{"id":15570,"date":"2010-11-01T00:00:00","date_gmt":"2010-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/administrateursoignant-leternel-retour-du-mythe-de-lunite-perdue\/"},"modified":"2018-03-09T14:44:16","modified_gmt":"2018-03-09T13:44:16","slug":"administrateursoignant-leternel-retour-du-mythe-de-lunite-perdue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/administrateursoignant-leternel-retour-du-mythe-de-lunite-perdue\/","title":{"rendered":"L\u2019\u00e9ternel retour du mythe de l\u2019unit\u00e9 perdue"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Imaginons un anthropologue p\u00e9n\u00e9trant l\u2019enceinte d\u2019un h\u00f4pital public\u2026 Tel L\u00e9vi-Strauss en 1939 chez les Nambikwara, au Br\u00e9sil, il pourrait s\u2019\u00e9tonner de voir que le contr\u00f4le du pouvoir et de la l\u00e9gitimit\u00e9 de chaque acteur passe par d\u2019\u00e9tranges rites d\u2019interaction : le directeur peut parler doctement des complications d\u2019une infection nosocomiale ou des probl\u00e8mes op\u00e9ratoires du bloc de chirurgie, le m\u00e9decin peut discourir sur l\u2019amortissement d\u2019un scanner ou la cotation d\u2019acte pour le PMSI\u2026\u00a0Mais quelle que soit l\u2019approche th\u00e9orique choisie, dans la pratique, \u00ab\u00a0aucun syst\u00e8me social n\u2019est aussi erratique [que l\u2019organisation hospitali\u00e8re] dans le fonctionnement des relations de pouvoir. Directeurs, m\u00e9decins, infirmiers, psychologues, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes se rencontrent, s\u2019opposent, s\u2019attirent sans qu\u2019aucune architecture l\u00e9gale fonctionne pour annihiler leurs diff\u00e9rents<\/em>\u00a0\u00bb (G.\u2008Nizard, \u00ab\u00a0Le pouvoir et les relations d\u2019influence \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0\u00bb, n\u00b0 316, mai 1992).<\/p>\n

Si les discours semblent pourtant se rapprocher dans des \u00ab\u00a0zones grises\u00a0\u00bb appartenant \u00e0 tous les acteurs, il existe v\u00e9ritablement un partage des pouvoirs \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. En d\u00e9cembre 1975, un article de J.-G. Guyot \u2013 \u00ab\u00a0Le partage des pouvoirs et des responsabilit\u00e9s en milieu hospitalier\u00a0\u00bb \u2013 relate le Ve<\/sup> S\u00e9minaire de l\u2019administration de la sant\u00e9.<\/p>\n

En commentant l\u2019\u00e9volution de la loi du 31 d\u00e9cembre 1970, l\u2019auteur revient sur la traditionnelle querelle de pouvoir qui confronte l\u2019institution et le corps m\u00e9dical, et la fait remonter au XIXe<\/sup> si\u00e8cle, quand les m\u00e9decins n\u2019\u00e9taient que \u00ab\u00a0des visiteurs dans des \u00e9tablissements qui [\u2026] se trouvaient sous l\u2019autorit\u00e9 des fondateurs et des institutions de bienfaisance<\/em>\u00a0\u00bb. Malgr\u00e9 cela, le soutien de la corporation et le d\u00e9veloppement des techniques m\u00e9dicales ont su rendre au cours du xxe si\u00e8cle le m\u00e9decin plus ind\u00e9pendant face \u00e0 la figure \u00e9mergente du directeur d\u2019h\u00f4pital, qualifi\u00e9 par l\u2019auteur \u00ab\u00a0d\u2019archev\u00eaque d\u2019un nouveau type de cath\u00e9drale<\/em>\u00a0\u00bb mais aussi \u00ab\u00a0d\u2019homme seul\u00a0<\/em>\u00bb.<\/p>\n

La loi de 1970 permet une refonte des diff\u00e9rentes instances de l\u2019h\u00f4pital, cr\u00e9ant ainsi des \u00ab\u00a0zones grises\u00a0o\u00f9 se superposent les pouvoirs, et peuvent concerner certaines fonctions d\u2019organisation comme la gestion des pharmacies d\u2019h\u00f4pital, la productivit\u00e9 des services m\u00e9dicaux, l\u2019\u00e9tablissement des tableaux de services, la notation des personnels, la responsabilit\u00e9 du personnel param\u00e9dical, etc.<\/em>\u00a0\u00bb.\u00a0Cet article de 1975 signe ainsi un av\u00e8nement encourageant, \u00e0 l\u2019\u00e9poque o\u00f9 les difficult\u00e9s \u00e9conomiques ont pouss\u00e9 la conciliation entre gestionnaires et producteurs de soin, car les auteurs notent \u00ab\u00a0qu\u2019un rapprochement s\u2019est effectu\u00e9 entre administrateurs et les m\u00e9decins, que les premiers ont d\u00e9montr\u00e9 leur cr\u00e9dibilit\u00e9 aux yeux des seconds [\u2026] et que finalement, dans un cadre id\u00e9al, on pourrait penser que l\u2019h\u00f4pital de l\u2019an 2000 ne fonctionnerait plus sur la base d\u2019une segmentation des centres de d\u00e9cision par services [\u2026] mais sur la d\u00e9finition d\u2019objectifs globaux\u00a0<\/em>\u00bb.<\/p>\n

Toutefois, presque vingt ans apr\u00e8s, en novembre 1992, para\u00eet un dossier complet sur la notion de pouvoir, analys\u00e9e d\u2019une mani\u00e8re rigoureuse, et ce sous plusieurs angles :<\/p>\n

    \n
  • les th\u00e9ories relationnelles du pouvoir (r\u00e9sistance, \u00e9change, partage de zones d\u2019influence, approche \u00ab\u00a0syst\u00e9mique\u00a0\u00bb) ;<\/li>\n
  • les motions de pouvoir latent\/manifeste ;<\/li>\n
  • les diff\u00e9rentes bases du pouvoir (r\u00e9compense, coercition, l\u00e9gitimit\u00e9, identification, comp\u00e9tence).<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c0 l\u2019h\u00f4pital cette probl\u00e9matique se rejoue donc en permanence car elle repr\u00e9sente l\u2019essence m\u00eame de l\u2019organisation soignante. Ainsi, comme un refrain ent\u00eatant, cette question hospitali\u00e8re s\u2019attarde : quelle cath\u00e9drale pour quelle entente cordiale ?<\/p>\n

    Vers une synth\u00e8se ?\u00a0Le conseiller m\u00e9dical<\/h1>\n

    Pour tenter de sortir du d\u00e9bat entre manque de culture m\u00e9dicale des gestionnaires et manque de culture gestionnaire des m\u00e9decins, les ann\u00e9es 1990 voient la recherche d\u2019une troisi\u00e8me voie : le \u00ab\u00a0directeur m\u00e9dical\u00a0\u00bb, ou \u00ab\u00a0conseiller m\u00e9dical\u00a0\u00bb. Car il faut faire bien attention aux mots : en juin\/juillet 1995, dans le n\u00b0 347 qui consacre plusieurs articles au sujet, C. Labram, m\u00e9decin honoraire des h\u00f4pitaux au CH de Ch\u00e2lons-sur-Marne, explique que \u00ab\u00a0le mot \u201cdirecteur\u201d agissant pour beaucoup comme un chiffon rouge devant un taureau, il para\u00eet possible de le remplacer par \u201cconseiller m\u00e9dical\u201d<\/em> \u00bb.<\/p>\n

    L\u2019id\u00e9e appara\u00eet d\u00e8s d\u00e9cembre 1975, sous la plume d\u2019E. Julien, alors assistant de direction au groupe hospitalier Paul-Brousse. Dans un article intitul\u00e9 \u00ab\u00a0Un m\u00e9decin dans l\u2019\u00e9quipe de direction ? \u00bb, il souligne en effet que \u00ab\u00a0plut\u00f4t que de multiplier les instances consultatives et les conseillers, il serait pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019en avoir un seul, de haut niveau et qui ait un v\u00e9ritable pouvoir de conseil et d\u2019autorit\u00e9 sur le corps m\u00e9dical sur le strict plan technique<\/em>\u00a0\u00bb. \u00c0 ceux qui objecteraient le grand nombre d\u2019instances et de commissions pr\u00e9existant, il r\u00e9plique que \u00ab\u00a0[\u2026] c\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment l\u2019absence d\u2019interlocuteur unique et reconnu par tous qui a conduit \u00e0 la multiplication de ces instances consultatives<\/em>\u00a0\u00bb. Le but de ce conseiller, aussi ironiquement appel\u00e9 \u00ab\u00a0m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9ral\u00a0\u00bb, est alors double :<\/p>\n

      \n
    • \u00eatre \u00ab\u00a0l\u2019interlocuteur unique du corps m\u00e9dical au plan technique et du directeur, en ce qui concerne les soins et tout ce qui touche au service ;<\/li>\n
    • \u00eatre le repr\u00e9sentant m\u00e9decin de l\u2019h\u00f4pital et non pas \u00ab\u00a0l\u2019\u00e9lu repr\u00e9sentatif du corps m\u00e9dical\u00a0\u00bb, car son r\u00f4le est technique et non \u00ab\u00a0politique\u00a0\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

      Bien plus tard, en juin-juillet 1995, C. Labram reprend l\u2019id\u00e9e et envisage deux profils pour ce conseiller m\u00e9dical :<\/p>\n

        \n
      • \u00ab un praticien hospitalier d\u2019une discipline clinique ou m\u00e9dico-technique dont il para\u00eet indispensable qu\u2019il ait une pratique professionnelle de dix ans au moins, qu\u2019il ait fait la preuve de sa comp\u00e9tence dans le domaine de ses nouvelles fonctions et qu\u2019il soit reconnu par ses pairs<\/em>\u00a0\u00bb\u00a0;<\/li>\n
      • \u00ab un m\u00e9decin de sant\u00e9 publique qui apporterait une comp\u00e9tence li\u00e9e \u00e0 sa formation mais qui risquerait d\u2019\u00eatre rejet\u00e9 par le corps m\u00e9dical<\/em>\u00a0\u00bb, apparaissant comme une simple \u00ab\u00a0cr\u00e9ature\u00a0\u00bb du directeur.<\/li>\n<\/ul>\n

        De fait, les articles s\u2019int\u00e9ressant au sujet plaident massivement pour un praticien de l\u2019h\u00f4pital, affect\u00e9 \u00e0 ce nouveau poste pour un temps d\u00e9termin\u00e9.\u00a0Dans le m\u00eame num\u00e9ro, B. Leclercq, alors directeur g\u00e9n\u00e9ral du CHU de Dijon, pr\u00e9sente ce que fait le conseiller m\u00e9dical du CHU, et d\u2019abord \u00ab\u00a0ce qu\u2019il n\u2019est pas\u00a0\u00bb\u00a0: ce n\u2019est ni le directeur des affaires m\u00e9dicales, ni l\u2019interm\u00e9diaire entre le directeur g\u00e9n\u00e9ral et la CME. Les activit\u00e9s qui doivent lui \u00eatre confi\u00e9es sont de deux sortes\u00a0:<\/p>\n

          \n
        • des \u00ab\u00a0dossiers ou activit\u00e9s permanentes\u00a0\u00bb (\u00ab\u00a0agr\u00e9ment des activit\u00e9s m\u00e9dicales<\/em>\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0recherche clinique<\/em>\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0coanimation du projet de programmation de la restructuration du nouveau CHU avec un cadre de direction<\/em>\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0artisan de l\u2019\u00e9laboration du projet d\u2019\u00e9tablissement<\/em>\u00a0\u00bb)\u00a0;<\/li>\n
        • des \u00ab\u00a0activit\u00e9s de conseil\u00a0\u00bb (\u00ab\u00a0le conseiller technique m\u00e9dical est consult\u00e9 par le directeur sur tous les dossiers ayant un contenu m\u00e9dical significatif.\u00a0[\u2026] Son avis est sollicit\u00e9 explicitement sur le plan d\u2019\u00e9quipement m\u00e9dical, le budget, [\u2026] le programme pluriannuel d\u2019investissement. Enfin, il est, \u00e0 Dijon, l\u2019interlocuteur privil\u00e9gi\u00e9 du directeur g\u00e9n\u00e9ral pour toutes les questions relevant de l\u2019information m\u00e9dicale et un interlocuteur reconnu par le DIM<\/em>\u00a0\u00bb).<\/li>\n<\/ul>\n

          Pour r\u00e9sumer, et comme l\u2019\u00e9crit J. Linhardt, directeur de l\u2019h\u00f4pital L\u00e9opold-Bellan, en f\u00e9vrier 1989, \u00ab\u00a0il s\u2019agit d\u2019instaurer une collaboration m\u00e9dico-\u00e9conomique au sommet<\/em>\u00a0\u00bb. Les analyses abondant dans ce sens se sont multipli\u00e9es au cours des ann\u00e9es 1990, toutes insistant sur le fait que ce conseiller m\u00e9dical, s\u2019il doit imp\u00e9rativement \u00eatre un m\u00e9decin form\u00e9 \u00e0 la gestion hospitali\u00e8re, et de pr\u00e9f\u00e9rence \u00eatre d\u00e9sign\u00e9 pour un temps limit\u00e9 pour ne pas \u00ab\u00a0perdre la main\u00a0\u00bb et se couper de la profession, doit en m\u00eame temps \u00eatre distinct de la CME et surtout de son pr\u00e9sident\u2026 au risque de faire na\u00eetre une rivalit\u00e9 entre les deux. C\u2019est ainsi un cahier des charges ambitieux, sans doute trop, ce qui explique peut-\u00eatre que l\u2019id\u00e9e, pourtant en apparence s\u00e9duisante, ait fini par faire long feu, C. Labram finissant m\u00eame par inverser la logique en proposant, pince-sans-rire, l\u2019institution d\u2019un \u00ab\u00a0\u201cconseiller administratif\u201d aupr\u00e8s du pr\u00e9sident de la CME\u00a0<\/em>\u00bb !<\/p>\n

          La d\u00e9concentration,\u00a0mode d\u2019emploi : les p\u00f4les<\/h1>\n

          Apr\u00e8s l\u2019\u00e9chec de la solution des conseillers m\u00e9dicaux, c\u2019est, sous l\u2019impulsion du plan H\u00f4pital 2007, la d\u00e9concentration qui est choisie comme moyen de mieux associer les m\u00e9decins \u00e0 la gestion de l\u2019h\u00f4pital, gr\u00e2ce aux p\u00f4les. De la d\u00e9concentration, le juriste O. Barrot disait que \u00ab\u00a0c\u2019est le m\u00eame marteau qui frappe, mais on en a raccourci le manche\u00a0\u00bb. C\u2019est ainsi peut-\u00eatre le fait que la r\u00e9forme des p\u00f4les a plus pris l\u2019allure d\u2019une d\u00e9concentration que d\u2019une d\u00e9centralisation, o\u00f9 l\u2019on aurait \u00ab\u00a0chang\u00e9 de marteau\u00a0\u00bb, qui explique que cette nouvelle r\u00e9forme apparaisse aujourd\u2019hui comme un nouvel \u00e9chec.<\/p>\n

          En octobre 2004, R. Caillet, directeur du CH de Lens, et l\u2019universitaire D. Cri\u00e9 interrogent la notion de p\u00f4le et la d\u00e9finissent : \u00ab\u00a0Sous-ensemble d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 mettant \u00e0 disposition, directement ou indirectement, diverses comp\u00e9tences et ressources congruentes et sp\u00e9cifiques au service du meilleur soin du patient : soit autour de la prise en charge d\u2019une ou plusieurs pathologies ; soit au travers d\u2019un mode de prise en charge particulier ; soit selon tout autre mode idoine d\u2019organisation justifi\u00e9 par la reconnaissance de crit\u00e8res d\u2019excellence ou de r\u00e9f\u00e9rence. [\u2026] Ainsi donc, un p\u00f4le est avant tout un lieu de f\u00e9d\u00e9ration des volont\u00e9s et comp\u00e9tences, une organisation administrative de mutualisation de ressources non exclusivement m\u00e9dicales.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

          Les auteurs se distinguent par leur r\u00e9ticence, au rebours des tendances actuelles, \u00e0 voir des directeurs adjoints nomm\u00e9s r\u00e9f\u00e9rents d\u2019un p\u00f4le ; de m\u00eame, craignant l\u2019apparition de nouvelles chapelles, ils plaident pour la transversalit\u00e9. De ces p\u00f4les, les m\u00e9decins doivent \u00eatre les acteurs essentiels, et tout particuli\u00e8rement le chef de p\u00f4le, dont les missions, \u00ab\u00a0dans ses activit\u00e9s de gestionnaire, sont de finaliser les objectifs du p\u00f4le, d\u2019animer les \u00e9quipes m\u00e9dicale et soignante et de coordonner l\u2019allocation des ressources internes au p\u00f4le en fonction de l\u2019activit\u00e9 respective de ses composantes. Enfin, il contribue \u00e0 l\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats de l\u2019activit\u00e9 du p\u00f4le et en rend compte au conseil ex\u00e9cutif de l\u2019\u00e9tablissement. Dans son domaine, il participe \u00e0 la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle de la strat\u00e9gie d\u2019\u00e9tablissement \u00e9labor\u00e9e par le conseil d\u2019administration<\/em>\u00a0\u00bb. Point essentiel : pour les auteurs, le chef de p\u00f4le doit b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une d\u00e9charge de service pour pouvoir bien se consacrer \u00e0 sa t\u00e2che et ne pas \u00eatre qu\u2019une coquille vide.<\/p>\n

          C\u2019est l\u2019ordonnance n\u00b0 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le r\u00e9gime juridique des \u00e9tablissements de sant\u00e9 qui, introduisant la \u00ab\u00a0nouvelle gouvernance\u00a0\u00bb hospitali\u00e8re, g\u00e9n\u00e9ralise les p\u00f4les dans les \u00e9tablissements hospitaliers. D\u00e8s lors, les analyses se multiplient ; en mai 2006, R. Holcman, directeur adjoint \u00e0 l\u2019AP-HP, se demande si la constitution des p\u00f4les ne constitue que le \u00ab\u00a0dernier avatar de la lutte de pouvoir \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0<\/em>\u00bb. Pour l\u2019auteur, les p\u00f4les n\u2019ont qu\u2019un \u00ab\u00a0impact limit\u00e9\u00a0\u00bb, les deux lignes d\u2019autorit\u00e9 (th\u00e9rapeutique et administrative) perdurant, m\u00eame si une impr\u00e9gnation de l\u2019une par l\u2019autre reste possible, les chefs de p\u00f4le \u00e9tant amen\u00e9s \u00e0 avoir de plus en plus de pr\u00e9occupations manag\u00e9riales, et les directeurs r\u00e9f\u00e9rents de p\u00f4le, des pr\u00e9occupations m\u00e9dicales.<\/p>\n

          En juin\/juillet 2009, alors que la \u00ab\u00a0nouvelle gouvernance\u00a0\u00bb est d\u00e9j\u00e0 remplac\u00e9e par une nouvelle r\u00e9forme, N. Vives-Rocamora, infirmi\u00e8re et consultante en sant\u00e9, dresse un premier bilan des p\u00f4les. Un bilan pour le moins mitig\u00e9 : outre le fait que les p\u00f4les n\u2019apparaissent pas forc\u00e9ment adapt\u00e9s aux h\u00f4pitaux de taille moyenne, la premi\u00e8re critique porte sur\u2026 le patient. En effet, pour l\u2019auteur, le patient est le premier oubli\u00e9 des p\u00f4les : \u00ab\u00a0L\u2019obligation l\u00e9gale de mise en p\u00f4le n\u2019a pas encore permis de r\u00e9fl\u00e9chir au parcours patient dans le p\u00f4le et surtout \u00e0 la coordination avec d\u2019autres p\u00f4les.<\/em>\u00a0\u00bb Autre difficult\u00e9 : la constitution d\u2019une \u00ab\u00a0culture de p\u00f4le\u00a0\u00bb. De plus, la r\u00e9ussite du projet ne se con\u00e7oit qu\u2019en lien avec l\u2019objectif plus vaste de r\u00e9ussite du projet de \u00ab\u00a0nouvelle gouvernance\u00a0\u00bb, celle-ci reposant sur cinq piliers : \u00ab\u00a0La participation, la transparence, la responsabilisation, l\u2019\u00e9quit\u00e9 et l\u2019efficience<\/em>.\u00a0\u00bb La conclusion de l\u2019auteur n\u2019incite gu\u00e8re \u00e0 l\u2019optimisme : \u00ab\u00a0La pr\u00e9paration au sein des structures en amont de la mise en place des p\u00f4les a s\u00fbrement \u00e9t\u00e9 n\u00e9glig\u00e9e par manque de temps mais aurait facilit\u00e9 l\u2019acceptation du changement par les personnels hospitaliers. Par ailleurs, au niveau institutionnel, la communication sur la mise en place des diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments de la r\u00e9forme est \u00e0 am\u00e9liorer afin d\u2019\u00e9viter des r\u00e9sistances dues \u00e0 des interpr\u00e9tations erron\u00e9es des objectifs. En conclusion, bien que cette r\u00e9forme ait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire, le manque de formations et d\u2019accompagnements des structures a fortement limit\u00e9 le champ des possibilit\u00e9s ouvertes aux h\u00f4pitaux et \u00e0 leurs personnels.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

          La nouvelle gouvernance a-t-elle chang\u00e9 l\u2019essence de la d\u00e9cision ?<\/h1>\n

          Les questions autour de la cr\u00e9ation ex nihilo<\/em> d\u2019un homme providentiel \u00e0 m\u00eame de conseiller le directeur d\u2019h\u00f4pital ou de concilier d\u00e9cision gestionnaire et m\u00e9dicale, ont \u00e9t\u00e9 relay\u00e9es rapidement par une r\u00e9flexion sur le changement d\u2019organisation au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans un esprit entrepreneurial r\u00e9nov\u00e9. En novembre 2003, J.-M. Budet introduit ainsi la question de la nouvelle gouvernance dans un dossier consacr\u00e9 au Graph 2003.<\/p>\n

          En effet, les scandales qui ont touch\u00e9 les grands groupes financiers am\u00e9ricains au d\u00e9but du si\u00e8cle ont pouss\u00e9 \u00e0 la rationalisation des modes de management et d\u2019organisation de toute structure un tant soit peu collective, jusqu\u2019\u00e0 remettre sur le m\u00e9tier la question de l\u2019h\u00f4pital-entreprise. Dans son article sur la corporate governance<\/em>, le Dr J.-M. Limpens expose les traits de la nouvelle gouvernance : \u00ab\u00a0Les principes en sont la pr\u00e9sence d\u2019administrateurs ind\u00e9pendants dans le conseil d\u2019administration, l\u2019obligation pour celui-ci d\u2019agir en fonction de l\u2019int\u00e9r\u00eat social, la cr\u00e9ation de comit\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9s aupr\u00e8s du conseil d\u2019administration (audit, r\u00e9mun\u00e9ration, nomination\u2026), la publication d\u2019informations permettant de rendre plus transparente la gestion de la soci\u00e9t\u00e9.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

          Peut-on r\u00e9ellement appliquer ce mod\u00e8le \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ? Et quelles cons\u00e9quences pour le processus de d\u00e9cision ? Pour M. Cr\u00e9madez, cela ne fait aucun doute : \u00ab\u00a0Le management de l\u2019h\u00f4pital ne peut plus \u00eatre fond\u00e9 sur un \u00e9quilibre pr\u00e9caire d\u2019influence entre les m\u00e9decins et les directeurs, excluant largement les autres professions et les usagers. [\u2026] L\u2019accession des m\u00e9decins en charge de structures d\u2019int\u00e9gration de type p\u00f4les dans des instances manag\u00e9riales telles qu\u2019un \u201ccomit\u00e9 strat\u00e9gique\u201d regroupant les membres de l\u2019actuelle \u00e9quipe de direction et les directeurs de p\u00f4les, par exemple, appelle n\u00e9cessairement un repositionnement de la CME en tant qu\u2019instance de repr\u00e9sentation d\u2019un groupe professionnel.\u00a0<\/em>\u00bb L\u2019ordonnance du 2 mai 2005 dite \u00ab\u00a0de simplification\u00a0\u00bb vient incarner ces propos en cr\u00e9ant le conseil ex\u00e9cutif et les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 dans l\u2019optique de d\u00e9cloisonner les modalit\u00e9s de d\u00e9cisions \u00e0 l\u2019aide d\u2019une contractualisation entendue, et de rapprocher les m\u00e9decins et les gestionnaires au sein d\u2019instances communes ad hoc<\/em>, au risque de faire de l\u2019h\u00f4pital un lieu polycentrique et de voir r\u00e9appara\u00eetre le mandarinat sous de nouvelles formes.<\/p>\n

          Dans une enqu\u00eate r\u00e9alis\u00e9e en 2008 par des \u00e9l\u00e8ves directeurs d\u2019h\u00f4pital(1)<\/sup>, ceux-ci soulignent que gr\u00e2ce au conseil ex\u00e9cutif \u00ab\u00a0la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital, \u00e0 son niveau le plus \u00e9lev\u00e9, a \u00e9t\u00e9 profond\u00e9ment modifi\u00e9e, dans un sens consid\u00e9r\u00e9 comme positif<\/em>\u00a0\u00bb, notamment en raison de l\u2019\u00e9mergence d\u2019un dialogue nouveau, jug\u00e9 constructif, entre directeurs et communaut\u00e9 m\u00e9dicale.\u00a0Mais ce nouveau management est-il \u00ab\u00a0porteur de sens\u00a0\u00bb pour tous les acteurs hospitaliers ? C\u2019est \u00e0 cette r\u00e9flexion que nous invitent M.-A. Coudray et R. Barth\u00e8s en janvier 2006 : \u00e0 l\u2019heure du \u00ab\u00a0d\u00e9senchantement\u00a0\u00bb(2)<\/sup> et au moment o\u00f9 le changement perp\u00e9tuel devient le nouveau paradigme, \u00ab\u00a0les hommes devraient s\u2019interroger sur la fa\u00e7on de manager le \u201cprendre soin\u201d du patient et le \u201cprendre soin\u201d du soignant et du personnel tout entier<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

          Conclusion<\/h1>\n

          M\u00e9decins, directeurs, cadres, soignants :\u00a0encore un effort si vous voulez \u00eatre hospitaliers !<\/h2>\n

          L\u2019\u00ab\u00a0\u00e9ternel retour\u00a0\u00bb semble-t-il \u00eatre la loi des h\u00f4pitaux fran\u00e7ais ? Gestions hospitali\u00e8res<\/em> n\u2019a cess\u00e9, depuis sa cr\u00e9ation, de s\u2019interroger sur la place des m\u00e9decins dans la gouvernance hospitali\u00e8re ; sans cesse, des propositions d\u2019am\u00e9lioration ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mises ; sans cesse, elles semblent avoir \u00e9chou\u00e9. Les lendemains qui chantent sont toujours remis \u00e0 plus tard\u2026 De ce retour du m\u00eame, t\u00e9moigne par exemple R. Holcman qui, dans en mai 2006, cite les sociologues Lawrence et Lorsch : \u00ab\u00a0La r\u00e9solution des conflits ne doit pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une r\u00e9ponse \u00e0 une fin utopique mais simplement comme une solution tangible \u00e0 des probl\u00e8mes du jour, en ayant conscience que les diff\u00e9rences fondamentales et l\u00e9gitimes engendreront de nouveaux conflits qu\u2019il faudra r\u00e9soudre demain.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

          La loi HPST est venue relancer cette question r\u00e9currente et d\u2019une simplicit\u00e9 exemplaire pos\u00e9e par J.-P. S\u00e9gade dans les colonnes de la revue : qui d\u00e9cide \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ? Les d\u00e9bats autour de la mainmise des directeurs sur le personnel m\u00e9dical comme celui autour des changements de d\u00e9nomination des instances (conseil de surveillance, directoire) ont brouill\u00e9 \u00e0 nouveau le message d\u2019un corps hospitalier qui se doit d\u2019\u00eatre uni autour du patient et dont les membres aspirent encore et toujours \u00e0 l\u2019unit\u00e9 perdue. Par esprit d\u2019ouverture et pour \u00e9viter de tomber dans les \u00e9cueils convenus, les auteurs se proposent donc d\u2019amener une conclusion enjou\u00e9e, r\u00e9v\u00e9rencieuse, intime, un acte d\u2019amour en somme, s\u2019adressant \u00e0 tous les lecteurs de la revue Gestions hospitali\u00e8res, quelles que soient leurs fonctions \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Face au choix corn\u00e9lien, arrangeons-nous de la cl\u00e9mence du Prince dans la plus belle trag\u00e9die de Shakespeare, Rom\u00e9o et Juliette<\/em>, ici librement adapt\u00e9e \u00e0 notre propos :<\/p>\n

          O\u00f9 sont ces ennemis ? Directeurs ? M\u00e9decins ?<\/em>
          \nVoyez donc quel fl\u00e9au frappe votre haine :<\/em>
          \nLa justice du ciel a trouv\u00e9 le moyen<\/em>
          \nD\u2019an\u00e9antir vos joies par l\u2019effet d\u2019une r\u00e9forme.<\/em>
          \nEt moi, qui ai ferm\u00e9 les yeux sur vos discordes,<\/em>
          \nJe perds ces deux parents. Nous sommes tous punis.<\/em><\/p>\n

          Et Capulet de conclure : \u00ab\u00a0\u00d4 Montaigu, donne-moi ta main, mon fr\u00e8re.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

          Image d’en-t\u00eate :\u00a0GH novembre1970, illustration pour le n\u00b0100, p. 1157<\/strong><\/em><\/p>\n

          \"Capture<\/p>\n