{"id":15581,"date":"2010-12-01T00:00:00","date_gmt":"2010-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/controle-externe-le-mal-necessaire-peut-il-devenir-une-opportunite\/"},"modified":"2018-03-09T14:32:17","modified_gmt":"2018-03-09T13:32:17","slug":"controle-externe-le-mal-necessaire-peut-il-devenir-une-opportunite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/controle-externe-le-mal-necessaire-peut-il-devenir-une-opportunite\/","title":{"rendered":"Contr\u00f4le externe : le mal n\u00e9cessaire peut-il devenir une opportunit\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Contr\u00f4les externes\u00a0:\u00a0une mise en \u0153uvre qui fait d\u00e9bat<\/h1>\n

La mise en \u0153uvre des contr\u00f4les a souvent \u00e9t\u00e9 d\u00e9nonc\u00e9e pour sa rigidit\u00e9. Une premi\u00e8re critique repose sur le manque de dialogue entre contr\u00f4leurs et contr\u00f4l\u00e9s.<\/p>\n

Cette carence a \u00e9t\u00e9 point\u00e9e du doigt, tant lors des visites sur site, o\u00f9 les \u00e9changes entre praticiens concern\u00e9s et m\u00e9decins contr\u00f4leurs semblent quasi inexistants, que dans le d\u00e9roulement des \u00e9changes qui s\u2019ensuivent entre \u00e9tablissements et unit\u00e9 de coordination r\u00e9gionale (UCR). Absence de r\u00e9ponse aux observations de l\u2019\u00e9tablissement sur le rapport de contr\u00f4le, non-transmission du rapport de synth\u00e8se, qui comprend le bilan de la surfacturation constat\u00e9e et les propositions de sanction financi\u00e8re, motivations des sanctions lapidaires\u2026\u00a0Ce d\u00e9ficit de dialogue pousse d\u2019autant plus au contentieux que les \u00e9tablissements contr\u00f4l\u00e9s tendent \u00e0 se sentir priv\u00e9s d\u2019une juste d\u00e9fense, un sentiment accru par le soup\u00e7on de partialit\u00e9 qui entoure l\u2019UCR du fait de sa composition. En effet, cette derni\u00e8re est, selon les textes, compos\u00e9e \u00e0 majorit\u00e9 de membres issus de l\u2019Assurance Maladie. Le premier financeur des h\u00f4pitaux est \u00e9galement le contr\u00f4leur du bon usage des deniers qu\u2019il distribue\u2026<\/p>\n

La proc\u00e9dure du contr\u00f4le externe n\u00e9cessite d\u2019\u00eatre repens\u00e9e, afin de gagner en l\u00e9gitimit\u00e9 et en cr\u00e9dibilit\u00e9. Tant que des failles proc\u00e9durales subsistent, elles focalisent les insatisfactions et emp\u00eachent un d\u00e9bat de fond sur la coh\u00e9rence et la pertinence du codage.\u00a0L\u2019effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re de l\u2019insuffisance des \u00e9changes a \u00e9t\u00e9 accru par l\u2019instabilit\u00e9 normative qui entoure les r\u00e8gles de la T2A en g\u00e9n\u00e9ral, et du codage des activit\u00e9s en particulier. Les textes aff\u00e9rents \u00e0 ce sujet n\u2019ont eu de cesse d\u2019\u00eatre modifi\u00e9s. Dernier changement en date, une instruction du 15 juin 2010(1)<\/sup> est venue remplacer la circulaire du 31 ao\u00fbt 2006, dite \u00ab circulaire fronti\u00e8re \u00bb(2)<\/sup>, dont l\u2019application controvers\u00e9e avait suscit\u00e9 un d\u00e9bat sur la non-r\u00e9troactivit\u00e9 des mesures faisant grief.\u00a0De plus, \u00e0 l\u2019exception du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, bon nombre des textes invoqu\u00e9s lors des contr\u00f4les n\u2019ont pas de valeur normative\u00a0: circulaires, Guide du contr\u00f4le externe<\/em>(3)<\/sup>, charte de bonnes pratiques(4)<\/sup>\u2026<\/p>\n

Les contr\u00f4les externes, m\u00eame imparfaits, ont un m\u00e9rite : mettre le doigt l\u00e0 o\u00f9 le b\u00e2t blesse \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p><\/blockquote>\n

L\u2019article L.162-22-18 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (CSS)(5)<\/sup> a m\u00eame fait l\u2019objet d\u2019une question prioritaire de constitutionnalit\u00e9. Le Conseil d\u2019\u00c9tat a certes d\u00e9clar\u00e9 ses dispositions conformes \u00e0 la constitution, mais cet exemple t\u00e9moigne de l\u2019ampleur de l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 juridique ambiante. Source de tensions entre les acteurs, ce contexte prive les \u00e9tablissements de toute visibilit\u00e9 \u00e0 moyen terme.\u00a0Par ailleurs, l\u2019application des sanctions financi\u00e8res suscite \u00e9galement des r\u00e9serves. La complexit\u00e9 de la r\u00e9glementation et des modalit\u00e9s de calcul est d\u00e9nonc\u00e9e, notamment par le rapport 2009 de la Cour des comptes sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale. La mont\u00e9e en charge de l\u2019application des sanctions n\u2019en est pas moins rapide\u00a0: 2,7 millions d\u2019euros de sanction notifi\u00e9s en 2008, et 20\u00a0millions d\u2019euros de sanction propos\u00e9s aux agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) en 2009.\u00a0Or, la fixation de leur montant est passablement impr\u00e9cise. En effet, l\u2019article R. 162-42-12 du CSS stipule que le montant de la sanction est d\u00e9termin\u00e9 par la commission ex\u00e9cutive \u2013 aujourd\u2019hui par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gional de sant\u00e9 \u2013 \u00ab dans la limite de 5 % des recettes annuelles d\u2019assurance maladie de l\u2019\u00e9tablissement<\/em> \u00bb, sans que les crit\u00e8res de cette modulation du montant maximal soient pr\u00e9cis\u00e9s.\u00a0Cette ins\u00e9curit\u00e9 juridique est d\u2019autant plus inqui\u00e9tante que les montants des sanctions sont en augmentation\u00a0: au vu des enjeux financiers en cause, il est difficilement acceptable que les r\u00e8gles du jeu ne soient pas plus clairement \u00e9tablies.<\/p>\n

Un contr\u00f4le critiqu\u00e9 et perfectible, donc. Cependant, ces insuffisances ne doivent pas occulter le fait que la responsabilit\u00e9 de certains dysfonctionnements internes incombe aux h\u00f4pitaux, tels la bonne tenue du dossier patient ou la qualit\u00e9 du codage des actes.\u00a0Le contr\u00f4le externe \u00e9tant l\u2019occasion d\u2019objectiver des probl\u00e8mes d\u00e9j\u00e0 connus et de r\u00e9v\u00e9ler au grand jour leur impact financier, il peut pr\u00e9senter un int\u00e9r\u00eat manag\u00e9rial. Au-del\u00e0 des contr\u00f4les \u00e0 venir, traiter ces probl\u00e8mes de fond devient un imp\u00e9ratif de bonne gestion et d\u2019efficacit\u00e9 pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n

Am\u00e9liorer la qualit\u00e9 du codage,\u00a0un enjeu de premier plan<\/h1>\n

Les d\u00e9fauts de codage dans les donn\u00e9es transmises orientent d\u00e9j\u00e0 le choix des \u00e9tablissements contr\u00f4l\u00e9s. De plus, parmi les activit\u00e9s cibl\u00e9es, figurent chaque ann\u00e9e en bonne place\u00a0les s\u00e9jours avec complications ou morbidit\u00e9s associ\u00e9es (CMA) ou complications ou morbidit\u00e9s associ\u00e9es s\u00e9v\u00e8res (CMAS) et de moins de 24 heures dont la caract\u00e9ristique commune est d\u2019\u00eatre largement sujets \u00e0 erreur. Sont donc vis\u00e9s les s\u00e9jours pour lesquels les chances de r\u00e9cup\u00e9rer un indu et d\u2019appliquer des sanctions sont \u00e9lev\u00e9es. L\u2019orientation \u00ab\u00a0\u00e9conomique\u00a0\u00bb du ciblage constitue donc une forte incitation au codage vertueux.<\/p>\n

Si les tensions financi\u00e8res conduisent \u00e0 proscrire le sous-codage, le surcodage est quant \u00e0 lui banni du fait du contr\u00f4le externe. La voie est donc \u00e9troite. La complexit\u00e9 des r\u00e8gles de codage et l\u2019enjeu financier aff\u00e9rent soulignent le besoin de conseil et d\u2019accompagnement des \u00e9tablissements dans ce domaine. Or, \u00e0 l\u2019heure actuelle, ce r\u00f4le d\u2019expert conseiller cherche encore preneur.\u00a0Certes, il existe la possibilit\u00e9 de saisir l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih) \u2013 art. R. 162-42-10 CSS \u2013, mais cette saisine n\u2019est ouverte qu\u2019aux pr\u00e9sidents des UCR et non aux \u00e9tablissements de sant\u00e9. De plus, l\u2019Atih est uniquement comp\u00e9tente sur les questions relatives au codage et non sur les probl\u00e9matiques m\u00e9dicales. En outre, suite \u00e0 un afflux inattendu de saisines en 2009(6)<\/sup>, le l\u00e9gislateur a consid\u00e9r\u00e9 qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une \u00ab d\u00e9rive notable dans l\u2019utilisation de cette proc\u00e9dure \u00bb et a fix\u00e9 un quota de saisines par r\u00e9gion(7)<\/sup>. Le recours \u00e0 l\u2019expertise de l\u2019Atih n\u2019a pas vocation \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins des \u00e9tablissements, mais \u00e0 ceux des contr\u00f4leurs.<\/p>\n

La proc\u00e9dure du contr\u00f4le externe n\u2019offre donc pas de recours face aux difficult\u00e9s de codage. D\u2019aucuns pourraient arguer que l\u00e0 n\u2019est pas son r\u00f4le, lequel est de contr\u00f4ler et sanctionner, non de trouver des solutions. Aujourd\u2019hui, la construction d\u2019une r\u00e9ponse ne para\u00eet pouvoir \u00e9maner que des \u00e9tablissements eux-m\u00eames.\u00a0Les h\u00f4pitaux auraient sans doute int\u00e9r\u00eat \u00e0 se structurer aux niveaux r\u00e9gional et interr\u00e9gional pour d\u00e9terminer des positions communes et des r\u00e8gles de bonnes pratiques en mati\u00e8re de codage, et ainsi obtenir, au meilleur co\u00fbt, la r\u00e9ponse la plus adapt\u00e9e \u00e0 leurs besoins. Ils pourraient par exemple se grouper \u00e0 l\u2019instar de ce qui a \u00e9t\u00e9 fait pour la qualit\u00e9 et la gestion des risques, via<\/em> des organismes r\u00e9gionaux \u00e9manant directement des \u00e9tablissements(8)<\/sup>.\u00a0La technicit\u00e9 du sujet et les montants financiers en jeu plaident pour la mise en place d\u2019un dispositif de d\u00e9veloppement continu de la tarification, bas\u00e9e sur une \u00e9volution planifi\u00e9e des crit\u00e8res, aliment\u00e9e par une veille et un retour d\u2019exp\u00e9rience sur l\u2019\u00e9volution des pratiques.<\/p>\n

L\u2019incontournable am\u00e9lioration de la tenue du dossier patient<\/h1>\n

La tenue du dossier patient est souvent prise en d\u00e9faut lors des contr\u00f4les externes, au cours desquels les m\u00e9decins contr\u00f4leurs v\u00e9rifient l\u2019ad\u00e9quation entre les informations du r\u00e9sum\u00e9 d\u2019unit\u00e9 m\u00e9dicale et le dossier. La tenue du dossier patient \u00e9tant d\u00e9sormais une obligation r\u00e9glementaire (art. R. 1112.2 CSS), il n\u2019est pas possible de faire la preuve de la r\u00e9alit\u00e9 d\u2019un acte ou d\u2019une prestation par d\u2019autres moyens.<\/p>\n

Le cas des s\u00e9jours de moins de 24 heures t\u00e9moigne bien de l\u2019enjeu de la tra\u00e7abilit\u00e9 dans le dossier patient. Le contr\u00f4leur recherche les cas o\u00f9 la prise en charge aurait d\u00fb relever d\u2019un acte externe, bien moins r\u00e9mun\u00e9rateur qu\u2019un GHS, et non d\u2019une hospitalisation. Une fronti\u00e8re m\u00e9dicalement d\u00e9licate \u00e0 tracer, tant et si bien que la circulaire de 2006 a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9e par l\u2019instruction de 2010(9)<\/sup>, dont la nouveaut\u00e9 principale repose sur la notion de \u00ab terrain \u00e0 risque\u00a0\u00bb. Mais l\u2019\u00e9l\u00e9ment permettant de trancher in fine entre hospitalisation et acte externe reste inchang\u00e9 : le dossier patient. L\u2019instruction pr\u00e9cise\u00a0que la facturation d\u2019un GHS est l\u00e9gitime \u00ab \u00e0 condition que les raisons justifiant la prise en charge en hospitalisation d\u2019activit\u00e9s habituellement de type \u201cexterne\u201d soient document\u00e9es dans le dossier m\u00e9dical<\/em> \u00bb.\u00a0Rien de bien nouveau donc\u00a0: si la tra\u00e7abilit\u00e9 est exhaustive, l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 peut affronter le contr\u00f4le externe avec s\u00e9r\u00e9nit\u00e9\u2026 Certes, cette condition n\u2019est rien moins qu\u2019\u00e9vidente \u00e0 mettre en \u0153uvre. N\u00e9anmoins, elle reste incontournable. Le dossier m\u00e9dical s\u2019impose comme une condition sine qua non<\/em> de la facturation.<\/p>\n

Les contr\u00f4les externes, aussi imparfaits puissent-ils \u00eatre, ont un m\u00e9rite : mettre le doigt l\u00e0 o\u00f9 le b\u00e2t blesse \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Ils n\u2019apportent ni r\u00e9ponse ni solution aux probl\u00e8mes soulev\u00e9s, mais est-ce leur r\u00f4le\u00a0? Dans tous les cas, face aux campagnes de contr\u00f4le qui se succ\u00e8dent chaque ann\u00e9e, l\u2019attentisme n\u2019est pas concevable. S\u2019il serait souhaitable de sortir du face-\u00e0-face entre \u00e9tablissements et Assurance Maladie, il appartient aujourd\u2019hui aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 de prendre l\u2019initiative.<\/p>\n

* Cet article a re\u00e7u le deuxi\u00e8me prix Graph 2010. Voir encadr\u00e9 article L’optimisation des consultations<\/a>.<\/p>\n