnels par les propositions qu\u2019ils expriment.<\/p>\n

      Le service public est le patrimoine de ceux qui n\u2019en ont pas ; il fait partie \u00e0 titre collectif du patrimoine de la Nation.<\/p><\/blockquote>\n

      De ce point de vue, il faut regretter que le rapport Couty manque d\u2019audace normative au sujet de la garantie d\u2019accessibilit\u00e9 au SPH. Il est dommage qu\u2019il n\u2019ait pas davantage r\u00e9fl\u00e9chi \u00e0 des normes, ou du moins \u00e0 des objectifs d\u2019acc\u00e8s aux soins, piste pourtant ouverte par le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique lui-m\u00eame dans sa volont\u00e9 que pas un habitant de la France ne r\u00e9side \u00e0 plus de 30 minutes d\u2019un service d\u2019urgence. M\u00eame si cela est complexe, et s\u2019il est pr\u00e9f\u00e9rable de parler d\u2019un lieu de prise en charge et de r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019urgence, car de toutes fa\u00e7ons tous les services d\u2019urgence ne peuvent se valoir, c\u2019est pourtant la seule garantie concr\u00e8te qui serait fid\u00e8le au pr\u00e9ambule de la Constitution. Cela serait d\u2019autant plus possible que beaucoup, dans les faits, a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 par le service public et que cela va bien avec l\u2019id\u00e9e de graduation des soins sur laquelle le rapport insiste \u00e0 juste titre.<\/p>\n

      Toujours est-il cependant que le rapport ne va pas loin en ce sens, laissant aux ARS le soin de pourvoir dans la pratique \u00e0 cet objectif d\u2019assurer l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 (reprenant ici l\u2019expression exacte de l\u2019introduction du rapport Larcher qui avait pr\u00e9figur\u00e9 la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoire [HPST]), ARS pourtant fort d\u00e9munies de moyens r\u00e9els d\u2019action, au moins pour la m\u00e9decine de ville. Il ne va pas davantage plus avant en mati\u00e8re de propositions visant \u00e0 assurer l\u2019acc\u00e8s financier aux soins alors m\u00eame que les difficult\u00e9s de beaucoup vont grandissantes tandis qu\u2019il devient impossible parfois de trouver des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes en secteur 1, dans une proximit\u00e9 et un d\u00e9lai raisonnables. Face \u00e0 cela, m\u00eame si les ARS sont appel\u00e9es \u00e0 faire preuve d\u2019imagination, elles risquent quand m\u00eame de continuer \u00e0 se trouver fort d\u00e9munies face \u00e0 la concentration de l\u2019offre et aux d\u00e9serts m\u00e9dicaux. Le rapport laisse quand m\u00eame ouverte la porte \u00e0 une tarification sp\u00e9cifique pour les \u00e9tablissements du SPH assurant cette accessibilit\u00e9 lorsqu\u2019il pr\u00e9conise \u00ab\u00a0d\u2019identifier les modalit\u00e9s de coop\u00e9ration et le mode de financement les plus adapt\u00e9s pour assurer le bon fonctionnement et l\u2019\u00e9quilibre financier des \u00e9tablissements isol\u00e9s n\u00e9cessaires au maillage territorial, compte tenu de leurs caract\u00e9ristiques (nature des activit\u00e9s, type de patient\u00e8le, sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales)\u00a0[\u2026]<\/em>\u00a0\u00bb, ce que la ministre int\u00e8gre dans les objectifs de la r\u00e9forme de la tarification qu\u2019elle veut faire \u00e9voluer pour devenir \u00ab un outil au service des parcours, de la qualit\u00e9, de la coop\u00e9ration, du d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire et de la r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour<\/em> \u00bb.<\/p>\n

      Le service public hospitalier : un bloc<\/h1>\n

      Le rapport Couty affirme que le SPH est un bloc. Nul besoin de mobiliser Clemenceau, m\u00eame si cela ne fait jamais de mal, pour d\u00e9montrer la justesse de cette affirmation. Le rapport affirme aussi que le SPH ne se d\u00e9finit pas par des missions mais par le respect de principes intangibles. Si, depuis L\u00e9on Duguit, nous savons tout cela, il est bon cependant de l\u2019entendre \u00e0 nouveau. La r\u00e9affirmation du service public est donc d\u2019embl\u00e9e pos\u00e9e par le rapport Couty au nom de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Nous voudrions qu\u2019on y ajoute le fondement de l\u2019int\u00e9r\u00eat sup\u00e9rieur de la France, dans tous ses territoires, au titre de l\u2019avenir. De la m\u00eame fa\u00e7on qu\u2019\u00e0 titre individuel, le service public est le patrimoine de ceux qui n\u2019en ont pas ; il fait partie \u00e0 titre collectif du patrimoine de la Nation.<\/p>\n

      \u00c0 raison de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, il est cons\u00e9quent d\u2019\u00e9noncer comme le fait le rapport Couty que le SPH ne saurait \u00eatre exerc\u00e9 que par des \u00e9tablissements publics ou assimil\u00e9s, pour ses missions et dans ses principes. Il s\u2019ensuit que les \u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux ne sauraient lui \u00eatre associ\u00e9s que dans des circonstances de carence des \u00e9tablissements publics et assimil\u00e9s. Il faut cependant souligner, ce que le rapport ne fait pas sinon en laissant la possibilit\u00e9 ouverte, que l\u2019\u00e9volution de l\u2019exercice m\u00e9dical, le choix du secteur priv\u00e9 presque exclusif dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s peuvent cependant conduire, de plus en plus souvent et dans diff\u00e9rents types de territoires, \u00e0 de telles situations, ce qui constitue une donne tout \u00e0 fait nouvelle pour l\u2019organisation du syst\u00e8me de soins. S\u2019il s\u2019agit de servir l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, comment en effet se couper simplement des comp\u00e9tences et de la qualit\u00e9 qu\u2019ils peuvent offrir ? Nous pensons que bien davantage que des situations de carences territoriales de l\u2019offre publique et de pr\u00e9sence de l\u2019offre priv\u00e9e commerciale, bien rares aujourd\u2019hui, ce sont dans des activit\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es pour lesquelles l\u2019offre se trouve aujourd\u2019hui dans le secteur priv\u00e9, autant sinon davantage que dans le secteur public, que de telles participations auraient le plus d\u2019int\u00e9r\u00eat. Il s\u2019ensuit aussi que les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif, c\u2019est-\u00e0-dire poursuivant des buts d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, font, par essence, partie du SPH. Il est donc bon que le rapport recommande la r\u00e9introduction des statuts d\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 (EPS) et d\u2019\u00e9tablissement priv\u00e9 participant au service public hospitalier (PSPH), supprim\u00e9s par la loi HPST. En toute logique, il s\u2019ensuit que des EPS ou des PSPH pourraient \u00e9galement \u00eatre exclus du SPH (ce qui revient dans les faits \u00e0 exclure des hommes qui n\u2019en assureraient pas les missions, pas plus qu\u2019ils n\u2019en respecteraient les principes) ; cela n\u2019est pas dit par le rapport et c\u2019est peut-\u00eatre dommage pour l\u2019\u00e9quit\u00e9. Il est \u00e9galement cons\u00e9quent de proposer de r\u00e9introduire en droit un dispositif original, en large part extrahospitalier : le secteur psychiatrique. Plus de cinquante ans apr\u00e8s la circulaire du 15 mars 1960, il serait m\u00eame souhaitable qu\u2019une loi en d\u00e9finisse enfin le contenu et le contenant, tant en termes de structures que de moyens humains, car l\u2019offre de sant\u00e9 mentale, notamment celle \u00e0 destination des enfants, des adolescents et des jeunes adultes, est bien l\u2019une des plus in\u00e9galitaires dans le champ de la sant\u00e9. \u00c9voquons aussi l\u2019id\u00e9e que si les EPS et PSPH font partie du SPH, rien n\u2019interdit de penser que leur statut puisse un jour converger, comme il en est dans d\u2019autres pays europ\u00e9ens o\u00f9 les PSPH occupent la place que tiennent les EPS en France.<\/p>\n

      Le service public de sant\u00e9\u00a0? Territorial, forc\u00e9ment territorial<\/h1>\n

      Affirmation du SPH, r\u00e9introduction des statuts d\u2019EPS et de PSPH : retour \u00e0 la situation ex ante, celle n\u00e9e des ordonnances de 1958 et la loi Boulin ? Sans doute dira-t-on. Mais, pourquoi pas et, au reste, pas seulement car le rapport, redisons-le, propose deux nouveaut\u00e9s que nous voulons saluer. Prenant acte de la g\u00e9ographie de l\u2019offre et de celle des besoins, qui ne se superposent pas ou plus, le rapport propose d\u2019attribuer aux acteurs du SPH l\u2019exercice d\u2019un mandat territorial. Prenant acte de l\u2019\u00e9volution des besoins, le rapport propose d\u2019\u00e9tendre la liste des missions du SPH (qui malgr\u00e9 tout peuvent donc se d\u00e9finir pour \u00eatre allou\u00e9es !), \u00e0 l\u2019organisation du parcours de soins et de vie du patient, jusqu\u2019alors plut\u00f4t d\u00e9volu au secteur priv\u00e9 non lucratif du champ m\u00e9dico-social. L\u2019exercice d\u2019une telle mission a besoin de s\u2019incarner dans un mandat territorial.<\/p>\n

      Qu\u2019un mandat territorial soit confi\u00e9 au SPH para\u00eetrait bien superflu \u00e0 de nombreux observateurs. En effet, comme nous l\u2019avons souvent exprim\u00e9, ce mandat territorial d\u00e9coule tout simplement du pr\u00e9ambule de la Constitution de la R\u00e9publique. \u00c0 dire vrai, la notion m\u00eame de service public le contient tout entier puisque aussi bien ce mandat territorial est n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019application du principe de continuit\u00e9 du service public qui n\u2019est pas seulement temporel mais aussi territorial. Pour autant, et pour des raisons sur lesquelles nous nous sommes d\u00e9j\u00e0 largement exprim\u00e9s ailleurs, ce mandat territorial semblait pouvoir aller tellement de soi et s\u2019ex\u00e9cuter naturellement dans une France uniforme, on l\u2019a vu plus haut, qu\u2019on n\u2019a jamais pas pris la peine de le d\u00e9finir. Les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9 en France sont profondes et aujourd\u2019hui s\u2019aggravent. Tout se passe comme s\u2019il avait fallu attendre que les fractures territoriales soient tr\u00e8s marqu\u00e9es pour qu\u2019enfin on s\u2019aper\u00e7oive qu\u2019un tel mandat m\u00e9ritait d\u2019\u00eatre pr\u00e9cis\u00e9.<\/p>\n

      De ce point de vue, le rapport Couty n\u2019est pas simplement r\u00e9formiste mais bien davantage. Avec le mandat territorial de service public, il propose une mission susceptible d\u2019emporter l\u2019adh\u00e9sion des acteurs pour autant que des moyens et une r\u00e9elle reconnaissance leur seront accord\u00e9s. Les \u00e9tablissements de sant\u00e9, de quelque statut qu\u2019ils soient, n\u2019ont \u00e9videmment pas attendu le rapport Couty pour s\u2019engager dans la voie de l\u2019approche territoriale du fait de la conception que les hommes et les femmes qui l\u2019animent se font du service public ou de l\u2019exercice m\u00e9dical. Cela est tr\u00e8s vrai des PSPH, de longue date engag\u00e9s dans des relations \u00e9troites avec le secteur social et m\u00e9dico-social. Cela est vrai \u00e9galement des EPS qui se sont affranchis depuis longtemps de leur cadre communal et ont appris progressivement \u00e0 sortir de leurs murs. \u00c0 dire vrai, en r\u00e9alisant des investissements consid\u00e9rables, \u00e0 leur seul risque, les \u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux, du moins ceux conduits par les hommes les plus clairvoyants, se sont aussi engag\u00e9s dans cette voie, car ils ont effectu\u00e9 ces investissements pour r\u00e9pondre aux besoins des habitants des grandes villes et de leurs p\u00e9riph\u00e9ries en pleine croissance d\u00e9mographique. Ils restent n\u00e9anmoins soumis aux imp\u00e9ratifs des bilans comptables et \u00e0 la sanction des actionnaires sinon des tribunaux. Les strat\u00e9gies de groupe ne sont et ne seront pas alors celles des territoires sauf lorsque ces groupes sont r\u00e9gionaux. Le brusque d\u00e9sengagement annonc\u00e9 de la G\u00e9n\u00e9rale de Sant\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement assurant plus de 2 500 accouchements \u00e0 Marseille montre la fragilit\u00e9 d\u2019une construction de service public int\u00e9grant le secteur priv\u00e9 commercial.<\/p>\n

      Les contrats territoriaux de service public doivent s\u2019ouvrir au secteur priv\u00e9 dans le respect des valeurs du service public qui sont aussi celles de la m\u00e9decine.<\/p><\/blockquote>\n

      La loi, les d\u00e9crets, les circulaires, m\u00eame si leur avalanche donne le tournis, n\u2019ont pas, il est vrai, incit\u00e9 encore assez les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 accentuer leur approche territoriale et, dans les faits, ont m\u00eame oppos\u00e9 \u00e0 leur volont\u00e9 des barri\u00e8res insurmontables\u00a0et contradictoires : T2A poussant au mercantilisme, longue liste de missions du SPH, mais pour autant excluant une tr\u00e8s grande part de l\u2019activit\u00e9, r\u00e9organisation interne en p\u00f4les insuffl\u00e9e d\u2019en haut dans laquelle les acteurs m\u00e9dicaux ont du mal \u00e0 se reconna\u00eetre, conditions rendues difficiles du dialogue social avec le concours parfois trouble d\u2019\u00e9lus locaux, avalanche de textes relevant davantage du caporalisme que d\u2019un \u00c9tat strat\u00e8ge. Il y a l\u00e0 de quoi d\u00e9courager les m\u00e9decins les plus attach\u00e9s \u00e0 la tradition humaniste de la m\u00e9decine et les directeurs les plus soucieux de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral des territoires o\u00f9 la fonction publique les a plac\u00e9s.<\/p>\n

      Reste que de nombreux \u00e9tablissements se sont d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9s dans l\u2019approche territoriale et que cela ne date pas des projets m\u00e9dicaux de territoire (PMT) n\u00e9s de l\u2019ordonnance de 2003 non plus que des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) de la loi de 2009. Mais, pour exemple de barri\u00e8res, comment justifier que les PMT, qui tentaient de r\u00e9unir autour d\u2019un m\u00eame projet tous les acteurs d\u2019un territoire de sant\u00e9, furent, ceux-ci \u00e0 peine engag\u00e9s, remplac\u00e9s par des CHT, plus engageantes sans doute mais limit\u00e9es aux seuls \u00e9tablissements publics\u00a0et ferm\u00e9s aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) et aux \u00e9tablissements du secteur m\u00e9dico-social ?<\/p>\n

      Quel est donc l\u2019avenir des CHT et des autres formes de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements \u00e0 l\u2019aune des orientations du rapport Couty ? Les CHT pourraient-elles constituer le cadre naturel de l\u2019exercice de ces nouvelles missions du SPH que sont le mandat territorial et l\u2019organisation du parcours de soins et de vie du patient ? Quels pourraient \u00eatre les axes nouveaux de r\u00e9flexion pour les acteurs d\u00e9j\u00e0 nombreux engag\u00e9s dans une CHT ou, plus nombreux encore, qui s\u2019engagent dans sa constitution ? Comment, dans l\u2019attente d\u2019une nouvelle r\u00e9forme, pourraient-ils ne pas se d\u00e9mobiliser comme on l\u2019a vu pour les PMT ? Vers quoi leur d\u00e9marche aurait-elle d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 vocation \u00e0 s\u2019ouvrir ? Comment, progressivement, passer du SPH au SPS ? Voil\u00e0 les questions de demain. La volont\u00e9 n\u2019est pas encore tr\u00e8s affirm\u00e9e car la hi\u00e9rarchie des places fait d\u00e9bat ; le chemin n\u2019est pas encore trac\u00e9 car juridiquement complexe. Mais c\u2019est le grand chantier de demain si l\u2019on veut bien ne pas crier \u00e0 la sovi\u00e9tisation.<\/p>\n

      Quid novi sub sole (9)<\/sup> ?<\/h1>\n

      L\u2019obligation de coop\u00e9ration<\/h2>\n

      La premi\u00e8re nouveaut\u00e9 consiste \u00e0 insister sur les coop\u00e9rations. \u00ab Toutes les structures, tous les professionnels, y compris lib\u00e9raux, sont appel\u00e9s \u00e0 coop\u00e9rer concr\u00e8tement et efficacement<\/em> \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 la ministre le 4 mars. Le rapport du groupe 1 est plus exigeant encore, qui consacre un passage \u00e0 l\u2019\u00ab obligation de coop\u00e9ration<\/em> \u00bb et pr\u00e9cise qu\u2019en son sein \u00ab l\u2019introduction de la coop\u00e9ration comme obligation du SPH a \u00e9t\u00e9 consensuelle<\/em> \u00bb (p. 17). Cela est repris par le rapport de synth\u00e8se comme un \u00ab objectif \u00bb (p. 21) mais il pr\u00e9cise n\u00e9anmoins que \u00ab pour tous [les] \u00e9tablissements [CHU, CH, CH-HL mais aussi Espic\/PSPH] et dans la logique du parcours de soins, le ma\u00eetre mot est \u201ccoop\u00e9ration\u201d<\/em> \u00bb.<\/p>\n

      Cette obligation \u00ab statutaire \u00bb remplace l\u2019injonction qui a pu \u00eatre faite par les ARS aux \u00e9tablissements de former des CHT et que le rapport juge contreproductives, proposant que, d\u00e9sormais,\u00a0\u00ab sur la base des objectifs fix\u00e9s par l\u2019ARS sur chaque territoire, les \u00e9tablissements assurant les missions de SPH se concertent et proposent \u00e0 l\u2019ARS les organisations des parcours de soins sur ledit territoire. Lorsque le projet pr\u00e9sent\u00e9 est coh\u00e9rent avec le projet r\u00e9gional de sant\u00e9 et les sch\u00e9mas concern\u00e9s (Sros ou sch\u00e9ma de la permanence des soins), l\u2019ARS valide et contractualise sur ce projet. La contrainte ou la pression exerc\u00e9e pour constituer des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire ou des groupements de coop\u00e9ration sanitaire n\u2019intervient qu\u2019en cas d\u2019\u00e9chec de l\u2019initiative des \u00e9tablissements<\/em> \u00bb.<\/p>\n

      L\u2019initiative reviendrait donc aux \u00e9tablissements, m\u00eame s\u2019ils en auraient l\u2019obligation statutaire de coop\u00e9ration. Ce qui leur laisserait une grande marge de man\u0153uvre.<\/p>\n

      Les outils de la coop\u00e9ration<\/h2>\n

      Le rapport de synth\u00e8se propose d\u2019une part de g\u00e9n\u00e9raliser le r\u00e9gime des simples conventions entre \u00e9tablissements sur des objectifs particuliers, d\u2019autre part \u00ab\u00a0d\u2019adapter les CHT et les GCS qui pourraient devenir communaut\u00e9s de territoire et groupements de coop\u00e9ration afin de permettre la r\u00e9union, dans une m\u00eame structure, d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 et d\u2019\u00e9tablissements du secteur m\u00e9dico-social<\/em>\u00a0\u00bb. Il est \u00e9galement sugg\u00e9r\u00e9 dans le rapport du groupe\u20081 l\u2019instauration d\u2019un GCS territorial. Dans tous les cas, \u00ab il est propos\u00e9 que ces d\u00e9marches de coop\u00e9rations entre acteurs s\u2019inscrivent dans un projet territorial. Pour les acteurs exer\u00e7ant des missions de service public sur le territoire de proximit\u00e9, cela pourrait \u00eatre act\u00e9 par un contrat territorial de service public<\/em> \u00bb et que des exp\u00e9rimentations sur de nouveaux outils de coop\u00e9ration soient engag\u00e9es. Il conviendrait cependant que cela ne conduise pas encore \u00e0 multiplier les structures et \u00e0 balkaniser la gestion. L\u2019objectif du \u00ab choc de simplification \u00bb de l\u2019administration publique, \u00e9nonc\u00e9 en 2012, doit rester un objectif.<\/p>\n

      Cela t\u00e9moigne bien que la coop\u00e9ration doit reposer sur un v\u00e9ritable projet m\u00e9dical, avant tout l\u2019\u0153uvre des m\u00e9decins hospitaliers. Plus avant dans le rapport, il est d\u2019ailleurs propos\u00e9 que, d\u00e9sormais, le projet d\u2019\u00e9tablissement tiendra compte de la vision territoriale. Dans ce contexte de responsabilit\u00e9 accrue et de mission nouvelle pour des hospitaliers d\u00e9j\u00e0 d\u00e9bord\u00e9s par leurs t\u00e2ches, il est clair que, plus que jamais, la mission de l\u2019administration est celle de faciliter l\u2019exercice de la m\u00e9decine. L\u2019administration des \u00e9tablissements a donc un r\u00f4le moteur \u00e0 d\u00e9clencher puis \u00e0 porter ces coop\u00e9rations. Le d\u00e9veloppement des coop\u00e9rations passe par l\u2019instauration de relations de confiance entre les autorit\u00e9s de r\u00e9gulation et d\u2019assurance maladie et les \u00e9tablissements hospitaliers. Le rapport, fort critique sur la qualit\u00e9 de celles-ci, regrette que \u00ab les services de l\u2019ARS sont souvent dans la posture d\u2019injonction\/sanction plut\u00f4t que dans celle d\u2019accompagnement, d\u2019encouragement et de reconnaissance des efforts accomplis<\/em> \u00bb (p. 56). S\u2019agissant de l\u2019Assurance Maladie et de ses contr\u00f4les dans les \u00e9tablissements, il est soulign\u00e9, en termes choisis mais parfaitement clairs, que \u00ab la m\u00e9thode d\u2019investigation, l\u2019insuffisance ou, parfois, l\u2019absence de phase contradictoire, le caract\u00e8re laconique de la motivation et l\u2019absence de proportionnalit\u00e9 entre la faute (ou l\u2019erreur) et la sanction dans certains cas justifient un travail m\u00e9thodologique concert\u00e9<\/em> \u00bb (p. 56). Sont enfin regrett\u00e9es \u00ab les m\u00e9thodes utilis\u00e9es sur le terrain pour n\u00e9gocier des contrats ou demander aux \u00e9tablissements d\u2019appliquer telle ou telle mesure \u00bb. Il est express\u00e9ment soulign\u00e9 que \u00ab les acteurs de proximit\u00e9 [les d\u00e9l\u00e9gations territoriales des ARS] sont parfois moins dans l\u2019\u00e9change et la recherche de compromis que dans la pratique d\u2019une tutelle pointilleuse<\/em> \u00bb. Est mis en avant \u00ab le d\u00e9calage parfois important qui peut exister entre le discours ou l\u2019attitude d\u2019un directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019ARS, sa vision prospective, son analyse globale et les m\u00e9thodes utilis\u00e9es sur le terrain<\/em> \u00bb (p. 57), ce qui revient tout de m\u00eame \u00e0 critiquer la qualit\u00e9 de la direction des ARS et constitue pour le moins un jugement s\u00e9v\u00e8re \u00e0 l\u2019\u00e9gard de ces jeunes institutions n\u00e9es de la loi HPST. Ce jugement est aujourd\u2019hui tr\u00e8s r\u00e9pandu.<\/p>\n

      Faire feu de tout bois. Ce qui compte c\u2019est la coop\u00e9ration. La simple convention y suffit, mais les CHT en cours de formation ou d\u00e9j\u00e0 constitu\u00e9es sont appel\u00e9es \u00e0 se d\u00e9velopper sous cette forme juridique. Les \u00e9tablissements ont la main, m\u00e9decins et administration. Les ARS doivent les accompagner. Mais le rapport indique tout de m\u00eame assez clairement que les modes les plus souples ont sa pr\u00e9f\u00e9rence et que les CHT sont une solution lourde, trop lourde peut-\u00eatre pour initier le mouvement, en tout cas qu\u2019elles ne doivent pas \u00eatre impos\u00e9es par les ARS.<\/p>\n

      La responsabilit\u00e9 particuli\u00e8re des CHU et celle des CH<\/h2>\n

      Les CHU sont d\u2019anciens CHR et U et \u00ab \u00e0 ce titre partagent de fait avec les ARS une responsabilit\u00e9 r\u00e9gionale<\/em> \u00bb. Le rapport de synth\u00e8se pr\u00e9cise que \u00ab dans l\u2019optique des missions de service public sur le territoire de proximit\u00e9, autour du parcours du patient, le CHU ne peut plus avoir une strat\u00e9gie centrip\u00e8te et par l\u00e0 m\u00eame \u201cass\u00e9cher\u201d son territoire pour concentrer l\u2019activit\u00e9 au motif de l\u2019excellence ou de l\u2019efficience, ou plus trivialement pour accro\u00eetre le volume de son activit\u00e9. Il doit au contraire d\u00e9velopper une strat\u00e9gie d\u2019ouverture, de coop\u00e9ration et prendre une position de coordonnateur, de facilitateur, \u00eatre le \u201cc\u0153ur qui irrigue les territoires sous sa responsabilit\u00e9\u201d<\/em> \u00bb.<\/p>\n

      Cette responsabilit\u00e9 territoriale est \u00e9vidente dans de nombreux domaines : formation, subsidiarit\u00e9 des soins, r\u00f4le de recours et de r\u00e9f\u00e9rence\u2026 Elle est en fait toute naturelle mais elle doit s\u2019exprimer plus clairement. Le rapport de synth\u00e8se propose que les CH puissent accueillir des CIC, que les PH des CH puissent \u00eatre ma\u00eetres de stage des internes en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, que des conventions soient pass\u00e9es entre les universit\u00e9s et les CH.<\/p>\n

      Il est dommage qu\u2019une formation cons\u00e9quente des futurs m\u00e9decins \u00e0 la dimension territoriale de leur mission ne soit pas davantage envisag\u00e9e. Nous pensons qu\u2019un tel renversement de comportement ne s\u2019obtiendra qu\u2019au moyen d\u2019une formation adapt\u00e9e. En effet, il s\u2019agit d\u2019apprendre aux cliniciens qu\u2019ils ne sont pas que cela : \u00ab Dans cette d\u00e9marche de responsabilit\u00e9 partag\u00e9e, les acteurs n\u2019attendent pas que les usagers viennent \u201cfrapper \u00e0 la porte\u201d de leur \u00e9tablissement ou de leur cabinet, mais ils se fixent pour objectif l\u2019acc\u00e8s de tous \u00e0 la sant\u00e9 sur leur territoire. C\u2019est ce qui justifie le terme de responsabilit\u00e9 populationnelle, qui inclut la responsabilit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard des usagers qui sont en lien avec les acteurs de sant\u00e9 du territoire, mais \u00e9galement \u00e0 l\u2019\u00e9gard de tous ceux qui ne le sont pas et vers lesquels une d\u00e9marche proactive doit \u00eatre mise en \u0153uvre pour ne laisser personne \u00e0 l\u2019\u00e9cart et surtout pas les plus d\u00e9munis. Cette responsabilit\u00e9 populationnelle est donc tr\u00e8s fortement li\u00e9e \u00e0 la notion de service public, avec une perspective de r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 et de pr\u00e9occupation \u00e0 l\u2019\u00e9gard des personnes en situation de pr\u00e9carit\u00e9<\/em> \u00bb (rapport du groupe 1, p. 28).<\/p>\n

      Le rapport du groupe 1 d\u00e9taille ce que doit \u00eatre, en mati\u00e8re territoriale, la pratique des CHU :<\/p>\n

        \n
      • \u00ab La communaut\u00e9 m\u00e9dicale du CHU doit continuer \u00e0 s\u2019engager pour r\u00e9pondre aux besoins sanitaires, et ce avec les moyens les plus adapt\u00e9s (consultations avanc\u00e9es, \u00e9quipe ou p\u00f4le de territoire).<\/em><\/li>\n
      • Une r\u00e9flexion sur la coh\u00e9rence des prises en charge et une mise en commun des sous-commissions de CME entre les \u00e9tablissements du territoire est \u00e0 mener.<\/em><\/li>\n
      • Un syst\u00e8me d\u2019information unique ou au moins int\u00e9gr\u00e9 ou compatible (CHU-CHEspic) est imp\u00e9ratif.<\/em><\/li>\n
      • Un lien \u00e9troit doit s\u2019instaurer avec la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, quotidien dans le suivi des malades, coordonn\u00e9 dans la formation, avec une traduction institutionnelle dans les \u00e9tablissements.<\/em><\/li>\n
      • Dans le domaine de la recherche en l\u2019esp\u00e8ce de la recherche clinique, il serait int\u00e9ressant d\u2019ouvrir les moyens des CIC aux CH, \u00e0 travers la d\u00e9localisation de certains personnels de recherche pour le renforcement des cohortes et de l\u2019attractivit\u00e9 m\u00e9dicale dans ces \u00e9tablissements<\/em>. \u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

        S\u2019agissant des CH (sans doute pour des raisons de viabilit\u00e9 financi\u00e8re qui ne sont cependant pas exprim\u00e9es), il est affirm\u00e9 que \u00ab\u00a0l\u2019inscription des CH dans un projet territorial n\u2019est plus une option mais une n\u00e9cessit\u00e9 :<\/em><\/p>\n

          \n
        • par l\u2019exigence \u00e9conomique de mise en commun des structures (biologie, pharmacie, st\u00e9rilisation) ;<\/em><\/li>\n
        • pour inscrire les praticiens dans de v\u00e9ritables strat\u00e9gies de groupe dans le cadre d\u2019une \u00e9quipe de territoire incluant les prises en charge programm\u00e9es et l\u2019urgence, structurant des fili\u00e8res identifi\u00e9es ;<\/em><\/li>\n
        • pour d\u00e9velopper des partenariats avec les CHU pour des activit\u00e9s sp\u00e9cifiques \u00e0 autorisations et seuils (canc\u00e9rologie) permettant l\u2019acc\u00e8s des praticiens aux plateaux techniques du CHU (chirurgie, activit\u00e9s interventionnelles) ;<\/em><\/li>\n
        • pour permettre une suppl\u00e9ance dans une mutualisation en r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019accr\u00e9ditation des \u00e9tablissements et aux exigences du DPC des personnels<\/em> \u00bb.<\/li>\n
        • Cette responsabilit\u00e9 s\u2019\u00e9tend aussi aux CH locaux (ex-HL), aux Espic\/PSPH et m\u00eame, dans des cas exceptionnels, aux \u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux, mais nous mentionnons particuli\u00e8rement ici celles des CHU et des CH en ce que ces \u00e9tablissements sont, pour la plupart, d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9s dans des actions de coop\u00e9ration sous forme de CHT.<\/li>\n<\/ul>\n

          Quel(s) territoire(s) pour les coop\u00e9rations\u00a0?<\/h2>\n

          La question est \u00e0 la fois simple et complexe. Les coop\u00e9rations sont faites pour favoriser la prise en charge du patient \u00e0 tous les stades de sa maladie et sous toutes les formes n\u00e9cessaires. D\u00e8s lors, c\u2019est en proximit\u00e9 qu\u2019elles doivent se concevoir et se mat\u00e9rialiser. De ce point de vue, les territoires de sant\u00e9 des ARS, d\u00e9partementaux pour la plupart, parfois r\u00e9gionaux, sont \u00e0 l\u2019\u00e9vidence trop vastes. Il doit s\u2019agir \u00ab d\u2019un territoire \u00e0 l\u2019\u00e9chelle humaine permettant une prise en charge personnalis\u00e9e<\/em> \u00bb. Cependant, \u00ab si le parcours de soin exige un \u00e9pisode d\u2019hospitalisation sp\u00e9cialis\u00e9e ou de recours, il est possible, voire n\u00e9cessaire, de sortir de ce territoire de proximit\u00e9, mais pour y revenir d\u00e8s la sortie du centre hospitalier (CH) ou du centre hospitalier universitaire (CHU) de r\u00e9f\u00e9rence. C\u2019est, pour le SPH, l\u2019occasion de r\u00e9affirmer le principe de graduation de l\u2019acc\u00e8s aux soins, utilis\u00e9 pour l\u2019\u00e9laboration des Sros et qu\u2019il conviendrait de rappeler. Le territoire de r\u00e9f\u00e9rence n\u2019est pas identique selon que l\u2019on organise l\u2019accueil des urgences, la g\u00e9riatrie ou la neurochirurgie ou encore les activit\u00e9s de greffe d\u2019organe. Par cons\u00e9quent, les missions de service public sont assur\u00e9es sur un territoire de proximit\u00e9, \u00e9ventuellement dans le cadre de r\u00e9seaux de proximit\u00e9 ; celles du service public hospitalier se situent sur les territoires de sant\u00e9 tels que d\u00e9finis par les ARS, voire sur la r\u00e9gion ou l\u2019interr\u00e9gion pour les activit\u00e9s de recours assur\u00e9es par les CHU<\/em> \u00bb (rapport de synth\u00e8se, p. 21).<\/p>\n

          Les cons\u00e9quences sont claires pour les CHU et les CH : ils doivent pouvoir d\u00e9velopper diverses formes de coop\u00e9ration et, pour les premiers, \u00eatre membres de plusieurs CHT organis\u00e9es autour de CH. Cela donne une \u00e9chelle de territoire qui va bien avec la notion de graduation des soins, conduisant \u00e0 des territoires embo\u00eet\u00e9s comme cela a pu ici et l\u00e0 \u00eatre propos\u00e9 d\u00e8s la fin des ann\u00e9es 1990, dans le cadre de la premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH), mais cela ne donne pas de contours. Le rapport de synth\u00e8se pr\u00e9cise, ce qui est assez nouveau quand m\u00eame pour un texte \u00e9manant du secteur de la sant\u00e9, que \u00ab la coordination et la r\u00e9partition de l\u2019offre de soins sur le territoire de sant\u00e9 (\u00e9tablissements et ville) ne peuvent ignorer la politique g\u00e9n\u00e9rale d\u2019am\u00e9nagement de territoire ; il importe que les \u00e9lus (r\u00e9gion, d\u00e9partement, communaut\u00e9s urbaines ou de territoire), d\u00e9j\u00e0 associ\u00e9s \u00e0 la gouvernance de l\u2019ARS (il existe un coll\u00e8ge d\u2019\u00e9lus dans le conseil de surveillance de l\u2019ARS), soient mieux inform\u00e9s et plus en amont des d\u00e9cisions. Une coordination entre les PRS et les sch\u00e9mas de coh\u00e9rence territoriale (SCOT) s\u2019impose par ailleurs<\/em> \u00bb. Cela sugg\u00e8re clairement, ce \u00e0 quoi nous avons d\u00e9j\u00e0 recommand\u00e9 de s\u2019adapter (particuli\u00e8rement dans le cas des m\u00e9tropoles), que les contours des territoires de la coop\u00e9ration ne soient pas n\u00e9cessairement ceux du Sros mais ceux des projets, ceux de la \u00ab vraie vie des vrais gens<\/em> \u00bb. Ainsi, par exemple, peut-on penser que le citoyen ou l\u2019\u00e9lu puissent \u00eatre d\u00e9rout\u00e9s par le fait qu\u2019il y a une CHT autour d\u2019Aix-en-Provence et une autre entre Marseille, Aubagne et Martigues, l\u2019AP-HM ne participant qu\u2019\u00e0 la seconde quand elle joue \u00e0 l\u2019\u00e9vidence le r\u00f4le de r\u00e9f\u00e9rence pour les habitants de la premi\u00e8re ?<\/p>\n

          Le rapport fait souvent r\u00e9f\u00e9rence au pr\u00e9c\u00e9dent bienvenu de la sectorisation psychiatrique. On aurait pu penser qu\u2019il aurait pouss\u00e9 l\u2019analogie avec l\u2019intersecteur de psychiatrie d\u00e9velopp\u00e9 pour des besoins moins fr\u00e9quents. Si, donc, les coop\u00e9rations reposent sur un projet territorial et se concluent par un contrat territorial incluant les acteurs, tous les acteurs, y compris les collectivit\u00e9s territoriales, alors les contours des CHT doivent s\u2019adapter \u00e0 ceux dont ces acteurs sont ma\u00eetres et organisateurs, ne serait-ce que si l\u2019on songe que le \u00ab parcours \u00bb du patient peut aussi bien souvent \u00eatre une question de transport.<\/p>\n

          Quelle \u00e9valuation du service m\u00e9dical rendu ?<\/h2>\n

          Le rapport de synth\u00e8se propose tout d\u2019abord \u00ab d\u2019engager au cours de l\u2019ann\u00e9e 2013 une \u00e9valuation de la pertinence et de l\u2019efficacit\u00e9 de ces outils, en m\u00eame temps qu\u2019une \u00e9valuation des op\u00e9rations de restructurations de l\u2019offre de soins r\u00e9alis\u00e9es depuis cinq ans<\/em> \u00bb. Il s\u2019agit l\u00e0 incontestablement d\u2019une n\u00e9cessit\u00e9 car on ne sait rien des effets sur le service m\u00e9dical rendu (SMR) de ces op\u00e9rations. Ce serait l\u00e0 l\u2019occasion de renouveler notre \u00e9tude collective sur dix ans de recomposition hospitali\u00e8re en France, qui s\u2019arr\u00eatait en 2007 et qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 prolong\u00e9e.<\/p>\n

          Le rapport du groupe 1 pr\u00e9conise pour sa part \u00ab le d\u00e9veloppement des outils n\u00e9cessaires \u00e0 la mission territoriale de service public<\/em> \u00bb et pr\u00e9cis\u00e9ment la cr\u00e9ation d\u2019un \u00ab observatoire des besoins de sant\u00e9 sur le territoire (sur la base des actuels observatoires r\u00e9gionaux de sant\u00e9)<\/em> \u00bb. Si la cr\u00e9ation d\u2019un tel observatoire est une bonne chose, elle nous para\u00eet en revanche devoir \u00eatre confi\u00e9e \u00e0 un observatoire national ind\u00e9pendant mais, pourquoi pas, adoss\u00e9 \u00e0 une agence existante (type Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 [HAS] ou Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux [Anap], pourquoi pas la D\u00e9l\u00e9gation interminist\u00e9rielle \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement du territoire et \u00e0 l\u2019attractivit\u00e9 r\u00e9gionale [Datar]) ? Il ne peut s\u2019agir l\u00e0 d\u2019externaliser une mission publique d\u2019\u00e9valuation vers des structures r\u00e9gionales de droit priv\u00e9 travaillant \u00e0 la commande. La cr\u00e9ation d\u2019un observatoire national de l\u2019\u00e9galit\u00e9 territoriale en sant\u00e9 qui rendrait publiques ses observations annuelles est aujourd\u2019hui une n\u00e9cessit\u00e9. On ne peut que se demander pourquoi les propositions faites en ce sens depuis des ann\u00e9es demeurent lettre morte. L\u2019id\u00e9e selon laquelle l\u2019administration centrale verrait la France ou aimerait tant la voir qu\u2019elle croirait la voir comme un \u00ab jardin \u00e0 la fran\u00e7aise \u00bb est sans doute assez grossi\u00e8re. Celle qui obligerait la R\u00e9publique \u00e0 se d\u00e9voiler sur ses carences et \u00e0 cesser de croire \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation naturelle du progr\u00e8s est sans doute plus juste. Et pourtant, la sant\u00e9\u00a0 est une affaire de solidarit\u00e9 nationale autant que d\u2019organisation r\u00e9gionale. Pour \u00eatre bien dos\u00e9, le ciment du pacte r\u00e9publicain a besoin d\u2019\u00e9valuation nationale. La r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s aussi, comme l\u2019a d\u00e9montr\u00e9 en son temps la p\u00e9r\u00e9quation nationale des ARH assise sur le niveau de sant\u00e9 des r\u00e9gions. Plusieurs pays disposent de tels organismes \u00e0 vis\u00e9e territoriale qui ont un vrai pouvoir d\u2019\u00e9vocation ; Stakes, en Finlande, constitue un exemple int\u00e9ressant.<\/p>\n

          Les CHT : aujourd\u2019hui plus qu\u2019hier et bien moins que demain<\/h2>\n

          Finalement, dans un souci pratique pour tous les acteurs engag\u00e9s dans une d\u00e9marche de CHT, consid\u00e9rons que le rapport Couty conduit \u00e0 \u00e9largir les CHT :<\/p>\n

            \n
          • dans leur contenu, en incluant toutes les missions de service public, exerc\u00e9es par tous les acteurs qui en ont la charge, dans le respect de ses principes constitutifs, et notamment celui de la continuit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire de l\u2019accessibilit\u00e9 ;<\/li>\n
          • dans leur territoire, qui doit \u00e0 la fois correspondre au rayon d\u2019action des \u00e9tablissements dans le cadre de la graduation des soins, et \u00e0 celui des acteurs appel\u00e9s \u00e0 y participer (par exemple m\u00e9tropoles dont la cr\u00e9ation est d\u00e9sormais act\u00e9e) ;<\/li>\n
          • dans ses membres, aves les EPS bien s\u00fbr mais aussi les PSPH volontaires, les autres structures de droit public (dispensaires, \u00e9tablissements d\u00e9partementaux\u2026), les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux du territoire selon l\u2019objet de la CHT, les acteurs priv\u00e9s concern\u00e9s, \u00e9tablissements ou m\u00e9decins lib\u00e9raux. Par exemple, s\u2019agissant des CHT de sant\u00e9 mentale, on a peine \u00e0 comprendre que la sectorisation psychiatrique ne prenne pas davantage en compte les \u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux alors m\u00eame que les services, notamment hospitalo-universitaires, entretiennent avec eux, pour leurs patients, des liens confraternels. Ou encore que, pour des soins rares, les comp\u00e9tences ne s\u2019unissent pas davantage, comme par exemple en chirurgie cardiaque. Le GCS associant la clinique du Tonkin \u00e0 Villeurbanne au CH d\u2019Annecy pour l\u2019exercice de la chirurgie avec CEC demeure un exemple trop unique qui, au reste, ne dessert pas forc\u00e9ment un autre \u00e9tablissement public comme le CHU de Grenoble ;<\/li>\n
          • dans ses objectifs, avec la prise en compte de ce qui forme l\u2019objectif central du rapport et de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 : le parcours de soins et de vie de la population du territoire naturel des \u00e9tablissements ;<\/li>\n
          • dans son expression, un document public, le contrat territorial de service public soumis \u00e0 l\u2019examen des conf\u00e9rences de territoire et qui pourrait donc \u00e0 terme devenir opposable aux \u00e9tablissements par les populations elles-m\u00eames dans le cadre d\u2019une d\u00e9mocratie sanitaire bien pens\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

            Les cons\u00e9quences ne sont pas minces et il ne faut pas se masquer les \u00e9cueils d\u2019une telle strat\u00e9gie. Pour l\u2019heure, la strat\u00e9gie concerne des \u00e9tablissements publics et assimil\u00e9s. On ne voit pas comment il n\u2019y aurait pas un risque de r\u00e9activation de l\u2019opposition public\/ priv\u00e9 commercial. Par leurs r\u00e9seaux confraternels, leurs liens avec la m\u00e9decine de ville, les cliniques priv\u00e9es qui tiennent ainsi les deux bouts de la cha\u00eene, bien davantage que les \u00e9tablissements publics, sont en effet tout \u00e0 fait \u00e0 m\u00eame de mettre en place des coop\u00e9rations, qui en outre pourraient \u00eatre souples et relativement informelles. Cela conduirait immanquablement \u00e0 accentuer le d\u00e9s\u00e9quilibre entre l\u2019activit\u00e9 programm\u00e9e et les urgences, entre le r\u00e9gl\u00e9 et l\u2019impr\u00e9vu complexe, entre le partage des patients choisis et de ceux qui ne le sont pas, tout cela au d\u00e9triment du secteur public et priv\u00e9 non lucratif. Il est donc indispensable que pour des activit\u00e9s sp\u00e9cifiques et pas seulement pour des situations territoriales exceptionnelles, les CHT et leurs successeurs, les contrats territoriaux de service public, puissent s\u2019ouvrir au secteur priv\u00e9 dans le respect des valeurs du service public qui sont aussi celles de la m\u00e9decine.<\/p>\n

            Dans tous les cas, les \u00e9tablissements publics n\u2019ont pas int\u00e9r\u00eat \u00e0 regarder le train passer et doivent s\u2019engager r\u00e9solument dans des d\u00e9marches de coop\u00e9ration accrues au service des territoires. C\u2019est sans doute une belle mission, une \u00ab\u00a0nouvelle fronti\u00e8re\u00a0\u00bb ; c\u2019est tout autant un gage d\u2019avenir contre une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses, et c\u2019est d\u2019abord cela le service public.<\/p>\n

            Bibliographie<\/strong>
            \nUne typologie des paysages socio-sanitaires en France<\/em>, Credes, 1998.
            \nG\u00e9ographie de la sant\u00e9 en France<\/em>, PUF, \u00ab Que sais-je ? \u00bb, n\u00b0 3435, 1999.
            \nDistance et sant\u00e9 : la question de la proximit\u00e9 des soins<\/em>, PUF, 2001.
            \n\u00ab Am\u00e9nagement du territoire et sant\u00e9 publique \u00bb, Actualit\u00e9 et dossier en sant\u00e9 publique<\/em>, n\u00b0 29, janvier 2000.
            \nPour une approche territoriale de la sant\u00e9<\/em>, Datar\/Aube, Biblioth\u00e8que des territoires, 2003.
            \nSant\u00e9 et territoires : une nouvelle donne<\/em>, Datar\/Aube, 2003.
            \nLes Territoires de l\u2019h\u00f4pital<\/em>, Datar, 2005.
            \n\u00c9valuation et territoires<\/em>, Datar\/Diact\/La Documentation fran\u00e7aise, juin 2007.
            \n\u00ab Les Coop\u00e9rations interr\u00e9gionales des CHU \u00bb, rapport public, f\u00e9vrier 2007.
            \nLes Villes moyennes et la sant\u00e9 : \u00e9l\u00e9ments pour une strat\u00e9gie territoriale de l\u2019offre<\/em>, La Documentation fran\u00e7aise, janvier 2008.
            \nDix ans de recomposition hospitali\u00e8re en France<\/em>, Dexia\/Le Moniteur, octobre 2009.
            \nSolidarit\u00e9s et territoires : atlas sant\u00e9 social de la France<\/em>, Fehap\/Territorial \u00c9ditions, 2010.
            \nLes In\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 dans les territoires fran\u00e7ais : \u00e9tat des lieux et voies de progr\u00e8s<\/em>, Elsevier\/Masson, 2011.
            \nLes Clefs de l\u2019acc\u00e8s aux soins<\/em>, Fehap, mars 2012.<\/p>\n