{"id":15547,"date":"2013-10-01T00:00:00","date_gmt":"2013-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/professionnaliser-le-codage-du-pmsi\/"},"modified":"2018-03-07T17:40:37","modified_gmt":"2018-03-07T16:40:37","slug":"professionnaliser-le-codage-du-pmsi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/professionnaliser-le-codage-du-pmsi\/","title":{"rendered":"Professionnaliser le codage du PMSI"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>En France, la loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale de 2004 a introduit la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A)\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, rejoignant ainsi une majorit\u00e9 de pays europ\u00e9ens qui, tout en appliquant des mod\u00e8les variables, ont adopt\u00e9 le principe d\u2019une allocation des ressources aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 fond\u00e9e sur la nature et le volume des activit\u00e9s produites en m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique et odontologie (MCOO). La T2A impose aux \u00e9tablissements des secteurs public et priv\u00e9 de produire des donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 exhaustives et de qualit\u00e9 dans des d\u00e9lais de plus en plus r\u00e9duits. En outre, la perspective de la facturation individuelle des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (Fides) contraint ces \u00e9tablissements \u00e0 mettre en place une organisation plus performante de la gestion des flux d\u2019information et de leur exploitation, s\u2019appuyant notamment sur la mise en \u0153uvre de contr\u00f4les prospectifs.<\/p>\n<p>Les r\u00e9organisations engag\u00e9es au CHU de Toulouse, renforc\u00e9es par le cadre de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires (HPST)<sup>\u00a0(2)<\/sup>, s\u2019inscrivent dans une d\u00e9marche de responsabilisation des acteurs hospitaliers et de meilleure connaissance des donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9, de recettes et de co\u00fbts. Les restructurations importantes en cours de mise en place au sein de l\u2019\u00e9tablissement et l\u2019\u00e9volution de l\u2019environnement hospitalier marqu\u00e9e par la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9livrer au patient des soins de qualit\u00e9 dans un contexte budg\u00e9taire de plus en plus contraint justifient de proposer une organisation du codage de l\u2019information m\u00e9dicale r\u00e9pondant aux exigences d\u2019exhaustivit\u00e9, de qualit\u00e9, de d\u00e9lais et d\u2019optimisation des recettes.<\/p>\n<p>Notre objectif a \u00e9t\u00e9 d\u2019\u00e9valuer les cons\u00e9quences de cette nouvelle organisation. Nos hypoth\u00e8ses de travail \u00e9taient que la mise en place d\u2019une organisation professionnalis\u00e9e du codage et de la saisie des donn\u00e9es m\u00e9dicales du PMSI permettrait d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des donn\u00e9es produites et d\u2019obtenir des recettes en ad\u00e9quation avec la prise en charge des patients.<\/p>\n<h1>Le CHU de Toulouse<\/h1>\n<p>Le CHU de Toulouse est structur\u00e9 en 25 p\u00f4les r\u00e9partis selon trois grandes cat\u00e9gories : 15 p\u00f4les hospitalo-universitaires cliniques, 6 p\u00f4les hospitalo-universitaires m\u00e9dico-techniques et quatre p\u00f4les supports.<\/p>\n<p>Au 31 d\u00e9cembre 2012, il comptait 2 860 lits, dont 2 330 relevaient des secteurs de MCO et 10 575 \u00e9quivalents temps plein (ETP) de personnels hospitaliers.<\/p>\n<p>En 2012, le CHU a produit 220 290 r\u00e9sum\u00e9s de sortie standardis\u00e9s (RSS) en MCO, 11 487 r\u00e9sum\u00e9s hebdomadaires standardis\u00e9s (RHS) en soins de suite et r\u00e9adaptation, 3 034 r\u00e9sum\u00e9s par s\u00e9quence (RPS) et 59 021 r\u00e9sum\u00e9s d\u2019activit\u00e9 ambulatoire (RAA) en psychiatrie, ainsi que 312 r\u00e9sum\u00e9s par sous-s\u00e9quence (RPSS) en hospitalisation \u00e0 domicile. En compl\u00e9ment, 642 300 patients ont \u00e9t\u00e9 accueillis en consultation. Au total, plus de 6 millions d\u2019actes ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s au sein de la structure.<\/p>\n<h1>Le codage des donn\u00e9es m\u00e9dicales du PMSI<\/h1>\n<h2>Organisation historique<\/h2>\n<p>Avant la mise en place de la nouvelle organisation, le codage des diagnostics et des actes \u00e9tait organis\u00e9 sur un mode d\u00e9centralis\u00e9. Selon des fonctionnalit\u00e9s qui pouvaient varier d\u2019une \u00e9quipe m\u00e9dicale \u00e0 une autre, les praticiens en avaient la responsabilit\u00e9. Dans les faits, le codage des diagnostics comme des actes pouvait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par d\u2019autres intervenants (internes, infirmiers, assistants m\u00e9dico-administratifs [AMA]). Dans la majorit\u00e9 des cas, la saisie des donn\u00e9es \u00e9tait assur\u00e9e par les secr\u00e9tariats, puis le DIM v\u00e9rifiait la coh\u00e9rence des informations saisies. Il apportait fr\u00e9quemment des corrections induites par la mise en \u0153uvre de contr\u00f4les cibl\u00e9s. Le taux d\u2019exhaustivit\u00e9 des s\u00e9jours cod\u00e9s \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme satisfaisant, mais au prix de nombreuses relances aupr\u00e8s des diverses \u00e9quipes m\u00e9dicales.<\/p>\n<p>Cette organisation a \u00e9t\u00e9 confront\u00e9e \u00e0 trois difficult\u00e9s.<\/p>\n<ul>\n<li>La premi\u00e8re concerne le syst\u00e8me d\u2019information (SI), dont l\u2019architecture complexe n\u2019est pas de nature \u00e0 favoriser un recueil exhaustif des donn\u00e9es. L\u2019utilisation de plusieurs logiciels pour le codage et la saisie des diagnostics et des actes \u2013 aucun logiciel, aujourd\u2019hui encore, ne dispose de v\u00e9ritables outils d\u2019aide au codage \u2013 n\u2019a pas facilit\u00e9 la t\u00e2che des praticiens et plus largement des \u00e9quipes. Les logiciels mis \u00e0 disposition doivent permettre de coder et saisir efficacement les donn\u00e9es. N\u00e9anmoins, leur ergonomie et leur int\u00e9gration au SI ne permettent pas toujours de r\u00e9pondre \u00e0 ces exigences. La multiplicit\u00e9 des logiciels pose des probl\u00e8mes d\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 caract\u00e9ris\u00e9s par des pertes d\u2019information qui n\u00e9cessitent, de la part du DIM, la mise en place de proc\u00e9dures de contr\u00f4le et de correction complexes et particuli\u00e8rement chronophages.<\/li>\n<li>La deuxi\u00e8me difficult\u00e9 est en lien avec l\u2019investissement des internes et des chefs de cliniques dans les activit\u00e9s de codage des donn\u00e9es m\u00e9dicales. Cette population m\u00e9dicale occupe une place majeure dans le fonctionnement d\u2019un CHU, mais leur formation et leur motivation pour un codage de qualit\u00e9 restent tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes.<\/li>\n<li>Enfin, les r\u00e8gles du PMSI sont en constante \u00e9volution. De nouvelles versions de groupage des donn\u00e9es m\u00e9dicales, des variations de tarifs des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS), ainsi que de nouvelles r\u00e8gles de codage des diagnostics sont \u00e9dict\u00e9es chaque ann\u00e9e par l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih). Ces \u00e9volutions successives caract\u00e9ris\u00e9es par des r\u00e8gles de complexit\u00e9 croissante imposent la formation et le suivi d\u2019un grand nombre de professionnels d\u00e9j\u00e0 forts occup\u00e9s par ailleurs. Le risque majeur est ici d\u2019\u00eatre confront\u00e9 \u00e0 un important \u00ab manque \u00e0 gagner \u00bb pour l\u2019institution pendant la n\u00e9cessaire p\u00e9riode de formation et d\u2019adaptation des praticiens \u00e0 ces \u00e9volutions. Bien que le temps m\u00e9dical affect\u00e9 \u00e0 cette activit\u00e9 de codage ne puisse \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme perdu, il est devenu l\u00e9gitime de s\u2019interroger sur le bien-fond\u00e9 de cette organisation dans un contexte de ressources m\u00e9dicales et soignantes de plus en plus contraintes.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Mise en place d\u2019une exp\u00e9rimentation dans un p\u00f4le clinique<\/h2>\n<p>La mise en place envisag\u00e9e d\u2019une organisation professionnalis\u00e9e du codage sur l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d\u2019une phase exp\u00e9rimentale. Au cours de l\u2019ann\u00e9e 2009, le p\u00f4le Institut locomoteur (ILM), s\u2019est port\u00e9 volontaire pour tester cette nouvelle organisation. Le choix de ce p\u00f4le \u00e9tait justifi\u00e9 par le caract\u00e8re repr\u00e9sentatif de son activit\u00e9 mixte \u2013 m\u00e9dicale (rhumatologie) et chirurgicale (orthop\u00e9die et traumatologie) \u2013 et par la prise en charge d\u2019un nombre cons\u00e9quent de s\u00e9jours hospitaliers. Deux techniciens de l\u2019information m\u00e9dicale (TIM) en poste au DIM \u00e0 temps plein, issus du corps des infirmiers dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat (IDE) et form\u00e9s par les praticiens du DIM, ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s \u00e0 ce projet. Sous la responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin DIM r\u00e9f\u00e9rent du p\u00f4le, ils devaient r\u00e9aliser le codage et la saisie des diagnostics \u00e0 partir des informations disponibles dans le dossier patient informatis\u00e9 (DPI). De mani\u00e8re contractuelle, le codage des actes restait plac\u00e9 sous la responsabilit\u00e9 des praticiens de l\u2019ILM. Les m\u00e9decins, en particulier les chirurgiens, sont les plus aptes \u00e0 d\u00e9crire pr\u00e9cis\u00e9ment, au moyen de la classification commune des actes m\u00e9dicaux (CCAM), les actes qu\u2019ils ont r\u00e9alis\u00e9s. Les TIM avaient pour mission compl\u00e9mentaire de v\u00e9rifier l\u2019exhaustivit\u00e9 des actes et de solliciter le praticien du DIM en cas d\u2019absence ou d\u2019erreur manifeste de codage. Pendant un an, le DIM et le p\u00f4le ILM ont travaill\u00e9 en lien \u00e9troit \u00e0 la mise en \u0153uvre de cette nouvelle organisation.<\/p>\n<p>Pendant et apr\u00e8s la p\u00e9riode d\u2019exp\u00e9rimentation, le p\u00f4le a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une \u00e9valuation de la qualit\u00e9 des informations contenues dans le compte-rendu d\u2019hospitalisation (CRH) : 3\u00a0 136 dossiers correspondant aux s\u00e9jours de plus et moins de 24 heures ont ainsi \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s sur la base des crit\u00e8res retenus dans les enqu\u00eates Ipaqss (indicateurs pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins).<\/p>\n<h2>Une organisation adapt\u00e9e<\/h2>\n<p>Au terme de la p\u00e9riode exp\u00e9rimentale, le bilan r\u00e9alis\u00e9 ayant mis en \u00e9vidence un gain en termes d\u2019exhaustivit\u00e9 et de qualit\u00e9 des donn\u00e9es, une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du contenu des CRH et une augmentation de la valorisation des recettes, la g\u00e9n\u00e9ralisation du processus \u00e0 tout le CHU a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e par les instances. L\u2019institution a donc pris la d\u00e9cision de diffuser au sein des autres p\u00f4les cliniques cette nouvelle organisation fond\u00e9e sur le recours \u00e0 des TIM. Le d\u00e9ploiement a d\u00e9but\u00e9 en avril 2010 et s\u2019est effectu\u00e9 de fa\u00e7on progressive jusqu\u2019en janvier 2013.<\/p>\n<blockquote><p>Le codage des diagnostics et des actes suppose une collaboration \u00e9troite entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales et le DIM.<\/p><\/blockquote>\n<p>L\u2019organisation actuelle du codage et de la saisie des donn\u00e9es m\u00e9dicales est fond\u00e9e sur l\u2019application de r\u00e8gles communes et partag\u00e9es par les p\u00f4les cliniques et le DIM. Les praticiens des p\u00f4les professionnalis\u00e9s s\u2019engagent ainsi \u00e0 produire un CRH de qualit\u00e9, suffisamment pr\u00e9cis et d\u00e9taill\u00e9, dans un d\u00e9lai compris entre 8 et 15 jours apr\u00e8s la sortie du patient de leur service, \u00e0 coder les actes r\u00e9alis\u00e9s et \u00e0 renseigner le score d\u2019indice de gravit\u00e9 simplifi\u00e9 seconde version(IGS2). De son c\u00f4t\u00e9, le DIM s\u2019engage \u00e0 :<\/p>\n<ul>\n<li>coder et saisir les diagnostics \u00e0 partir des diff\u00e9rents documents mis \u00e0 disposition dans le DPI, notamment le CRH ;<\/li>\n<li>v\u00e9rifier la pr\u00e9sence des actes \u2013 et leur coh\u00e9rence avec le CRH et le compte-rendu op\u00e9ratoire (CRO) \u2013 et de l\u2019IGS2 cod\u00e9s par les cliniciens ;<\/li>\n<li>apporter, en m\u00eame temps qu\u2019un retour d\u2019information, un soutien p\u00e9dagogique et technique aux cliniciens.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces missions sont assur\u00e9es, au sein du DIM, par les TIM, en lien \u00e9troit avec le praticien du DIM r\u00e9f\u00e9rent de chaque p\u00f4le clinique et avec l\u2019appui des informaticiens et des AMA.<\/p>\n<p>Le recrutement des TIM par le DIM suit une proc\u00e9dure institutionnelle stricte. Il s\u2019agit d\u2019IDE en deuxi\u00e8me partie de carri\u00e8re, recrut\u00e9s exclusivement parmi des agents travaillant d\u00e9j\u00e0 au sein du CHU. Apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9 par le DIM, chaque TIM est plac\u00e9 sous la responsabilit\u00e9 d\u2019un TIM s\u00e9nior et r\u00e9alise un parcours de formation organis\u00e9 durant deux mois minimum et assujetti \u00e0 \u00e9valuations. Les TIM sont plac\u00e9s sous l\u2019autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique et fonctionnelle du DIM, notamment pour assurer une mutualisation compl\u00e8te des moyens humains.<\/p>\n<p>Sur le plan op\u00e9rationnel, nous avons rapidement \u00e9prouv\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de distinguer deux niveaux compl\u00e9mentaires d\u2019action :<\/p>\n<ul>\n<li>un niveau initial dans lequel des TIM assurent le codage et la saisie des diagnostics des s\u00e9jours et sont localis\u00e9s g\u00e9ographiquement au sein des p\u00f4les, \u00e0 proximit\u00e9 des \u00e9quipes m\u00e9dicales avec lesquelles ils entretiennent un dialogue permanent ;<\/li>\n<li>un deuxi\u00e8me niveau pour lequel des TIM sont localis\u00e9s au sein m\u00eame du DIM. Ces TIM r\u00e9alisent les contr\u00f4les transversaux, portant notamment sur les s\u00e9jours \u00e0 cheval sur diff\u00e9rents p\u00f4les.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un cadre est affect\u00e9 sp\u00e9cifiquement \u00e0 la gestion et la coordination des activit\u00e9s de tous les TIM. Les postes des TIM \u00ab de proximit\u00e9 \u00bb sont financ\u00e9s par les p\u00f4les cliniques. Les TIM r\u00e9alisant les contr\u00f4les de coh\u00e9rence au DIM sont financ\u00e9s par le p\u00f4le de rattachement du DIM.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Fin 2012, onze p\u00f4les cliniques sur quinze \u00e9taient professionnalis\u00e9s, repr\u00e9sentant 90 % des s\u00e9jours de MCO du CHU. En moyenne, 8 216 RSS sont cod\u00e9s par ETP de TIM. Depuis janvier 2013, la d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue aux deux services d\u2019urgences adultes, portant ce ratio \u00e0 95,3 %.<\/p>\n<h2>Qualit\u00e9 du compte-rendu d\u2019hospitalisation<\/h2>\n<p>Le <em>tableau 1<\/em> met en \u00e9vidence, pour le p\u00f4le ILM entre 2009 et 2010, une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du CRH pour le motif d\u2019admission, les dates d\u2019entr\u00e9e et de sortie, les ant\u00e9c\u00e9dents et facteurs de risque, la pr\u00e9sence d\u2019une note de synth\u00e8se et l\u2019envoi du courrier de sortie au m\u00e9decin traitant dans un d\u00e9lai inf\u00e9rieur \u00e0 huit jours.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_468_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2013_468_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Qualit\u00e9 des comptes-rendus d\u2019hospitalisation (CRH)<\/h2>\n<h3>P\u00f4le Institut locomoteur<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27529\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_01.png\" alt=\"ill_2013_468_01\" width=\"600\" height=\"272\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_01-300x136.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Exhaustivit\u00e9 des donn\u00e9es<\/h2>\n<p>Si l\u2019on observe l\u2019\u00e9volution du taux d\u2019exhaustivit\u00e9 de chaque p\u00f4le professionnalis\u00e9 dans les mois qui suivent la mise en \u0153uvre de la professionnalisation du codage, on remarque qu\u2019elle est caract\u00e9ris\u00e9e par une diminution temporaire de la valeur de ce taux \u00e0 un mois, puis par une augmentation et enfin une stabilisation de sa valeur autour de 99 % \u00e0 partir du septi\u00e8me mois.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_468_02\">tableau 2<\/button><div id=\"enc_2013_468_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Taux d\u2019exhaustivit\u00e9 mensuel<\/h2>\n<h3>P\u00f4les professionnalis\u00e9s et non professionnalis\u00e9s<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27530\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_02.png\" alt=\"ill_2013_468_02\" width=\"600\" height=\"285\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_02-300x143.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>On constate \u00e9galement que le taux d\u2019exhaustivit\u00e9 des p\u00f4les professionnalis\u00e9s reste sup\u00e9rieur \u00e0 celui des p\u00f4les non professionnalis\u00e9s au cours du temps.<\/p>\n<h2>Complications et morbidit\u00e9s associ\u00e9es<\/h2>\n<p>L\u2019\u00e9tude des diagnostics cod\u00e9s, avant et apr\u00e8s professionnalisation, met en \u00e9vidence une augmentation du taux des s\u00e9jours avec complications et morbidit\u00e9s associ\u00e9es (CMA).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_468_03\">tableau 3<\/button><div id=\"enc_2013_468_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution des s\u00e9jours<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27524\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_03.png\" alt=\"ill_2013_468_03\" width=\"600\" height=\"267\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_03-300x134.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Recettes<\/h2>\n<p>Entre 2008 et 2012, les recettes du CHU en lien avec les s\u00e9jours hospitaliers ont progress\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_468_04\">tableau 4<\/button><div id=\"enc_2013_468_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 4<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution activit\u00e9\/recettes en lien avec les s\u00e9jours<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27525\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_04.png\" alt=\"ill_2013_468_04\" width=\"600\" height=\"253\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_04-300x127.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Durant cette p\u00e9riode, la progression annuelle des recettes est rest\u00e9e plus importante, d\u2019une part que la progression de l\u2019activit\u00e9 du CHU, d\u2019autre part que la progression moyenne des recettes des CHU.<\/p>\n<p>Le <em>graphique 1<\/em> montre qu\u2019\u00e0 activit\u00e9 \u00e9quivalente, la progression des recettes observ\u00e9e entre 2009 et 2010 est plus importante pour les p\u00f4les professionnalis\u00e9s que pour les p\u00f4les non professionnalis\u00e9s (p &lt; 0,05).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_468_05\">graphique 1<\/button><div id=\"enc_2013_468_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 1<\/span><\/p>\n<h2>Progression de l\u2019activit\u00e9 et des recettes (2009-2010)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27526\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_05.png\" alt=\"ill_2013_468_05\" width=\"600\" height=\"363\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_468_05-300x182.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Ce nouveau mode d\u2019organisation est fond\u00e9 sur le recrutement et la formation de TIM qui disposent d\u2019un acc\u00e8s privil\u00e9gi\u00e9 \u00e0 l\u2019ensemble des informations administratives, cliniques et de valorisation des s\u00e9jours, issues des diverses applications informatiques. Le recrutement des TIM parmi des IDE en poste am\u00e9nag\u00e9 est justifi\u00e9, en raison de leur formation et de leur parcours professionnel, par leur capacit\u00e9 \u00e0 coder correctement les diagnostics. Cette organisation a facilit\u00e9 l\u2019application de r\u00e8gles de bonnes pratiques de codage et permis de r\u00e9duire les risques de sous-valorisation comme de survalorisation des s\u00e9jours. Elle a aussi offert la possibilit\u00e9 de r\u00e9pondre rapidement aux diverses \u00e9volutions r\u00e9glementaires. Le DIM peut \u00eatre ainsi confort\u00e9 dans son r\u00f4le de garant de la coh\u00e9rence et de la qualit\u00e9 des informations cod\u00e9es. Depuis janvier 2013, 95,3 % des s\u00e9jours de MCO sont cod\u00e9s dans le cadre de cette organisation. Les quelques \u00e9quipes restantes sont en voie de professionnalisation.<\/p>\n<p>La T2A est utile et indispensable pour d\u00e9crire, comparer, renseigner l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements de soins\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Elle est en voie de conna\u00eetre des \u00e9volutions majeures \u00e0 court terme. Depuis sa mise en place, des critiques pointent les effets pervers de ce principe de tarification, associ\u00e9 selon certains \u00e0 un risque sur la qualit\u00e9 des soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, mais offrant pour d\u2019autres l\u2019opportunit\u00e9 de l\u2019am\u00e9liorer\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. La mise en place de cette nouvelle organisation du codage s\u2019est accompagn\u00e9e, au CHU de Toulouse, d\u2019une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du contenu du CRH. Plusieurs travaux portant sur la tenue du dossier m\u00e9dical ont montr\u00e9 l\u2019impact de la qualit\u00e9 des \u00e9crits sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, sur les rapports et la communication avec les patients et sur le travail en \u00e9quipe et les transmissions interprofessionnelles\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Bien que toute relation de cause \u00e0 effet entre cette d\u00e9marche et les r\u00e9sultats observ\u00e9s soit difficile \u00e0 \u00e9tablir, on peut faire l\u2019hypoth\u00e8se qu\u2019elle a contribu\u00e9 \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins au sein de notre h\u00f4pital, ainsi qu\u2019\u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de nos relations avec le secteur des soins de ville. Plus largement, elle a permis la mise en place d\u2019une dynamique d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales et le DIM, contribuant \u00e0 une progression de l\u2019exhaustivit\u00e9 et de la qualit\u00e9 des donn\u00e9es cod\u00e9es, de leur d\u00e9lai de production et des recettes. Nous avons cependant observ\u00e9 que cette am\u00e9lioration n\u00e9cessite une r\u00e9organisation des relations entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales et le DIM, qui se traduit par une phase initiale de d\u00e9gradation de l\u2019exhaustivit\u00e9 due principalement \u00e0 l\u2019attente de la production du CRH et\/ou des codes actes avec n\u00e9cessit\u00e9 de relances parfois multiples aupr\u00e8s des \u00e9quipes cliniques. Cette p\u00e9riode, mesur\u00e9e en moyenne \u00e0 sept mois dans notre \u00e9tablissement, repr\u00e9sente un risque financier pour l\u2019\u00e9tablissement. L\u2019anticipation de la d\u00e9marche et le d\u00e9ploiement progressif de celle-ci permettent de le r\u00e9duire efficacement.<\/p>\n<p>Cette organisation professionnalis\u00e9e du codage se distingue d\u2019une organisation centralis\u00e9e, notamment par le positionnement <em>in situ<\/em> des TIM au sein des p\u00f4les cliniques, renfor\u00e7ant le rapprochement entre le DIM et les autres \u00e9quipes m\u00e9dicales. La valeur ajout\u00e9e de la d\u00e9marche tient tout autant dans le champ d\u2019expertise d\u00e9velopp\u00e9 par les TIM que dans la capacit\u00e9 de l\u2019\u00e9quipe du DIM \u00e0 renforcer la qualit\u00e9 et l\u2019intensit\u00e9 des liens avec les \u00e9quipes m\u00e9dicales. Le processus mis en \u0153uvre est fond\u00e9 sur un engagement contractuel r\u00e9ciproque entre les p\u00f4les cliniques et le DIM. Les relances n\u00e9cessaires \u00e0 une bonne exhaustivit\u00e9 doivent \u00eatre facilement accept\u00e9es par les cliniciens. Elles le sont, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, apr\u00e8s les premiers mois de professionnalisation.<\/p>\n<p>L\u2019organisation des activit\u00e9s du DIM s\u2019appuie sur le postulat que ses agents, quels qu\u2019ils soient, peuvent toujours progresser dans leur expertise et que, pour garantir au mieux celle-ci dans le temps, il faut la mobiliser r\u00e9guli\u00e8rement. Le niveau d\u2019expertise attendu peut s\u2019observer dans la modification des comportements individuels et collectifs, et sur le r\u00e9sultat en termes de contribution \u00e0 la performance de l\u2019institution et de qualit\u00e9 du service rendu. Les TIM sont un trait d\u2019union entre le DIM et les services cliniques et il en r\u00e9sulte un accord \u00ab gagnant\/gagnant \u00bb.<\/p>\n<p>Cette professionnalisation s\u2019est aussi accompagn\u00e9e de la mise en \u0153uvre d\u2019un processus d\u2019int\u00e9gration nouveau des TIM au sein m\u00eame de l\u2019\u00e9quipe du DIM. Elle a \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion pour les m\u00e9decins, les AMA et les informaticiens de ce d\u00e9partement de s\u2019interroger sur l\u2019organisation de leurs activit\u00e9s et de leurs interactions. Elle a offert l\u2019opportunit\u00e9 de porter un regard nouveau sur l\u2019organisation et la mise en \u0153uvre des pratiques et de s\u2019interroger sur leur pertinence et leur efficacit\u00e9. L\u2019analyse des pratiques a permis d\u2019identifier les sp\u00e9cificit\u00e9s de chacun au sein de l\u2019\u00e9quipe et mis en \u00e9vidence la n\u00e9cessit\u00e9 de les structurer. Le travail r\u00e9alis\u00e9 dans ce domaine par le cadre de sant\u00e9 a incit\u00e9 l\u2019\u00e9quipe \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir sur l\u2019organisation \u00e0 mettre en place pour permettre aux IDE recrut\u00e9s d\u2019identifier et de capitaliser leurs savoirs afin de s\u2019int\u00e9grer et de s\u2019adapter de fa\u00e7on p\u00e9renne \u00e0 leur emploi de TIM. Des journ\u00e9es de formation permanente sont r\u00e9guli\u00e8rement organis\u00e9es au sein du DIM, int\u00e9grant toutes les composantes humaines du service, l\u2019occasion de confronter les id\u00e9es sur les am\u00e9liorations \u00e0 apporter.<\/p>\n<p>La r\u00e9flexion engag\u00e9e a conduit \u00e0 la structuration et \u00e0 la formalisation des pratiques du DIM et a ainsi particip\u00e9 \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du service rendu en termes de qualit\u00e9 des donn\u00e9es cod\u00e9es, et plus largement \u00e0 la performance de l\u2019institution en termes de recettes. La d\u00e9finition et le partage d\u2019objectifs et de logiques proc\u00e9durales communes ont renforc\u00e9 l\u2019expertise collective du DIM en initiant un processus de transformation des pratiques.<\/p>\n<p>Ce processus a contribu\u00e9 \u00e0 la reconnaissance par les p\u00f4les cliniques des sp\u00e9cificit\u00e9s du DIM qui a pu d\u00e9montrer son expertise dans le domaine de la description et de la valorisation de l\u2019activit\u00e9 clinique tout en renfor\u00e7ant le dialogue avec les cliniciens et les \u00e9quipes soignantes. Le DIM assure un suivi r\u00e9gulier de l\u2019activit\u00e9 et il en informe les p\u00f4les en temps r\u00e9el. En retour, il ressent une implication toujours plus forte des praticiens.<\/p>\n<p>Notre d\u00e9marche pr\u00e9sente cependant plusieurs limites :<\/p>\n<ul>\n<li>les TIM travaillent \u00e0 partir des seules informations disponibles dans le DPI. Celles-ci ne sont pas repr\u00e9sentatives de la totalit\u00e9 de la prise en charge effectu\u00e9e dans les unit\u00e9s de soins. Des informations compl\u00e9mentaires pourraient \u00eatre retrouv\u00e9es dans le dossier de soins mais sont difficilement accessibles en l\u2019\u00e9tat actuel. L\u2019informatisation de ce dossier de soins devrait permettre \u00e0 terme de pallier cette difficult\u00e9 ;<\/li>\n<li>la multiplicit\u00e9 des logiciels et leur int\u00e9gration insuffisante p\u00e9nalisent l\u2019efficacit\u00e9 de la d\u00e9marche. Ces difficult\u00e9s ont, en particulier, n\u00e9cessit\u00e9 de la part du DIM la mise en place de proc\u00e9dures complexes de contr\u00f4le et de r\u00e9cup\u00e9ration des actes ;<\/li>\n<li>nous n\u2019avons, pour des raisons de faisabilit\u00e9, pu prendre en consid\u00e9ration le temps consacr\u00e9 par les praticiens \u00e0 leur codage avant et apr\u00e8s professionnalisation. Cela aurait pu \u00eatre un \u00e9l\u00e9ment fort en faveur de notre d\u00e9marche. Une \u00e9tude men\u00e9e au CHU de Brest a mis en \u00e9vidence que le temps de codage par s\u00e9jour \u00e9tait estim\u00e9 en moyenne entre 6,2 et 8,2 minutes, et qu\u2019il \u00e9tait de 14,0 minutes en moyenne pour les dossiers difficiles\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. La prise en charge du codage des diagnostics par les TIM permet, sans doute, de lib\u00e9rer un temps pr\u00e9cieux pour les cliniciens.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La mise en place d\u2019une telle organisation rel\u00e8ve d\u2019un choix institutionnel. Elle ne peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sans un appui fort du directeur g\u00e9n\u00e9ral et du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement. Elle repose, pour \u00eatre pleinement efficace, sur une contractualisation n\u00e9cessaire entre les p\u00f4les cliniques et le DIM.<\/p>\n<p>La T2A a donn\u00e9 une dimension strat\u00e9gique au codage et \u00e0 la facturation des s\u00e9jours, renfor\u00e7ant le r\u00f4le et le positionnement des DIM. Le codage des diagnostics et des actes suppose une collaboration \u00e9troite entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales et le DIM. Dans ce domaine, l\u2019avenir des DIM se situe certainement dans une am\u00e9lioration des pratiques professionnelles. Des TIM appliquant des r\u00e8gles de bonnes pratiques, assurant un accompagnement des praticiens et contribuant \u00e0 une juste valorisation des s\u00e9jours peuvent conforter cette professionnalisation.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffLa tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 impose aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 de produire des donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 exhaustives et de qualit\u00e9 dans des d\u00e9lais de plus en plus r\u00e9duits. Le CHU de Toulouse a fait le choix, d\u00e8s 2009, de mettre en \u0153uvre une organisation professionnalis\u00e9e du codage des donn\u00e9es m\u00e9dicales du PMSI. Apr\u00e8s une phase exp\u00e9rimentale d\u2019un an, une organisation fond\u00e9e sur un engagement contractuel entre les p\u00f4les cliniques et le d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale, avec le recours \u00e0 des techniciens d\u2019information m\u00e9dicale au plus pr\u00e8s des \u00e9quipes m\u00e9dicales, a \u00e9t\u00e9 mise en place. 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