{"id":15573,"date":"2010-11-01T00:00:00","date_gmt":"2010-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-qualite-totale-de-lobligation-de-moyen-a-lobsession-de-resultat\/"},"modified":"2018-03-09T14:36:17","modified_gmt":"2018-03-09T13:36:17","slug":"la-qualite-totale-de-lobligation-de-moyen-a-lobsession-de-resultat","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-qualite-totale-de-lobligation-de-moyen-a-lobsession-de-resultat\/","title":{"rendered":"La qualit\u00e9 totale : de l\u2019obligation de moyen \u00e0 l\u2019obsession de r\u00e9sultat"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le geste m\u00e9dical :\u00a0de la droiture \u00e0 la d\u00e9ontologie<\/h1>\n

Dans le premier num\u00e9ro de Gestions hospitali\u00e8res<\/em> (novembre 1960), G. Marquet, directeur de l\u2019h\u00f4pital de Brive-la-Gaillarde, expose son\u00a0cours de morale professionnelle pour la formation des aides-soignantes. Il y distingue les diff\u00e9rentes qualit\u00e9s que se doit d\u2019adopter tout soignant pour exercer la quintessence de son art : l\u2019enthousiasme professionnel (\u00ab\u00a0Votre premier devoir est d\u2019estimer, d\u2019aimer et d\u2019animer votre profession [\u2026] Dans votre labeur quotidien, des qualit\u00e9s de base se r\u00e9v\u00e8lent indispensables : ma\u00eetrise de soi, droiture, loyaut\u00e9, endurance, volont\u00e9 [\u2026]. L\u2019enthousiasme est un \u00e9tat d\u2019\u00e2me permanent qui conduit \u00e0 la poursuite d\u2019une perfection toujours plus grande [\u2026]<\/em> \u00bb)\u00a0; la discr\u00e9tion, le tact, la politesse, la bonne humeur, le respect.<\/p>\n

Cet article, encore inspir\u00e9 par la forte tradition religieuse des h\u00f4pitaux mais appliqu\u00e9 \u00e0 la pratique professionnelle, rappelle que le geste soignant est avant tout une obligation morale avant d\u2019\u00eatre un indicateur de performance prioritaire. La question de la pratique m\u00e9dicale et la recherche de son optimum \u00e0 travers la formation parcourent l\u2019ensemble de la revue, en esquissant une \u00e9volution singuli\u00e8re qui trouve son couronnement avec les questions de l\u2019\u00e9thique et de la d\u00e9ontologie.\u00a0Ainsi, la rubrique Libre Opinion<\/strong>, en juin\/juillet 1975, accueille une interrogation de L. Omnes concernant la formation permanente : grande illusion ou strat\u00e9gie pour le progr\u00e8s ? Celui-ci invite \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 une politique plus ambitieuse dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. En lui donnant cr\u00e9dit, la revue publie d\u00e8s d\u00e9cembre 1978 un num\u00e9ro sp\u00e9cial consacr\u00e9 \u00e0 la formation permanente, \u00ab\u00a0multiplicatrice d\u2019efficacit\u00e9 dans l\u2019entreprise hospitali\u00e8re<\/em>\u00a0\u00bb (M. Cara et A. Halbout).<\/p>\n

Mais au-del\u00e0 du renouvellement permanent des pratiques soignantes, c\u2019est la r\u00e9flexion \u00e9thique et d\u00e9ontologique qui inonde les articles les plus r\u00e9cents de la revue, comme si l\u2019exc\u00e8s juridique et la contractualisation des relations interpersonnelles avaient redoubl\u00e9 le besoin de l\u00e9gitimer un acte devenu technique \u00e0 travers la morale traditionnelle. Si les premi\u00e8res r\u00e9flexions sur l\u2019euthanasie transparaissent d\u00e8s avril 1976, le souci moral gouverne depuis les ann\u00e9es 1980\u00a0avec des intitul\u00e9s \u00e9vocateurs :<\/p>\n

    \n
  • \u00ab La charte du malade, 10 ans apr\u00e8s\u00a0\u00bb (novembre 1983),<\/li>\n
  • \u00ab Le concept d\u2019\u00e9thique\u00a0\u00bb (d\u00e9cembre 1988),<\/li>\n
  • \u00ab Soigner n\u2019est pas que traiter\u00a0\u00bb (1993),<\/li>\n
  • \u00ab Lois bio\u00e9thiques\u00a0\u00bb (novembre 1995),<\/li>\n
  • \u00ab Cahier sur l\u2019\u00e9thique\u00a0\u00bb (mars 2001),<\/li>\n
  • \u00ab Qualit\u00e9 et \u00e9thique\u00a0\u00bb (octobre 2001).<\/li>\n<\/ul>\n

    Les derniers num\u00e9ros de la revue se penchent sur les probl\u00e8mes \u00e0 venir :<\/p>\n

      \n
    • \u00ab Qualit\u00e9 et T2A : un m\u00e9nage difficile ? \u00bb (octobre 2005),<\/li>\n
    • \u00ab Peut-on parler d\u2019une \u00e9thique du \u201ccare\u201d \u00bb (janvier 2009),<\/li>\n
    • \u00ab Discours \u00e9thique\u2008: l\u2019impuissante beaut\u00e9 du coquelicot\u00a0\u00bb (janvier 2009).<\/li>\n<\/ul>\n

      L\u2019h\u00f4pital et son environnement : humain, trop humain ?<\/h1>\n

      \u00ab\u00a0Il faut surtout que le citoyen se p\u00e9n\u00e8tre bien de ce principe que l\u2019h\u00f4pital est d\u00e9sormais l\u2019habitat de l\u2019homme malade, comme l\u2019HLM est son g\u00eete familier, l\u2019atelier ou le bureau son si\u00e8ge lucratif.\u00a0\u00bb (M. Minerath, \u00ab\u00a0La personnalit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital<\/em>\u00a0\u00bb, janvier 1961)<\/p>\n

      L\u2019h\u00f4pital fait tr\u00e8s t\u00f4t l\u2019objet de r\u00e9flexion sur son environnement, la qualit\u00e9 du service h\u00f4telier et de la s\u00e9curit\u00e9 des dispositifs et mat\u00e9riels pr\u00e9sents. L\u2019alimentation par exemple est un sujet omnipr\u00e9sent dans les premi\u00e8res ann\u00e9es de parution de la revue, avec des interventions quasiment syst\u00e9matique de Mme B\u00e9lime-Laugier, professeur honoraire \u00e0 l\u2019\u00e9cole h\u00f4teli\u00e8re de Paris. Ses articles d\u00e9taillent l\u2019art et la mani\u00e8re de servir une nourriture saine pour aider le patient \u00e0 r\u00e9tablir sa sant\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 un organisme convenablement provisionn\u00e9 (les graisses dans l\u2019alimentation, les \u00e9quilibres caloriques et nutritifs, la pr\u00e9sence de fromage et de vin \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les fruits et la di\u00e9t\u00e9tique, etc.).<\/p>\n

      Par ailleurs, le th\u00e8me de \u00ab\u00a0l\u2019humanisation\u00a0\u00bb des h\u00f4pitaux appara\u00eet lui aussi d\u00e8s les ann\u00e9es 1960. Ainsi, M. Candille, administrateur \u00e0 l\u2019AP-HP, dans son article \u00ab\u00a0L\u2019ambiologie, sciences de l\u2019humanisation hospitali\u00e8re<\/em>\u00a0\u00bb de janvier 1965, pr\u00e9cise que si \u00ab\u00a0l\u2019h\u00f4pital est d\u00e9j\u00e0 humain en soi, nous devons le rendre encore et plus humain<\/em>\u00a0\u00bb. Sur le plan mat\u00e9riel \u00ab\u00a0la volont\u00e9 humaniser met en cause l\u2019h\u00f4pital tout entier et aussi son architecture et ses am\u00e9nagements que ses structures et son mode de fonctionnement\u00a0<\/em>\u00bb. Sur le plan spirituel, c\u2019est \u00ab\u00a0l\u2019humanisation de l\u2019exercice de la m\u00e9decine hospitali\u00e8re [\u2026] et le droit de n\u2019\u00eatre pas trait\u00e9 comme un pur cas clinique<\/em>\u00a0\u00bb. Cet article marque l\u2019essor ce qui est encore parfois appel\u00e9 aujourd\u2019hui \u00ab\u00a0l\u2019ambiologie\u00a0\u00bb, \u00e0 savoir la science de l\u2019ambiance qui s\u2019attelle \u00e0 \u00e9tudier les modifications psychosociologiques dues aux transformations de l\u2019environnement.<\/p>\n

      Ce souci du bien-\u00eatre du patient transpara\u00eet ainsi dans l\u2019ensemble de l\u2019infrastructure qui l\u2019accueille, comme dans les conditions d\u2019op\u00e9ration et de pratique m\u00e9dicale auxquelles le malade fait face. Ainsi, l\u2019inflation des sujets trait\u00e9s concernant les \u00ab\u00a0infections\u00a0hospitali\u00e8res\u00a0\u00bb, l\u2019hygi\u00e8ne, l\u2019entretien des dispositifs m\u00e9dicaux, les d\u00e9chets mais aussi les risques transfusionnels jusqu\u2019aux vigilances sanitaires les plus r\u00e9centes suit l\u2019\u00e9volution des jurisprudences et des textes r\u00e9glementaires qui renforcent les exigences de qualit\u00e9 concernant les soins d\u00e9livr\u00e9s au patient.<\/p>\n

      Le visage industriel\u00a0de l\u2019h\u00f4pital,\u00a0ou comment la non-qualit\u00e9 est devenue scandaleuse<\/h1>\n

      En janvier 1969, nous pouvions lire une premi\u00e8re r\u00e9flexion sur la construction d\u2019un indicateur fiable de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale : \u00ab\u00a0Le paradoxe de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re, c\u2019est que, ax\u00e9e essentiellement sur l\u2019acte m\u00e9dical, elle n\u2019a aucun moyen de contr\u00f4ler sa qualit\u00e9. En un mot, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, tout est objet de contr\u00f4le, sauf l\u2019activit\u00e9 essentielle de l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/em>\u00bb Dans les ann\u00e9es 1960 et 1970, en effet, les principaux indicateurs de qualit\u00e9 \u00e9taient restreints au taux de mortalit\u00e9\u00a0ou \u00e0 la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour.<\/p>\n

      Cependant, deux courants vont venir influencer la mesure de la qualit\u00e9 dans les \u00e9tablissements de soins \u00e0 partir de la fin des ann\u00e9es 1970. Premi\u00e8rement, les contr\u00f4les effectu\u00e9s par les hospitaliers am\u00e9ricains (contr\u00f4le interne type audit) et par le Joint Committee for Accreditation (contr\u00f4le externe normatif), dont les modalit\u00e9s sont questionn\u00e9es pour une probable application en France par le Pr Deburge en octobre 1978 dans son article \u00ab\u00a0Le contr\u00f4le de la qualit\u00e9 des soins : solutions souhaitables et applicables en France dans les prochaines ann\u00e9es\u00a0\u00bb.<\/p>\n

      La deuxi\u00e8me influence est celle de la mise en place \u00e0 l\u2019h\u00f4pital des cercles de qualit\u00e9, calqu\u00e9s sur l\u2019\u00e9volution des entreprises japonaises et am\u00e9ricaines au d\u00e9but des ann\u00e9es 1980. En avril 1983, Pierre Issard pr\u00e9sente ce changement : \u00ab\u00a0Apr\u00e8s avoir pris la qualit\u00e9 des produits finis comme objectif prioritaire, l\u2019attention des cercles de qualit\u00e9 s\u2019est \u00e9tendue \u00e0 des aspects plus diversifi\u00e9s de la qualit\u00e9 : r\u00e9gulation des ateliers, simplification du travail, \u00e9conomie des mati\u00e8res et de l\u2019\u00e9nergie, s\u00e9curit\u00e9. [\u2026] Les cercles de qualit\u00e9 reposent sur la conviction que le personnel de l\u2019entreprise rec\u00e8le en lui des capacit\u00e9s d\u2019innovation qu\u2019il est pr\u00eat \u00e0 utiliser pour am\u00e9liorer le fruit de son travail et \u00e9galement ses conditions de travail.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

      Cette forte influence industrielle et manag\u00e9riale va remodeler le visage de la qualit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en enclenchant un cercle audit\/contr\u00f4le\/\u00e9valuation. Apr\u00e8s plusieurs articles s\u2019int\u00e9ressant plus pr\u00e9cis\u00e9ment au d\u00e9but de l\u2019audit m\u00e9dical et aux premi\u00e8res exp\u00e9riences de cercles de qualit\u00e9 transpos\u00e9s aux h\u00f4pitaux, un point est fait sur le concept d\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des soins) en juin 1992 et qui r\u00e9sume nos propos : les trois racines de cette \u00e9volution sont l\u2019obligation d\u00e9ontologique et juridique (code de d\u00e9ontologie de 1933 et d\u00e9veloppement de la jurisprudence depuis l\u2019arr\u00eat Mercier de 1837), le paradigme industriel de la qualit\u00e9 totale (le co\u00fbt de la non-qualit\u00e9 est devenu prohibitif, slogan mobilisateur \u00ab\u00a0z\u00e9ro d\u00e9faut, z\u00e9ro d\u00e9lai, z\u00e9ro stock<\/em>\u00a0\u00bb) et l\u2019approche nord am\u00e9ricaine (autre m\u00e9thode de gestion des ressources humaines, annuler le risque iatrog\u00e9nique).<\/p>\n

      Gestions hospitali\u00e8res<\/em>\u00a0\u00e0 la crois\u00e9e des chemins<\/h1>\n

      Un article de G. Cettour-Baron en mars 2007 traite de la d\u00e9marche qualit\u00e9, dix ans apr\u00e8s la mise en place de la certification en France. Car il est devenu quotidien de parler de la qualit\u00e9 comme d\u2019un objectif prioritaire (voire d\u2019un processus d\u00e9sincorpor\u00e9), appuy\u00e9 sur de multiples indicateurs, souvent repris par la presse grand public pour cr\u00e9er de toutes pi\u00e8ces un palmar\u00e8s hospitalier, cens\u00e9 rassasier chaque ann\u00e9e la soif de transparence des citoyens soucieux de la prise en charge de leur sant\u00e9 et dont l\u2019aversion \u00e0 l\u2019incertitude devient suspecte. Les \u00e9volutions l\u00e9gislatives et jurisprudentielles ont accentu\u00e9 le mouvement vers une obligation de r\u00e9sultat concernant la qualit\u00e9 des soins et son contr\u00f4le : Andem accr\u00e9ditation, certification, normes ISO, Anaes, HAS, EPP, loi du 4 mars 2002 sur la r\u00e9paration des cons\u00e9quences des risques sanitaires, Oniam, etc.<\/p>\n

      Cependant, nous trouvons \u00e9galement quelques articles qui poussent la r\u00e9flexion au-del\u00e0 de l\u2019\u00e9volution historique et invitent au d\u00e9bat. En octobre 2002, par exemple, J.-R. Loubat souligne les paradoxes de la d\u00e9marche qualit\u00e9\u00a0et pose cette question n\u00e9cessaire : \u00ab\u00a0Faut-il avoir peur de la normalisation ? Pour les d\u00e9tracteurs du concept, la d\u00e9marche qualit\u00e9 s\u2019av\u00e9rerait ainsi le versus acceptable \u2013 \u00e9thiquement correct et un brin culpabilisant \u2013 d\u2019une entreprise de normalisation bureaucratique, d\u2019une nouvelle \u00e9tape de \u201cla marchandisation des services m\u00e9dico-sociaux ou \u00e0 caract\u00e8re social\u201d, c\u2019est-\u00e0-dire de leur r\u00e9cup\u00e9ration rampante par l\u2019\u00e9conomie lib\u00e9rale.<\/em>\u00a0\u00bb Il para\u00eet en effet de bon aloi de prendre du recul \u00e0 travers la revue pour que le lecteur, professionnel de sant\u00e9 aguerri, interroge les logiques implacables de son \u00e9poque ou de celle qui vient. Ainsi, devant cette obsession de r\u00e9sultat qui investit le geste humain toujours d\u00e9j\u00e0 tremblant, et avec un brin de provocation, nous prenons le parti de conclure en paraphrasant Erich Fromm : \u00ab\u00a0La t\u00e2che \u00e0 laquelle nous devons nous atteler, ce n\u2019est pas de parvenir \u00e0 la qualit\u00e9 totale, c\u2019est d\u2019arriver \u00e0 tol\u00e9rer la non-qualit\u00e9.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

      Image d’en-t\u00eate :\u00a0Publicit\u00e9 Dutertre radiologie, GH octobre 1970, n\u00b099, p. 1026<\/strong><\/em><\/p>\n

      \"Capture<\/p>\n