{"id":15572,"date":"2010-11-01T00:00:00","date_gmt":"2010-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/edouard-couty\/"},"modified":"2018-03-09T14:35:30","modified_gmt":"2018-03-09T13:35:30","slug":"edouard-couty","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/edouard-couty\/","title":{"rendered":"\u00c9douard Couty"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

\"Capture\u00c0 quelles r\u00e9formes et dispositifs l\u00e9gislatifs est-il possible d\u2019associer votre action ?<\/h3>\n

Quelques r\u00e9formes, mais si je fais un retour en arri\u00e8re sur mon parcours professionnel, c\u2019est dans la fonction de conseiller aupr\u00e8s de Claude Evin, ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9, de 1988 \u00e0 1991, que j\u2019ai \u00e9t\u00e9 le plus impliqu\u00e9 dans l\u2019\u00e9laboration et le \u00ab\u00a0portage\u00a0\u00bb aux c\u00f4t\u00e9s du ministre, de la loi portant r\u00e9forme hospitali\u00e8re de 1991. Cette r\u00e9forme est n\u00e9e dans un contexte un peu particulier et pour le moins agit\u00e9 ! Souvenez-vous qu\u2019\u00e0 l\u2019automne 1988, pr\u00e8s de 100 000 infirmi\u00e8res d\u00e9filaient dans les rues pour obtenir plus de reconnaissance sur tous les plans : comp\u00e9tence professionnelle, salaire, formation, conditions de travail\u2026 Les syndicats traditionnels ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9bord\u00e9s par l\u2019\u00e9mergence des \u00ab\u00a0coordinations infirmi\u00e8res\u00a0\u00bb plus ou moins organis\u00e9es et structur\u00e9es.<\/p>\n

Le ministre avait alors mis en place deux \u00e9quipes : l\u2019une avec Marcel Atlan pour n\u00e9gocier avec les organisations syndicales, l\u2019autre avec moi pour discuter avec les coordinations. C\u2019est dans cette ambiance, \u00e0 un moment o\u00f9 les minist\u00e8res concern\u00e9s s\u2019\u00e9taient attaqu\u00e9s au grand chantier des textes d\u2019application du titre IV de la fonction publique hospitali\u00e8re, sans v\u00e9ritable dialogue social depuis 1983, qu\u2019il a fallu r\u00e9pondre \u00e0 une attente qui ne se r\u00e9duisait pas \u00e0 des \u00e9volutions statutaires ou \u00e0 des points d\u2019indice. Apr\u00e8s avoir conclu un accord avec les organisations syndicales en pr\u00e9sence des \u00ab\u00a0coordinations\u00a0\u00bb, le Premier ministre a d\u00e9cid\u00e9 la mise en chantier imm\u00e9diate d\u2019un projet de r\u00e9forme hospitali\u00e8re bas\u00e9e sur une large concertation (selon la \u00ab\u00a0m\u00e9thode Rocard\u00a0\u00bb). C\u2019est ainsi que j\u2019ai \u00e9t\u00e9 mandat\u00e9 pour conduire une mission de concertation pour l\u2019\u00e9laboration de la r\u00e9forme hospitali\u00e8re et que, avec Guy Nicolas, Francis Peigne et Dominique Kerroux, nous avons fait un \u00ab\u00a0tour de France\u00a0\u00bb pour d\u00e9battre de nos propositions avec les personnels hospitaliers.<\/p>\n

Tout le monde se souvient de ces grands forums, organis\u00e9s dans toute la France, moins du programme. Pouvez-vous nous rappeler bri\u00e8vement les grands axes\u00a0de changement soumis \u00e0 l\u2019avis de plus\u00a0de 10 000 professionnels ?<\/h3>\n

La grande id\u00e9e qui nous animait \u00e9tait de chercher \u00e0 restaurer la confiance sur le fondement d\u2019une plus grande autonomie pour les \u00e9tablissements hospitaliers et pour les professionnels : \u00ab\u00a0On con\u00e7oit ensemble des outils, prenez en main votre avenir.\u00a0\u00bb D\u2019o\u00f9 une modification des rapports de tutelle entre l\u2019\u00e9tat et les h\u00f4pitaux dans le sens d\u2019un all\u00e8gement, l\u2019instauration d\u2019une d\u00e9marche strat\u00e9gique mobilisant l\u2019ensemble des acteurs de l\u2019h\u00f4pital avec la conception du projet d\u2019\u00e9tablissement traduit concr\u00e8tement dans des contrats d\u2019objectifs et de moyens. Par ailleurs, nous pensions, au vu des \u00e9v\u00e9nements r\u00e9cents, qu\u2019il \u00e9tait indispensable de faire toute sa place \u00e0 la fonction infirmi\u00e8re \u2013 d\u2019o\u00f9 la cr\u00e9ation du service infirmier et de la commission des soins infirmiers \u2013 et d\u2019instaurer des espaces pour relancer et moderniser le dialogue social, notamment dans des conseils de d\u00e9partement et par la cr\u00e9ation du comit\u00e9 technique d\u2019\u00e9tablissement, donnant une place majoritaire \u00e0 des repr\u00e9sentants \u00e9lus des personnels. Dans le m\u00eame temps, l\u2019Agence nationale d\u2019\u00e9valuation m\u00e9dicale (Andem) a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e pour d\u00e9velopper l\u2019\u00e9valuation des activit\u00e9s et des pratiques et instituer sur la base du volontariat des professionnels une d\u00e9marche qualit\u00e9 dans les \u00e9tablissements. Enfin, la loi de 1991 a instaur\u00e9 le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire (Sros) comme outil de structuration de l\u2019offre hospitali\u00e8re sur un territoire. La politique contractuelle et les Sros constituent alors les outils de pilotage de la politique hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Apr\u00e8s le vote de la loi, vous avez repris\u00a0votre m\u00e9tier de directeur \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0Saint-Louis, \u00e0 Paris, puis au CHRU\u00a0de Strasbourg, en assurant la pr\u00e9sidence\u00a0de la Conf\u00e9rence des DG de CHU.\u00a0Et puis Martine Aubry, ministre en charge de la Solidarit\u00e9 et de la Sant\u00e9, vous sollicite pour occuper la fonction de directeur\u00a0des h\u00f4pitaux ; apr\u00e8s quelques h\u00e9sitations vous acceptez et vous voil\u00e0 en premi\u00e8re ligne pour engager d\u2019autres r\u00e9formes difficiles\u00a0\u00e0 mettre en place.<\/h3>\n

Apr\u00e8s deux exp\u00e9riences absolument passionnantes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Saint-Louis et au CHU de Strasbourg, j\u2019ai pris mes fonctions de directeur des h\u00f4pitaux d\u00e9but mars 1998, dans un paysage sanitaire refa\u00e7onn\u00e9 par les ordonnances Jupp\u00e9 de 1996. L\u2019\u00c9tat avait repris la main compte tenu du d\u00e9s\u00e9quilibre des comptes sociaux, de l\u2019immobilisme constat\u00e9 dans les modes de gouvernance et d\u2019\u00e9valuation des pratiques, et de la lenteur des restructurations hospitali\u00e8res. Le nouvel \u00e9lan devait \u00eatre donn\u00e9 par les agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation qui se substituaient aux services ext\u00e9rieurs de l\u2019\u00c9tat et par un ensemble de mesures relatives \u00e0 la contractualisation en r\u00e9f\u00e9rence aux orientations d\u00e9finies par les Sros et \u00e0 l\u2019accr\u00e9ditation des \u00e9tablissements. La remise en cause du budget global comme syst\u00e8me de financement n\u2019\u00e9tait pas encore \u00e0 l\u2019ordre du jour m\u00eame s\u2019il y avait eu, apr\u00e8s 1991, quelques exp\u00e9rimentations de tarification \u00e0 la pathologie. La premi\u00e8re question qui se posait au nouveau gouvernement \u00e9tait de conserver ou non les toutes r\u00e9centes ARH pour piloter le syst\u00e8me. La d\u00e9cision ayant \u00e9t\u00e9 prise de les maintenir, il fallait toutefois progresser au niveau de la gouvernance du dispositif et clarifier notamment les r\u00f4les entre l\u2019Assurance Maladie et l\u2019\u00c9tat. La ministre souhaitait une plus grande coh\u00e9rence d\u2019action ; j\u2019ai r\u00e9uni chaque mois les directeurs d\u2019ARH et une lettre de mission leur a fix\u00e9 des objectifs. Nous avons mis en place, avec le concours de l\u2019Igas des outils de pilotage et un contrat avec chaque ARH.<\/p>\n

La T2A doit accompagner la politique de r\u00e9gulation, mais la politique tarifaire ne doit pas faire la politique hospitali\u00e8re !<\/p><\/blockquote>\n

En 2000, la Direction des h\u00f4pitaux est devenue la Direction de l\u2019hospitalisation et de l\u2019offre de soins. Les nouvelles attributions confi\u00e9es \u00e0 la Dhos provenaient en partie des autres directions du minist\u00e8re qui se sont senties peut-\u00eatre un peu d\u00e9poss\u00e9d\u00e9es : la Direction de la s\u00e9curit\u00e9 sociale de la tutelle des cliniques, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019action sociale des \u00e9tablissements pour personnes \u00e2g\u00e9es et la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la sant\u00e9 des professions de sant\u00e9 et de la permanence des soins de ville.<\/p>\n

C\u2019est \u00e0 cette \u00e9poque que nous avons n\u00e9goci\u00e9 de nombreux accords importants avec les organisations du secteur lib\u00e9ral \u2013 permanence des soins, ambulanciers, infirmiers lib\u00e9raux\u2026 \u2013 et avec les organisations syndicales hospitali\u00e8res : conditions de travail, formation continue, r\u00e9novation de tous les statuts de la FPH\u00a0(directeurs, soignants, administratifs, techniques et ouvriers, r\u00e9novation du statut des PH, cr\u00e9ation de l\u2019observatoire des m\u00e9tiers de la FPH). Le dialogue social se fonde sur une n\u00e9gociation qui se conclut par un protocole d\u2019accord opposable. Au niveau national et dans un cadre statutaire, cela se traduit par des textes r\u00e9glementaires. Mais je suis convaincu qu\u2019au-del\u00e0 des r\u00e8gles statutaires et des grilles de r\u00e9mun\u00e9ration, l\u2019essentiel du contenu du dialogue social rel\u00e8ve du niveau local ; les directeurs et les organisations repr\u00e9sentatives devraient pouvoir n\u00e9gocier et conclure des accords opposables, portant par exemple sur les politiques de gestion pr\u00e9visionnelle des m\u00e9tiers et des comp\u00e9tences, la formation initiale et continue, l\u2019organisation du travail\u2026<\/p>\n

Et les 35 heures ?<\/h3>\n

Dans les h\u00f4pitaux, la mise en place de la r\u00e9forme organisationnelle induite par la r\u00e9duction du temps de travail s\u2019est faite avec trop de pr\u00e9cipitation, car les arbitrages sur les cr\u00e9ations d\u2019emplois compensatoires ont \u00e9t\u00e9 rendus tard par rapport au calendrier pr\u00e9vu. Je n\u2019ai connu l\u2019enveloppe d\u2019emplois dont j\u2019allais disposer qu\u2019en ao\u00fbt 2001 pour une application g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e de la loi au 1er janvier 2002 ! Il nous aurait fallu neuf mois \u00e0 un an de plus pour arriver \u00e0 une bonne mise en \u0153uvre de la RTT. C\u2019\u00e9tait assez frustrant, car nous nous \u00e9tions mis d\u2019accord avec certaines organisations syndicales sur une solide m\u00e9thode de travail. En premier lieu, un diagnostic partag\u00e9 localement sur les temps de travail et les organisations de travail, puis une remont\u00e9e des donn\u00e9es au niveau r\u00e9gional et ensuite national, pr\u00e9paratoire \u00e0 une n\u00e9gociation sur les objectifs et les moyens avant mise en \u0153uvre dans chaque \u00e9tablissement. Le temps fort c\u2019\u00e9tait le diagnostic partag\u00e9 entre les acteurs locaux, car c\u2019est lui qui allait permettre une juste r\u00e9partition des moyens allou\u00e9s. \u00c0 cet aspect de calendrier trop serr\u00e9 s\u2019est ajout\u00e9 un autre \u00e9l\u00e9ment tr\u00e8s d\u00e9stabilisant : la p\u00e9nurie d\u2019infirmi\u00e8res g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par la politique des quotas de formation impos\u00e9e en 1995-1996. Alors m\u00eame que la ministre de la Sant\u00e9 avait obtenu, avec le soutien du Premier ministre, le financement de 45 000 emplois et 3 000 postes de praticiens hospitaliers, force est de constater que la RTT s\u2019est traduite au moment de sa mise en place par une satisfaction tr\u00e8s relative des personnels et une d\u00e9sorganisation de certains services. Parall\u00e8lement, nous avons cadr\u00e9 et suivi les n\u00e9gociations dans le secteur priv\u00e9 non lucratif et approuv\u00e9 l\u2019accord de branche et chaque accord d\u2019\u00e9tablissement !<\/p>\n

Au total dans ce secteur, les emplois cr\u00e9\u00e9s et financ\u00e9s repr\u00e9sentaient en moyenne 6 % des effectifs. L\u2019impossibilit\u00e9 de recruter des infirmi\u00e8res sur les postes cr\u00e9\u00e9s a constitu\u00e9 la raison premi\u00e8re des dysfonctionnements \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public comme dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s et les cr\u00e9dits octroy\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 progressivement utilis\u00e9s pour une autre finalit\u00e9 que la RTT… De cette p\u00e9riode difficile, je garde n\u00e9anmoins le souvenir de l\u2019accord sign\u00e9 avec six syndicats sur huit dans la salle historique des \u00ab\u00a0accords de Grenelle\u00a0\u00bb et le regret de n\u2019avoir pu appliquer cette r\u00e9forme sans le temps n\u00e9cessaire pour permettre d\u2019am\u00e9liorer les organisations de travail hospitali\u00e8res avec le soutien des personnels satisfaits de voir leur temps de pr\u00e9sence r\u00e9duit, tout en assurant la bonne qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

Si nos calculs sont exacts, c\u2019est vous\u00a0qui avez occup\u00e9 le plus longtemps la fonction de directeur des h\u00f4pitaux : pr\u00e8s de sept ans. Pouvez-vous nous apporter un \u00e9clairage succinct sur les autres r\u00e9formes\u00a0o\u00f9 vous \u00e9tiez en premi\u00e8re ligne ?<\/h3>\n

Apr\u00e8s une phase d\u2019\u00e9valuation des Sros des deux premi\u00e8res g\u00e9n\u00e9rations, j\u2019ai particip\u00e9 \u00e0 cette \u00e9volution visant \u00e0 supprimer la carte sanitaire, \u00e0 r\u00e9viser le droit des autorisations et \u00e0 \u00e9tablir l\u2019analyse de la demande de soins sur une base territoriale, d\u2019o\u00f9 l\u2019av\u00e8nement des Sros de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration. Je me suis aussi beaucoup investi dans la r\u00e9forme dite\u00a0 H\u00f4pital 2007\u00a0\u00bb pr\u00e9par\u00e9e d\u00e8s 2002 : r\u00e9forme de la gouvernance des h\u00f4pitaux avec la cr\u00e9ation des p\u00f4les, la mise en place des conseils ex\u00e9cutifs, l\u2019instauration d\u2019une gestion d\u00e9centralis\u00e9e, m\u00e9dicalis\u00e9e et contractualis\u00e9e et la pr\u00e9paration des textes (ordonnances et d\u00e9crets). J\u2019ai pu \u00e9galement accompagner le plan de relance de l\u2019investissement et installer des missions sp\u00e9cifiques, rattach\u00e9es \u00e0 la Dhos : la Mainh, charg\u00e9e de l\u2019accompagnement technique, la Meah, en charge du benchmarking<\/em> organisationnel, et la mission T2A.<\/p>\n

Pendant cette p\u00e9riode, j\u2019ai eu la chance de participer \u00e0 l\u2019\u00e9laboration des textes d\u2019application au domaine hospitalier de la loi de mars 2002 sur le droit des patients et \u00e0 ceux relatifs \u00e0 la loi de sant\u00e9 publique d\u2019ao\u00fbt 2003, en particulier \u00e0 la conception et \u00e0 la mise en \u0153uvre des deux des plans de sant\u00e9 confi\u00e9s \u00e0 la Dhos : Maladies rares et Maladies chroniques, et \u00e0 la r\u00e9forme de l\u2019ENSP devenue EHESP. Enfin, la Dhos a \u00e9t\u00e9 fortement impliqu\u00e9e dans la confection et la mise en \u0153uvre d\u2019une partie du plan Cancer (\u00e9quipements lourds, structures, personnels, formation et financement).<\/p>\n

Quel est votre point de vue sur la r\u00e9forme\u00a0du financement du syst\u00e8me hospitalier,\u00a0la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ?<\/h3>\n

J\u2019en suis un ardent d\u00e9fenseur. La mont\u00e9e en charge \u00e0 100 % est cependant critiquable, je suis pour le maintien de dotations globalis\u00e9es pour les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Elle a \u00e9t\u00e9, de toute mani\u00e8re, trop rapide compte tenu de l\u2019\u00e9tat des syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers et des outils de pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomique. Je suis oppos\u00e9 \u00e0 l\u2019id\u00e9e d\u2019une convergence intersectorielle car elle ne tient pas compte des r\u00e9alit\u00e9s. Je me suis battu, \u00e0 l\u2019\u00e9poque sans grand succ\u00e8s, sur l\u2019id\u00e9e qu\u2019il fallait absolument maintenir deux \u00e9chelles de tarif et ne viser que la convergence intrasectorielle. Il existe un probl\u00e8me g\u00e9n\u00e9ral de r\u00e9gulation du syst\u00e8me qui se traduit chaque ann\u00e9e par un taux de croissance des d\u00e9penses sup\u00e9rieur au taux de croissance pr\u00e9visionnel vot\u00e9 pour l\u2019Ondam. Les nouvelles ARS peuvent s\u2019appuyer sur les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux et la politique contractuelle qui constituent, \u00e0 mes yeux, de bons outils de pilotage et d\u2019am\u00e9nagement des territoires de sant\u00e9, la T2A n\u2019a pas vocation \u00e0 \u00eatre l\u2019outil d\u2019une politique d\u2019organisation de l\u2019offre hospitali\u00e8re. La T2A doit accompagner la politique de r\u00e9gulation, mais la politique tarifaire ne doit pas faire la politique hospitali\u00e8re !<\/p>\n

Pouvez-vous nous donner votre perception de \u00ab\u00a0Gestions hospitali\u00e8res\u00a0\u00bb ainsi que quelques mots sur les gestionnaires hospitaliers ?<\/h3>\n

Gestions hospitali\u00e8re<\/em>s est un fid\u00e8le compagnon depuis le d\u00e9but de ma carri\u00e8re. Je l\u2019appr\u00e9cie pour son s\u00e9rieux, la vari\u00e9t\u00e9 et la qualit\u00e9 de ses articles de fond. Il faudrait peut-\u00eatre, dans son \u00e9volution vers le num\u00e9ro 1000, l\u2019ouvrir encore plus \u00e0 la publication de travaux de recherche \u00e9manant des grandes \u00e9coles de management, de l\u2019universit\u00e9 et des professionnels hospitaliers.<\/p>\n

Le mot de la fin ?<\/h3>\n

Le m\u00e9tier de directeur d\u2019h\u00f4pital est le plus beau m\u00e9tier de l\u2019administration. Il faut veiller \u00e0 ce qu\u2019il le reste.<\/p>\n

\"Capture<\/p>\n