{"id":15593,"date":"2011-01-01T00:00:00","date_gmt":"2010-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/optimiser-la-demande-dimagerie-diagnostique\/"},"modified":"2018-03-09T14:16:56","modified_gmt":"2018-03-09T13:16:56","slug":"optimiser-la-demande-dimagerie-diagnostique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/optimiser-la-demande-dimagerie-diagnostique\/","title":{"rendered":"Optimiser la demande d\u2019imagerie diagnostique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

La plupart des patients hospitalis\u00e9s en m\u00e9decine, chirurgie ou obst\u00e9trique ont besoin d\u2019un examen d\u2019imagerie. Pour ceux dont l\u2019hospitalisation n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 programm\u00e9e (40 % des patients de notre groupe hospitalier), la demande d\u2019examen est adress\u00e9e au service d\u2019imagerie pendant le s\u00e9jour du patient. Dans les situations d\u2019urgence, les cliniciens et les imageurs communiquent par t\u00e9l\u00e9phone. Dans la plus grande partie des cas, il n\u2019y a pas d\u2019\u00e9change direct. La demande circule sur un support, la plupart du temps papier. Or, le clinicien veut un examen pour son malade dans les meilleurs d\u00e9lais, le radiologue attend les informations cliniques qui lui permettent d\u2019arbitrer sur la pertinence et le d\u00e9lai, le manipulateur de radiologie a besoin des informations relatives \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient qui lui permettront de r\u00e9aliser l\u2019examen dans les meilleures conditions.<\/p>\n

Le d\u00e9cret n\u00b02003-270 du 24 mars 2003 d\u00e9finit tr\u00e8s clairement et pr\u00e9cis\u00e9ment la qualit\u00e9 et le type d\u2019informations \u00e0 \u00e9changer\u00a0: \u00ab Art. R. 43-61. – Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut \u00eatre pratiqu\u00e9 sans un \u00e9change pr\u00e9alable d\u2019information \u00e9crit entre le demandeur et le r\u00e9alisateur de l\u2019acte. Le demandeur fournit au r\u00e9alisateur les informations n\u00e9cessaires \u00e0 la justification de l\u2019exposition demand\u00e9e dont il dispose. Il pr\u00e9cise notamment le motif, la finalit\u00e9, les circonstances particuli\u00e8res de l\u2019exposition envisag\u00e9e, notamment l\u2019\u00e9ventuel \u00e9tat de grossesse, les examens ou actes ant\u00e9rieurement r\u00e9alis\u00e9s et toute information n\u00e9cessaire au respect du principe mentionn\u00e9 au 2\u00b0 de l\u2019article L. 1333-1. Le m\u00e9decin r\u00e9alisateur de l\u2019acte indique sur un compte-rendu les informations au vu desquelles il a estim\u00e9 l\u2019acte justifi\u00e9, les proc\u00e9dures et les op\u00e9rations r\u00e9alis\u00e9es ainsi que toute information utile \u00e0 l\u2019estimation de la dose re\u00e7ue par le patient. Un arr\u00eat\u00e9 du ministre charg\u00e9 de la Sant\u00e9 pr\u00e9cise la nature de ces informations.<\/em>(1)<\/sup> \u00bb\u00a0Par ailleurs, en 2005, la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de radiologie (SFR) et la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de biophysique et de m\u00e9decine nucl\u00e9aire (SFBMN) ont r\u00e9dig\u00e9, avec le soutien de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la s\u00fbret\u00e9 nucl\u00e9aire et de la radioprotection (DGSNR) et de l\u2019Agence nationale d\u2019accr\u00e9ditation et d\u2019\u00e9valuation en sant\u00e9 (Anaes), un guide du bon usage des examens d\u2019imagerie m\u00e9dicale. Ce guide est un outil permettant d\u2019\u00e9viter que des informations cliniques inappropri\u00e9es et une mauvaise formulation des questions cens\u00e9es \u00eatre r\u00e9solues par l\u2019imagerie puissent conduire \u00e0 r\u00e9aliser un examen inadapt\u00e9, voire dangereux pour la sant\u00e9 du patient.<\/p>\n

Un grand nombre de difficult\u00e9s (\u00e0 la fois d\u2019ordre fonctionnel et relationnel) entre les services cliniques et les services d\u2019imagerie sont occasionn\u00e9es par les d\u00e9fauts de qualit\u00e9 du remplissage des bons de demande. Des \u00e9tudes ont ainsi d\u00e9montr\u00e9 que 5 \u00e0 25 % des demandes comportent des renseignements cliniques manquants ou insuffisants(2)<\/sup>\u00a0et les r\u00e9sultats Compaqh 2006 (\u00e9tude nationale annuelle) ont montr\u00e9 qu\u2019en moyenne seulement 62,7 % des demandes d\u2019examens d\u2019imagerie comportent une justification m\u00e9dicale (motif et finalit\u00e9).\u00a0\u00c0 la demande des prescripteurs et des radiologues insatisfaits pour des raisons diff\u00e9rentes, le conseil ex\u00e9cutif du groupe hospitalier Lariboisi\u00e8re-Fernand-Widal, de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP), a demand\u00e9 au service de sant\u00e9 publique et au cadre sup\u00e9rieur des unit\u00e9s cliniques de radiologie de travailler pour am\u00e9liorer la situation, en particulier en mati\u00e8re de d\u00e9lai d\u2019obtention des examens d\u2019imagerie.\u00a0Cette d\u00e9marche s\u2019inscrit dans le cadre de la politique du groupe hospitalier en mati\u00e8re d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019organisation de la prise en charge des patients, telle qu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite dans un pr\u00e9c\u00e9dent article(3)<\/sup>.<\/p>\n

Contexte<\/h1>\n

Le groupe hospitalier Lariboisi\u00e8re-Fernand-Widal comprend 750 lits de m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO) repr\u00e9sentant de nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales et chirurgicales ainsi qu\u2019un service d\u2019accueil des urgences (SAU) accueillant pr\u00e8s de 60 000 urgences par an. Les examens radiologiques sont effectu\u00e9s par trois services de radiologie diff\u00e9rents : ceux de radiologie visc\u00e9rale\/vasculaire et ost\u00e9o-articulaire partagent leurs moyens (en \u00e9quipement IRM et scanner) dans le cadre d\u2019un d\u00e9partement, tandis que le service de neuroradiologie poss\u00e8de une IRM et un scanner d\u00e9di\u00e9s.<\/p>\n

Presque tous les patients hospitalis\u00e9s dans un lit MCO b\u00e9n\u00e9ficient, pendant leur s\u00e9jour, d\u2019au moins un examen d\u2019imagerie \u00e0 vis\u00e9e diagnostique, du plus simple (radiologie du thorax) au plus sophistiqu\u00e9 (IRM avec injection). Chaque examen n\u00e9cessite un \u00e9change d\u2019informations pr\u00e9cises :<\/p>\n

    \n
  • donn\u00e9es administratives du patient,<\/li>\n
  • motif et finalit\u00e9 de l\u2019examen demand\u00e9,<\/li>\n
  • informations relatives \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient, permettant une prise en charge optimale par les manipulateurs de radiologie,<\/li>\n
  • information sur le lieu de l\u2019hospitalisation, pour une prise en charge optimale par le service de brancardage.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les \u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es par la Mission nationale d\u2019expertise et d\u2019audit hospitalier (Meah) ont montr\u00e9 que cela n\u2019\u00e9tait pas satisfait syst\u00e9matiquement(4)<\/sup>. Dans le groupe hospitalier Lariboisi\u00e8re-Fernand-Widal, les critiques exprim\u00e9es au quotidien, par les prescripteurs comme par les professionnels de la radiologie, refl\u00e9taient ces situations.\u00a0D\u2019autre part, les d\u00e9lais d\u2019obtention de ces examens d\u2019imagerie sont mis en cause dans l\u2019allongement de la dur\u00e9e de s\u00e9jour des patients(5)<\/sup>. Des \u00e9tudes comparatives nationales ont port\u00e9 sur les d\u00e9lais d\u2019obtention des examens d\u2019imagerie, en particulier ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation d\u2019un scanner ou d\u2019une IRM(6)<\/sup>. Pour sa part, l\u2019AP-HP publie r\u00e9guli\u00e8rement un indicateur de mesure sur ce sujet. Le comit\u00e9 ex\u00e9cutif du groupe hospitalier Lariboisi\u00e8re-Fernand-Widal a donc mandat\u00e9, en 2008, le service de sant\u00e9 publique et \u00e9conomie de la sant\u00e9 pour travailler sur ce sujet, dans le cadre de ses projets d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019organisation de la prise en charge des patients(7)<\/sup>.<\/p>\n

    Une \u00e9valuation prospective des d\u00e9lais d\u2019obtention des IRM et des scanners effectu\u00e9s entre f\u00e9vrier 2007 et mars 2007 pour les services de m\u00e9decine a montr\u00e9 que le groupe hospitalier se situe dans la moyenne nationale. En revanche, elle a mis en \u00e9vidence un temps plus long pour le service de m\u00e9decine, qui re\u00e7oit essentiellement des patients en aval des urgences(8)<\/sup>. L\u2019analyse des dur\u00e9es de s\u00e9jour des patients pris en charge en 2006 par ce dernier avait par ailleurs montr\u00e9 une corr\u00e9lation entre l\u2019allongement de la dur\u00e9e de s\u00e9jour et la r\u00e9alisation d\u2019un scanner et\/ou d\u2019une IRM (ind\u00e9pendamment de la lourdeur du patient, mesur\u00e9e par les donn\u00e9es du PMSI)(9)<\/sup>. Enfin, une insatisfaction s\u2019exprime depuis plusieurs ann\u00e9es sur le fonctionnement de ces examens compl\u00e9mentaires d\u2019imagerie. Elle concerne autant les prescripteurs (d\u00e9lai d\u2019obtention, difficult\u00e9 de communication) que les services de radiologie (d\u00e9fauts d\u2019informations concernant le patient, qualit\u00e9 insuffisante de la r\u00e9daction des demandes).\u00a0L\u2019objectif de cette \u00e9tude vise \u00e0 optimiser le d\u00e9lai d\u2019obtention des examens d\u2019imagerie, plus particuli\u00e8rement les IRM et les scanners, \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des informations \u00e9chang\u00e9es et \u00e0 accro\u00eetre la satisfaction des acteurs concern\u00e9s.<\/p>\n

    M\u00e9thode<\/h1>\n

    La m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9e au contexte. En effet, les plaintes \u00e9taient anciennes mais il n\u2019y avait pas eu de mesure objective ni de d\u00e9marche permettant d\u2019identifier des solutions partag\u00e9es par les prescripteurs et les prestataires. Pourtant, des solutions \u00e9taient propos\u00e9es et, jusqu\u2019\u00e0 un certain point, partag\u00e9es par tous\u00a0: bon de demande d\u2019imagerie unique pour tous les services de radiologie, informatisation du processus de demande, contrat entre prestataires et demandeurs.\u00a0Par ailleurs, chacun des acteurs identifiait dans les entretiens en t\u00eate \u00e0 t\u00eate des am\u00e9liorations \u00e0 apporter dans son propre mode de fonctionnement, am\u00e9liorations potentielles qui n\u2019avaient jamais fait l\u2019objet de partage ou de concertation entre prestataires et demandeurs. De plus, l\u2019impact r\u00e9el des dysfonctionnements identifi\u00e9s n\u2019\u00e9tait pas hi\u00e9rarchis\u00e9, faute d\u2019une vision globale du processus et des dysfonctionnements et am\u00e9liorations potentielles.<\/p>\n

    Nous avons choisi de travailler sur les examens d\u2019IRM et de scanners, examens pour lesquels les insatisfactions exprim\u00e9es \u00e9taient les plus nombreuses. Nous avons proc\u00e9d\u00e9 en deux \u00e9tapes\u00a0: \u00e9laboration d\u2019un diagnostic partag\u00e9, puis mise en place de solutions concert\u00e9es.<\/p>\n

    Pilotage, groupe de travail\u00a0et communication<\/h2>\n

    Le pilotage a \u00e9t\u00e9 pris en charge par l\u2019instance d\u00e9cisionnelle du groupe hospitalier, le comit\u00e9 ex\u00e9cutif, qui est intervenu aux \u00e9tapes cl\u00e9s de la d\u00e9marche. Pour \u00e9laborer et valider les propositions, un groupe de travail constitu\u00e9 de repr\u00e9sentants des trois services de radiologie et des principaux services prescripteurs d\u2019examens de radiologie a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9. Chacun des membres a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9 par son chef de service. Les chefs de service (radiologie et principaux services prescripteurs) ont \u00e9t\u00e9 rencontr\u00e9s \u00e0 toutes les \u00e9tapes, seuls ou avec les collaborateurs qu\u2019ils choisissaient d\u2019associer. Le but de ces rencontres r\u00e9guli\u00e8res \u00e9tait d\u2019informer des r\u00e9sultats et de valider les objectifs et la m\u00e9thode de l\u2019\u00e9tape suivante.<\/p>\n

    La phase de diagnostic : trois \u00e9tapes<\/h2>\n
      \n
    • Une analyse, sur le terrain, de l\u2019ensemble du processus, de la demande au rendu du r\u00e9sultat en passant par la validation de la demande par le radiologue et la r\u00e9alisation de l\u2019examen.<\/li>\n
    • Une \u00e9tude prospective sur un mois, qui\u00a0 a permis d\u2019\u00e9valuer les d\u00e9lais dans les diff\u00e9rentes \u00e9tapes d\u00e9crites au cours de l\u2019analyse du processus.<\/li>\n
    • Une enqu\u00eate d\u2019opinion aupr\u00e8s des m\u00e9decins prescripteurs d\u2019examens d\u2019imagerie, des radiologues et des manipulateurs de radiologie (questionnaire \u00e9crit anonyme auto-administr\u00e9).<\/li>\n<\/ul>\n

      Ainsi, pour les services prescripteurs, la demande d\u2019examen est plut\u00f4t satisfaisante. L\u2019insatisfaction porte essentiellement sur la prise en compte de l\u2019urgence (52,2 %). Leur niveau de satisfaction est partag\u00e9 concernant la disponibilit\u00e9 de l\u2019accueil t\u00e9l\u00e9phonique des services d\u2019imagerie (53,2 %) et le d\u00e9lai fix\u00e9 pour la r\u00e9alisation de l\u2019examen (53,3 %).\u00a0Pour les services prestataires, l\u2019opinion concernant les demandes d\u2019examen est globalement insatisfaisante, notamment sur le remplissage des bons :<\/p>\n

        \n
      • pr\u00e9cisions des renseignements cliniques (64,6 %),<\/li>\n
      • degr\u00e9 de mobilit\u00e9 des patients (58,3 %),<\/li>\n
      • contre-indications (67,4 %).<\/li>\n<\/ul>\n

        Cette phase a permis d\u2019objectiver et de partager entre les diff\u00e9rents acteurs les potentiels d\u2019am\u00e9lioration et de tracer les diff\u00e9rents axes de travail envisageables. Parmi l\u2019ensemble des axes, celui de l\u2019am\u00e9lioration de la demande d\u2019examen a \u00e9t\u00e9 retenu comme prioritaire.<\/p>\n

        La phase d\u2019action<\/h2>\n

        Le diagnostic a permis de mettre en \u00e9vidence une dizaine de supports de demandes papier diff\u00e9rents au sein du groupe hospitalier. En effet, chaque service d\u2019imagerie dispose de ses propres bons de demandes en fonction de ses modalit\u00e9s d\u2019imagerie. Un groupe de travail constitu\u00e9 de radiologues et de manipulateurs de radiologie repr\u00e9sentant les trois services a \u00e9t\u00e9 mis en place pour d\u00e9finir les champs constitutifs d\u2019un bon unique de demande d\u2019imagerie. Les cliniciens prescripteurs appartenant au groupe de travail ont retravaill\u00e9 le contenu des champs. Une phase test du bon unique a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e avant d\u00e9ploiement dans l\u2019ensemble du groupe hospitalier. Une \u00e9valuation de l\u2019adh\u00e9sion \u00e0 ce nouveau support de demande (et aux champs qui avaient \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9s) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e de fa\u00e7on r\u00e9trospective sur un mois de prescription. L\u2019utilisation d\u2019un bon de demande unique est jug\u00e9e satisfaisante pour les professionnels de sant\u00e9 (note moyenne de 7,1\/10) et 69 % des services prescripteurs pensent que cela am\u00e9liore le processus de prise en charge des patients.<\/p>\n

        Pour l\u2019informatisation de la demande, un groupe de travail constitu\u00e9 du cadre sup\u00e9rieur des unit\u00e9s cliniques de radiologie, de l\u2019ing\u00e9nieur en organisation du service de sant\u00e9 publique et de l\u2019ing\u00e9nieur du d\u00e9partement informatique a \u00e9labor\u00e9 un projet en prenant en compte les sp\u00e9cifications du bon unique, les attentes des diff\u00e9rents acteurs et les possibilit\u00e9s du syst\u00e8me d\u2019information. L\u2019outil a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans deux services m\u00e9dicaux et r\u00e9ajust\u00e9 avant d\u2019\u00eatre d\u00e9ploy\u00e9.<\/p>\n

        R\u00e9sultats<\/h1>\n

        L\u2019analyse des processus a mis en \u00e9vidence des situations diff\u00e9rentes selon les services prescripteurs et les services de radiologie. \u00c0 partir de chacune de ces situations, deux processus principaux ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s\u00a0: le premier commun aux services prescripteurs, le second commun aux services de radiologie.<\/p>\n