{"id":15545,"date":"2013-10-01T00:00:00","date_gmt":"2013-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/adapter-le-systeme-de-sante-aux-territoires-daujourdhui-et-de-demain\/"},"modified":"2018-04-05T10:41:37","modified_gmt":"2018-04-05T08:41:37","slug":"adapter-le-systeme-de-sante-aux-territoires-daujourdhui-et-de-demain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/adapter-le-systeme-de-sante-aux-territoires-daujourdhui-et-de-demain\/","title":{"rendered":"Adapter le syst\u00e8me de sant\u00e9 aux territoires d\u2019aujourd\u2019hui et de demain"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Mais que vaut le progr\u00e8s s\u2019il n\u2019est pas partag\u00e9 par tous ?\u00a0 Rien. Pire, il est une menace et une injustice. Une menace r\u00e9elle pour le pacte r\u00e9publicain. Une injustice pour tous ceux qui n\u2019en b\u00e9n\u00e9ficient pas et ils sont plus nombreux aujourd\u2019hui qu\u2019il y a une ou deux d\u00e9cennies. Cela nourrit le sentiment d\u2019abandon, de d\u00e9classement et alimente les discours populistes\u2026 alors m\u00eame que tous les gouvernements qui, dans l\u2019histoire, en ont \u00e9t\u00e9 issus ont toujours montr\u00e9 leur incapacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s et, pire, les ont aggrav\u00e9es.<\/p>\n

Malgr\u00e9 ses transformations et ses changements, malgr\u00e9 les efforts quotidiens et le d\u00e9vouement des hommes et des femmes qui en ont la charge concr\u00e8te sur le terrain, notre syst\u00e8me de sant\u00e9 correspond encore davantage \u00e0 la France d\u2019hier qu\u2019aux besoins d\u2019aujourd\u2019hui et il ne pr\u00e9pare pas assez la France de demain.<\/p>\n

Pourtant, outre l\u2019obligation constitutionnelle faite \u00e0 la Nation d\u2019assurer \u00e0 tous l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9, la sant\u00e9 est un bien pr\u00e9cieux. Bien individuel, elle est aussi un bien collectif. Bien collectif parce que la sant\u00e9 est, avec quelques autres \u2013 l\u2019\u00e9cole, l\u2019ordre social, l\u2019ordre public, la d\u00e9fense, la justice \u2013, le ciment du pacte r\u00e9publicain. Bien collectif aussi parce que la pr\u00e9sence de l\u2019offre de sant\u00e9 partout dans le pays est une condition n\u00e9cessaire de l\u2019attractivit\u00e9 et du dynamisme des territoires, tous engag\u00e9s dans la mondialisation. Aujourd\u2019hui et demain. Parce que nous ne savons pas ce que seront les besoins de demain, nous devons nous y pr\u00e9parer en conservant tous leurs atouts aux diff\u00e9rents territoires. La pr\u00e9sence de l\u2019offre de sant\u00e9 est \u00e9videmment un atout ma\u00eetre, pour la comp\u00e9titivit\u00e9 \u00e9conomique des territoires.<\/p>\n

Ainsi, de la m\u00eame fa\u00e7on que le service public est le patrimoine de ceux qui n\u2019en ont pas, sa pr\u00e9sence dans tous les territoires est le patrimoine collectif de toute la Nation.<\/p>\n

Les solutions doivent \u00eatre \u00e0 la hauteur des probl\u00e8mes pos\u00e9s. Les leviers \u00e0 actionner doivent \u00eatre puissants, nouveaux, d\u00e9cisifs. Ils doivent en outre \u00eatre peu nombreux pour pouvoir \u00eatre clairement identifi\u00e9s et port\u00e9s au plus haut niveau politique comme un grand dessein collectif susceptible d\u2019emporter l\u2019adh\u00e9sion de tous et de recr\u00e9er une \u00e9conomie durable du bien-\u00eatre.<\/p>\n

Parce que nous ne savons pas ce que seront les besoins de demain, nous devons nous y pr\u00e9parer en conservant tous leurs atouts aux diff\u00e9rents territoires.<\/p><\/blockquote>\n

Ici se pose la question suivante : pour quelles raisons les questions de sant\u00e9 et celle de la perte d\u2019autonomie sont-elles si absentes du d\u00e9bat \u00e9lectoral et particuli\u00e8rement des \u00e9lections les plus importantes ?<\/p>\n

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  • La premi\u00e8re raison est li\u00e9e au caract\u00e8re tr\u00e8s technique des questions de sant\u00e9 et de la m\u00e9decine en particulier.<\/li>\n
  • La deuxi\u00e8me s\u2019explique par la nature m\u00eame des maladies dominantes. Longtemps des maladies infectieuses, des besoins aigus auxquels le progr\u00e8s m\u00e9dical r\u00e9pondait par un traitement curatif rapide, hospitalier souvent. Aujourd\u2019hui,les maladies sont de plus en plus chroniques et concernent l\u2019individu longtemps, dans sa vie individuelle, familiale, sociale et professionnelle. Il faut toujours autant de soins mais de soins dans toutes leurs dimensions : curatives, pr\u00e9ventives, de r\u00e9insertion et de r\u00e9habilitation, d\u2019accompagnement social et m\u00e9dico-social, palliatives aussi.<\/li>\n
  • La troisi\u00e8me raison est en quelque sorte la ran\u00e7on de la gloire : le progr\u00e8s m\u00e9dical a \u00e9t\u00e9 si spectaculaire au cours des d\u00e9cennies pass\u00e9es qu\u2019on a pu croire qu\u2019il \u00e9tait irr\u00e9pressible et se r\u00e9pandrait partout, aupr\u00e8s de tous. Il n\u2019y avait donc rien \u00e0 faire sinon \u00e0 encourager le progr\u00e8s par des politiques industrielles et de recherche et \u00e0 s\u2019assurer, par des politiques colbertistes d\u2019allocation des ressources, que le progr\u00e8s allait \u00e0 tous, m\u00eame si, dans les faits, on oubliait souvent de v\u00e9rifier cette r\u00e9alit\u00e9, faisant sans doute trop confiance \u00e0 la puissance apparente des injonctions jacobines, vermoulues de l\u2019int\u00e9rieur au regard du kal\u00e9idoscope actuel des responsabilit\u00e9s.<\/li>\n
  • La quatri\u00e8me raison, enfin, mais il y en aurait encore d\u2019autres, est li\u00e9e \u00e0 l\u2019illusion dans laquelle nous vivons de l\u2019\u00e9galit\u00e9 face \u00e0 la sant\u00e9, \u00e9galit\u00e9 instaur\u00e9e en droit en 1945 mais qu\u2019on n\u2019a gu\u00e8re pris la peine de v\u00e9rifier tandis qu\u2019\u00e0 partir des ann\u00e9es 1980, la fragmentation sociale et territoriale de m\u00eame que les difficult\u00e9s \u00e9conomiques sont venues briser l\u2019\u00e9lan de la Lib\u00e9ration. Soixante-dix ans apr\u00e8s, il est temps de refonder le syst\u00e8me de sant\u00e9 sur des bases claires.<\/li>\n<\/ul>\n

    Un tel changement est d\u2019autant plus n\u00e9cessaire que depuis la Lib\u00e9ration, la g\u00e9ographie humaine du pays s\u2019est beaucoup transform\u00e9e : littoralisation des hommes et des activit\u00e9s, m\u00e9tropolisation, p\u00e9ri-urbanisation, fragmentation spatiale des prix du foncier et donc s\u00e9gr\u00e9gation socio-spatiale. Tout cela n\u2019existait pas quand on cr\u00e9ait la CECA, quand seules Paris, Lyon et Marseille comptaient comme grandes villes fran\u00e7aises, quand le vignoble exclusif commen\u00e7ait \u00e0 un ou deux kilom\u00e8tres du centre de Montpellier, quand le prix d\u2019une maison \u00e9tait \u00e0 peu pr\u00e8s le m\u00eame dans cette ville qu\u2019\u00e0 B\u00e9ziers, Ganges ou Le Vigan, quand pour un jeune m\u00e9decin exercer \u00e0 Saint-Girons dans l\u2019Ari\u00e8ge plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 Toulouse n\u2019\u00e9tait pas d\u00e9choir dans la hi\u00e9rarchie m\u00e9dicale.<\/p>\n

      \n
    • Le premier de ces leviers serait de donner une d\u00e9finition nouvelle du service public de sant\u00e9 en lui adjoignant la notion de mandat territorial de service public. \u00c0 charge donc pour tous ceux qui y participent de concevoir et de mettre en \u0153uvre des solutions, dans chaque territoire, pour apporter \u00e0 chacun le juste soin, o\u00f9 il le faut quand il le faut, et organiser la couverture territoriale des besoins comme les parcours des patients. Ces ruptures sont insupportables humainement, elles sont pr\u00e9judiciables \u00e0 la sant\u00e9 et enfin elles entra\u00eenent des d\u00e9penses injustifi\u00e9es. Cela ne peut se concevoir depuis Paris, autrement que pour en fixer les grandes lignes directrices et en assurer l\u2019\u00e9galit\u00e9 de traitement.<\/li>\n
    • Le deuxi\u00e8me de ces leviers consiste en un zonage coh\u00e9rent et \u00e9quitable du territoire autour des territoires v\u00e9cus. Selon le besoin, ces territoires sont \u00e0 g\u00e9om\u00e9trie variable mais ils doivent correspondre aux usages et aux comportements des populations. On ne d\u00e9tourne pas le cours d\u2019une rivi\u00e8re. L\u00e0 encore, c\u2019est une source de d\u00e9penses inutiles que d\u2019allouer ici des ressources pour des personnes qui n\u2019iront pas l\u00e0. Pour \u00eatre coh\u00e9rent et \u00e9quitable, ce zonage des territoires de sant\u00e9\u00a0 au sein desquels le mandat territorial s\u2019exercera doit \u00eatre \u00e9tabli par l\u2019\u00c9tat en concertation avec les \u00e9lus, les usagers et les acteurs professionnels de terrain ainsi qu\u2019avec les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 charg\u00e9es de l\u2019animer. Le zonage actuel est trop disparate, il ne satisfait pas les \u00e9lus qui ne s\u2019y retrouvent pas car il ne correspond pas assez aux territoires v\u00e9cus par nos concitoyens, qui le financent pourtant. Ces territoires doivent \u00eatre \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des acteurs. Ils doivent permettre qu\u2019ils s\u2019y connaissent et s\u2019y reconnaissent pour collaborer et articuler leurs actions au service des besoins des personnes.<\/li>\n
    • Le troisi\u00e8me levier r\u00e9side dans l\u2019affectation de ressources, ou plut\u00f4t dans une r\u00e9allocation de ressources \u00e0 ceux charg\u00e9s d\u2019exercer ce mandat territorial de service public. Ces moyens devraient consister en la capacit\u00e9 de projeter des moyens \u00e0 partir du centre vers les p\u00e9riph\u00e9ries, \u00e0 partir des \u00e9tablissements et des services jusque dans les parties les plus \u00e9loign\u00e9es des territoires. Cela suppose la r\u00e9organisation des transports sanitaires, devenus une condition sine qua non de l\u2019acc\u00e8s aux soins. Cela suppose aussi l\u2019emploi de professionnels salari\u00e9s, m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. Cela suppose surtout le d\u00e9cloisonnement des secteurs sanitaires, social et m\u00e9dico-social, la capacit\u00e9 donn\u00e9e aux \u00e9tablissements de proposer un bouquet coh\u00e9rent de services. Cela est susceptible de redonner confiance aux acteurs, souvent innovants mais, souvent aussi, entrav\u00e9s dans leurs initiatives par des cloisonnements ind\u00e9passables.<\/li>\n
    • Le quatri\u00e8me levier est de remettre \u00e0 plat le syst\u00e8me de tarification des \u00e9tablissements sanitaires et m\u00e9dico-sociaux ainsi que la r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels. La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, la fameuse T2A, mani\u00e9e pour les soins aigus, n\u2019est pas adapt\u00e9e au traitement de l\u2019ensemble de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re d\u2019aujourd\u2019hui. Introduisant des m\u00e9canismes de march\u00e9 dans le domaine de la sant\u00e9, elle conduit \u00e0 la concentration capitalistique et \u00e0 la formation de monopoles. Elle ne r\u00e9compense pas forc\u00e9ment les meilleurs car la lutte n\u2019est pas \u00e9gale entre le petit \u00e9tablissement isol\u00e9 au sein d\u2019un territoire et celui situ\u00e9 dans une grande m\u00e9tropole ou n\u2019est pas le m\u00eame entre une banlieue pauvre et un centre riche. S\u2019agissant des m\u00e9decins et des personnels auxiliaires, il faut aller plus avant dans le paiement au parcours et de la mission de couverture territoriale des besoins de soins, mais aussi de pr\u00e9vention et d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9.<\/li>\n
    • De plus longue haleine, enfin, un cinqui\u00e8me levier devrait \u00eatre actionn\u00e9. Ce sont les g\u00e9n\u00e9rations futures qui animeront le syst\u00e8me de sant\u00e9. Il faut les former \u00e0 ces nouveaux objectifs. L\u2019\u00e9cole doit \u00eatre un lieu d\u2019apprentissage des solidarit\u00e9s magnifiques dont t\u00e9moigne un syst\u00e8me de sant\u00e9 solidaire\u00a0; \u00e0 ce titre, toutes les voies doivent \u00eatre emprunt\u00e9es : initiation au secourisme, \u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9, pr\u00e9vention. Ce sont autant d\u2019apprentissages de la citoyennet\u00e9 et de la responsabilit\u00e9. On serait sans doute \u00e9tonn\u00e9 de leurs effets positifs sur le climat des \u00e9tablissements scolaires et entre \u00e9l\u00e8ves. Par ailleurs, les futurs professionnels de sant\u00e9 n\u2019apprennent rien de ces r\u00e9alit\u00e9s aujourd\u2019hui. Bien form\u00e9s, et fruits d\u2019une s\u00e9lection si forte qu\u2019elle est souvent injuste, ils apprennent sur le tas mais difficilement et vont souvent au plus simple en s\u2019installant dans les grandes villes. Il faut leur apprendre d\u00e8s le d\u00e9but de leurs \u00e9tudes \u00e0 exercer ce mandat territorial et \u00e0 renouer avec les grands principes de l\u2019humanisme m\u00e9dical.<\/li>\n<\/ul>\n

      Une condition suppl\u00e9mentaire serait enfin de se donner les moyens de rendre compte r\u00e9guli\u00e8rement et de mani\u00e8re impartiale de l\u2019avancement de la r\u00e9sorption des in\u00e9galit\u00e9s territoriales et sociales de sant\u00e9. Cela suppose une \u00e9valuation permanente, publique, ind\u00e9pendante, nationale. Ce n\u2019est pas le plus co\u00fbteux mais c\u2019est parfois d\u00e9rangeant. Ce n\u2019est qu\u2019en l\u2019acceptant que l\u2019on peut progresser.<\/p>\n

      Sans doute ces cinq leviers, puissants, en nombre limit\u00e9, seraient-ils \u00e0 m\u00eame de provoquer un profond changement et d\u2019enclencher un grand projet collectif au service des territoires et de leurs habitants, au service de l\u2019avenir autant que du pr\u00e9sent, au service de la r\u00e9publique.<\/p>\n

      Remerciements :<\/strong> Jean-Michel Budet, David Causse, \u00c9douard Couty, Nicolas Estienne, Alain Garcia, Dominique Hoorens, Pr Gilbert Lenoir, Beno\u00eet P\u00e9ricard, Claude Rolland, Vincent Le Tallandier, professeurs des universit\u00e9s, directeurs d\u2019h\u00f4pital, directeurs d\u2019agences de sant\u00e9, responsables du secteur sanitaire ou social se sont associ\u00e9s \u00e0 ce texte.<\/p>\n