{"id":15546,"date":"2013-10-01T00:00:00","date_gmt":"2013-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-hospitalisations-potentiellement-evitables\/"},"modified":"2018-03-07T17:40:53","modified_gmt":"2018-03-07T16:40:53","slug":"les-hospitalisations-potentiellement-evitables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-hospitalisations-potentiellement-evitables\/","title":{"rendered":"Les hospitalisations potentiellement \u00e9vitables"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>En France comme ailleurs, les h\u00f4pitaux ont une double vocation d\u2019accueil et de soins, m\u00eame si les progr\u00e8s m\u00e9dicaux ont amen\u00e9 \u00e0 mettre en avant les techniques les plus sophistiqu\u00e9es. Pour certains auteurs, les seules fonctions l\u00e9gitimes des h\u00f4pitaux dans l\u2019avenir seront celles li\u00e9es \u00e0 la m\u00e9decine de pointe et l\u2019institution telle que nous la connaissons aujourd\u2019hui devrait dispara\u00eetre\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Dans cette perspective, la vocation d\u2019accueil \u2013 ce que les Japonais appellent les \u00ab hospitalisations sociales \u00bb pour les pauvres et les personnes \u00e2g\u00e9es \u2013 sera reprise par d\u2019autres institutions. Par ailleurs, certains des services m\u00e9dicaux rendus par l\u2019h\u00f4pital peuvent \u00eatre effectu\u00e9s hors de ses murs,\u00a0 aussi bien et parfois dans de meilleures conditions. Aux \u00c9tats-Unis, on constate des tendances qu\u2019on voit appara\u00eetre en France \u2013 l\u2019organisation d\u2019une \u00ab m\u00e9decine de parcours \u00bb, la mise en place du <em>disease management<\/em> et l\u2019\u00e9volution de la chirurgie ambulatoire hors des structures hospitali\u00e8res. Ces interventions permettent de diminuer progressivement les urgences non pertinentes et d\u2019\u00e9viter une partie des hospitalisations.<\/p>\n<h1>Les hospitalisations potentiellement \u00e9vitables (HPE)<\/h1>\n<p>Les HPE sont des s\u00e9jours hospitaliers qui auraient pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9s par une prise en charge appropri\u00e9e des soins primaires de proximit\u00e9. Dans la litt\u00e9rature anglo-saxonne, on se r\u00e9f\u00e8re aux \u00ab hospitalisations sensibles au recours des soins de premier recours \u00bb (<em>ambulatory-care sensitive conditions<\/em>). Autrement dit, des soins primaires opportuns (en temps, en qualit\u00e9 et en quantit\u00e9) permettraient d\u2019\u00e9viter la survenue de certaines pathologies ou d\u2019en contr\u00f4ler l\u2019\u00e9volution. Les principales pathologies correspondent soit \u00e0 des \u00e9pisodes aigus (pneumonie bact\u00e9rienne par exemple), soit \u00e0 la d\u00e9compensation ou \u00e0 l\u2019exacerbation de maladies chroniques (hypertension art\u00e9rielle, insuffisance cardiaque, asthme ou diab\u00e8te).<\/p>\n<p>Le concept d\u2019HPE a \u00e9t\u00e9 mis au point par de nombreux chercheurs qui soulignent que des taux \u00e9lev\u00e9s d\u2019HPE sont associ\u00e9s \u00e0 une d\u00e9faillance du recours aux soins primaires\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.\u00a0 Une revue de la litt\u00e9rature soutient cette th\u00e8se sur la base d\u2019une majorit\u00e9 d\u2019articles publi\u00e9s dans les revues des examens scientifiques par des pairs (<em>peer reviews<\/em>) <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.\u00a0 Aux \u00c9tats-Unis, l\u2019Institut de m\u00e9decine (IOM), l\u2019Agence pour recherche et la qualit\u00e9 en soins de sant\u00e9 (AHRQ) et la Commonwealth Fund (qui promeut la performance dans le secteur de la sant\u00e9) soutiennent l\u2019id\u00e9e que les HPE constituent un indicateur important pour \u00e9valuer l\u2019acc\u00e8s aux soins primaires\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. C\u2019est justement par rapport aux HPE qu\u2019ils s\u2019int\u00e9ressent au d\u00e9veloppement des <em>prevention quality indicators<\/em> qui permettent d\u2019\u00e9valuer la performance des soins primaires de proximit\u00e9 \u00e0 partir des donn\u00e9es m\u00e9dico-administratives des h\u00f4pitaux (en France, ce serait par exemple le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information [PMSI]), pour une s\u00e9lection d\u2019affections habituellement suivies dans le secteur ambulatoire\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Il existe aussi des \u00e9tudes de validation sur cet indicateur en Australie\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>, au Br\u00e9sil\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>,\u00a0 en Angleterre et en Espagne\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>, au Canada\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, en Italie\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>, \u00e0 Hong Kong\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup> et en Nouvelle-Z\u00e9lande\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>.<\/p>\n<p>Il est bien \u00e9vident qu\u2019il faut soigneusement veiller \u00e0 l\u2019usage du concept d\u2019HPE. Il existe des pathologies pour lesquelles le recours aux soins primaires \u00e9vite presque tous les s\u00e9jours hospitaliers, par exemple celles o\u00f9 il existe des vaccins efficaces. Cependant, pour la majorit\u00e9 des HPE, il faut souligner que le concept n\u2019est qu\u2019une indication statistique fond\u00e9e sur un raisonnement probabiliste \u00e0 partir de donn\u00e9es m\u00e9dico-administratives. L\u2019analyse de ces donn\u00e9es ne peut pas, bien entendu, permettre une \u00e9valuation clinique de la pertinence des soins d\u00e9livr\u00e9s aux malades.<\/p>\n<p>En outre, il faut reconna\u00eetre les limites du concept d\u2019HPE en tant qu\u2019indicateur d\u2019acc\u00e8s aux soins de premier recours car l\u2019acc\u00e8s aux soins ne repr\u00e9sente qu\u2019un des facteurs contribuant \u00e0 \u00e9viter ces s\u00e9jours hospitaliers. Des disparit\u00e9s territoriales de taux d\u2019HPE peuvent \u00e9galement refl\u00e9ter les diff\u00e9rences li\u00e9es \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la qualit\u00e9 des soins, \u00e0 l\u2019ampleur de la pr\u00e9carit\u00e9, de la morbidit\u00e9, de la gravit\u00e9 des pathologies et bien s\u00fbr du recours tardif aux soins entre zones g\u00e9ographiques\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>. Pour les maladies complexes telles que l\u2019insuffisance cardiaque congestive, les complications de l\u2019asthme et du diab\u00e8te, d\u2019autres facteurs influencent la survenance d\u2019un s\u00e9jour hospitalier. La possibilit\u00e9 de polymorbidit\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es complique aussi la situation du malade et sa bonne prise en charge. Certaines \u00e9tudes concluent que c\u2019est surtout la pr\u00e9valence des maladies qui explique les taux plus \u00e9lev\u00e9s d\u2019HPE chez les personnes \u00e2g\u00e9es\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>.<\/p>\n<p>Un consensus s\u2019est n\u00e9anmoins \u00e9tabli : les patients sans couverture d\u2019assurance maladie qui rencontrent plus d\u2019obstacles \u00e0 obtenir des soins primaires sont ceux dont les taux d\u2019HPE sont les plus \u00e9lev\u00e9s\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>. En outre, des \u00e9tudes ont montr\u00e9 l\u2019effet ind\u00e9pendant qu\u2019exerce une meilleure prise en charge des soins primaires sur la baisse des taux d\u2019HPE<sup>\u00a0(16)<\/sup>. Enfin, apr\u00e8s diverses tentatives d\u2019ajustement pour la pr\u00e9carit\u00e9 et la morbidit\u00e9, bien qu\u2019il soit g\u00e9n\u00e9ralement admis que les HPE peuvent refl\u00e9ter la morbidit\u00e9 et les recours tardifs aux soins, la plupart des \u00e9tudes soutiennent la conclusion que les HPE constituent un bon indicateur de la performance du parcours de soins selon plusieurs crit\u00e8res : acc\u00e8s, qualit\u00e9 et coordination des soins primaires\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup>.<\/p>\n<h1>M\u00e9thodes et donn\u00e9es<\/h1>\n<h2>D\u00e9finition des cat\u00e9gories d\u2019HPE<\/h2>\n<p>Si une revue de la litt\u00e9rature r\u00e9cente identifie 36 cat\u00e9gories d\u2019HPE\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup>, nous en avons choisi une d\u00e9finition restreinte pour deux raisons :<\/p>\n<ul>\n<li>les donn\u00e9es sont extraites d\u2019une \u00e9tude ayant comme objectif d\u2019identifier les facteurs susceptibles d\u2019expliquer les taux d\u2019HPE par les codes postaux des bases de donn\u00e9es du PMSI dans trois r\u00e9gions de France m\u00e9tropolitaine\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup> ;<\/li>\n<li>plus de 70 % des HPE concernent les pneumonies bact\u00e9riennes et l\u2019insuffisance cardiaque (<em>tableau\u00a01<\/em>). Par cons\u00e9quent, il semble raisonnable de choisir les douze cat\u00e9gories valid\u00e9es par Weissman et al. (<em>tableau\u00a02<\/em>)\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup> et reprises par Kozak\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup>, Papas<sup>\u00a0(22)<\/sup> et Gusmano, Rodwin et Weisz\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(23)<\/sup>. Cette d\u00e9cision n\u2019est pas anodine car elle soutient notre conclusion selon laquelle nous sous-estimons l\u2019ampleur et les d\u00e9penses engendr\u00e9es par les HPE.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_463_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2013_463_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Pourcentage d\u2019HPE cardiologiques et pulmonaires<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27531\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_01.png\" alt=\"ill_2013_463_01\" width=\"600\" height=\"99\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_01-300x50.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_463_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2013_463_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Douze cat\u00e9gories d\u2019hospitalisations \u00e9vitables<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27532\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_02.png\" alt=\"ill_2013_463_02\" width=\"600\" height=\"195\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_02-300x98.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Source : J.S. Weissman et al., \u201cRates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland\u201d, JAMA (268), 1992.<\/p>\n<\/div>\n<h2>Extraction des donn\u00e9es d\u2019hospitalisation<\/h2>\n<p>Les donn\u00e9es hospitali\u00e8res sont issues du PMSI MCO 2007-2008 pour les s\u00e9jours des patients ayant un code de r\u00e9sidence dans l\u2019un des d\u00e9partements d\u2019\u00cele-de-France (IDF) : Paris (75), Hauts-de-Seine (92), Seine-Saint-Denis (93), Val-de-Marne (94) et Val-d\u2019Oise (95). Ces donn\u00e9es sont \u00ab domicili\u00e9es \u00bb \u2013 chaque s\u00e9jour est localis\u00e9 non en fonction de l\u2019\u00e9tablissement d\u2019hospitalisation mais par la zone g\u00e9ographique de domicile du malade (dont l\u2019anonymat est toujours assur\u00e9) \u2013 et enregistr\u00e9es sous forme de fichiers dont les noms sont structur\u00e9s de la mani\u00e8re suivante, les xx indiquant les ann\u00e9es 2007-2008 :<\/p>\n<ul>\n<li>Base_rsa_fixe_xx.sav pour la partie fixe des RSA ;<\/li>\n<li>Base_actes_xx.sav pour les actes ;<\/li>\n<li>Base_da_xx.sav pour les diagnostics associ\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Conform\u00e9ment \u00e0 nos travaux pr\u00e9c\u00e9dents sur les HPE en France et aux \u00c9tats-Unis, nous avons d\u00e9cid\u00e9 d\u2019\u00e9tudier les s\u00e9jours hospitaliers de personnes ayant 20 ans et plus, hospitalis\u00e9es plus de 24 heures (ayant pass\u00e9 au moins une nuit \u00e0 l\u2019h\u00f4pital). Nous avons \u00e9limin\u00e9 tous les s\u00e9jours des patients \u00e2g\u00e9s de moins de 20 ans ou hospitalis\u00e9s moins de 24 heures et sortis vivants de l\u2019h\u00f4pital. Tous les malades \u00e2g\u00e9s de 20 ans et plus admis \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour moins de 24 heures mais d\u00e9c\u00e9d\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sont donc compris dans la base de donn\u00e9es. Pour les ann\u00e9es 2007-2008, ce fichier comporte respectivement 1 298 930 et 1 385 998 s\u00e9jours en MCO ; 57 477 et 59 727 HPE pour l\u2019IDF. Ainsi, les HPE repr\u00e9sentent environ 5,7 % de tous les s\u00e9jours hospitaliers \u00e9tudi\u00e9s.<\/p>\n<p>Par ailleurs, pour chaque s\u00e9jour, nous n\u2019avons retenu que les 30 premiers \u00ab Diagnostics associ\u00e9s \u00bb et les 30 premiers actes mentionn\u00e9s dans le fichier. Les variables \u00ab Diagnostic principal, diagnostics associ\u00e9s (1 \u00e0 30) et actes \u00bb \u00e9taient initialement enregistr\u00e9es comme cha\u00eenes de caract\u00e8res. Puisque nous sommes oblig\u00e9s d\u2019agr\u00e9ger de multiples codes CIM 10 correspondant \u00e0 un diagnostic principal, nous avons transform\u00e9 ces cha\u00eenes de caract\u00e8res en variables num\u00e9riques au moyen de la proc\u00e9dure \u00ab autocode \u00bb du logiciel SPSS.<\/p>\n<h2>Extraction des donn\u00e9es tarifaires<\/h2>\n<p>Pour chaque s\u00e9jour hospitalier correspondant aux HPE, nous avons identifi\u00e9 le libell\u00e9 GHS et la cat\u00e9gorie d\u2019hospitalisation (public, ex-DG ou priv\u00e9, ex-OQN)\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(24)<\/sup>. Nous avons utilis\u00e9 les tarifs correspondant \u00e0 chaque GHS (public, ex-DG ou priv\u00e9, ex-OQN) pour 2007 et 2008 par l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(25)<\/sup> (Atih). En utilisant les tarifs correspondant \u00e0 tous les s\u00e9jours HPE, nos calculs des d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 ces hospitalisations sont pr\u00e9sent\u00e9s pour 2008 au <em>tableau 3<\/em>, puis r\u00e9sum\u00e9s par secteur et par cat\u00e9gorie d\u2019hospitalisation (M, C, K, Z, H) (<em>tableau 4<\/em>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_463_03\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2013_463_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>Principales HPE en 2008<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27533\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_03.png\" alt=\"ill_2013_463_03\" width=\"600\" height=\"427\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_03-300x214.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_463_04\">TABLEAU 4<\/button><div id=\"enc_2013_463_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 4<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des GHM en type d\u2019hospitalisation (2007-2008)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27528\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_04.png\" alt=\"ill_2013_463_04\" width=\"600\" height=\"554\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_463_04-300x277.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Remarques et pr\u00e9cautions<\/h1>\n<p>Ces r\u00e9sultats repr\u00e9sentent certainement une sous-estimation car les tarifs du secteur priv\u00e9 excluent les honoraires m\u00e9dicaux. Ils ne correspondent qu\u2019\u00e0 la partie des co\u00fbts li\u00e9s \u00e0 la prise en charge par la structure hospitali\u00e8re (frais de salle d\u2019op\u00e9ration, d\u2019environnement hospitalier, des personnels param\u00e9dicaux non r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s \u00e0 l\u2019acte). Il serait utile de revoir ces estimations en prenant notamment en compte les travaux de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) et du S\u00e9nat sur la probl\u00e9matique de comparaison des co\u00fbts des deux secteurs\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(26)<\/sup>. Est-ce que les dur\u00e9es de s\u00e9jours sont influenc\u00e9es par les diagnostics principaux que nous avons \u00e9tudi\u00e9s au point de modifier significativement les tarifs des hospitalisations ? Nous n\u2019avons pas les donn\u00e9es pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question.<\/p>\n<p>Quelques conclusions imm\u00e9diates sur les types de pathologies et les d\u00e9penses qu\u2019elles engendrent peuvent \u00eatre tir\u00e9es de l\u2019observation des r\u00e9sultats. Elles nous am\u00e8neront \u00e0 quelques r\u00e9flexions sur l\u2019utilisation pratique du concept d\u2019HPE. Nous pouvons raisonnablement supposer, ainsi que nous l\u2019avons constat\u00e9 sur deux ans, que les diagnostics principaux, les comorbidit\u00e9s, les actes et les GHM sont stables sur une courte p\u00e9riode. Ce point reste n\u00e9anmoins \u00e0 v\u00e9rifier. L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des actes pour un m\u00eame GHM est telle que le libell\u00e9 du GHM ne donne parfois aucune indication sur les actes ou les examens pratiqu\u00e9s. Les GHM M, C et K repr\u00e9sentent respectivement 58,7 %, 24,8 % et 15,5 % des hospitalisations du secteur priv\u00e9 en 2008. Pour la m\u00eame ann\u00e9e, les GHM M, C et K repr\u00e9sentent respectivement 79,9 %, 10,8 % et 5,8 % des hospitalisations du secteur public (<em>tableau 4<\/em>).<\/p>\n<p>Le rep\u00e9rage des HPE par le CIM peut poser parfois probl\u00e8me. Il est donc n\u00e9cessaire de r\u00e9aliser un premier filtre. Dire qu\u2019une hospitalisation aurait pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9e sans conna\u00eetre le d\u00e9tail des actes exploratoires ou chirurgicaux pratiqu\u00e9s pendant l\u2019hospitalisation peut mener \u00e0 des conclusions hasardeuses. Nous restons donc prudents sur la capacit\u00e9 \u00e0 \u00e9viter tous les GHM du type C, sauf \u00e0 v\u00e9rifier les dossiers cas par cas. Cette remarque ne s\u2019applique pas \u00e0 certaines interventions, telles les p\u00e9ritonites par exemple.<\/p>\n<p>Nous constatons que les GHM M repr\u00e9sentent l\u2019immense majorit\u00e9 des HPE. Elles ne comportent pas d\u2019actes chirurgicaux ou d\u2019actes exploratoires classants. La vraie question reste celle de la capacit\u00e9 \u00e0 \u00e9viter r\u00e9ellement de telles hospitalisations avec une bonne organisation de soins primaires et une bonne prise en charge du patient. L\u2019application des crit\u00e8res de Weissman permet de dire que nous sommes en face d\u2019un potentiel significatif.<\/p>\n<p>Nous l\u2019avons dit, les HPE sont toutes n\u00e9cessaires, mais la plupart auraient pu ne pas avoir lieu si des mesures ad\u00e9quates avaient \u00e9t\u00e9 prises au moment opportun. Quel aurait \u00e9t\u00e9 ce moment opportun ? Il d\u00e9pend des pathologies. Quelques mois, parfois quelques d\u00e9cennies pour certaines pathologies dites \u00ab chroniques \u00bb, des semaines pour les pathologies infectieuses, des mois pour certaines complications de l\u2019asthme ou du diab\u00e8te.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Le gain obtenu par la r\u00e9duction des d\u00e9penses li\u00e9es aux HPE sera-t-il un gain net ? Non, car la prise en charge par une structure de soins primaires n\u00e9cessitera aussi des d\u00e9penses. N\u00e9anmoins, notre \u00e9tude des chiffres de la r\u00e9gion \u00cele-de-France m\u00e8ne \u00e0 trois conclusions :<\/p>\n<ul>\n<li>le potentiel d\u2019HPE d\u00e9tect\u00e9 est significatif ;<\/li>\n<li>m\u00eame si l\u2019on supprime les cas aberrants, ce potentiel reste int\u00e9ressant ;<\/li>\n<li>les maladies cardio-vasculaires et pulmonaires jouent le r\u00f4le principal dans ces HPE.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le gain pour l\u2019Assurance Maladie ne sera pas un gain net mais sera sans doute largement diminu\u00e9 par les co\u00fbts des traitements pr\u00e9ventifs et d\u2019une meilleure organisation des soins primaires.<\/p>\n<p>Les hospitalisations \u00e9vit\u00e9es demain demandent que l\u2019on d\u00e9pense plus en soins primaires aujourd\u2019hui. Ce qui en soi est encourageant, car la diminution des co\u00fbts et charges des \u00e9tablissements de soins se r\u00e9alise sur une p\u00e9riode pluriannuelle pour ne pas d\u00e9t\u00e9riorer la sant\u00e9 publique. Le v\u00e9ritable int\u00e9r\u00eat de ce concept est sans doute de donner un cadre de pens\u00e9e \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique avec des ordres de grandeur pour orienter la recherche de priorit\u00e9s.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffL\u2019organisation d\u2019une \u00ab m\u00e9decine de parcours \u00bb, la mise en place du disease management et l\u2019\u00e9volution de la chirurgie ambulatoire hors des structures hospitali\u00e8res permettent de diminuer progressivement les urgences non pertinentes et d\u2019\u00e9viter une partie des hospitalisations. 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