{"id":15568,"date":"2010-11-01T00:00:00","date_gmt":"2010-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/recettes-depenses-et-controle-de-gestion\/"},"modified":"2018-03-09T14:48:56","modified_gmt":"2018-03-09T13:48:56","slug":"recettes-depenses-et-controle-de-gestion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/recettes-depenses-et-controle-de-gestion\/","title":{"rendered":"Recettes, d\u00e9penses et contr\u00f4le de gestion"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si, jusqu\u2019au milieu des ann\u00e9es 1970, Gestions hospitali\u00e8res<\/em> a \u00e9t\u00e9 une revue d\u2019\u00ab\u00a0experts\u00a0\u00bb, c\u2019est, d\u2019une part, par un besoin d\u2019\u00e9change et de transmission au sein de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re, d\u2019autre part du fait du syst\u00e8me de financement qui a pr\u00e9valu jusqu\u2019\u00e0 1983. En effet, \u00e0 partir de 1945, date \u00e0 laquelle la branche maladie de la S\u00e9curit\u00e9 sociale a constitu\u00e9 la source principale de financement, directe ou indirecte, des h\u00f4pitaux et cliniques priv\u00e9es, le financement des h\u00f4pitaux se faisait sur la base du prix de journ\u00e9e, vers\u00e9 par les caisses d\u2019assurance maladie mais dont le montant \u00e9tait arr\u00eat\u00e9 par le pr\u00e9fet.<\/p>\n

De 1950 \u00e0 1969, les articles de nature purement \u00ab\u00a0financi\u00e8re\u00a0\u00bb sont indiff\u00e9renci\u00e9s dans le corps de la revue. On peut d\u00e9nombrer de nombreuses publications sur la comptabilit\u00e9 et la tr\u00e9sorerie des h\u00f4pitaux durant cette p\u00e9riode, m\u00eame si la fr\u00e9quence des sujets financiers est tr\u00e8s faible. C\u2019est \u00e0 partir de 1969 qu\u2019appara\u00eet la rubrique Le directeur et la gestion de l\u2019h\u00f4pital<\/strong> et il faut attendre le milieu des ann\u00e9es 1970 pour que les r\u00e9flexions globales autour du mode optimal de financement des h\u00f4pitaux et de l\u2019imp\u00e9ratif de \u00ab\u00a0ma\u00eetrise des co\u00fbts\u00a0\u00bb se substituent peu \u00e0 peu aux publications plus sp\u00e9cialis\u00e9es sur le calcul des prix de journ\u00e9es(1<\/sup>), l\u2019\u00e9tude du plan comptable, les besoins de tr\u00e9sorerie, le fonds de roulement\u2026 Les membres de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale sont nombreux \u00e0 y contribuer (2)<\/sup>, comme s\u2019ils avaient davantage de spontan\u00e9it\u00e9 et de facilit\u00e9 \u00e0 parler le langage de l\u2019expertise plut\u00f4t que celui de l\u2019\u00e9conomie des co\u00fbts.<\/p>\n

L\u2019entreprise-h\u00f4pital,\u00a0le contr\u00f4le de gestion\u00a0et les pr\u00e9misses\u00a0de la comptabilit\u00e9 analytique<\/h1>\n

\u00c0 partir de 1973, une nouvelle rubrique, L\u2019entreprise-h\u00f4pital<\/strong>, fait son apparition dans le sommaire de la revue et va contribuer \u00e0 la publication d\u2019articles de nature m\u00e9dico-\u00e9conomiques dont l\u2019objet est d\u2019analyser l\u2019h\u00f4pital et l\u2019optimisation de son organisation \u00e0 partir des enseignements du monde industriel. Certains jeunes auteurs sont particuli\u00e8rement prolifiques. Ainsi, en janvier 1973, L. Omnes se risque \u00e0 un \u00ab\u00a0essai d\u2019analyse du facteur de production travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0\u00bb o\u00f9 il souligne que \u00ab\u00a0l\u2019application du contr\u00f4le de gestion en milieu hospitalier doit d\u00e9buter par la mise en place d\u2019un syst\u00e8me de contr\u00f4le des effectifs<\/em>\u00a0\u00bb. Durant ces ann\u00e9es 1970, l\u2019analyse \u00e9conomique inonde la litt\u00e9rature consacr\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et Gestions hospitali\u00e8res<\/em> n\u2019\u00e9chappe pas \u00e0 cette tendance. De nombreux articles sont le fruit d\u2019un bin\u00f4me directeur d\u2019\u00e9tablissement\/m\u00e9decin, directeur d\u2019h\u00f4pital\/universitaire, tel \u00ab\u00a0L\u2019\u00e9conomiste, le m\u00e9decin\u2026 et le probl\u00e8me hospitalier\u00a0\u00bb \u2013 f\u00e9vrier 1973 \u2013, o\u00f9 un praticien hospitalier et un \u00e9conomiste acceptent d\u2019interroger leurs disciplines.<\/p>\n

Il ne peut y avoir d\u2019entreprise sans analyse des co\u00fbts de production. La comptabilit\u00e9 analytique acquiert \u00e0 partir des ann\u00e9es 1970 une place pr\u00e9\u00e9minente dans l\u2019analyse des questions financi\u00e8res de l\u2019h\u00f4pital. Les contributeurs des articles successifs sont des directeurs d\u2019h\u00f4pital mais aussi des experts comptables, voire des tr\u00e9soriers payeurs g\u00e9n\u00e9raux tel A. Sonrier qui rappelle en octobre 1972 que, d\u00e8s 1950, \u00ab\u00a0un rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances sp\u00e9cifiait que \u201cv\u00e9ritable entreprise \u00e0 caract\u00e8re industriel ou commercial\u201d, l\u2019h\u00f4pital devrait avoir une comptabilit\u00e9 compl\u00e8te et sinc\u00e8re<\/em>\u00a0\u00bb, ajoutant que \u00ab\u00a0la recherche de prix de revient par services, ateliers ou exploitations devrait \u00eatre syst\u00e9matis\u00e9e par un texte<\/em>\u00a0\u00bb. Le d\u00e9cret du 29 d\u00e9cembre 1959 donne suite \u00e0 cette suggestion. Mais les esprits ne sont pas encore suffisamment pr\u00e9par\u00e9s \u00e0 s\u2019engager dans de telles voies\u2026\u00a0Il faut le reconna\u00eetre, pour beaucoup de directeurs d\u2019h\u00f4pital, la comptabilit\u00e9 analytique avait un seul objet : servir de base \u00e0 la fixation des prix de journ\u00e9e. Comme le remarque A. Sonrier, \u00ab\u00a0trop de directeurs poussent un soupir lorsque cette comptabilit\u00e9 est servie, puis la range dans un tiroir jusqu\u2019\u00e0 l\u2019ann\u00e9e suivante sans jamais s\u2019y r\u00e9f\u00e9rer, sans se douter des multitudes de renseignements qu\u2019elle contient et de l\u2019emploi qui pourrait en \u00eatre fait, sans savoir qu\u2019elle doit normalement aboutir \u00e0 l\u2019analyse des co\u00fbts consid\u00e9r\u00e9e comme un indicateur de gestion<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

En octobre 1974, M. Rochaix, alors directeur g\u00e9n\u00e9ral du CHU de Bordeaux, se livre \u00e0 plusieurs \u00e9claircissements dans son article \u00ab\u00a0L\u2019h\u00f4pital doit-il \u00eatre con\u00e7u comme une entreprise ? \u00bb, o\u00f9 il affirme que \u00ab\u00a0si l\u2019h\u00f4pital peut \u00eatre assimil\u00e9 \u00e0 une entreprise, c\u2019est \u00e0 une entreprise d\u2019un caract\u00e8re original<\/em>\u00a0\u00bb. Ce faisant, rien n\u2019interdit que la gestion de l\u2019h\u00f4pital doive tendre \u00e0 d\u00e9gager un \u00ab\u00a0profit\u00a0\u00bb. M. Rochaix met aussi en exergue que \u00ab\u00a0le gros probl\u00e8me, effectivement, c\u2019est le prix de journ\u00e9e. S\u2019il n\u2019y a pas un juste prix de journ\u00e9e, l\u2019h\u00f4pital est mis en situation difficile ; or, le prix de journ\u00e9e, de quoi r\u00e9sulte-t-il ? De directives qui sont donn\u00e9es au plan national, sans cesse en retard sur la r\u00e9alit\u00e9 et qui expliquent pour une tr\u00e8s large part les retards de certains h\u00f4pitaux. Je dis parfois que le directeur d\u2019h\u00f4pital qui n\u2019aurait fait qu\u2019appliquer les directives en mati\u00e8re de prix de journ\u00e9e serait un peu comme le Fran\u00e7ais qui, pendant la guerre, n\u2019aurait v\u00e9cu qu\u2019avec ses tickets d\u2019alimentation : il serait mort<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

En obligeant les \u00e9tablissements \u00e0 adapter leur activit\u00e9 \u00e0 des ressources fix\u00e9es a priori, le budget global a p\u00e9nalis\u00e9 ceux des h\u00f4pitaux qui s\u2019engageaient dans le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s nouvelles.<\/p><\/blockquote>\n

Si l\u2019h\u00f4pital peu s\u2019apparenter \u00e0 une entreprise, le directeur d\u2019h\u00f4pital est loin d\u2019avoir en sa possession la m\u00eame latitude sur la gestion de son \u00e9tablissement que celle dont jouissent les chefs d\u2019entreprise. En effet, comme le remarque L. Omnes en f\u00e9vrier 1977, \u00ab\u00a0les \u201cdocteurs Diafoirus\u201d de l\u2019\u00e9conomie sanitaire n\u2019h\u00e9sitent pas \u00e0 expliquer la hausse constante des prix de journ\u00e9e par une cause unique qui se r\u00e9sume en une proposition fort simple : les h\u00f4pitaux sont chers parce que mal g\u00e9r\u00e9s ! La transcendance de ce diagnostic ne manque pas de laisser perplexes les directeurs d\u2019h\u00f4pitaux, conscients des progr\u00e8s qui restent \u00e0 r\u00e9aliser en mati\u00e8re de gestion, mais surtout convaincus de ne pas disposer de tous les pouvoirs n\u00e9cessaires pour endiguer les gaspillages induits par les dysfonctionnements de l\u2019organisation dont ils ont la charge<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Durant cette p\u00e9riode, de courts trait\u00e9s sur une question technique c\u00f4toient des articles de r\u00e9flexion plus globale qui montrent que m\u00eame si les r\u00e9formes se succ\u00e8dent, de nombreux questionnements demeurent identiques. Ainsi, au sujet du r\u00f4le de l\u2019autofinancement dans la r\u00e9novation du capital hospitalier, la conclusion de l\u2019article d\u2019H. Campillo (alors assistant de direction au CHRU de Tours) de janvier 1973 conserve une r\u00e9sonance dans l\u2019environnement hospitalier d\u2019aujourd\u2019hui : \u00ab\u00a0L\u2019amortissement du mat\u00e9riel et des \u00e9quipements de l\u2019h\u00f4pital public devrait tenir compte plus de la \u00ab\u00a0vie utile\u00a0\u00bb que de la \u00ab\u00a0vie r\u00e9elle\u00a0\u00bb de l\u2019immobilisation.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

Quelle mauvaise gestion ?<\/h1>\n

\u00c0 partir de 1974, de nombreux articles et \u00e9ditoriaux sont publi\u00e9s pour contredire la pr\u00e9tendue \u00ab\u00a0mauvaise gestion\u00a0\u00bb de l\u2019h\u00f4pital. R. Bandelier, directeur g\u00e9n\u00e9ral du CHR de Saint-\u00c9tienne, donne le ton dans son \u00e9ditorial d\u2019avril 1977 intitul\u00e9 malicieusement \u00ab\u00a0Quelle mauvaise gestion ? \u00bb : \u00ab \u00c0 nouveau, l\u2019h\u00f4pital public est en accusation. \u00c0 nouveau, ceux qui le g\u00e8rent sont montr\u00e9s du doigt [\u2026]. Vous dites que le syst\u00e8me du prix de journ\u00e9e conduit \u00e0 l\u2019allongement des dur\u00e9es de s\u00e9jour. Comment se fait-il alors qu\u2019elles diminuent depuis dix ans de fa\u00e7on spectaculaire ? Et que changera un syst\u00e8me de budg\u00e9tisation ? Les m\u00e9decins prescriront-ils moins ? Nous, administrateurs et directeurs d\u2019h\u00f4pitaux, nous, m\u00e9decins, infirmi\u00e8res et agents de tous grades, nous faisons face, tous les jours, vingt-quatre heures sur vingt-quatre.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

Les chocs p\u00e9troliers font sentir leurs effets sur l\u2019\u00e9conomie nationale et le syst\u00e8me du prix de journ\u00e9e commence \u00e0 \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement critiqu\u00e9 comme cause de tous les maux de l\u2019h\u00f4pital. L\u2019id\u00e9e de limitation des d\u00e9penses par leur budg\u00e9tisation commence \u00e0 \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9e comme une solution. Plusieurs articles de Gestions hospitali\u00e8res<\/em> allaient d\u2019ailleurs prendre aux mots les promoteurs de ce nouveau syst\u00e8me de financement et peser les avantages et les inconv\u00e9nients, parfois en ayant recours \u00e0 une analyse comparative avec d\u2019autres pays ayant d\u00e9j\u00e0 mis en application ce syst\u00e8me. S\u2019int\u00e9ressant \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience qu\u00e9b\u00e9coise du budget global, deux assistants de direction aux CHR de Nice et CH de Hy\u00e8res, P. Devorest et R. Eccli, concluent en juin-juillet 1977 que le budget global n\u2019a pas, dans cette province, rempli les objectifs qui lui \u00e9taient assign\u00e9s : il n\u2019est pas parvenu \u00e0 donner une plus grande flexibilit\u00e9 dans la gestion, il n\u2019a pas incit\u00e9 \u00e0 la r\u00e9duction des co\u00fbts, il n\u2019a pas contribu\u00e9 \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du contr\u00f4le de gestion, il ne permet pas d\u2019assurer une gestion ni \u00e0 court terme, ni \u00e0 moyen terme. Concluant leur analyse des effets du budget global au Qu\u00e9bec, les deux auteurs sont forc\u00e9s de reconna\u00eetre que \u00ab\u00a0les directeurs d\u2019h\u00f4pitaux sont ainsi rapidement pass\u00e9s du stade de l\u2019espoir \u00e0 celui d\u2019un certain d\u00e9senchantement<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Durant cette m\u00eame p\u00e9riode, une autre th\u00e9matique prend de plus en plus d\u2019importance dans les r\u00e9flexions des directeurs d\u2019h\u00f4pital : l\u2019implication des m\u00e9decins dans la gestion. \u00ab\u00a0Pensez que dans nos facult\u00e9s de m\u00e9decine il n\u2019y a, sauf dans quelques UER encore trop rares, aucun enseignement de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9, ni m\u00eame de l\u2019organisation des soins<\/em>\u00a0\u00bb, \u00e9crit en octobre 1977 le Pr Sournia dans son article \u00ab\u00a0La s\u00e9curit\u00e9 sociale : la gestion et le contr\u00f4le de la sant\u00e9\u00a0\u00bb. Pr\u00e9figurant la pr\u00e9occupation de l\u2019efficience, il ajoute \u00ab\u00a0qu\u2019il faut que la gestion d\u2019un h\u00f4pital cesse d\u2019\u00eatre une besogne purement comptable pour devenir m\u00e9dicale et administrative, donc que la gestion soit assur\u00e9e, d\u2019une mani\u00e8re tr\u00e8s intime, par l\u2019administrateur et le m\u00e9decin<\/em>\u00a0\u00bb. Des propos qui n\u2019ont pas pris une ride en plus de trente ans ! Dans ce m\u00eame num\u00e9ro d\u2019octobre 1977, J.-C. Paulus, directeur de l\u2019h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de Dijon, d\u00e9nonce la simplicit\u00e9 de l\u2019explication selon laquelle l\u2019augmentation des d\u00e9penses \u00e0 l\u2019h\u00f4pital viendrait de leur mauvaise gestion : \u00ab\u00a0S\u2019agit-il d\u2019une action propitiatoire annon\u00e7ant des r\u00e9formes profondes et sonnant le glas des repl\u00e2trages, des t\u00e2tonnements ou s\u2019agit-il d\u2019une nouvelle chasse aux sorci\u00e8res cherchant \u00e0 masquer la complexit\u00e9 et la diversit\u00e9 des probl\u00e8mes ?<\/em> \u00bb Et l\u2019auteur de poursuivre : \u00ab\u00a0Certaines investigations, certains traitements seraient prescrits pour le m\u00e9decin plus que pour le malade, pour lui permettre de se gratifier, de soigner son narcissisme.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

Fin 1978, l\u2019annonce d\u2019un d\u00e9ficit pr\u00e9visionnel de la S\u00e9curit\u00e9 sociale de 15 milliards (de francs) fait l\u2019effet d\u2019une bombe. Les directeurs d\u2019h\u00f4pital r\u00e9agissent violemment \u00e0 l\u2019accusation qui leur est faite d\u2019\u00eatre les \u00ab\u00a0fossoyeurs de la S\u00e9cu\u00a0\u00bb, tel Y.\u2008Moreau, directeur du CH de Versailles, en d\u00e9cembre 1980. L\u2019id\u00e9e d\u2019\u00ab\u00a0optimalisation du fonctionnement\u00a0\u00bb fait son chemin \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Un ph\u00e9nom\u00e8ne majeur a boulevers\u00e9 l\u2019hospitalisation : la diminution de la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour hospitalier. En vingt ans (1960-1980), les dur\u00e9es de s\u00e9jour ont \u00e9t\u00e9 abaiss\u00e9es de 23 \u00e0 12 jours, \u00ab\u00a0c\u2019est dire qu\u2019avec les m\u00eames \u00e9quipements on peut pratiquement recevoir le double de malades<\/em>\u00a0\u00bb pr\u00e9cise Y.\u2008Moreau. Un constat qui am\u00e8ne les directeurs \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir sur l\u2019actualisation des besoins dans tous les secteurs (court, moyen et long s\u00e9jours) et sur l\u2019organisation interne de l\u2019h\u00f4pital. De nouveaux outils sont promus, notamment l\u2019audit \u2013 P.\u2008M\u00e9chineau, \u00ab\u00a0L\u2019audit\u00a0: un nouvel instrument de gestion\u00a0\u00bb, avril 1980 \u2013 et l\u2019informatique hospitali\u00e8re qui ne doit plus \u00eatre seulement une \u00ab\u00a0informatique de constat\u00a0\u00bb mais une \u00ab\u00a0informatique m\u00e9dicale et de gestion\u00a0\u00bb(3)<\/sup>.<\/p>\n

1983-1996\u00a0: productivit\u00e9\u00a0et profit<\/h1>\n

Au-del\u00e0 du nouveau mode de financement que constitue la dotation globale, la r\u00e9forme du budget global induit, \u00e0 travers la d\u00e9finition de centres de responsabilit\u00e9 et de tableaux d\u2019activit\u00e9 et de moyens, un nouveau mode de raisonnement et de gestion au sein des h\u00f4pitaux publics fran\u00e7ais. La fonction d\u2019h\u00e9bergement de l\u2019h\u00f4pital s\u2019est peu \u00e0 peu estomp\u00e9e au profit de sa fonction de soins. Le plateau technique a pris le pas sur le lit. Dans ces conditions, la poursuite de l\u2019innovation technologique appara\u00eet comme condition premi\u00e8re de la survie de l\u2019institution hospitali\u00e8re. Avec le budget global, existe-t-il encore la possibilit\u00e9 de promouvoir l\u2019innovation technologique dans un contexte de rationnement exacerb\u00e9 des d\u00e9penses de sant\u00e9 (que ce soit au niveau des d\u00e9penses d\u2019exploitation comme \u00e0 celui de l\u2019investissement) ? En janvier 1985, la conviction de Christian Paire est \u00ab\u00a0qu\u2019il est possible de continuer \u00e0 d\u00e9velopper les technologies nouvelles qu\u2019impose la poursuite du progr\u00e8s m\u00e9dical sous r\u00e9serve de respecter quatre conditions : \u00e9valuer pour mieux choisir ; associer innovations technologiques et r\u00e9percussions structurelles ; pr\u00e9server des r\u00e9serves de financement pour l\u2019investissement productif ; sortir de la rigidit\u00e9 actuelle entre une section d\u2019investissement et une section de fonctionnement trop nettement s\u00e9par\u00e9es\u00a0<\/em>\u00bb.<\/p>\n

Afin de maintenir un niveau suffisant d\u2019innovations technologiques, le budget global pousse \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la productivit\u00e9. Si les gains de productivit\u00e9 existent sous des aspects diversifi\u00e9s, il faut admettre que leur mesure, exprim\u00e9e par des indicateurs significatifs, n\u2019est pas ais\u00e9e. Partant de l\u00e0, L. Omnes tente en janvier 1985 de \u00ab\u00a0d\u00e9finir les conditions \u00e0 satisfaire pour que la rationalit\u00e9 productiviste ait quelques chances de s\u2019\u00e9panouir en milieu hospitalier\u00a0\u00bb en prenant en compte les \u00ab\u00a0r\u00e9sistances naturelles qui opposent notamment le corps m\u00e9dical et les syndicats \u00e0 l\u2019introduction d\u2019une notion, per\u00e7ue comme \u201cstakhanoviste\u201d<\/em> \u00bb.<\/p>\n

En effet, les indicateurs utilisables alors \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, qu\u2019ils s\u2019attachaient au produit (rendement technique) ou \u00e0 l\u2019unit\u00e9 de production (densit\u00e9 de personnel, taux de rotation, DMS), n\u2019avaient d\u2019autre ambition que de fournir une information statistique, car ils \u00e9taient trop pauvres pour pr\u00e9tendre mesurer la productivit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019unit\u00e9. La nouvelle donne \u00e9conomique de la tr\u00e8s faible croissance de l\u2019\u00e9conomie fran\u00e7aise des ann\u00e9es 1980, conjugu\u00e9e avec l\u2019inflation des co\u00fbts hospitaliers, modifie sensiblement les imp\u00e9ratifs qui s\u2019imposent \u00e0 la gestion hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Les ann\u00e9es 1980 voient aussi appara\u00eetre un nouveau th\u00e8me de r\u00e9flexion : le profit. En mars 1985, dans \u00ab\u00a0Le budget global, ou une nouvelle approche du profit : une nouvelle r\u00e8gle du jeu\u00a0\u00bb, J.-P. S\u00e9gade \u00e9crit : \u00ab\u00a0Le profit pour le secteur public peut \u00eatre analys\u00e9 comme un surplus d\u00e9gag\u00e9 par une administration par un gain de productivit\u00e9 ou par une diminution de densit\u00e9 ou des moyens mis en \u0153uvre. On ne voit pas pourquoi l\u2019h\u00f4pital serait exclu de cette analyse.<\/em>\u00a0\u00bb En effet, le budget global pr\u00e9sente deux objectifs :<\/p>\n

    \n
  • \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale, il s\u2019agit de stabiliser les d\u00e9penses de sant\u00e9 ;<\/li>\n
  • \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019h\u00f4pital, il s\u2019agit de d\u00e9gager un surplus pour pouvoir ainsi d\u00e9velopper une nouvelle activit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Et J.-P.\u2008S\u00e9gade de poursuivre : \u00ab\u00a0Le profit ou le surplus est alors la sanction des gains de productivit\u00e9 sur la dotation allou\u00e9e en d\u00e9but d\u2019exercice. [\u2026] La gestion hospitali\u00e8re doit donc int\u00e9grer le profit (positif ou n\u00e9gatif) comme outil de gestion \u00e0 partir d\u2019une nouvelle analyse des co\u00fbts hospitaliers.\u00a0<\/em>\u00bb Dans le num\u00e9ro suivant, en mars 1985, J.-P. S\u00e9gade et Y.\u2008Glandier pr\u00e9cisent qu\u2019il ne peut y avoir de profit sans repenser le pilotage de l\u2019h\u00f4pital : \u00ab\u00a0Les contraintes \u00e9conomiques actuelles, le degr\u00e9 de complexit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital impliquent d\u00e9j\u00e0 une troisi\u00e8me \u00e9poque : celle du pilotage de l\u2019h\u00f4pital. [\u2026] Il ne suffit plus aujourd\u2019hui, pour g\u00e9rer un h\u00f4pital, de savoir dire oui ou non, de tenir son budget, mais d\u2019int\u00e9grer l\u2019ensemble de ses fonctions et de le ramener \u00e0 sa fonction premi\u00e8re. Il convient donc de d\u00e9finir une strat\u00e9gie de d\u00e9veloppement dont le plan d\u2019entreprise constitue un document indispensable. Encore faut-il poss\u00e9der des \u00e9l\u00e9ments d\u2019information et d\u2019analyse pertinents.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

    1996-2009\u00a0:\u00a0\u00e9chelle nationale des co\u00fbts, pilotage par les recettes, d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s\u00a0et management<\/h1>\n

    En obligeant les \u00e9tablissements \u00e0 adapter leur activit\u00e9 \u00e0 des ressources fix\u00e9es a priori<\/em>, le budget global a p\u00e9nalis\u00e9 ceux des h\u00f4pitaux qui s\u2019engageaient dans le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s nouvelles. \u00ab\u00a0En for\u00e7ant quelque peu le trait, on peut affirmer que tout s\u00e9jour suppl\u00e9mentaire \u00e9tait, dans cette optique, potentiellement g\u00e9n\u00e9rateur de d\u00e9ficit, et tout s\u00e9jour \u00e9vit\u00e9 potentiellement g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019exc\u00e9dent.\u00a0<\/em>\u00bb La r\u00e9forme de 1996 et la mise en place du programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) ont orient\u00e9 les h\u00f4pitaux publics vers une gestion en partenariat m\u00e9decins\/gestionnaires et plusieurs articles y sont consacr\u00e9s. Mais s\u2019il peut \u00eatre un outil int\u00e9ressant pour l\u2019explication des d\u00e9penses hospitali\u00e8res, le PMSI donne une vision de l\u2019activit\u00e9 des services de soins trop grossi\u00e8re pour \u00eatre utilis\u00e9e dans des services hautement sp\u00e9cialis\u00e9s comme les services de r\u00e9animation. Avec cette technique, les services de r\u00e9animation, par exemple, se retrouvent constamment \u00ab\u00a0surdot\u00e9s\u00a0\u00bb, leurs d\u00e9penses r\u00e9elles \u00e9tant de beaucoup sup\u00e9rieures \u00e0 leurs d\u00e9penses calcul\u00e9es selon le montant des points ISA r\u00e9alis\u00e9s(4)<\/sup>. Les contributions sont coll\u00e9giales, avec notamment l\u2019habitude d\u2019une plume partag\u00e9e par un directeur d\u2019h\u00f4pital et un membre de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale. Elles interrogent le d\u00e9calage existant entre les co\u00fbts engendr\u00e9s pour les \u00e9tablissements prenant en charge des activit\u00e9s tr\u00e8s sp\u00e9cifiques et ceux issus de l\u2019ENC et pr\u00e9sent\u00e9s dor\u00e9navant comme les normes \u00e0 retenir pour juger de la qualit\u00e9 des pratiques hospitali\u00e8res et \u00eatre retenues dans le cadre des allocations budg\u00e9taires. Ainsi, si l\u2019activit\u00e9 de r\u00e9animation peut para\u00eetre, \u00e0 certains \u00e9gards, surdot\u00e9e par une valorisation PMSI, il en est autrement pour la pose de d\u00e9fibrillateurs cardiaques implantables(5)<\/sup>. En outre, plusieurs directeurs concluent que l\u2019analyse des pratiques \u00e0 partir des GHM pourrait \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e par l\u2019utilisation conjointe d\u2019un outil de description de l\u2019activit\u00e9 soignante. C\u2019est notamment ce que montre l\u2019analyse des r\u00e9sultats obtenus \u00e0 partir de l\u2019indicateur SIIPS (soins infirmiers individualis\u00e9s \u00e0 la personne soign\u00e9e)(6)<\/sup>.<\/p>\n

    Nouvelle gouvernance et T2A : pr\u00e9vision d\u2019activit\u00e9, vitesse\u00a0et efficience<\/h1>\n

    La r\u00e9forme de la nouvelle gouvernance et de la T2A a \u00e9t\u00e9 finement analys\u00e9e au fil des mois depuis 2004 et on peut, sans exag\u00e9ration, \u00e9crire que l\u2019on assiste \u00e0 une \u00ab\u00a0explosion\u00a0\u00bb des contributions abordant ce sujet. Pas un num\u00e9ro qui ne contienne un article consacr\u00e9 \u00e0 tel ou tel aspect de la r\u00e9forme : qu\u2019il s\u2019agisse des cons\u00e9quences induites sur la gestion hospitali\u00e8re(7)<\/sup>, de la convergence tarifaire(8)<\/sup>, de la prise en charge du handicap social \u00e0 l\u2019\u00e8re de la T2A(9)<\/sup>, de la T2A en p\u00e9diatrie(10)<\/sup>, de la performance m\u00e9dico-\u00e9conomique, de l\u2019efficience (\u00e0 laquelle un num\u00e9ro sp\u00e9cial est consacr\u00e9 en novembre 2007)\u2026<\/p>\n

    Si quelques contributions mettent en parall\u00e8le le contr\u00f4le de l\u2019\u00e9valuation des pratiques par l\u2019Agence nationale d\u2019accr\u00e9ditation et d\u2019\u00e9valuation en sant\u00e9 (Anaes) et ce nouveau principe de financement qui a l\u2019ambition de provoquer une recomposition sans pr\u00e9c\u00e9dent de l\u2019offre de soins en France, la grande majorit\u00e9 des auteurs interrogent toutefois les effets pratiques et les effets potentiellement pervers de la T2A. En juin-juillet 2004, G.\u2008Launay, directeur adjoint au CH de Montpellier, \u00e9crit : \u00ab\u00a0Quelle attitude adopter lorsque le budget allou\u00e9 semble toujours inf\u00e9rieur aux besoins ? Convient-il de renoncer \u00e0 telle ou telle activit\u00e9 pour tenir dans les comptes d\u2019un exercice, quitte \u00e0 perdre les recettes correspondantes et \u00e0 r\u00e9duire le budget de l\u2019exercice suivant ?<\/em> \u00bb La pr\u00e9vision d\u2019activit\u00e9 devient alors un outil strat\u00e9gique fondamental. En janvier 2005, pour F. Madelmont et C. Dupilet, \u00ab\u00a0g\u00e9rer des recettes \u2013 donc, avant cela, les avoir g\u00e9n\u00e9r\u00e9es \u2013 suppose pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 de mener une analyse prospective, qui tienne compte des principaux facteurs d\u2019\u00e9volution de leur activit\u00e9 : l\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique de leur zone d\u2019influence, la taille et l\u2019\u00e9volution de cette derni\u00e8re, l\u2019\u00e9volution de la consommation hospitali\u00e8re de sa population, et l\u2019\u00e9volution des pratiques de prise en charge. Toute analyse prospective suppose une analyse de l\u2019existant ; outre son activit\u00e9, l\u2019\u00e9tablissement doit conna\u00eetre son influence et la zone sur laquelle elle s\u2019exerce<\/em>\u00a0\u00bb. La performance financi\u00e8re est ainsi expliqu\u00e9e \u00e0 partir d\u2019un faisceau de causalit\u00e9s liant les pratiques aux objectifs strat\u00e9giques. Les questions financi\u00e8res deviennent une composante fondamentale du plan d\u2019entreprise de l\u2019h\u00f4pital d\u00e9clin\u00e9 par le projet d\u2019\u00e9tablissement. La s\u00e9quence-analyse d\u2019un secteur\/concurrence\/variables strat\u00e9giques\/avantage concurrentiel rythme dor\u00e9navant les diff\u00e9rentes phases de la d\u00e9finition d\u2019un projet m\u00e9dical fond\u00e9 sur les outils de l\u2019analyse strat\u00e9gique. Devant l\u2019impossibilit\u00e9 de proposer un prix inf\u00e9rieur \u00e0 celui des concurrents du fait du financement par un tarif, la comp\u00e9tence distinctive centr\u00e9e sur le co\u00fbt s\u2019appliquera \u00e0 une strat\u00e9gie de recettes fond\u00e9es sur le volume, ce qui requiert une mobilisation des responsables m\u00e9dicaux et constitue \u00e0 ce titre un support dynamique de management.<\/p>\n

    Image d’en-t\u00eate : Publicit\u00e9 Klopman Mills, GH ao\u00fbt-septembre1970, n\u00b098, p. 942<\/strong><\/em><\/p>\n

    \"Capture<\/p>\n