{"id":15598,"date":"2011-02-01T00:00:00","date_gmt":"2011-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/hopital-public-la-regulation-des-professions-de-sante\/"},"modified":"2018-03-09T14:05:15","modified_gmt":"2018-03-09T13:05:15","slug":"hopital-public-la-regulation-des-professions-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/hopital-public-la-regulation-des-professions-de-sante\/","title":{"rendered":"La r\u00e9gulation des professions de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le recrutement\u00a0des praticiens hospitaliers<\/h1>\n

Le refus d\u2019une nomination par les chefs d\u2019\u00e9tablissement<\/h2>\n

Le printemps 2006 a vu se jouer en France un psychodrame quant au pouvoir de nomination des praticiens hospitaliers, que le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 voulait d\u00e9concentrer au niveau des \u00e9tablissements. Les praticiens hospitaliers se sont mis en gr\u00e8ve et ont obtenu que le minist\u00e8re conserve cette pr\u00e9rogative. Finalement, le d\u00e9cret pris en octobre 2006(1)<\/sup> ne citait m\u00eame pas le chef d\u2019\u00e9tablissement quand il s\u2019agit de la nomination des praticiens hospitaliers : \u00ab La nomination dans l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 est prononc\u00e9e par arr\u00eat\u00e9 du ministre charg\u00e9 de la sant\u00e9, apr\u00e8s avis de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement et du conseil ex\u00e9cutif.<\/em>(2)<\/sup> \u00bb On n\u2019aurait pas pu mieux exprimer que le chef d\u2019\u00e9tablissement n\u2019avait pas son mot \u00e0 dire dans le recrutement des m\u00e9decins de l\u2019h\u00f4pital qu\u2019il dirige.<\/p>\n

S\u2019agissant du recrutement des m\u00e9decins, ce n\u2019est donc pas le chef d\u2019\u00e9tablissement qui contr\u00f4le, d\u00e9cide ou arbitre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, contrairement \u00e0 ce qui se passe dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s , qu\u2019ils soient \u00e0 but commercial ou non lucratif. Or les m\u00e9decins sont les producteurs de soins. De leur comp\u00e9tence, de leur sp\u00e9cialisation, de leurs capacit\u00e9s, d\u00e9pendent pour une grande part la nature de l\u2019activit\u00e9, le volume de personnel et le niveau de d\u00e9penses de l\u2019h\u00f4pital o\u00f9 ils pratiquent. Si, par exemple, un m\u00e9decin doit \u00eatre remplac\u00e9 dans un service d\u2019imagerie m\u00e9dicale, le profil professionnel de son successeur aura un impact extr\u00eamement important sur le budget du service. La d\u00e9cision de remplacer un m\u00e9decin radiologue \u00ab classique \u00bb par un radiologue \u00ab interventionnel \u00bb, dont l\u2019activit\u00e9 consiste \u00e0 poser des sondes aux patients sous anesth\u00e9sie en salle de radiologie, a de nombreuses cons\u00e9quences. Non seulement les sondes constituent un poste de d\u00e9penses tr\u00e8s lourd, mais leur pose se faisant sous anesth\u00e9sie, elle r\u00e9clame la\u00a0mobilisation d\u2019une \u00e9quipe compl\u00e8te d\u2019anesth\u00e9sistes (m\u00e9decins et infirmi\u00e8res), l\u2019organisation d\u2019une consultation pr\u00e9alable pour le patient, la modification des cycles de travail pour prendre en charge le r\u00e9veil des patients anesth\u00e9si\u00e9s, etc. On le voit, recruter tel m\u00e9decin plut\u00f4t que tel autre n\u2019est pas une question d\u2019affinit\u00e9 ou de similarit\u00e9 d\u2019\u00e9cole, c\u2019est un enjeu fondamental pour les h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Au mieux, les chefs d\u2019\u00e9tablissements sont consult\u00e9s pour la forme en cas de recrutement d\u2019un praticien. Sauf \u00e0 engager une guerre ouverte avec la communaut\u00e9 m\u00e9dicale \u2013 dont il sortirait perdant (quels que soient le lieu, l\u2019\u00e9poque ou les circonstances, il est toujours plus ais\u00e9 de remplacer une personne qu\u2019une centaine) \u2013, le directeur n\u2019aura d\u2019autre choix que d\u2019avaliser les candidatures qui lui sont soumises. Th\u00e9oriquement, il pourrait fort bien v\u00e9rifier l\u2019ad\u00e9quation des recrutements avec le projet d\u2019\u00e9tablissement \u2013 lui-m\u00eame ajust\u00e9 au sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire (Sros) ; dans la pratique, sauf \u00e0 envisager des recrutements fantaisistes (un gastro-ent\u00e9rologue dans un h\u00f4pital psychiatrique ou un chirurgien dans un \u00e9tablissement d\u00e9pourvu de bloc op\u00e9ratoire), on imagine mal au nom de quelle l\u00e9gitimit\u00e9 il pourrait estimer que telle ou telle sous-sp\u00e9cialit\u00e9 d\u2019une discipline autoris\u00e9e par le Sros n\u2019a pas vocation \u00e0 \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9e dans son h\u00f4pital.<\/p>\n

Cet \u00e9tat de fait n\u2019est pas fortuit : dans la lutte de pouvoir(3)<\/sup> qui oppose m\u00e9decins et directeurs, la capacit\u00e9 de nomination est un enjeu fondamental. Par pouvoir, il faut entendre ici la conception sociologique de ce terme, telle que notamment utilis\u00e9e dans l\u2019analyse strat\u00e9gique des organisations \u00e9labor\u00e9e par Michel Crozier et Erhard Friedberg : \u00ab Le pouvoir peut ainsi se repr\u00e9ciser comme une relation d\u2019\u00e9change, donc r\u00e9ciproque, mais o\u00f9 les termes de l\u2019\u00e9change sont plus favorables \u00e0 l\u2019une des parties en pr\u00e9sence. C\u2019est un rapport de force, dont l\u2019un peut retirer davantage que l\u2019autre, mais o\u00f9, \u00e9galement, l\u2019un n\u2019est jamais totalement d\u00e9muni face \u00e0 l\u2019autre(4)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

Recruter tel m\u00e9decin plut\u00f4t que tel autre n\u2019est pas une question d\u2019affinit\u00e9 ou de similarit\u00e9 d\u2019\u00e9cole : c\u2019est un enjeu fondamental pour les h\u00f4pitaux.<\/p><\/blockquote>\n

La r\u00e9forme du mode de financement des h\u00f4pitaux au d\u00e9but des ann\u00e9es 1980 a transform\u00e9 l\u2019organisation support, charg\u00e9e de l\u2019approvisionnement, du nettoyage, des commandes de fournitures, de la restauration, en organisation dirigeante fond\u00e9e \u00e0 d\u00e9terminer les orientations strat\u00e9giques des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. La rar\u00e9faction des moyens budg\u00e9taires a contraint les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 la performance et, par voie de cons\u00e9quence, a consid\u00e9rablement accru le pouvoir des administrateurs en les mettant en situation de r\u00e9ducteurs de l\u2019incertitude de l\u2019organisation confront\u00e9e \u00e0 son nouvel environnement(5)<\/sup>. D\u00e8s lors que le financement des h\u00f4pitaux s\u2019est rar\u00e9fi\u00e9, les intercesseurs de ce financement se sont vus accorder une valeur nouvelle et accrue. La gestion de l\u2019abondance n\u2019exige pas un niveau de qualification \u00e9lev\u00e9 ; affronter la raret\u00e9 r\u00e9clame au contraire une formation, une exp\u00e9rience, ainsi qu\u2019un r\u00e9seau fourni de relations. Ce qui a transform\u00e9 l\u2019organisation support en organisation dirigeante, c\u2019est non seulement la position renforc\u00e9e des administrateurs hospitaliers, form\u00e9s \u00e0 la gestion de la raret\u00e9, mais \u00e9galement l\u2019importance prise par l\u2019environnement de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

L\u2019autorit\u00e9 administrative est devenue une autorit\u00e9 de direction d\u00e8s lors que les chefs d\u2019\u00e9tablissement n\u2019avaient plus la charge d\u2019administrer des h\u00f4pitaux affranchis de la contrainte de raret\u00e9, mais \u00e9taient tenus de veiller au bon emploi des fonds publics engag\u00e9s(6)<\/sup>. Ils se sont retrouv\u00e9s install\u00e9s dans une position de pouvoir vis-\u00e0-vis de l\u2019organisation soignante(7)<\/sup>, repr\u00e9sent\u00e9e au premier chef par les m\u00e9decins permanents des h\u00f4pitaux \u2013 les praticiens hospitaliers \u2013 qui ont r\u00e9agi \u00e0 cette nouvelle situation en cherchant \u00e0 accro\u00eetre en retour l\u2019incertitude de l\u2019organisation dirigeante \u00e0 leur endroit, notamment par le biais de leur nomination, qui demeurait entre les mains du minist\u00e8re de la Sant\u00e9.<\/p>\n

Dans cet exemple, l\u2019objectif poursuivi de rationalisation de l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements publics de soins et de ma\u00eetrise de leurs d\u00e9penses (\u00e0 la base des r\u00e9formes hospitali\u00e8res en cours d\u2019application en France) commanderait de d\u00e9centraliser la r\u00e9gulation de la profession de m\u00e9decin praticien hospitalier au niveau des \u00e9tablissements alors qu\u2019elle continue de l\u2019exercer au niveau national. Comment exiger des directions d\u2019h\u00f4pitaux qu\u2019elles contr\u00f4lent leur budget alors qu\u2019elles ne ma\u00eetrisent pas la nomination des producteurs de soins ?<\/p>\n

Les perspectives ouvertes par la loi HPST<\/h2>\n

La loi n\u00b0 2009-879 du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires (HPST) n\u2019a pas modifi\u00e9 cet \u00e9tat de fait. Alors qu\u2019elle dispose que le directeur de l\u2019h\u00f4pital public propose au directeur g\u00e9n\u00e9ral du Centre national de gestion (CNG)(8)<\/sup> la nomination des directeurs d\u2019h\u00f4pital adjoints et des directeurs des soins, la loi HPST pr\u00e9voit que sur proposition du chef de p\u00f4le ou, \u00e0 d\u00e9faut, du responsable de la structure interne, et apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement, le chef d\u2019\u00e9tablissement propose au directeur g\u00e9n\u00e9ral du CNG la nomination et la mise en recherche d\u2019affectation des personnels m\u00e9dicaux, pharmaceutiques et odontologiques, et que l\u2019avis du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement est communiqu\u00e9 au directeur g\u00e9n\u00e9ral du CNG(9)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019article R. 6152-8 du code de la sant\u00e9 publique (CSP) dispose tr\u00e8s clairement que \u00ab en vue de la nomination d\u2019un praticien hospitalier, le chef de p\u00f4le ou, \u00e0 d\u00e9faut, le responsable du service, de l\u2019unit\u00e9 fonctionnelle ou d\u2019une autre structure interne peut proposer plusieurs candidatures au directeur de l\u2019\u00e9tablissement. La nomination dans l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 est prononc\u00e9e par arr\u00eat\u00e9 du directeur g\u00e9n\u00e9ral du Centre national de gestion<\/em> \u00bb. C\u2019est donc la communaut\u00e9 m\u00e9dicale qui d\u00e9tient toujours la capacit\u00e9 de d\u00e9signer les futurs membres du corps des m\u00e9decins permanents de l\u2019h\u00f4pital, le directeur ne conservant qu\u2019un pouvoir formel de validation.\u00a0La loi HPST proc\u00e8de donc \u00e0 un r\u00e9\u00e9quilibrage des rapports de pouvoir entre l\u2019organisation soignante et l\u2019organisation dirigeante. Non seulement le pouvoir de nomination continue d\u2019\u00e9chapper au directeur, chef d\u2019\u00e9tablissement, mais de plus son r\u00f4le est d\u00e9sormais encadr\u00e9 au sein du directoire, nouvelle instance cr\u00e9\u00e9e par la loi HPST, dont les missions sont d\u2019approuver le projet m\u00e9dical, de pr\u00e9parer le projet d\u2019\u00e9tablissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques, et de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l\u2019\u00e9tablissement (art. L. 6143-7-4 CSP). De plus, le directeur nomme les membres du directoire qui appartiennent aux professions m\u00e9dicales sur pr\u00e9sentation d\u2019une liste de propositions \u00e9tablie par le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement, \u00e9manation du personnel m\u00e9dical de l\u2019\u00e9tablissement (art. D. 6143-35-2 CSP), ce qui renforce le poids de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale dans le directoire.<\/p>\n

L\u2019existence de deux lignes d\u2019autorit\u00e9, d\u00e9crite depuis fort longtemps(10)<\/sup>, continue donc de pr\u00e9valoir au sein des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 : l\u2019une gestionnaire\/administrative, l\u2019autre clinique\/m\u00e9dicale. Dans les h\u00f4pitaux publics, l\u2019autorit\u00e9 du directeur, chef d\u2019\u00e9tablissement, s\u2019exerce directement sur l\u2019ensemble des fili\u00e8res du personnel (administrative, param\u00e9dicale, r\u00e9\u00e9ducation, m\u00e9dico-technique, technique), \u00e0 l\u2019exception du personnel m\u00e9dical qu\u2019il ne nomme pas directement. Ces lignes hi\u00e9rarchiques s\u2019imbriquent tout particuli\u00e8rement dans les services de soins, notamment \u00e0 l\u2019encontre des cadres infirmiers qui assument plusieurs fonctions : ils repr\u00e9sentent les administrateurs non m\u00e9dicaux dans les services de soins ; ils sont responsables de l\u2019application des directives m\u00e9dicales ; ils sont charg\u00e9s de la mise en \u0153uvre des actes relevant du r\u00f4le propre des infirmi\u00e8res.<\/p>\n

Le non-renouvellement\u00a0des d\u00e9parts \u00e0 la retraite<\/h1>\n

La moiti\u00e9 des effectifs\u00a0de la fonction publique hospitali\u00e8re \u00e0 la retraite<\/h2>\n

L\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique des personnels de la fonction publique hospitali\u00e8re conna\u00eet un bouleversement majeur, qui va encore s\u2019accro\u00eetre dans les ann\u00e9es qui viennent. De 1999 \u00e0 2015(11)<\/sup>, la fonction publique hospitali\u00e8re aura perdu dans son ensemble 55 % de ses effectifs en raison des d\u00e9parts \u00e0 la retraite. Sur la p\u00e9riode, la perte d\u2019effectifs s\u2019\u00e9l\u00e8vera \u00e0 47 % dans la fili\u00e8re administrative, 50 % dans la fili\u00e8re m\u00e9dico-technique, 56 % dans les services de soins, 58 % dans la fili\u00e8re technique et ouvri\u00e8re.\u00a0Le pic des d\u00e9parts se situera en 2012 pour l\u2019ensemble de l\u2019effectif avec 30 000 d\u00e9parts \u00e0 la retraite pr\u00e9vus cette ann\u00e9e-l\u00e0, dont 20 000 pour la seule fili\u00e8re des services de soins. Le maximum de d\u00e9parts se d\u00e9roulera en 2013 pour la fili\u00e8re technique et ouvri\u00e8re, et en 2014 pour la fili\u00e8re administrative.<\/p>\n

La Cour des comptes (12)<\/sup> a pr\u00e9cis\u00e9 que 38 % des personnels non soignants de la fonction publique hospitali\u00e8re \u00e9taient constitu\u00e9s par les personnels administratifs, 6 % par les personnels socio-\u00e9ducatifs et 56 % par les personnels ouvriers et techniques. Le nombre de ces derniers s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 87 000 agents, contre 35 000 personnels m\u00e9dico-techniques, ce qui signifie que, dans les h\u00f4pitaux publics, il y a deux fois et demie plus de gens pour entretenir les b\u00e2timents, les jardins et les automobiles, que pour faire fonctionner les scanners, les laboratoires et les IRM. Dans ces conditions, la priorit\u00e9 devrait \u00eatre \u00e0 la substitution de prestataires ext\u00e9rieurs \u00e0 la main-d\u2019\u0153uvre ouvri\u00e8re et technique interne \u2013 dont six agents sur dix seront partis \u00e0 la retraite d\u2019ici \u00e0 2015 \u2013, \u00e9tant entendu que pour assurer la permanence des soins et la continuit\u00e9 du service public hospitalier, des \u00e9quipes techniques, mobiles et polyvalentes devraient \u00eatre maintenues dans chaque h\u00f4pital. Les corps de la fili\u00e8re ouvri\u00e8re et technique les plus affect\u00e9s par les d\u00e9parts \u00e0 la retraite sont les agents d\u2019entretien (12 % de la fili\u00e8re), les ouvriers professionnels (52,5 %), les ma\u00eetres ouvriers (16,5 %) et les contrema\u00eetres (8,2 %).\u00a0Il reste donc deux ans pour agir sur ce levier majeur des d\u00e9penses hospitali\u00e8res, p\u00e9riode durant laquelle les autres grandes r\u00e9formes hospitali\u00e8res seront int\u00e9gralement entr\u00e9es en vigueur : tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ; structuration des \u00e9tablissements en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 et non plus en services de soins ; nouvelle gouvernance issue de la loi HPST.\u00a0Notons, par ailleurs, que le mouvement massif de d\u00e9parts \u00e0 la retraite va donc se situer dans un nombre limit\u00e9 d\u2019h\u00f4pitaux :<\/p>\n

    \n
  • les centres hospitaliers et les centres hospitaliers r\u00e9gionaux, qui repr\u00e9sentent 55 % des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et emploient 83 % des effectifs de la fonction publique hospitali\u00e8re ;<\/li>\n
  • les centres hospitaliers sp\u00e9cialis\u00e9s et les h\u00f4pitaux locaux, qui forment 41,5 % des \u00e9tablissements et emploient 16,7 % des effectifs.<\/li>\n<\/ul>\n

    Une occasion historique<\/h2>\n

    Le mouvement massif de d\u00e9parts \u00e0 la retraite ouvre une fen\u00eatre d\u2019opportunit\u00e9 sans pr\u00e9c\u00e9dent pour modifier la composition des d\u00e9penses des h\u00f4pitaux via leur masse salariale. On peut se demander si, \u00e0 l\u2019heure de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et au contr\u00f4le drastique des budgets hospitaliers, il est toujours opportun que les h\u00f4pitaux conservent en leur sein \u2013 comme c\u2019est le cas actuellement \u2013 des activit\u00e9s telles que le nettoyage, la blanchisserie, la s\u00e9curit\u00e9, la restauration, les soins esth\u00e9tiques (coiffeur, esth\u00e9ticienne), les transports, l\u2019entretien des b\u00e2timents, la maintenance des installations \u00e9lectriques, \u00e9lectroniques, thermiques, la r\u00e9paration des v\u00e9hicules, la voirie, l\u2019entretien des espaces verts, la communication, l\u2019animation culturelle, le d\u00e9veloppement et la production informatiques, les questions de r\u00e9seaux et de t\u00e9l\u00e9communications, etc. Il n\u2019est pas question ici de jeter l\u2019anath\u00e8me sur telle ou telle cat\u00e9gorie de personnels, ni de sugg\u00e9rer que ses membres n\u2019auraient pas droit au b\u00e9n\u00e9fice de la carri\u00e8re de fonctionnaires qu\u2019on s\u2019est engag\u00e9 \u00e0 leur offrir. La question est de savoir si l\u2019h\u00f4pital peut encore se permettre une pluriactivit\u00e9 dans des domaines p\u00e9riph\u00e9riques \u00e0 sa mission constitutive, celle de soigner des patients.\u00a0On pourrait \u00e9galement s\u2019interroger sur la n\u00e9cessit\u00e9 du maintien en interne de fonctions de plus en plus techniques comme l\u2019approvisionnement et les achats, le contr\u00f4le et l\u2019audit financiers, la gestion de la tr\u00e9sorerie et le conseil juridique : la technicit\u00e9 de plus en plus grande de ces fonctions s\u2019\u00e9carte, en effet, chaque jour davantage du profil g\u00e9n\u00e9raliste de la formation des directeurs d\u2019h\u00f4pital. L\u2019exemple de la fonction achat est l\u00e0 pour le souligner \u00e0 l\u2019envi : pour des sommes \u00e9quivalentes d\u00e9pens\u00e9es dans d\u2019autres secteurs d\u2019activit\u00e9, un ou plusieurs sp\u00e9cialistes forment une cellule achat, alors qu\u2019\u00e0 l\u2019h\u00f4pital, ce sont presque toujours des autodidactes de la fonction qui s\u2019en chargent.<\/p>\n

    Il est surprenant que rien ne soit fait pour mettre fin \u00e0 l\u2019\u00e9tranget\u00e9 d\u2019une situation qui voit certains corps b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019affectations d\u00e9cid\u00e9es au niveau national quand d\u2019autres rel\u00e8vent toujours d\u2019une appr\u00e9ciation locale.<\/p><\/blockquote>\n

    La d\u00e9centralisation de la d\u00e9cision de non-remplacement des d\u00e9parts \u00e0 la retraite au niveau des h\u00f4pitaux a conduit \u00e0 st\u00e9riliser les initiatives locales de non-renouvellement total ou partiel ; la convergence du mouvement de d\u00e9parts sur une p\u00e9riode limit\u00e9e et dans un nombre plus restreint d\u2019\u00e9tablissements devrait entra\u00eener une r\u00e9ponse au niveau national sous la forme d\u2019un pilotage centralis\u00e9. En effet, les chefs d\u2019\u00e9tablissement ont tout \u00e0 perdre \u00e0 se lancer dans une \u00e9preuve de force avec une part importante du personnel dont ils assument la gestion. Or, refuser le remplacement des personnels partant \u00e0 la retraite passerait pour une provocation aux yeux de nombreux agents \u2013 particuli\u00e8rement ceux des services techniques, les plus nombreux \u00e0 \u00eatre affili\u00e9s \u00e0 une organisation syndicale.<\/p>\n

    L\u2019enjeu est de taille \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 les d\u00e9penses des h\u00f4pitaux sont encadr\u00e9es par un dispositif drastique de contr\u00f4le et leurs recettes d\u00e9sormais li\u00e9es \u00e0 leur activit\u00e9. Les d\u00e9penses des h\u00f4pitaux publics fran\u00e7ais se r\u00e9partissent entre quatre groupes :<\/p>\n

      \n
    • d\u00e9penses li\u00e9es au personnel,<\/li>\n
    • d\u00e9penses \u00e0 caract\u00e8re m\u00e9dical,<\/li>\n
    • d\u00e9penses \u00e0 caract\u00e8re h\u00f4telier et g\u00e9n\u00e9ral,<\/li>\n
    • d\u00e9penses financi\u00e8res.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les frais relatifs au personnel p\u00e8sent entre les deux tiers et les trois quarts du total des d\u00e9penses ; les d\u00e9penses financi\u00e8res (amortissement, provisions financi\u00e8res et exceptionnelles) repr\u00e9sentent de 5 \u00e0 10 % des d\u00e9penses totales. Les d\u00e9penses \u00e0 caract\u00e8re m\u00e9dical et celles \u00e0 caract\u00e8re h\u00f4telier se montent respectivement de 10 \u00e0 15 % du total des d\u00e9penses des h\u00f4pitaux. La masse salariale repr\u00e9sente donc jusqu\u2019\u00e0 75 % du budget des h\u00f4pitaux, cependant que les frais directs li\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale n\u2019en constituent que de 10 \u00e0 15 % environ(13)<\/sup>.<\/p>\n

      Le maintien d\u2019une gestion locale\u00a0des non-renouvellements de d\u00e9parts \u00e0 la retraite<\/h2>\n

      Les h\u00f4pitaux publics fran\u00e7ais sont caract\u00e9ris\u00e9s par une gestion \u00e0 la fois tr\u00e8s d\u00e9concentr\u00e9e et tr\u00e8s centralis\u00e9e. D\u00e9concentr\u00e9e, parce que l\u2019on compte environ mille trois cents centres hospitaliers de tailles et de missions vari\u00e9es, dirig\u00e9s chacun par une \u00e9quipe de direction sous l\u2019autorit\u00e9 d\u2019un chef d\u2019\u00e9tablissement et d\u2019un directoire ; centralis\u00e9e, parce que le personnel des h\u00f4pitaux est constitu\u00e9 dans son immense majorit\u00e9 de corps de fonctionnaires hospitaliers (207 corps recens\u00e9s dans le dernier R\u00e9pertoire des m\u00e9tiers de la fonction publique hospitali\u00e8re(14)<\/sup>) g\u00e9r\u00e9s au niveau national par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9.<\/p>\n

      Dans ce contexte, les directeurs des h\u00f4pitaux publics ont tout \u00e0 perdre \u00e0 se lancer dans une \u00e9preuve de force avec la partie du personnel non m\u00e9dical plac\u00e9e directement sous leur responsabilit\u00e9 et dont ils assument la gestion. Ils sont eux-m\u00eames des fonctionnaires hospitaliers qui appartiennent au corps des directeurs d\u2019h\u00f4pital g\u00e9r\u00e9 au niveau national par le CNG du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 : l\u2019appr\u00e9ciation port\u00e9e sur eux et, par voie de cons\u00e9quence, la progression plus ou moins rapide de leur carri\u00e8re d\u00e9pendent pour une grande part de la paix sociale qu\u2019ils savent conserver dans les h\u00f4pitaux dont ils ont la charge. Or, on l\u2019a vu, refuser le remplacement des personnels partant \u00e0 la retraite passerait pour une provocation aux yeux de nombreux agents. De plus, l\u2019externalisation de certaines activit\u00e9s support se traduirait, \u00e0 court et \u00e0 moyen termes, par une hausse des d\u00e9penses. La redondance temporaire entre \u00e9quipes internes et prestataires ext\u00e9rieurs devrait \u00eatre financ\u00e9e le temps que les agents qui tenaient ces fonctions soient partis \u00e0 la retraite et que leur activit\u00e9 soit int\u00e9gralement prise en charge par les prestataires externes.<\/p>\n

      Dans cet exemple, contrairement \u00e0 ce qui pr\u00e9vaut dans le d\u00e9bat sur le niveau de nomination des praticiens hospitaliers, la r\u00e9gulation des professions de sant\u00e9 d\u00e9centralis\u00e9e au niveau des \u00e9tablissements de sant\u00e9 conduit \u00e0 st\u00e9riliser, ou tout au moins largement inhiber, toute initiative d\u2019action volontariste de r\u00e9duction des effectifs hospitaliers par le biais du non-renouvellement des d\u00e9parts \u00e0 la retraite. Pour faire un parall\u00e8le avec ce qui se constate dans d\u2019autres secteurs de la fonction publique, on peut se demander quel serait le succ\u00e8s de la politique gouvernementale actuelle de non-renouvellement de d\u00e9part \u00e0 la retraite d\u2019un fonctionnaire sur deux si elle \u00e9tait laiss\u00e9e \u00e0 l\u2019initiative des d\u00e9cideurs locaux. Imagine-t-on qu\u2019un proviseur de lyc\u00e9e parviendrait \u00e0 faire baisser la masse salariale de l\u2019\u00e9tablissement qu\u2019il dirige si la charge de ne pas renouveler une part des d\u00e9parts en retraite lui \u00e9tait confi\u00e9e, alors que cette d\u00e9cision est pilot\u00e9e par le minist\u00e8re de l\u2019\u00c9ducation nationale ? Pourquoi en irait-il autrement pour un directeur d\u2019h\u00f4pital ?<\/p>\n

      Face \u00e0 un tel contexte et \u00e0 des contraintes locales si importantes, on aurait pu imaginer la mise sur pied d\u2019un fonds de soutien \u00e0 la transition quand il y aurait eu une redondance temporaire entre \u00e9quipes internes et prestataires ext\u00e9rieurs, ainsi qu\u2019une n\u00e9gociation au niveau national des conditions de non-renouvellements des d\u00e9parts \u00e0 la retraite, qui auraient permis de rendre possible ce qui ne l\u2019est pas pour l\u2019heure au niveau local\u2026 ou alors marginalement. Mais rien aujourd\u2019hui ne va dans ce sens, la loi du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires ne dit rien de cette question.\u00a0\u00c0 l\u2019heure o\u00f9 la r\u00e9duction des d\u00e9ficits publics est d\u2019une actualit\u00e9 br\u00fblante et que le budget des h\u00f4pitaux publics est sous tension, il est surprenant que rien ne soit fait pour mettre fin \u00e0 l\u2019\u00e9tranget\u00e9 d\u2019une situation qui voit certains corps b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019affectations d\u00e9cid\u00e9es au niveau national quand d\u2019autres rel\u00e8vent toujours d\u2019une appr\u00e9ciation locale. Le seul moyen de faciliter la transition des effectifs du personnel non m\u00e9dical des h\u00f4pitaux publics serait de transf\u00e9rer la d\u00e9cision des non-renouvellements de d\u00e9parts \u00e0 la retraite du niveau local au niveau national, en \u00e9tendant les missions du CNG \u00e0 l\u2019ensemble des corps non m\u00e9dicaux de la fonction publique hospitali\u00e8re ou en confiant cette t\u00e2che \u00e0 la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019organisation des soins (DGOS) du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, ou encore aux agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) cr\u00e9\u00e9es par la loi HPST.<\/p>\n