{"id":15576,"date":"2010-11-01T00:00:00","date_gmt":"2010-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/lhopital-a-lepreuve-de-ses-territoires\/"},"modified":"2018-03-09T14:38:49","modified_gmt":"2018-03-09T13:38:49","slug":"lhopital-a-lepreuve-de-ses-territoires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-a-lepreuve-de-ses-territoires\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital \u00e0 l\u2019\u00e9preuve de ses territoires"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si la reproduction des \u00e9crits des contributeurs successifs de Gestions hospitali\u00e8res<\/em> a une faiblesse \u2013 elle est tributaire d\u2019une s\u00e9lection proc\u00e9d\u00e9e par l\u2019auteur \u2013, elle a le m\u00e9rite de questionner les permanences et les mutations que les concepts de \u00ab\u00a0coop\u00e9ration\u00a0\u00bb et de \u00ab\u00a0territoires\u00a0\u00bb ont induit, et continuent d\u2019induire, dans les repr\u00e9sentations des acteurs du monde hospitalier.<\/p>\n

Avant la coop\u00e9ration,\u00a0le \u00ab\u00a0d\u00e9cloisonnement\u00a0\u00bb de l\u2019h\u00f4pital<\/h1>\n

L\u2019id\u00e9e de coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re est relativement nouvelle puisque c\u2019est seulement avec la loi du 31 d\u00e9cembre 1970 que le l\u00e9gislateur a incit\u00e9 les h\u00f4pitaux et les cliniques (notamment \u00e0 but non lucratif) \u00e0 se regrouper. C\u2019est la naissance de deux concepts : les groupements interhospitaliers et les syndicats interhospitaliers. \u00c0 l\u2019origine, groupements et syndicats ont une base g\u00e9ographique, le secteur sanitaire, une unit\u00e9 territoriale d\u2019environ 70 000 habitants. Avec la loi du 3 janvier 1984, le cadre territorial est supprim\u00e9 en faveur des syndicats interhospitaliers. La loi du 31 juillet 1991 remplace ensuite les groupements interhospitaliers par les conf\u00e9rences sanitaires de secteur.<\/p>\n

Les contributions de Gestions hospitali\u00e8res<\/em> suivent quelque peu cette tendance. En effet, tr\u00e8s peu d\u2019articles traitent de coop\u00e9ration pendant les ann\u00e9es 1970. Il faut attendre le d\u00e9but des ann\u00e9es 1980 pour que ce sujet donne lieu \u00e0 des \u00e9crits \u00e0 travers, notamment, les th\u00e8mes de l\u2019h\u00f4pital ouvert et de prise en charge globale du patient. Ainsi, le num\u00e9ro de juin-juillet 1984 contient une longue contribution sur l\u2019ouverture d\u2019un h\u00f4pital universitaire vers les soins de sant\u00e9 primaires(1)<\/sup> et analyse la lacune de la France dans les soins primaires et l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9. Les auteurs, prenant appui sur le contre-exemple anglais, pointe un des effets pervers de l\u2019hospitalo-centrisme fran\u00e7ais : la pr\u00e9\u00e9minence du curatif sur le pr\u00e9ventif. Les auteurs constatent qu\u2019\u00ab\u00a0aujourd\u2019hui, l\u2019h\u00f4pital a besoin d\u2019une ouverture plus grande encore sur la r\u00e9alit\u00e9 sociale et cette derni\u00e8re trouvera dans l\u2019institution ouverte, une r\u00e9ponse adapt\u00e9e \u00e0 son attente. Cette ouverture est accessible au niveau des soins primaires et est favoris\u00e9e par une participation active de l\u2019imagination et de l\u2019innovation<\/em>\u00a0\u00bb. Dans le num\u00e9ro suivant, deux articles sont consacr\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en dehors de ses murs,\u00a0avec une \u00e9tude compar\u00e9e des fili\u00e8res de soins hospitali\u00e8res et extra-hospitali\u00e8res pour les personnes \u00e2g\u00e9es(2)<\/sup> et les soins infirmiers \u00e0 domicile \u00e0 partir d\u2019un \u00e9tablissement hospitalier(3)<\/sup>.<\/p>\n

Les ann\u00e9es 1980 sont en effet une p\u00e9riode o\u00f9 les pouvoirs publics ont tent\u00e9 de r\u00e9guler l\u2019offre de soins par une politique visant le potentiel. Toutefois, en mai 1984, M.\u2008Hamon, dans \u00ab\u00a0Le syst\u00e8me hospitalier et son devenir\u00a0\u00bb, \u00e9crit que \u00ab\u00a0le nombre de lits a globalement augment\u00e9 entre 1974 et 1981 : +1,9 % pour les \u00e9tablissements publics et +9 % pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s. Aussi a-t-on explor\u00e9 la voie des alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation, qu\u2019elles soient internes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital comme les consultations, ou externes comme les soins \u00e0 domicile<\/em>\u00a0\u00bb. L\u2019\u00e9largissement des fronti\u00e8res de l\u2019h\u00f4pital se retrouve en novembre 1985 dans la contribution de R. Launois sur les r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s, mettant en parall\u00e8le ce nouveau mode de structuration de l\u2019offre de soins et les health maintenance organizations<\/em> (HMO) am\u00e9ricains. En effet, la loi du 19 janvier 1983, dans son article 17, et ses d\u00e9crets d\u2019application du 22 juin 1984 autorisent la mise en \u0153uvre de cette formule : des conventions peuvent \u00eatre pass\u00e9es entre les organismes d\u2019assurance maladie et des personnes physiques ou morales, de droit public ou priv\u00e9, faisant l\u2019objet d\u2019un agr\u00e9ment des minist\u00e8res charg\u00e9s de la S\u00e9curit\u00e9 sociale et de la Sant\u00e9 en vue de mener des exp\u00e9riences dans le domaine m\u00e9dico-social. Les d\u00e9penses correspondantes peuvent faire l\u2019objet d\u2019un r\u00e8glement forfaitaire par les caisses d\u2019assurance maladie. Une attention particuli\u00e8re est donn\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9vention. Un r\u00e9seau \u00e9tant d\u00e9fini comme \u00ab\u00a0une structure de regroupement des professionnels de sant\u00e9, anim\u00e9e par le m\u00e9decin de famille et choisie par le malade, qui dispense la totalit\u00e9 des soins requis par une population d\u2019adh\u00e9rents quantitativement d\u00e9finis<\/em>(4)<\/sup> \u00bb. Les promoteurs de cette formule ne font pas l\u2019unanimit\u00e9 parmi les directeurs d\u2019h\u00f4pital et directeurs d\u2019\u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux. Plusieurs contributions de Gestions hospitali\u00e8res<\/em> en t\u00e9moignent, telle en janvier 1988 celle de P. Champvert, directeur d\u2019une maison de retraite intercommunale : \u00ab\u00a0Au-del\u00e0 de cette d\u00e9finition, l\u2019analyse des diff\u00e9rents travaux ou expos\u00e9s sur ce th\u00e8me, fait appara\u00eetre que les promoteurs des r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s d\u00e9veloppent des critiques fond\u00e9es sur le syst\u00e8me sanitaire actuel mais y apportent une r\u00e9ponse peu op\u00e9ratoire.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

L\u2019ann\u00e9e 1988 appara\u00eet comme remarquablement prolifique en publications sur le devenir des h\u00f4pitaux locaux. Plusieurs directeurs, tel D. Fleuret (alors directeur de l\u2019h\u00f4pital local de Saint-L\u00e9onard de Noblat) en juin-juillet, anticipant la loi de 1991, prennent la plume pour combler un d\u00e9ficit d\u2019audience aupr\u00e8s de \u00ab\u00a0\u201cces visionnaires\u201d qui ignorent souvent le fonctionnement des h\u00f4pitaux locaux avec toutes leurs sp\u00e9cificit\u00e9s\u00a0\u00bb.<\/em> 1988 est aussi l\u2019ann\u00e9e de la remise en cause de la planification, cette m\u00e9thode de \u00ab\u00a0d\u00e9coupage de l\u2019hexagone en r\u00e9gions et secteurs sanitaires<\/em>(5)<\/sup> \u00bb que la loi du 31 juillet 1991 va pr\u00e9ciser.<\/p>\n

La cons\u00e9cration de la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re : la loi du 31 juillet 1991<\/h1>\n

Comme c\u2019est souvent le cas en mati\u00e8re l\u00e9gislative, la loi a ent\u00e9rin\u00e9 pour une partie des pratiques existantes et a ouvert de nouveaux espaces.<\/p>\n

La principale caract\u00e9ristique de la loi du 31 juillet 1991 est qu\u2019elle distingue deux cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements publics de sant\u00e9 : les centres hospitaliers et les h\u00f4pitaux locaux. Aux termes de la loi, ces derniers ne peuvent assurer les soins d\u00e9finis au a)<\/em> du 1\u00b0 de l\u2019article 711-2 (soins de courte dur\u00e9e ou concernant des affections graves pendant leur phase aigu\u00eb en m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique, odontologie ou psychiatrie) qu\u2019en m\u00e9decine et qu\u2019\u00e0 condition de passer convention avec un ou plusieurs centres hospitaliers publics ou \u00e9tablissements priv\u00e9s de sant\u00e9 qui dispensent ces soins.<\/p>\n

Cette loi est assez critiqu\u00e9e parmi les directeurs d\u2019h\u00f4pital, tel P. Gauthier en mai 1993 : \u00ab\u00a0Ma\u00eetrise des d\u00e9penses hospitali\u00e8res, comme chacun sait, bien imparfaite, tant les instruments en sont grossiers et obsol\u00e8tes : r\u00e9f\u00e9rence au lit comme unit\u00e9 de compte majeure de l\u2019\u00e9quipement hospitalier, \u00e0 trois grands groupes de sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur desquelles la n\u00e9onatalogie par exemple se confond avec la m\u00e9decine g\u00e9riatrique et o\u00f9 ni la r\u00e9animation ni la canc\u00e9rologie ne trouvent clairement leur place, vide r\u00e9glementaire sur les alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation, rigidit\u00e9 et arbitraire du d\u00e9coupage sectoriel reposant autant sur des consid\u00e9rations de clocher que de sant\u00e9 publique (les fronti\u00e8res des r\u00e9gions sanitaires \u00e9tant, quant \u00e0 elles, cens\u00e9es \u00eatre plus difficiles \u00e0 franchir que le mur de Berlin\u2026).<\/em>\u00a0\u00bb La \u00ab\u00a0planification\u00a0\u00bb donne lieu \u00e0 plusieurs contributions, notamment en mai 1993 et en mai 1994, telle celle de Ph. Jahan, alors directeur du CH de Noyon, sur le concept de l\u2019\u00ab\u00a0h\u00f4pital-pivot\u00a0\u00bb. Selon lui, la loi du 31 juillet 1991 est une \u00ab\u00a0n\u00e9gation de l\u2019aspect spatial de l\u2019am\u00e9nagement du territoire<\/em>\u00a0\u00bb. En effet, \u00ab\u00a0pour les \u00e9tablissements de soins il est propos\u00e9, pour simplifier, la mise en place de trois niveaux d\u2019intervention sanitaire : unit\u00e9s de base ou de proximit\u00e9, structures interm\u00e9diaires dites h\u00f4pitaux-pivots, centres complets et sp\u00e9cialis\u00e9s, les CHR et CHU. Toutes proportions gard\u00e9es, ce sch\u00e9ma s\u2019apparente au d\u00e9bat des ann\u00e9es soixante-dix sur le d\u00e9veloppement des m\u00e9tropoles d\u2019\u00e9quilibre par rapport \u00e0 Paris, et des villes moyennes par rapport \u00e0 ces derni\u00e8res<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

C\u2019est la notion de \u00ab\u00a0masse critique\u00a0\u00bb qui est vis\u00e9e par l\u2019argumentation de Ph. Jahan : \u00ab\u00a0L\u2019id\u00e9e que l\u2019h\u00f4pital-pivot pourra exercer un certain niveau de comp\u00e9tence consid\u00e9r\u00e9 comme suffisant pour la quasi-totalit\u00e9 des pathologies d\u2019un secteur d\u00e9termin\u00e9, est une erreur, \u00e0 moins d\u2019obliger la population qui y r\u00e9side \u00e0 ne s\u2019adresser qu\u2019\u00e0 lui [\u2026] Les temps ne sont plus o\u00f9 proposer un soin standard dans un h\u00f4pital standard suffit, m\u00eame si cette organisation r\u00e9pond efficacement \u00e0 98 % des pathologies rencontr\u00e9es. L\u2019exigence de nos soci\u00e9t\u00e9s contemporaines tournera autour des 2 % manquant [\u2026]. Le mod\u00e8le h\u00f4pital-pivot m\u00e9conna\u00eet l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration du d\u00e9placement des populations \u00e0 la recherche du meilleur service et les transmissions de l\u2019information.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

Coop\u00e9ration,\u00a0service de proximit\u00e9\u00a0et am\u00e9nagement\u00a0du territoire<\/h1>\n

Avec cette loi, l\u2019objectif du gouvernement est de fermer ou de reconvertir 60 000 lits de soins aigus. Du point de vue de la Direction des h\u00f4pitaux, la qualit\u00e9 des soins est menac\u00e9e par une trop grande dispersion des moyens, qui ne permet pas d\u2019assurer partout un encadrement m\u00e9dical de qualit\u00e9, sauf \u00e0 des co\u00fbts prohibitifs. Les exemples le plus souvent cit\u00e9s sont les maternit\u00e9s, les services d\u2019urgence et de r\u00e9animation, la chirurgie(6)<\/sup>. Ce ne serait donc que par la concentration des moyens que l\u2019on pourra assurer une offre de soins en toute s\u00e9curit\u00e9 et qualit\u00e9, par red\u00e9ploiement des ressources. Il existerait un effet d\u2019exp\u00e9rience dans la pratique des m\u00e9decins et des soignants. Par exemple, au-dessous de x accouchements par an, une \u00e9quipe obst\u00e9tricale ne pourrait pas acqu\u00e9rir suffisamment d\u2019exp\u00e9rience pour faire face \u00e0 des difficult\u00e9s impr\u00e9vues.<\/p>\n

\u00c0 cette doctrine s\u2019opposent les d\u00e9fenseurs de l\u2019h\u00f4pital, service de proximit\u00e9 et pi\u00e8ce essentielle de l\u2019am\u00e9nagement du territoire. \u00c0 une \u00e9poque de ch\u00f4mage \u00e9lev\u00e9, les \u00e9tablissements hospitaliers repr\u00e9sentent des emplois et souvent les seuls emplois stables des petites villes. \u00ab\u00a0Alors qu\u2019il existe des besoins non satisfaits autour de la prise en charge de personnes \u00e2g\u00e9es, souffrant de maladies chroniques, devenues d\u00e9pendantes \u00e0 la suite du d\u00e9peuplement des villages et des petites agglom\u00e9rations, la reconversion vers des activit\u00e9s moins techniques est ressentie comme un renoncement \u00e0 la modernit\u00e9.<\/em>(7)<\/sup> \u00bb<\/p>\n

D\u2019autres encore consid\u00e8rent que la loi de 1991 a consacr\u00e9 le statut de l\u2019h\u00f4pital local et que le l\u00e9gislateur a reconnu l\u2019importance de ces \u00e9tablissements dans le cadre d\u2019une politique gradu\u00e9e et coordonn\u00e9e des soins comme \u00ab\u00a0premier maillon\u00a0\u00bb. En effet, le d\u00e9cret du 13 novembre 1992 ainsi que la circulaire d\u2019application du 26 mars 1993 apportent deux innovations majeures :<\/p>\n

    \n
  • la mise en place d\u2019une politique contractuelle entre \u00e9tablissements de sant\u00e9, propice au d\u00e9veloppement d\u2019action de coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re par la conclusion obligatoire d\u2019une convention ;<\/li>\n
  • la possibilit\u00e9 reconnue express\u00e9ment \u00e0 ces \u00e9tablissements de proc\u00e9der au recrutement de praticiens hospitaliers dans les services de soins de suite ou de longue dur\u00e9e, interdisant alors le recours aux m\u00e9decins lib\u00e9raux, lesquels interviennent \u00e0 titre exclusif seulement dans les services de m\u00e9decine.<\/li>\n<\/ul>\n

    La loi de 1991 veut op\u00e9rer un renversement de tendance car, \u00ab\u00a0sans nier les progr\u00e8s de la m\u00e9decine, facteur d\u2019am\u00e9lioration qualitative, on peut se demander si l\u2019investissement dans les plateaux techniques ne s\u2019est pas parfois op\u00e9r\u00e9 durant les deux derni\u00e8res d\u00e9cennies au d\u00e9triment des infrastructures sanitaires de proximit\u00e9<\/em>(8)<\/sup> \u00bb. Cette loi a donn\u00e9 un nouveau souffle \u00e0 la coop\u00e9ration. Le recensement effectu\u00e9 en 1992 par la FHF sur les formules de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 fait appara\u00eetre dix-neuf fusions, trente syndicats interhospitaliers, environ deux mille conventions et trente-sept autres formules juridiques GIP ou GIE. Il faut dire que les directeurs se sont attach\u00e9 \u00e0 tirer partie de la r\u00e9glementation pour enrichir et d\u00e9velopper leurs coop\u00e9rations. En d\u00e9cembre 1995, un num\u00e9ro sp\u00e9cial de Gestions hospitali\u00e8res est consacr\u00e9 \u00e0 la coop\u00e9ration et fusion dans le service public hospitalier, qui pr\u00e9sente, d\u2019une part des d\u00e9marches de coop\u00e9ration, telle celle de l\u2019exp\u00e9rience sud-mosellane o\u00f9 deux \u00e9tablissements de la commune de Sarrebourg distants de 1,8 km ont choisi la formule du syndicat interhospitalier, d\u2019autre part plusieurs contributions sur les r\u00e9seaux.<\/p>\n

    1995-2000 : les ann\u00e9es r\u00e9seaux<\/h1>\n

    La pr\u00e9valence des affections chroniques, leur prise en charge associant des \u00e9pisodes aigus qui se d\u00e9roulent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et des \u00e9pisodes ambulatoires, dont la bonne gestion fait appel \u00e0 des \u00e9l\u00e9ments de la vie familiale, sociale ou professionnelle, ont conduit les professionnels de sant\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper un travail en \u00ab\u00a0r\u00e9seau\u00a0\u00bb. \u00ab\u00a0Nous poserons comme d\u00e9finition qu\u2019il y a r\u00e9seau d\u00e8s lors qu\u2019un ensemble d\u2019acteurs sait mettre en sc\u00e8ne des processus par lesquels ils se rendent compte<\/em>(9)<\/sup> \u00bb. Une autre d\u00e9finition peut \u00eatre celle donn\u00e9e par la premi\u00e8re rencontre nationale des professionnels r\u00e9seaux ville\/h\u00f4pital : \u00ab\u00a0Un r\u00e9seau de soins est un ensemble organis\u00e9 de plusieurs personnes physiques ou morales, dites acteurs du r\u00e9seau, dispers\u00e9es dans une zone territoriale donn\u00e9e, de comp\u00e9tences diff\u00e9rentes et compl\u00e9mentaires, qui agissent pour un objectif commun et selon des normes et des valeurs partag\u00e9es, sur la base d\u2019une coop\u00e9ration volontaire, pour am\u00e9liorer la prise en charge d\u2019une communaut\u00e9 de malades<\/em> (<\/em>10)<\/sup> \u00bb. Le r\u00e9seau est donc pr\u00e9sent\u00e9 comme une formule ayant la capacit\u00e9 de faire changer un syst\u00e8me qui ne veut plus, ou qui ne peut plus, bouger. C\u2019est une application transversale interne \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, comme la mise en place d\u2019un r\u00e9seau d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information hospitali\u00e8re(11)<\/sup>, ou externe \u00e0 celui, comme les r\u00e9seaux ville\/h\u00f4pital de lutte contre la toxicomanie et les maladies sexuelles transmissibles(12)<\/sup>. En effet, l\u2019impulsion de cette forme de coop\u00e9ration doit beaucoup aux \u00ab\u00a0r\u00e9seaux Sida\u00a0\u00bb qui se sont d\u00e9velopp\u00e9s au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990.<\/p>\n

    Le th\u00e8me sera investi r\u00e9guli\u00e8rement dans Gestions hospitali\u00e8res<\/em>, avec une acc\u00e9l\u00e9ration en 1996 avec la publication des ordonnances d\u2019avril 1996. Celles-ci touchent en effet l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9, lib\u00e9ral et public, ambulatoire et hospitalier. Beno\u00eet Leclercq, alors directeur g\u00e9n\u00e9ral du CHU de Dijon, revient en f\u00e9vrier 1997 sur l\u2019impact de ces ordonnances sur l\u2019h\u00f4pital local avec un \u00e9claircissement de la question du contrat d\u2019objectif : \u00ab\u00a0On ne peut en effet concevoir un contrat d\u2019objectif pluriannuel entre l\u2019agence r\u00e9gionale d\u2019hospitalisation et l\u2019h\u00f4pital public local, vot\u00e9 par son conseil d\u2019administration, qui ne soit pas appuy\u00e9 sur les contrats internes pr\u00e9vus dans l\u2019ordonnance entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes et la direction repr\u00e9sentant elle-m\u00eame l\u2019\u00e9tablissement. Le fonctionnement m\u00e9dical de l\u2019h\u00f4pital local, d\u00e9fini assez pr\u00e9cis\u00e9ment dans le d\u00e9cret n\u00b092-1210 du 13 novembre 1992, est suffisamment sp\u00e9cifique et appuy\u00e9 sur les principes de l\u2019exercice m\u00e9dical lib\u00e9ral pour que cette notion de contrat interne prenne tout son sens. En effet, l\u2019une des questions majeures de fonctionnement de nos h\u00f4pitaux locaux se situe dans le difficile \u00e9quilibre pour les m\u00e9decins entre un exercice m\u00e9dical lib\u00e9ral, une activit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital local aupr\u00e8s des patients et leur participation au fonctionnement g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019\u00e9tablissement. <\/em>\u00c9laborer un contrat d\u2019objectif \u00e0 l\u2019h\u00f4pital local suppose de r\u00e9soudre le probl\u00e8me de l\u2019implication permanente des m\u00e9decins lib\u00e9raux dans le fonctionnement de la strat\u00e9gie des \u00e9tablissements.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

    La multitude qui ne se r\u00e9duit pas \u00e0 l\u2019unit\u00e9 est confusion, et l\u2019unit\u00e9 qui ne d\u00e9pend pas de la multitude est tyrannie.\u00a0\u00bb Pascal, Pens\u00e9es, 1670<\/p><\/blockquote>\n

    Les ordonnances de 1996 insistent fortement sur les notions de compl\u00e9mentarit\u00e9 entre \u00e9tablissements, publics et priv\u00e9s, m\u00e9decine ambulatoire, r\u00e9seaux de soins\u2026 L\u2019ordonnance relative \u00e0 l\u2019hospitalisation pr\u00e9voit que les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 se regroupent dans des communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements, soit volontairement, soit par imposition de l\u2019ARH, soit avec des \u00e9tablissements priv\u00e9s dans le cadre de groupement de coop\u00e9ration sanitaire en tant que besoin. Et Beno\u00eet Leclercq de pr\u00e9ciser : \u00ab\u00a0Mon propos ici est d\u2019inciter \u00e0 toutes les formes de coop\u00e9ration entre les \u00e9tablissements en respectant quelques principes qui permettent de ne pas d\u00e9voyer le sens de la coop\u00e9ration qui reste, au sens du dictionnaire Le Robert, une \u201caction de participer \u00e0 une \u0153uvre commune\u201d. C\u2019est en effet l\u00e0 que se situe une des principales difficult\u00e9s du monde hospitalier public et d\u2019ailleurs s\u00fbrement aussi du secteur priv\u00e9. Dot\u00e9s de l\u2019autonomie juridique et financi\u00e8re, les \u00e9tablissements, pour r\u00e9ussir la coop\u00e9ration pour une \u0153uvre commune, c\u2019est-\u00e0-dire la prise en charge adapt\u00e9e des patients, doivent d\u2019une part y trouver leur int\u00e9r\u00eat et, d\u2019autre part, apporter une valeur ajout\u00e9e \u00e0 cette \u0153uvre commune. Nous n\u2019avons pas encore l\u2019habitude de coop\u00e9rer sur une grande \u00e9chelle et de mani\u00e8re syst\u00e9matique.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

    De 1995 \u00e0 1999, on d\u00e9nombre vingt-deux contributions consacr\u00e9es \u00e0 la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re. L\u2019h\u00f4pital, contraint financi\u00e8rement, sort de ses murs et fait le pari de la prise en charge globale du patient alliant hospitalisation et prise en charge sociale et m\u00e9dico-sociale par des structures autres que les siennes mais avec lesquelles il a tiss\u00e9, au fur et \u00e0 mesure des ann\u00e9es, une coop\u00e9ration transversale. \u00c0 la fin des ann\u00e9es 1990 et au d\u00e9but 2000, une notion va donner encore plus de pr\u00e9\u00e9minence \u00e0 cette id\u00e9e de transversalit\u00e9 dans l\u2019offre de soins : le territoire.<\/p>\n

    La g\u00e9ographie\u00a0au secours de la sant\u00e9<\/h1>\n

    On note en effet dix-sept contributions dans entre 2000 et 2009 sur le th\u00e8me de la territorialisation de la sant\u00e9. La r\u00e9flexion sur la coop\u00e9ration hospitali\u00e8re s\u2019est \u00e9largie aux outils de la g\u00e9ographie. Comme le note le r\u00e9dacteur en chef, J.-M. Budet, en ao\u00fbt-septembre 2009, \u00ab\u00a0Gestions hospitali\u00e8res a publi\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es de nombreuses contributions sur l\u2019approche territoriale de la sant\u00e9, notamment depuis que le Festival de g\u00e9ographie de Saint-Di\u00e9 avait retenu ce th\u00e8me en 2000<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

    \u00c0 titre d\u2019illustration, en juin-juillet 2001, dans un cahier consacr\u00e9 aux rapports entre la g\u00e9ographie et la sant\u00e9, la contribution pr\u00e9sente \u00ab\u00a0l\u2019exploitation appliqu\u00e9e et impliqu\u00e9e du SIG [syst\u00e8me d\u2019information g\u00e9ographique] aux besoins des acteurs de sant\u00e9 dans le cadre de recherches sur les localisations ou la recomposition des territoires des acteurs de sant\u00e9<\/em>(13)<\/sup> \u00bb. Ainsi la g\u00e9ographie a-t-elle \u00e9t\u00e9 convoqu\u00e9e pour l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet d\u2019\u00e9tablissement\u00a0dans la r\u00e9flexion sur le regroupement sur un site des services MCO participant \u00e0 l\u2019urgence dans la ville du Havre.<\/p>\n

    En juin-juillet 2002, Emmanuel Vigneron, directeur scientifique du groupe de prospective Sant\u00e9 et territoires de la Datar et professeur d\u2019am\u00e9nagement \u00e0 l\u2019universit\u00e9 Montpellier-III, propose la cr\u00e9ation d\u2019agences de d\u00e9mographie et de g\u00e9ographie sanitaires au service des ARH. Dans son article \u00ab\u00a0Quels territoires pour la sant\u00e9 ? \u00bb affirme que \u00ab\u00a0le rapport \u00e0 la maladie et \u00e0 la mort a beaucoup \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Dans ce contexte, la r\u00e9partition des \u00e9tablissements de sant\u00e9 sur le territoire ne peut plus se faire exclusivement suivant une logique d\u2019\u00e9gal acc\u00e8s aux soins, mais doit aussi prendre en compte la notion de pr\u00e9vention et de bien-\u00eatre. Les \u201cterritoires\u201d apparaissent comme le grand chantier de la sant\u00e9 pour le XXIe<\/sup> si\u00e8cle [\u2026]. L\u2019acte II de la d\u00e9centralisation doit aussi \u00eatre l\u2019acte II de la S\u00e9cu. La r\u00e9gionalisation manquerait son but de responsabilisation des acteurs si elle n\u2019\u00e9tait pas \u00e0 g\u00e9om\u00e9trie variable : territoires du quotidien, \u201cpays\u201d, \u201cagglos\u201d, \u201cr\u00e9gions\u201d, \u201cgrandes r\u00e9gions\u201d : \u00e0 chaque \u00e9chelon territorial sa fonction et ses responsabilit\u00e9s dans un syst\u00e8me de sant\u00e9 garanti et contr\u00f4l\u00e9 par l\u2019\u00c9tat. [\u2026] La prospective est ici une perspective. Une perspective pour la vie<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

    En effet, la planification sanitaire est ancienne et aura parfois pris des chemins tumultueux. La loi du 31 d\u00e9cembre 1970 l\u2019avait initi\u00e9e dans un cadre essentiellement quantitatif qui visait \u00e0 ma\u00eetriser le nombre de lits avec une d\u00e9finition des besoins par secteur sanitaire. Progressivement, cette planification est devenue plus qualitative avec la mise en place des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) ; des autorisations de lits et d\u2019\u00e9quipements lourds, on est pass\u00e9 aux autorisations d\u2019activit\u00e9 ; la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 s\u2019est accompagn\u00e9e d\u2019une volont\u00e9 de simplification avec la suppression de la carte sanitaire et des indices. Le Sros, renforc\u00e9 et r\u00e9nov\u00e9, est devenu l\u2019outil central de la r\u00e9gulation de l\u2019offre de soins d\u00e9clin\u00e9 par \u00e9tablissements dans le cadre de contrats d\u2019objectifs et de moyens. C\u2019est dans l\u2019annexe du Sros que figure la r\u00e9partition quantitative souhaitable des activit\u00e9s et des \u00e9quipements par territoire de sant\u00e9 (objectifs quantifi\u00e9s de l\u2019offre de soins \u2013 Oqos). Les multiples secteurs sanitaires ont trouv\u00e9 leur unification dans la d\u00e9clinaison des territoires de sant\u00e9, m\u00eame si la psychiatrie demeure toujours li\u00e9e \u00e0 une organisation sp\u00e9cifique de son offre de soins. En mai 2008, J.-M. Budet peut ainsi \u00e9crire : \u00ab\u00a0La prochaine loi de modernisation de l\u2019organisation de la sant\u00e9 devrait \u00eatre baptis\u00e9e \u201cloi Patients, sant\u00e9 et territoires\u201d. Les territoires de sant\u00e9 auront ainsi acquis leur titre de noblesse apr\u00e8s un long cheminement vers la reconnaissance en miroir de la d\u00e9marche des collectivit\u00e9s territoriales vers les pays et les agglom\u00e9rations. Les travaux initi\u00e9s dans le cadre de la Diacte [D\u00e9l\u00e9gation interminist\u00e9rielle \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement du territoire et \u00e0 l\u2019attractivit\u00e9 r\u00e9gionale] et de l\u2019Ihedate [Institut des hautes \u00e9tudes du d\u00e9veloppement et de l\u2019am\u00e9nagement des territoires europ\u00e9ens] auront ainsi \u00e9t\u00e9 les ferments de la territorialisation des politiques publiques, y compris dans le domaine sanitaire.\u00a0<\/em>\u00bb<\/p>\n

    Revenant sur cette lente mais v\u00e9ritable cons\u00e9cration du concept de territoriale dans la politique hospitali\u00e8re fran\u00e7aise, Gestions hospitali\u00e8res<\/em> publie sur plusieurs num\u00e9ros en 2009 les r\u00e9flexions du Graph sur le th\u00e8me : \u00ab\u00a0Territoires et efficience \u00bb. On retiendra notamment la contribution du philosophe E. Fiat dans le num\u00e9ro d\u2019ao\u00fbt-septembre : \u00ab\u00a0R\u00e9sistons \u00e0 l\u2019utopie qui, pour donner \u00e0 tout homme une place, la lui imposerait rationnellement! Car l\u2019homme n\u2019est fait pour vivre ni en toute obscurit\u00e9 ni en toute lumi\u00e8re. Baudelaire a raison : le vrai s\u00e9jour de l\u2019homme, c\u2019est le clair-obscur. Un homme qui vivrait en toute obscurit\u00e9 voudrait de la clart\u00e9, un homme qui vivrait en toute clart\u00e9 voudrait de l\u2019obscurit\u00e9.<\/em>\u00a0\u00bb<\/p>\n

    Image en-t\u00eate :\u00a0\u00c9quipement des AIHTJ au 01\/01\/1971, GH octobre 1970, n\u00b099, p. 1067<\/strong><\/em><\/p>\n

    \"Capture<\/p>\n