{"id":15579,"date":"2010-12-01T00:00:00","date_gmt":"2010-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-poles-dactivite-au-service-de-la-performance-des-etablissements-de-sante\/"},"modified":"2018-03-09T14:30:32","modified_gmt":"2018-03-09T13:30:32","slug":"les-poles-dactivite-au-service-de-la-performance-des-etablissements-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-poles-dactivite-au-service-de-la-performance-des-etablissements-de-sante\/","title":{"rendered":"Les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 : au service de la performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

D\u2019aucuns soutiennent que l\u2019exigence croissante de la soci\u00e9t\u00e9 envers son syst\u00e8me de sant\u00e9, combin\u00e9e \u00e0 une rar\u00e9faction des ressources mobilisables, a \u00e9rig\u00e9 la performance en enjeu central pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. En t\u00e9moignent les r\u00e9formes du financement des h\u00f4pitaux et de leur gouvernance\u00a0et, de mani\u00e8re plus visible encore, la loi du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires (HPST)(1)<\/sup>. Cette affirmation ne dispense cependant pas de d\u00e9finir la performance, ni d\u2019en v\u00e9rifier l\u2019applicabilit\u00e9 au monde de la sant\u00e9, car si elle impr\u00e8gne de longue date les secteurs industriel et tertiaire, elle s\u2019est affirm\u00e9e plus r\u00e9cemment dans ce domaine sans pour autant faire l\u2019objet d\u2019une d\u00e9finition consensuelle. Les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, cr\u00e9\u00e9s par l\u2019ordonnance du 2 mai 2005(2)<\/sup> et confort\u00e9s par la loi HPST, favorisent une mutualisation des moyens, la responsabilisation des acteurs de l\u2019h\u00f4pital et le rapprochement de la d\u00e9cision du terrain. Ils repr\u00e9sentent ainsi un enjeu majeur de la performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n

Qu\u2019est-ce que\u00a0la performance ?<\/h1>\n

La performance hospitali\u00e8re n\u2019est gu\u00e8re ais\u00e9e \u00e0 caract\u00e9riser. Appr\u00e9ci\u00e9e dans un premier temps \u00e0 partir du seul crit\u00e8re financier(3)<\/sup>, elle s\u2019est rapidement affirm\u00e9e comme une construction multidimensionnelle, ses diff\u00e9rentes composantes variant cependant en fonction des mod\u00e8les. Selon la premi\u00e8re approche int\u00e9gratrice de la performance, con\u00e7ue par C. Sicotte en 1999(4)<\/sup>, celle-ci est compos\u00e9e de quatre dimensions :<\/p>\n

    \n
  • l\u2019adaptation de l\u2019organisation \u00e0 son environnement externe ;<\/li>\n
  • l\u2019atteinte des buts ;<\/li>\n
  • la production de services ;<\/li>\n
  • le maintien de valeurs et de normes. Le rapport de l\u2019inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) d\u2019avril 2007 sur les agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) et le pilotage des d\u00e9penses hospitali\u00e8res(5)<\/sup>, en donne une d\u00e9finition qui recouvre simultan\u00e9ment l\u2019efficacit\u00e9 socio-\u00e9conomique \u2013 la capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 \u2013, l\u2019efficience \u00e9conomique et organisationnelle et la qualit\u00e9 de service \u2013 la meilleure prise en charge possible du patient. L\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) Europe, dans le cadre du projet d\u2019\u00e9valuation de la performance pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital \u2013 The Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital (PATH) \u2013 ajoute \u00e0 l\u2019ensemble de ces dimensions celle de la responsabilit\u00e9 envers les ressources humaines et la population locale(6)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

    Si la notion de performance hospitali\u00e8re est r\u00e9cente, puisqu\u2019elle est formellement apparue avec la loi HPST, elle s\u2019inscrit dans une r\u00e9flexion qui remonte aux ann\u00e9es 1970, avec un p\u00e9rim\u00e8tre et une s\u00e9mantique qui ont \u00e9volu\u00e9. Le terme \u00ab\u2008efficacit\u00e9 \u00bb, clef de vo\u00fbte des ann\u00e9es 1970 et 80 \u2013 qui correspond \u00e0 l\u2019atteinte des objectifs sans pr\u00e9cision des moyens utilis\u00e9s \u2013, a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 dans les ann\u00e9es 1990 par le \u00ab pilotage m\u00e9dico-administratif \u00bb, au croisement des cultures m\u00e9dicale et administrative. Les ann\u00e9es 2000 ont vu s\u2019affirmer la notion d\u2019\u00a0\u00ab efficience \u00bb, soit l\u2019efficacit\u00e9 au meilleur co\u00fbt. Toutefois celle-ci, concentr\u00e9e sur l\u2019activit\u00e9 rapport\u00e9e aux ressources utilis\u00e9es, ne prenait pas suffisamment en compte la qualit\u00e9. Pour y rem\u00e9dier a \u00e9merg\u00e9 la notion de performance, alliant qualit\u00e9 et efficience. Consacr\u00e9e par la loi HPST, elle se retrouve en miroir, plus globale et multidimensionnelle, dans la nouvelle organisation de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS), au sein du minist\u00e8re de la Sant\u00e9(7)<\/sup>, pour laquelle elle recouvre non seulement la qualit\u00e9 des soins et leur accessibilit\u00e9, l\u2019efficience \u00e9conomique, mais aussi la capacit\u00e9 d\u2019innovation et d\u2019adaptation au changement de l\u2019environnement technique, social et institutionnel.<\/p>\n

    Pourquoi la notion de performance\u00a0s\u2019est-elle affirm\u00e9e dans le monde hospitalier ?<\/h2>\n

    Le concept de performance hospitali\u00e8re a \u00e9merg\u00e9 en r\u00e9ponse \u00e0 une double attente de la part de la soci\u00e9t\u00e9 et des pouvoirs publics : garantir la qualit\u00e9 des soins et mieux utiliser les ressources consacr\u00e9es \u00e0 la sant\u00e9.\u00a0Les Fran\u00e7ais font confiance \u00e0 leur syst\u00e8me de sant\u00e9. D\u2019apr\u00e8s le barom\u00e8tre Cercle Sant\u00e9 Europ Assistance (CSA) de 2009, ils sont 61 % \u00e0 juger l\u2019organisation de leur syst\u00e8me de sant\u00e9 bonne, tr\u00e8s bonne, voire excellente, contre seulement 46 % des Allemands et 44 % des Italiens(8)<\/sup>. Pourtant, deux- tiers d\u2019entre eux ont le sentiment que la qualit\u00e9 des soins en France se d\u00e9t\u00e9riore(9)<\/sup>. Cette crainte, \u00e9veill\u00e9e en 1991 par l\u2019affaire du sang contamin\u00e9 et attis\u00e9e depuis par des crises sanitaires comme celles de la canicule ou la grippe A(H1N1), s\u2019exprime dans les sondages qui r\u00e9v\u00e8lent la place pr\u00e9pond\u00e9rante de la qualit\u00e9 des soins parmi les pr\u00e9occupations des Fran\u00e7ais(10)<\/sup>.<\/p>\n

    Symptomatique est la demande accrue d\u2019informations de la part du public, comme en t\u00e9moignent les sites et forums m\u00e9dicaux qui se multiplient sur le Net(11)<\/sup>\u00a0et le succ\u00e8s des publications dans la presse d\u2019informations sur les r\u00e9sultats des \u00e9tablissements de sant\u00e9(12)<\/sup>. Plus encore, les usagers expriment la volont\u00e9 de participer au fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9, \u00e0 travers les instances des \u00e9tablissements comme les conseils de surveillance ou les conseils de la vie sociale, ou via<\/em> des associations d\u00e9fendant leurs droits. Ce r\u00f4le croissant du public dans le syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0 traduit avant tout une exigence accrue en termes de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins.<\/p>\n

    En outre, la performance hospitali\u00e8re s\u2019est affirm\u00e9e afin d\u2019att\u00e9nuer le probl\u00e8me structurel du financement des d\u00e9penses de sant\u00e9. On assiste en effet \u00e0 un \u00e9cart croissant entre d\u00e9penses de sant\u00e9 et ressources mobilisables de plus en plus limit\u00e9es. Dans tous les pays de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE), l\u2019augmentation des d\u00e9penses de sant\u00e9 est sup\u00e9rieure \u00e0 celle de la richesse nationale, entra\u00eenant une hausse de la part du produit int\u00e9rieur brut (PIB) consacr\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9. Cette derni\u00e8re est pass\u00e9e de 7,8 % du PIB en 2000 \u00e0 9,0 % en 2008 dans l\u2019ensemble des pays de l\u2019OCDE. Avec un niveau de d\u00e9penses de sant\u00e9 de deux points plus \u00e9lev\u00e9 que la moyenne, la France se pla\u00e7ait en 2008 au deuxi\u00e8me rang mondial, apr\u00e8s les \u00c9tats-Unis(13)<\/sup>. Les causes de cette progression des d\u00e9penses sont structurelles, notamment l\u2019augmentation de la demande due au vieillissement de la population ou l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration du progr\u00e8s m\u00e9dical. Plus fondamentalement, dans un contexte de forte concurrence du priv\u00e9, l\u2019\u00e9cart qui se creuse entre d\u00e9penses et ressources remet en cause la viabilit\u00e9 de notre syst\u00e8me public de sant\u00e9.\u00a0 Et donc, \u00e0 terme, sa p\u00e9rennit\u00e9.\u00a0Surtout, au-del\u00e0 de la question des co\u00fbts, se pose celle des r\u00e9sultats. En France, le rapport Ritter de janvier 2008 met en exergue une croissance des d\u00e9penses peu corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de notre \u00e9tat de sant\u00e9. Des gains en termes d\u2019efficience peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s en ce qui concerne la mortalit\u00e9 \u00e9vitable, les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 territoriales et sociales, ainsi que l\u2019acc\u00e8s aux soins(14)<\/sup>.<\/p>\n

    Les pays de l\u2019OCDE, dont la France, se trouvent aujourd\u2019hui confront\u00e9s \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9former leurs syst\u00e8mes de sant\u00e9, afin de rationaliser leurs ressources et de maintenir la qualit\u00e9 des soins. Le doublement depuis 1990 du nombre de programmes d\u2019accr\u00e9ditation mondiaux visant \u00e0 am\u00e9liorer la performance des syst\u00e8mes de sant\u00e9 est \u00e0 cet \u00e9gard r\u00e9v\u00e9lateur(15)<\/sup>.<\/p>\n

    Les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 au c\u0153ur\u00a0de la recherche de performance<\/h1>\n

    La loi HPST apporte des r\u00e9ponses concr\u00e8tes \u00e0 cette recherche de performance. S\u2019inspirant largement des recommandations \u00e9mises par la commission Larcher en 2008(16)<\/sup>, elle s\u2019inscrit dans la continuit\u00e9 du plan H\u00f4pital 2007(17)<\/sup> qui a cr\u00e9\u00e9 les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire des regroupements de secteurs, services ou unit\u00e9s fonctionnelles ayant des activit\u00e9s de soins, de pr\u00e9vention, d\u2019enseignement ou de recherche communes ou compl\u00e9mentaires. La loi HPST conforte non seulement l\u2019organisation polaire des h\u00f4pitaux, mais aussi le principe de contractualisation interne entre le directeur et les chefs de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9. Le chef de p\u00f4le mobilise les \u00e9quipes autour des objectifs d\u2019activit\u00e9, de qualit\u00e9 et d\u2019efficience qui figurent dans le contrat de p\u00f4le conclu avec la direction.<\/p>\n

    La loi HPST, en clarifiant les r\u00f4les du directeur, des instances et des chefs de p\u00f4les, a cr\u00e9\u00e9 \u00e9galement un cadre propice au d\u00e9veloppement de nouvelles politiques de gestion. \u00c0 la t\u00eate du p\u00f4le, le chef de p\u00f4le, leader et pilote des\u00a0 activit\u00e9s, se voit charg\u00e9 du pilotage op\u00e9rationnel du p\u00f4le. \u00c0 cette fin, il b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation de gestion assortie d\u2019outils lui permettant de r\u00e9aliser les objectifs du p\u00f4le. Au niveau institutionnel, le directeur d\u2019\u00e9tablissement, conseill\u00e9 par le directoire, assure le pilotage strat\u00e9gique des p\u00f4les, \u00e0 travers des contacts r\u00e9guliers entre \u00e9quipes de direction et des p\u00f4les. Un dialogue de qualit\u00e9 entre le directoire et les p\u00f4les est en effet indispensable afin d\u2019assurer une d\u00e9clinaison optimale de la strat\u00e9gie d\u2019\u00e9tablissement par les p\u00f4les.<\/p>\n

    Le renforcement des p\u00f4les permet enfin de rem\u00e9dier aux inconv\u00e9nients d\u2019une longue et ancienne division de l\u2019h\u00f4pital en services(18)<\/sup>. En effet, la diff\u00e9renciation progressive des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales et le caract\u00e8re symbolique de l\u2019accession \u00e0 la chefferie de service avaient conduit \u00e0 un fort cloisonnement de l\u2019h\u00f4pital et \u00e0 un manque de coordination entre les \u00e9quipes. Pour y rem\u00e9dier sont apparues diff\u00e9rentes structures de mutualisation visant \u00e0 d\u00e9passer le clivage par services(19)<\/sup>. On peut citer \u00e0 titre d\u2019exemples la mise en place des d\u00e9partements par la loi du 3 janvier 1984(20)<\/sup>, celle des f\u00e9d\u00e9rations en 1991(21)<\/sup> ou encore la r\u00e9affirmation des centres de responsabilit\u00e9 par l\u2019ordonnance du 24 avril 1996(22)<\/sup>. Ces r\u00e9formes s\u2019\u00e9taient toutefois r\u00e9v\u00e9l\u00e9es insuffisantes dans la mesure o\u00f9, de fait, les services demeuraient les structures internes de r\u00e9f\u00e9rence, perp\u00e9tuant ainsi la balkanisation de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

    Le r\u00f4le des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9\u00a0dans la performance\u00a0des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9<\/h2>\n

    Si, dans un premier temps, les services ont frein\u00e9 la mise en place des p\u00f4les, ces derniers se sont progressivement impos\u00e9s comme le nouvel \u00e9chelon de r\u00e9f\u00e9rence, les services devenant les structures internes des p\u00f4les. Leur l\u00e9gitimit\u00e9 croissante se manifeste notamment par l\u2019\u00e9mergence de forts sentiments d\u2019appartenance aux p\u00f4les, en d\u00e9pit de leur caract\u00e8re r\u00e9cent.\u00a0Ce succ\u00e8s des p\u00f4les s\u2019explique en partie par le contexte de leur mise en \u0153uvre. Le passage \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) en 2004 a rendu n\u00e9cessaire la collaboration entre fonctions administratives et m\u00e9dicales au sein des h\u00f4pitaux, collaboration grandement facilit\u00e9e par la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9. En favorisant le d\u00e9cloisonnement entre corps et m\u00e9tiers et la responsabilisation des acteurs de l\u2019h\u00f4pital, les p\u00f4les contribuent \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience des \u00e9tablissements de sant\u00e9.\u00a0Au-del\u00e0, la taille critique du p\u00f4le joue en faveur de la performance des h\u00f4pitaux. D\u2019une part, la structuration en p\u00f4les simplifie l\u2019organisation de l\u2019\u00e9tablissement et lui offre une meilleure visibilit\u00e9. D\u2019autre part, et surtout, le p\u00f4le repr\u00e9sente la taille critique de gestion. La mise en commun des comp\u00e9tences et des moyens ainsi que la recherche de synergies entre services et activit\u00e9s gr\u00e2ce aux p\u00f4les permettent l\u2019utilisation optimale des ressources et leur ajustement aux besoins des patients. Cette plus-value des p\u00f4les a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e par de nombreux directeurs d\u2019h\u00f4pitaux. Au centre hospitalier de Carcassonne, par exemple, la mutualisation plus pouss\u00e9e des lits et des places, rendue possible par la mise en place des p\u00f4les, a permis de d\u00e9gager des capacit\u00e9s d\u2019accueil.<\/p>\n

    En outre, l\u2019organisation polaire facilite la d\u00e9clinaison de la strat\u00e9gie d\u2019\u00e9tablissement, en particulier \u00e0 travers le contrat de p\u00f4le, \u00e0 l\u2019intersection de la strat\u00e9gie institutionnelle et de la strat\u00e9gie de p\u00f4le(23)<\/sup>. L\u2019exemple du centre hospitalier intercommunal de Toulon La Seyne-sur-Mer est \u00e0 ce titre probant. En situation financi\u00e8re difficile, celui-ci a, d\u00e8s mars 2007, initi\u00e9 une d\u00e9marche de contractualisation interne faisant des p\u00f4les les leviers du redressement financier de l\u2019\u00e9tablissement. Chaque p\u00f4le s\u2019est vu attribuer des objectifs de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre, d\u2019activit\u00e9 et de qualit\u00e9, d\u00e9clin\u00e9s dans le contrat de p\u00f4le. Afin d\u2019en assurer l\u2019ex\u00e9cution la plus efficiente possible, ils ont \u00e9t\u00e9 assortis d\u2019outils de suivi adapt\u00e9s tels qu\u2019un tableau de bord d\u2019activit\u00e9 mensuel par p\u00f4le, une comptabilit\u00e9 analytique annuelle, ou encore un tableau co\u00fbt case mix (TCCM). Des m\u00e9canismes d\u2019int\u00e9ressement ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre, pour les p\u00f4les exc\u00e9dentaires comme d\u00e9ficitaires. Cette participation des p\u00f4les au d\u00e9ploiement de la strat\u00e9gie institutionnelle semble porter ses fruits, puisque l\u2019\u00e9tablissement se dirige progressivement vers l\u2019\u00e9quilibre financier. Son r\u00e9sultat comptable est en effet pass\u00e9 de -1,1 % en 2007 \u00e0 -0,4 % en 2008.<\/p>\n

    L\u2019instauration des p\u00f4les a d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 permis de faire bouger les lignes entre services, unit\u00e9s fonctionnelles, mais aussi cultures professionnelles, renfor\u00e7ant ainsi le dialogue et la responsabilisation des acteurs.<\/p><\/blockquote>\n

    Au-del\u00e0 de l\u2019impact des p\u00f4les sur la performance de gestion des \u00e9tablissements de sant\u00e9, les p\u00f4les sont le lieu de d\u00e9clinaison des politiques de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9, dont les exigences n\u2019ont cess\u00e9 de cro\u00eetre au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. En effet, \u00e0 l\u2019instar du centre hospitalier universitaire de Strasbourg, de nombreux h\u00f4pitaux se sont attach\u00e9s \u00e0 d\u00e9velopper des fili\u00e8res de soins afin de mieux prendre en charge les patients. Par ailleurs, des \u00e9tablissements comme le centre hospitalier du Mans ont prouv\u00e9 que la mutualisation des mat\u00e9riels et des personnels \u2013 en l\u2019occurrence des secr\u00e9taires \u2013 pouvait participer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des conditions d\u2019accueil et d\u2019admission en hospitalisation(24)<\/sup>. Le centre hospitalier intercommunal de Toulon La Seyne-sur-Mer a, de son c\u00f4t\u00e9, mis en place des plateaux de consultation par \u00e9tage, chaque \u00e9tage regroupant une dizaine de sp\u00e9cialit\u00e9s. Enfin, pour ce qui est du service m\u00e9dical rendu, l\u2019organisation en p\u00f4les permettrait la diffusion des bonnes pratiques et diminue le taux de r\u00e9hospitalisation.\u00a0Ce constat requiert cependant quelques nuances. En premier lieu, l\u2019impact de la mise en place des p\u00f4les sur la qualit\u00e9 reste variable d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre et au sein d\u2019un m\u00eame \u00e9tablissement. Le mode de fonctionnement du p\u00f4le \u2013 plus ou moins transversal \u2013 et, plus g\u00e9n\u00e9ralement, la politique men\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement doivent \u00e9galement \u00eatre pris en compte. Le d\u00e9veloppement d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information d\u00e9cisionnel performant aura par exemple un effet notable sur le suivi de la qualit\u00e9, tandis que son d\u00e9faut limitera les\u00a0 possibilit\u00e9s de pilotage et les actions correctrices de dysfonctionnements. En outre, les am\u00e9liorations constat\u00e9es en termes de qualit\u00e9 peuvent \u00eatre attribu\u00e9es \u00e0 d\u2019autres r\u00e9formes(25)<\/sup>.<\/p>\n

    Bien que largement ressentie dans les h\u00f4pitaux, l\u2019influence de la mise en place des p\u00f4les sur la qualit\u00e9, et de mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, sur la performance des h\u00f4pitaux, reste encore difficile \u00e0 mesurer pr\u00e9cis\u00e9ment. La persistance d\u2019anciens processus de management et de d\u00e9cision dans de nombreux h\u00f4pitaux, dans lesquels les d\u00e9l\u00e9gations de gestion accord\u00e9es aux chefs de p\u00f4les restent timides et les outils de pilotage insuffisants(26)<\/sup>, laisse \u00e0 voir le caract\u00e8re r\u00e9cent de la r\u00e9forme, dont la mise en \u0153uvre en est \u00e0 ses d\u00e9buts. Toutefois, il est certain que l\u2019instauration des p\u00f4les a d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 permis de faire bouger les lignes entre services, unit\u00e9s fonctionnelles, mais aussi cultures professionnelles, renfor\u00e7ant ainsi le dialogue et la responsabilisation des acteurs. Plus encore, les p\u00f4les, de par leur taille et les synergies qu\u2019ils g\u00e9n\u00e8rent, repr\u00e9sentent une opportunit\u00e9 sans pr\u00e9c\u00e9dent de mieux faire correspondre les activit\u00e9s aux ressources et aux besoins de la population, ainsi que de d\u00e9velopper des projets qui n\u2019auraient jamais vu le jour dans un h\u00f4pital cloisonn\u00e9 et balkanis\u00e9.<\/p>\n