{"id":15600,"date":"2011-02-01T00:00:00","date_gmt":"2011-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/des-glissement-de-taches-a-la-cooperation-entre-professionnels-de-sante\/"},"modified":"2018-03-09T14:06:39","modified_gmt":"2018-03-09T13:06:39","slug":"des-glissement-de-taches-a-la-cooperation-entre-professionnels-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/des-glissement-de-taches-a-la-cooperation-entre-professionnels-de-sante\/","title":{"rendered":"Des glissements de t\u00e2ches \u00e0 la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 18<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019\u00e9volution des organisations de travail, les progr\u00e8s techniques et les expertises requises grandissantes ont entra\u00een\u00e9, concr\u00e8tement, une adaptation des personnels soignants peu accompagn\u00e9e de r\u00e9formes juridiques. C\u2019est dans ce contexte que les glissements de t\u00e2ches se sont institutionnalis\u00e9s sans faire parler d\u2019eux. L\u2019existence de professionnels ayant des activit\u00e9s correspondant \u00e0 des transferts de t\u00e2ches et\/ou \u00e0 des pratiques avanc\u00e9es se v\u00e9rifie dans de nombreuses situations, sans pour autant s\u2019inscrire dans un cadre r\u00e9glementaire. Ce n\u2019est qu\u2019avec l\u2019enqu\u00eate en 2007 de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) sur les pratiques professionnelles et les transferts de comp\u00e9tences qu\u2019on peut lire des articles concernant ces partages de t\u00e2ches non l\u00e9galis\u00e9s(1)<\/sup>. Pourtant, en 2002, le Pr Amalberti \u00e9non\u00e7ait six risques syst\u00e9miques majeurs dans un h\u00f4pital, dont le transfert de t\u00e2ches entre cat\u00e9gories professionnelles(2<\/sup>).<\/p>\n

D\u00e9finition<\/h1>\n

Glissement de t\u00e2ches, transfert de comp\u00e9tences, d\u00e9l\u00e9gation de comp\u00e9tences, comp\u00e9tences \u00e9largies, coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9, travail en collaboration\u2026<\/em>, autant d\u2019expressions apparues dans le vocabulaire du monde de la sant\u00e9 dans les ann\u00e9es 2000 pour diverses raisons : p\u00e9nurie de personnel, r\u00e9duction des d\u00e9penses publiques de sant\u00e9, efficience, qualit\u00e9 de prise en charge\u2026\u00a0Le glissement de t\u00e2ches dans le domaine de la sant\u00e9 peut se d\u00e9finir comme la r\u00e9alisation de certains actes m\u00e9dicaux ou param\u00e9dicaux par des acteurs non habilit\u00e9s. Cette notion n\u2019est bien \u00e9videmment pas retrouv\u00e9e dans les textes officiels.<\/p>\n

Il est int\u00e9ressant de remarquer que chaque cat\u00e9gorie professionnelle donne une d\u00e9finition diff\u00e9rente du glissement de t\u00e2ches. Dans le cadre d\u2019une \u00e9tude concernant les glissements de t\u00e2ches des infirmiers vers les aides-soignants, les directeurs des soins les d\u00e9finissent sensiblement de la m\u00eame fa\u00e7on tout en abordant tr\u00e8s rapidement la notion de responsabilit\u00e9. Les cadres, sans \u00eatre totalement oppos\u00e9s \u00e0 la d\u00e9finition donn\u00e9e par les directeurs des soins, n\u2019\u00e9voquent pas cette notion. Quant aux \u00e9quipes elles-m\u00eames, elles ont volontiers abord\u00e9 le sujet, parlant de l\u2019ex\u00e9cution d\u2019une t\u00e2che par un membre de l\u2019\u00e9quipe n\u2019ayant pas les comp\u00e9tences requises par une formation valid\u00e9e par un dipl\u00f4me ou une loi.\u00a0Trois types de raisons ont \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9s :<\/p>\n

    \n
  • des raisons conjoncturelles, li\u00e9es \u00e0 des situations d\u2019urgence o\u00f9 les professionnels comp\u00e9tents sont occup\u00e9s pendant un long moment, \u00e0 un manque ponctuel de personnel en cas d\u2019arr\u00eat de courte dur\u00e9e par exemple, \u00e0 une surcharge de travail. Dans ce cadre, les glissements de t\u00e2ches semblent \u00eatre occasionnels ;<\/li>\n
  • des raisons structurelles, qui impliquent \u00e0 la fois l\u2019histoire et le management institutionnel. L\u2019introduction dans les ann\u00e9es 1950 des aides-soignants s\u2019est justifi\u00e9e par une politique de reclassement dans un contexte de p\u00e9nurie. \u00ab La fonction d\u2019aide-soignant est apparue dans les h\u00f4pitaux comme un palliatif de la p\u00e9nurie d\u2019infirmi\u00e8res, comme une source facile et avantageuse de main-d\u2019\u0153uvre soignante, recrut\u00e9e essentiellement dans les rangs du personnel de m\u00e9nage.<\/em>(3)<\/sup> \u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

    Il existe une hi\u00e9rarchisation informelle dans les t\u00e2ches : les gestes jug\u00e9s ne portant pas pr\u00e9judice aux patients et les actes potentiellement dangereux. Cette hi\u00e9rarchisation permet de donner du sens aux glissements de t\u00e2ches et alimente les strat\u00e9gies des diff\u00e9rents acteurs ;<\/p>\n

      \n
    • des raisons li\u00e9es aux strat\u00e9gies des acteurs, qui permettent aux aides-soignants de valoriser les t\u00e2ches qui leur sont confi\u00e9es. Un r\u00e9el sentiment de \u00ab sale boulot \u00bb incite en effet les aides-soignants \u00e0 d\u00e9velopper des strat\u00e9gies d\u2019adaptation. Dans les ann\u00e9es 1950 aux \u00c9tats-Unis, E.C. Hughes se posait la question de la d\u00e9l\u00e9gation du \u00ab sale boulot \u00bb (dirty work<\/em>)(4)<\/sup>. D\u2019autres exemples de \u00ab partage de t\u00e2ches \u00bb peuvent \u00eatre cit\u00e9s : actes m\u00e9dicaux r\u00e9alis\u00e9s par les infirmi\u00e8res (blader scan<\/em>, fermeture de peau au bloc op\u00e9ratoire), par les manipulateurs en \u00e9lectroradiologie (pose de sonde urinaire\u2026), par les masseurs-kin\u00e9sith\u00e9rapeutes (utilisation du Meopa)\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

      Ainsi la notion de glissement de t\u00e2ches regroupe-t-elle des situations tr\u00e8s vari\u00e9es \u2013 d\u2019une simple coop\u00e9ration entre m\u00e9decins et param\u00e9dicaux \u00e0 de r\u00e9els \u00ab transferts de comp\u00e9tences qui s\u2019ignorent \u00bb \u2013 qui optimisent l\u2019organisation sans formation ou pr\u00e9paration en amont des acteurs.<\/p>\n

      Glissement de t\u00e2ches, coop\u00e9ration : des probl\u00e9matiques communes<\/h1>\n

      Le glissements de t\u00e2ches au sein des professions de sant\u00e9 et la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 se caract\u00e9risent par une recherche de r\u00e9ponse \u00e0 des probl\u00e9matiques semblables : ressources humaines et financi\u00e8res limit\u00e9es, \u00e9volution de la demande des personnes prises en charge, \u00e9volution des besoins avec une hausse importante des maladies chroniques.<\/p>\n

      Des ressources humaines limit\u00e9es<\/h2>\n

      Le d\u00e9ficit d\u00e9mographique attendu des personnels m\u00e9dicaux am\u00e8ne les pouvoirs publics depuis plusieurs ann\u00e9es \u00e0 anticiper celui-ci. En effet, des d\u00e9parts importants sont pr\u00e9vus, avec une incapacit\u00e9 \u00e0 les compenser du fait de la r\u00e9duction du numerus clausus dans les ann\u00e9es 1990. L\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique des professionnels param\u00e9dicaux doit faire aussi l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re. Sur 495 834 infirmiers en France m\u00e9tropolitaine au 1er janvier 2009(5)<\/sup>, 30,6 % ont plus de 50 ans, 15,4 % plus de 55 ans. D\u00e8s 2012, de nombreux d\u00e9parts \u00e0 la retraite s\u2019annoncent. De m\u00eame, des sp\u00e9cialit\u00e9s telles qu\u2019aides-soignants, manipulateurs en \u00e9lectroradiologie et kin\u00e9sith\u00e9rapeutes risquent de conna\u00eetre une baisse de leurs effectifs.\u00a0\u00c0 noter ces derni\u00e8res ann\u00e9es une augmentation significative des effectifs d\u2019entr\u00e9e en instituts de formation, ce qui a entra\u00een\u00e9 certaines craintes, notamment celle d\u2019une prise en charge de la population par des professionnels non m\u00e9dicaux, donc \u00e0 moindre co\u00fbt, auxquels seraient d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s des actes \u00ab accessoires \u00bb.<\/p>\n

      La d\u00e9mographie m\u00e9dicale est tr\u00e8s certainement le facteur d\u00e9clencheur de certains glissements de t\u00e2ches et du d\u00e9veloppement de la coop\u00e9ration. En 1993, le rapport du Pr Berland, \u00ab Transfert de t\u00e2ches et de comp\u00e9tences : la coop\u00e9ration des professions de sant\u00e9 \u00bb, lance le d\u00e9bat sur ce mouvement de r\u00e9organisation de l\u2019offre de soins, notamment via l\u2019\u00e9volution des comp\u00e9tences des professionnels.<\/p>\n

      Des ressources financi\u00e8res limit\u00e9es<\/h2>\n

      Les contraintes budg\u00e9taires et \u00e9conomiques obligent les diff\u00e9rents partenaires \u00e0 passer d\u2019une logique d\u2019efficacit\u00e9 \u00e0 une logique d\u2019efficience en prenant en compte les modifications des besoins de sant\u00e9.<\/p>\n

      Une \u00e9volution des besoins de sant\u00e9<\/h2>\n

      L\u2019\u00e9volution des techniques m\u00e9dicales et chirurgicales, la sp\u00e9cialisation, voire l\u2019hypersp\u00e9cialisation des activit\u00e9s m\u00e9dicales, le vieillissement de la population entra\u00eenent une complexit\u00e9 croissante de nouvelles pathologies. La d\u00e9mographie de la population est tr\u00e8s certainement un des facteurs favorisant l\u2019\u00e9mergence de nouveaux besoins de sant\u00e9 et donc de nouveaux besoins en comp\u00e9tences des professionnels de sant\u00e9. Le vieillissement de la population augmente la pr\u00e9valence des pathologies de la s\u00e9nescence, du handicap et des maladies chroniques(6)<\/sup>. En 2007, en France, on estime que 15 millions de personnes, soit 20 % de la population, sont atteintes de maladies chroniques. Les trente affections de longue dur\u00e9e concernent 13 % des assur\u00e9s et repr\u00e9sentent 60 % du total des d\u00e9penses de l\u2019Assurance Maladie. Lors de la Journ\u00e9e internationale des infirmiers 2010, le Conseil international des infirmiers a retenu comme th\u00e8me : \u00ab Servir la collectivit\u00e9 et garantir la qualit\u00e9 : les infirmiers \u00e0 l\u2019avant-garde des soins chroniques \u00bb.<\/p>\n

      Face aux \u00e9volutions des modes de prise en charge, les professionnels pr\u00e9sentent des modalit\u00e9s d\u2019organisation et des innovations adapt\u00e9es aux besoins et aux demandes des usagers.<\/p><\/blockquote>\n

      Une \u00e9volution des demandes des usagers<\/h2>\n

      Si, encore aujourd\u2019hui, la place des usagers est modeste dans la gouvernance des \u00e9tablissements, leur r\u00f4le dans la gestion des processus de prise en charge individuelle ne doit pas \u00eatre sous-estim\u00e9. Les patients deviennent ainsi des personnes inform\u00e9es et des acteurs responsables des soins dispens\u00e9s. Leurs demandes et celles de leurs familles se sont tout naturellement renforc\u00e9es. Ils sont exigeants sur la qualit\u00e9 de leur prise en charge dans toutes ses phases.\u00a0Les soins sont certes curatifs, mais \u00e9galement pr\u00e9ventifs. La population est d\u2019ailleurs beaucoup plus attentive \u00e0 la pr\u00e9vention primaire ou secondaire. C\u2019est ainsi par exemple que le plan pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie des personnes atteintes de maladies chroniques souhaite se centrer sur le malade et non sur la maladie.<\/p>\n

      Face \u00e0 ces \u00e9volutions des modes de prise en charge, les professionnels pr\u00e9sentent des modalit\u00e9s d\u2019organisation et des innovations adapt\u00e9es aux besoins et aux demandes des usagers. Les glissements de t\u00e2ches ont \u00e9t\u00e9 et sont encore une des organisations mises en place. La coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 est une autre proposition qui permettra de normaliser et r\u00e9gulariser ces glissements de t\u00e2ches tout en innovant.<\/p>\n

      Une reconnaissance des comp\u00e9tences souhait\u00e9e<\/h2>\n

      Le 27 mai 1998, Bernard Kouchner \u00e9voque la n\u00e9cessaire \u00e9volution des comp\u00e9tences de l\u2019infirmier. La protocolisation des actes d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s dans le domaine de la douleur est le premier signe concret de cette \u00e9volution via la circulaire du 11 f\u00e9vrier 1999(7)<\/sup>. Il d\u00e9crit une strat\u00e9gie de soins : les infirmiers peuvent accomplir des actes n\u00e9cessaires sans en r\u00e9f\u00e9rer chaque fois au m\u00e9decin d\u00e8s lors que ces actes s\u2019inscrivent dans le protocole.\u00a0De m\u00eame, nous pouvons nous interroger sur l\u2019\u00e9volution actuelle des m\u00e9tiers param\u00e9dicaux : les modifications des professions actuelles et l\u2019\u00e9mergence de nouveaux m\u00e9tiers doivent reconna\u00eetre les comp\u00e9tences des diff\u00e9rents acteurs dans la composante affective, sociale et culturelle de l\u2019organisation du travail.<\/p>\n

      Le d\u00e9bat doit s\u2019enrichir de la r\u00e9flexion du plus grand nombre sur les champs de comp\u00e9tences partag\u00e9es de tous les personnels param\u00e9dicaux : la collaboration entre tous, les liens avec tous sont les conditions essentielles pour une prise en charge optimale de la personne soign\u00e9e.\u00a0Le syst\u00e8me de sant\u00e9 est un gigantesque syst\u00e8me avec des jeux d\u2019acteurs, des pouvoirs multiples, des ressources, des contraintes qui doivent \u00eatre pris en compte. Pourtant, le cadre l\u00e9gislatif pourrait nous amener \u00e0 avoir une vision binaire ou tout du moins cart\u00e9sienne.\u00a0Par ailleurs, le syst\u00e8me actuel d\u2019organisation juridique des professions se d\u00e9finit autour de la qualification des personnes et non de leurs comp\u00e9tences(8)<\/sup>.<\/p>\n

      Des exp\u00e9riences\u00a0et des avanc\u00e9es certaines<\/h1>\n

      Les pouvoirs publics souhaitent la mise en place de nouvelles professions dites \u00ab interm\u00e9diaires \u00bb.<\/p>\n

      La cr\u00e9ation de nouveaux m\u00e9tiers est une piste \u00e9voqu\u00e9e depuis de nombreuses ann\u00e9es puisqu\u2019en 2004 l\u2019Observatoire national de la d\u00e9mographie des professions de sant\u00e9 (ONDSP), pr\u00e9sid\u00e9 par le Pr Berland, proposait une r\u00e9flexion sur un \u00ab partage diff\u00e9rent des comp\u00e9tences entre professionnels de sant\u00e9, qui laisse une place plus grande \u00e0 des professions autre que les m\u00e9decins<\/em> \u00bb.\u00a0Des exp\u00e9riences \u00e0 l\u2019\u00e9tranger se sont organis\u00e9es. Les plus importantes et les plus avanc\u00e9es sont men\u00e9es aux \u00c9tats-Unis, au Canada et en Angleterre. Le concept des pratiques avanc\u00e9es est apparu aux \u00c9tats-Unis sous l\u2019influence d\u2019infirmi\u00e8res et est d\u00e9velopp\u00e9 dans d\u2019autres pays. C\u2019est pourquoi la structuration et les exp\u00e9riences men\u00e9es sont avant tout infirmi\u00e8res. Cependant, les d\u00e9finitions s\u2019av\u00e8rent applicables aux autres professionnels param\u00e9dicaux.<\/p>\n

      Pratiques avanc\u00e9es<\/h2>\n

      \u00c0 l\u2019\u00e9tranger<\/h3>\n

      Si le Royaume-Uni, le Canada et les \u00c9tats-Unis semblent \u00eatre les plus avanc\u00e9s, des exp\u00e9rimentations font leurs apparitions dans de nombreux autres pays : par exemple, en Australie et en Su\u00e8de, avec la prescription infirmi\u00e8re limit\u00e9e. L\u2019Allemagne et les Pays-Bas travaillent \u00e9galement dans ce sens.\u00a0Les premi\u00e8res \u00e9tudes de d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches ou de transfert de comp\u00e9tences entre professionnels de sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 faites dans les ann\u00e9es 1960 aux \u00c9tats-Unis et au Canada, o\u00f9 sont apparus de nouveaux m\u00e9tiers tel celui d\u2019infirmi\u00e8re praticienne (nurse practitioner<\/em>).<\/p>\n

      Le d\u00e9veloppement de ces nouvelles dynamiques de travail rencontre des motifs diff\u00e9rents. Pour F. Midy(9)<\/sup>, qui a \u00e9tudi\u00e9 les publications entre 1970 et 2002 sur l\u2019efficacit\u00e9 et l\u2019efficience du partage des comp\u00e9tences dans le secteur des soins primaires, aux \u00c9tats-Unis et au Canada, le transfert de comp\u00e9tences est apparu dans le cadre d\u2019une rationalisation du syst\u00e8me de soins. Par exemple, au Royaume-Uni, tout en s\u2019inscrivant dans un contexte de rationalisation, les exp\u00e9riences ont pour but d\u2019am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 du public \u00e0 la prise en charge sanitaire. Le nombre de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes \u00e9tant limit\u00e9 avec un r\u00f4le \u00e9tendu, leurs consultations sont satur\u00e9es. Il s\u2019agit donc de permettre aux usagers d\u2019acc\u00e9der \u00e0 une prise en charge de leurs demandes de soins et de permettre au m\u00e9decin de se consacrer \u00e0 son expertise la plus pointue.<\/p>\n

      Au Royaume-Uni, la place des infirmi\u00e8res praticiennes dans le champ des soins primaires est ancienne, mais elle s\u2019est \u00e9largie durant les ann\u00e9es 1990 \u00e0 des prises en charge de soins secondaires et tertiaires afin de pallier les manques de m\u00e9decins sp\u00e9cialistes. Toujours selon F. Midy, dans les soins primaires, les infirmi\u00e8res ont pu prolonger leurs comp\u00e9tences dans trois domaines d\u2019activit\u00e9s :<\/p>\n

        \n
      • la promotion de la sant\u00e9, avec la r\u00e9alisation de bilans de sant\u00e9, d\u2019\u00e9ducation, de d\u00e9pistages dans le cadre de protocoles \u00e9tablis par les m\u00e9decins ;<\/li>\n
      • la consultation infirmi\u00e8re d\u00e9di\u00e9e, notamment \u00e0 la prise en charge de maladies chroniques. Une v\u00e9ritable r\u00e9organisation de la prise en charge des patients est mise en \u0153uvre. Des infirmiers form\u00e9s suivent ces malades en se d\u00e9pla\u00e7ant vers eux. (prise en charge \u00ab proactive \u00bb) ;<\/li>\n
      • la consultation infirmi\u00e8re de premi\u00e8re ligne, qui consiste \u00e0 recevoir des patients non diagnostiqu\u00e9s avec des probl\u00e8mes indiff\u00e9renci\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

        Au Qu\u00e9bec, dans le cadre de la pratique avanc\u00e9e, l\u2019infirmi\u00e8re praticienne s\u2019adresse aux patients et r\u00e9alise certains diagnostics, actes et prescriptions, notamment dans les domaines de la n\u00e9onatalogie, la cardiologie et la n\u00e9phrologie. \u00c0 ce titre, une qualification sp\u00e9cifique de niveau master est organis\u00e9e par l\u2019universit\u00e9 de sciences infirmi\u00e8res.
        \nEn Su\u00e8de, la prescription de m\u00e9dicaments par des infirmi\u00e8res de sant\u00e9 publique (district nurses<\/em>) est autoris\u00e9e pour quatre cat\u00e9gories de m\u00e9dicaments depuis 1994, pour quinze depuis 2001. La condition \u00e0 cette autorisation est le suivi d\u2019une formation d\u2019un minimum de huit semaines. \u00c0 noter une perception plut\u00f4t n\u00e9gative des m\u00e9decins traitants suite \u00e0 cette mesure alors que les infirmi\u00e8res se disent satisfaites.<\/p>\n

        Selon les pays, les pratiques avanc\u00e9es des infirmi\u00e8res recouvrent donc deux cat\u00e9gories de fonctions :<\/p>\n

          \n
        • une premi\u00e8re s\u2019inscrivant plut\u00f4t dans le cadre des disciplines m\u00e9dicales sp\u00e9cialis\u00e9es fortement technologiques et s\u2019exer\u00e7ant en milieu hospitalier. La prise en charge des pathologies a \u00e9t\u00e9 totalement r\u00e9organis\u00e9e. La pratique porte sur un domaine d\u2019expertise. C\u2019est l\u2019infirmi\u00e8re praticienne (nurse practitioner<\/em>) que l\u2019on retrouve aux \u00c9tats-Unis, au Canada depuis 1998-2000 et en Europe du Nord ;<\/li>\n
        • une deuxi\u00e8me s\u2019inscrivant dans le cadre des soins primaires : la prise en charge s\u2019adresse \u00e0 des personnes non diagnostiqu\u00e9es ou \u00e0 des populations. C\u2019est l\u2019infirmi\u00e8re praticienne (district nurse<\/em>) que l\u2019on retrouve au Royaume-Uni, en Europe du Nord et en Ontario, au Canada.<\/li>\n<\/ul>\n

          Par ailleurs, l\u2019infirmi\u00e8re clinicienne (clinical nurse<\/em>) a pour missions l\u2019encadrement des \u00e9quipes, la conduite de projets (analyse de soins complexes, pilotage de la d\u00e9marche continue d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, gestion des risques et de formation). Cette fonction d\u2019infirmi\u00e8re clinicienne est plut\u00f4t d\u00e9velopp\u00e9e au Qu\u00e9bec et au Royaume-Uni.<\/p>\n

          En France<\/h3>\n

          La fonction d\u2019infirmi\u00e8re clinicienne en France concerne le r\u00f4le propre infirmier pr\u00e9cis\u00e9 dans le code de la sant\u00e9 publique (CSP). La notion de r\u00f4le propre renvoie \u00e0 la notion de comp\u00e9tence m\u00eame de l\u2019infirmier. Dans ce cadre, l\u2019infirmi\u00e8re a comp\u00e9tence pour prendre des initiatives. L\u2019infirmi\u00e8re clinicienne en France est beaucoup plus marginalis\u00e9e que dans les pays anglo-saxons. Les formations continues, menant \u00e0 cette fonction, ne sont pas reconnues officiellement et donc financi\u00e8rement. La dimension \u00ab clinique infirmi\u00e8re \u00bb et l\u2019emprunt de r\u00e9f\u00e9rences th\u00e9oriques \u00e0 la psychologie clinique sont d\u00e9velopp\u00e9s dans ces formations. Lorsqu\u2019elles sont identifi\u00e9es, ce qui est rare, ces infirmi\u00e8res cliniciennes exercent en milieu hospitalier des fonctions d\u2019expertise et d\u2019encadrement clinique aupr\u00e8s des \u00e9quipes. Une exp\u00e9rience tout \u00e0 fait int\u00e9ressante est mise en place au centre hospitalier d\u2019Amiens-Picardie, o\u00f9 une infirmi\u00e8re clinicienne est affect\u00e9e par service(10)<\/sup>. Les infirmi\u00e8res appel\u00e9es \u00e0 cette fonction sont choisies apr\u00e8s un entretien de motivation. Elles ont par ailleurs une exp\u00e9rience professionnelle et ont suivi une formation compl\u00e9mentaire.<\/p>\n

          Plusieurs rapports pr\u00e9conisent la reconnaissance et la valorisation de l\u2019expertise des professionnels param\u00e9dicaux et notamment infirmiers en pratiques avanc\u00e9es. Le Pr Berland pr\u00e9conise la cr\u00e9ation du m\u00e9tier d\u2019infirmi\u00e8re clinicienne sp\u00e9cialis\u00e9e en atteignant un grade master qui pourrait \u00eatre d\u00e9clin\u00e9 en trois options(11)<\/sup> :<\/p>\n

            \n
          • gestion (cadres de sant\u00e9 actuels),<\/li>\n
          • formation (cadres formateurs),<\/li>\n
          • soins (infirmi\u00e8res cliniciennes sp\u00e9cialistes se d\u00e9clinant en diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s).<\/li>\n<\/ul>\n

            Cependant, le bilan dans la pratique d\u00e9montre que le champ du r\u00f4le propre est aujourd\u2019hui essentiellement port\u00e9 par les cadres de sant\u00e9 et quelques infirmi\u00e8res. Dans les faits, le r\u00f4le propre est souvent accompli par les aides-soignantes. La formation d\u2019infirmi\u00e8re clinicienne reste isol\u00e9e et sous-exploit\u00e9e au sein des centres hospitaliers.<\/p>\n

            Un bilan satisfaisant \u00e0 l\u2019\u00e9tranger\u00a0dans le secteur des soins primaires<\/h2>\n

            Une m\u00e9ta-analyse publi\u00e9e en 1995 et r\u00e9alis\u00e9e sur trente-huit \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es sur le risque de morbidit\u00e9(12)<\/sup> montre que les infirmi\u00e8res parviennent \u00e0 obtenir de la part des patients une meilleure observance aux recommandations et une meilleure satisfaction de ceux-ci. Par ailleurs, le contr\u00f4le des param\u00e8tres tels que la tension art\u00e9rielle, la glyc\u00e9mie est meilleur et le temps consacr\u00e9 \u00e0 la consultation est sup\u00e9rieur.<\/p>\n

            Les patients sont satisfaits de leur prise en charge et des soins dispens\u00e9s. La qualit\u00e9 des soins techniques et les r\u00e9sultats obtenus sont identiques \u00e0 ceux effectu\u00e9s par les m\u00e9decins. Par ailleurs, il semblerait que cette pratique am\u00e9liore la continuit\u00e9 des soins et favorise l\u2019acc\u00e8s aux soins notamment en zones rurales.\u00a0Au-del\u00e0 de la r\u00e9ponse satisfaisante \u00e0 un probl\u00e8me de sant\u00e9, \u00e0 un d\u00e9ficit de personnel, \u00e0 un dysfonctionnement dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, le niveau de qualit\u00e9 dans le cadre de ce partage de comp\u00e9tence ne baisse pas, voire, dans certains cas, est meilleur. Plusieurs publications d\u00e9montrent que la qualit\u00e9 des soins est directement li\u00e9e au nombre d\u2019infirmiers \u00ab sp\u00e9cialis\u00e9s \u00bb :<\/p>\n

              \n
            • McKenna valide l\u2019id\u00e9e qu\u2019il existe un lien entre le nombre d\u2019infirmiers form\u00e9s dans le cadre des partages de comp\u00e9tences et la diminution de la dur\u00e9e de s\u00e9jour du patient, de la mortalit\u00e9, des co\u00fbts de prise en charge, des complications et l\u2019augmentation de la satisfaction et de la qualit\u00e9 de vie des patients, ainsi que de leur adh\u00e9sion aux traitements au sein des h\u00f4pitaux(13)<\/sup> ;<\/li>\n
            • Spilsbury renforce les conclusions de cette \u00e9tude en d\u00e9montrant que des r\u00e9sultats plus satisfaisants de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient peuvent \u00eatre li\u00e9s \u00e0 sa responsabilisation, \u00e0 l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique et \u00e0 l\u2019information apport\u00e9es par les infirmiers. Il est bien \u00e9vident que la satisfaction des usagers est \u00e9galement un facteur qui va engendrer une compliance du patient m\u00eame s\u2019il reste difficile d\u2019\u00e9valuer la satisfaction des patients dans le cadre des exp\u00e9riences de partage de t\u00e2ches(14)<\/sup> ;<\/li>\n<\/ul>\n

              Mais qu\u2019en est-il de la satisfaction des professionnels ? En France, \u00e0 ce jour, une des premi\u00e8res r\u00e9actions du corps m\u00e9dical est une r\u00e9sistance au changement. Il en \u00e9tait de m\u00eame aux \u00c9tats-Unis lors du d\u00e9veloppement du r\u00f4le de l\u2019infirmi\u00e8re anesth\u00e9siste. Les arguments rencontr\u00e9s sont de l\u2019ordre de la responsabilit\u00e9, d\u2019une crainte de segmentation de la prise en charge des malades, de doublons professionnels. Cependant une \u00e9tude britannique de 1993 montrait qu\u2019un tiers des m\u00e9decins consid\u00e9rait les infirmi\u00e8res comme des partenaires ind\u00e9pendants. Ils souhaitaient m\u00eame, lors de cette \u00e9tude, proposer un \u00e9largissement du r\u00f4le confi\u00e9 aux infirmiers. Depuis, ce type de propositions semble \u00eatre plus fr\u00e9quent et les m\u00e9decins sont pr\u00eats \u00e0 d\u00e9l\u00e9guer une part plus importante de leurs t\u00e2ches.\u00a0L\u2019impact des coop\u00e9rations entre professionnels de sant\u00e9 est \u00e9galement de nature \u00e0 valoriser les comp\u00e9tences professionnelles. En faisant l\u2019objet de formations compl\u00e9mentaires, de qualifications reconnues (niveau master), ces coop\u00e9rations rendent possible d\u2019autres \u00e9ventuelles \u00e9volutions de carri\u00e8res.<\/p>\n

              C\u2019est ainsi que suite au rapport sur la coop\u00e9ration des professions de sant\u00e9, \u00ab Le transfert de t\u00e2ches et de comp\u00e9tences \u00bb en 2003 du Pr Berland, les pouvoirs publics fran\u00e7ais soutiennent une d\u00e9marche d\u2019exp\u00e9rimentation de coop\u00e9rations entre professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

              Des exp\u00e9rimentations fran\u00e7aises\u2026<\/h2>\n

              Une premi\u00e8re vague d\u2019exp\u00e9rimentations permet de d\u00e9velopper les projets suivants :<\/p>\n

                \n
              • coop\u00e9ration entre m\u00e9decins sp\u00e9cialistes et di\u00e9t\u00e9ticiens pour le traitement des diab\u00e8tes de type 2 ;<\/li>\n
              • suivi sur protocoles des patients trait\u00e9s dans un centre d\u2019h\u00e9modialyse r\u00e9alis\u00e9 par des infirmi\u00e8res ;<\/li>\n
              • suivi sur protocoles des patients stabilis\u00e9s atteints de l\u2019h\u00e9patite C r\u00e9alis\u00e9 par des infirmi\u00e8res ;<\/li>\n
              • mesure de la r\u00e9fraction oculaire dans le cadre d\u2019une consultation d\u2019ophtalmologie, prise de tension oculaire par tonom\u00e8tre \u00e0 air, pose de lentilles et s\u00e9ance d\u2019adaptation r\u00e9alis\u00e9es par des orthoptistes ;<\/li>\n
              • simulation standard ou virtuelle dans le cadre d\u2019un protocole de pr\u00e9paration \u00e0 un traitement, d\u00e9lin\u00e9ation des organes \u00e0 risques et des volumes cibles anatomo-cliniques standardis\u00e9s et \u00e9tudes dosim\u00e9triques complexes r\u00e9alis\u00e9s pour des patients en radioth\u00e9rapie par des manipulateurs d\u2019\u00e9lectroradiologie.<\/li>\n<\/ul>\n

                La deuxi\u00e8me s\u00e9rie d\u2019exp\u00e9rimentations est autoris\u00e9e par l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 30 mars 2006 modifiant et compl\u00e9tant l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 13 d\u00e9cembre 2004 relatif \u00e0 la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9. Elle comporte dix exp\u00e9rimentations qui, outre plusieurs sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales, concernent les personnels infirmiers pour neuf projets, et les manipulateurs en \u00e9lectroradiologie pour un autre.<\/p>\n

                Au total, dans le cadre de ces exp\u00e9rimentations, quatre professions param\u00e9dicales sont concern\u00e9es. Cela permet donc, dans le contexte fran\u00e7ais, d\u2019\u00e9largir les pratiques avanc\u00e9es \u00e0 d\u2019autres professionnels que les infirmiers. L\u2019\u00e9valuation de ces pratiques constitue une phase d\u00e9cisive et importante. L\u2019\u00e9valuation positive de ces transferts pourrait conduire \u00e0 une recomposition du r\u00f4le des professionnels param\u00e9dicaux et \u00e0 une r\u00e9vision des d\u00e9crets.\u00a0Les conclusions des exp\u00e9rimentations des premi\u00e8re et deuxi\u00e8me vagues ont d\u00e9montr\u00e9 la faisabilit\u00e9 de cette coop\u00e9ration de d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches entre professionnels de sant\u00e9 sans observation d\u2019une qualit\u00e9 des soins amoindrie. De m\u00eame, il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 une d\u00e9gradation de la s\u00e9curit\u00e9 des soins.<\/p>\n

                La notion de nouveaux m\u00e9tiers est mentionn\u00e9e dans ces analyses. Il est pr\u00e9cis\u00e9 que le succ\u00e8s des exp\u00e9rimentations croise \u00e9galement des indicateurs tels que l\u2019anciennet\u00e9 des professionnels concern\u00e9s, leur implication et la formation fournie. Concernant l\u2019exp\u00e9rimentation ophtalmologue\/orthoptiste, il est d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019avec le temps, la qualit\u00e9 du recueil de donn\u00e9es et des examens est augment\u00e9e. Le travail en bin\u00f4me permet une r\u00e9elle interprofessionnalit\u00e9 au b\u00e9n\u00e9fice du patient : \u00ab Loin d\u2019affaiblir la qualit\u00e9 de l\u2019examen, le travail en bin\u00f4me le renforce par les demandes que chaque professionnel adresse \u00e0 l\u2019autre. C\u2019est un v\u00e9ritable partage de l\u2019exercice m\u00e9dical o\u00f9 l\u2019on apprend et l\u2019on gagne ensemble, et non un simple \u00e9change marchand.<\/em>(15)<\/sup>\u00bb\u00a0Par ailleurs, \u00ab [\u2026] l\u2019\u00e9valuation de ces premi\u00e8res exp\u00e9rimentations met en \u00e9vidence le caract\u00e8re n\u00e9cessairement progressif et limit\u00e9 du d\u00e9veloppement des nouvelles formes de coop\u00e9ration : il ne s\u2019agit pas de mobiliser l\u2019ensemble des professionnels param\u00e9dicaux dans le cadre de ces coop\u00e9rations ni de consid\u00e9rer que l\u2019ensemble des activit\u00e9s puisse relever de ces coop\u00e9rations<\/em>(16)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

                En mai 2007, la HAS a pu recueillir l\u2019avis de 334 professionnels concernant les pratiques actuelles de coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 : le travail en interdisciplinarit\u00e9 est de plus en plus recherch\u00e9 pour une prise en charge de qualit\u00e9 du patient. Nous l\u2019avons vu plus haut, alors que ce travail avec de multiples professionnels de sant\u00e9 constitue un signe de qualit\u00e9 des soins, des glissements de t\u00e2ches des uns vers les autres existent. D\u00e9j\u00e0 avant les exp\u00e9rimentations men\u00e9es depuis 2003, des dispositions juridiques avaient \u00e9t\u00e9 prises.<\/p>\n

                \u2026 et des avanc\u00e9es l\u00e9gislatives\u00a0organisant un contexte favorable<\/h2>\n

                Le Haut Conseil des professions param\u00e9dicales (HCPPM), institu\u00e9 par le d\u00e9cret n\u00b02007-974 du 15 mai 2007, a pour mission de promouvoir une r\u00e9flexion interprofessionnelle sur les conditions d\u2019exercice des professions param\u00e9dicales, l\u2019\u00e9volution de leurs m\u00e9tiers, la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9. Si la cr\u00e9ation d\u2019une telle structure permet des r\u00e9flexions interprofessionnelles, le l\u00e9gislateur a souhait\u00e9 cr\u00e9er des structures professionnelles ordinales dans le respect des professions et de leur reconnaissance : les ordres infirmier, kin\u00e9sith\u00e9rapeute et p\u00e9dicure-podologue sont ainsi arriv\u00e9s et ne concernent encore que trois des professions param\u00e9dicales.<\/p>\n

                La loi dite de \u00ab modernisation sociale \u00bb adopt\u00e9e le 17 janvier 2002 et ses d\u00e9crets d\u2019application instaurent, entre autres, un r\u00e9pertoire national des certifications professionnelles. Elle est un \u00e9l\u00e9ment stimulant face \u00e0 l\u2019\u00e9volution des prises en charge et \u00e0 l\u2019\u00e9volution des m\u00e9tiers. Cette loi institue la validation des acquis de l\u2019exp\u00e9rience (VAE). Elle \u00e9largit le champ de la validation des acquis afin d\u2019\u00e9voquer la validation des acquis de l\u2019exp\u00e9rience et non plus seulement la validation des acquis professionnels. Elle pr\u00e9voit l\u2019ouverture de la VAE \u00e0 l\u2019ensemble des dipl\u00f4mes ou titres inscrits au r\u00e9pertoire national des certifications professionnelles (RNCP). Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 travaille \u00e0 la structuration du dipl\u00f4me en r\u00e9f\u00e9rentiel d\u2019activit\u00e9 pour d\u00e9crire le m\u00e9tier et en r\u00e9f\u00e9rentiel de certification pour le dipl\u00f4me. Cette loi s\u2019applique \u00e0 toute personne ayant exerc\u00e9 une activit\u00e9 pendant au moins trois ans en rapport direct avec le contenu du dipl\u00f4me ou du titre et demandant une VAE. Toutefois, aucun exercice ill\u00e9gal (glissement de t\u00e2che) ne peut \u00eatre valid\u00e9 dans le cas de professions param\u00e9dicales ; le nombre potentiel de candidats \u00e0 la validation des acquis de l\u2019exp\u00e9rience est donc tr\u00e8s faible. Cependant, l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 22 novembre 2005 fixe les modalit\u00e9s d’organisation de la VAE pour la profession d\u2019aide-soignant et, depuis peu, l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 18 ao\u00fbt 2010 pour l\u2019obtention du dipl\u00f4me d\u2019\u00c9tat d\u2019ergoth\u00e9rapeute.<\/p>\n

                Enfin, initi\u00e9e par les accords de Bologne et port\u00e9e au niveau politique, la r\u00e9forme des \u00e9tudes des professions param\u00e9dicales entre dans le cadre d\u2019une r\u00e9forme licence\/master\/doctorat (LMD) et permet donc d\u2019envisager des \u00e9volutions des professions et l\u2019\u00e9mergence de nouveaux m\u00e9tiers. La mission d\u2019information (juillet 2010) sur la formation des auxiliaires m\u00e9dicaux estime qu\u2019il faut int\u00e9grer l\u2019ensemble des formations au syst\u00e8me LMD pour une mise en \u0153uvre \u00e0 la rentr\u00e9e 2013.<\/p>\n

                Transferts de comp\u00e9tences<\/h3>\n

                Le droit de prescription des professionnels de sant\u00e9 n\u2019est pas du seul ressort des m\u00e9decins : il est autoris\u00e9 aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes, p\u00e9dicures-podologues, biologistes et, en dernier lieu, aux kin\u00e9sith\u00e9rapeutes et infirmiers.<\/p>\n

                En 1999, les circulaires relatives \u00e0 la distribution des m\u00e9dicaments et aux aspirations endo-trach\u00e9ales ont, pour l\u2019une, autoris\u00e9 la distribution de m\u00e9dicaments par des personnels non infirmiers dans un cadre bien pr\u00e9cis, pour l\u2019autre pris en compte les demandes des patients et de leurs familles.\u00a0Derni\u00e8rement, le d\u00e9cret relatif aux conditions de r\u00e9alisation de certains actes professionnels par les infirmiers et l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 29 ao\u00fbt 2008 autorisent les infirmiers \u00e0 pratiquer un rappel de vaccination antigrippale sans prescription. Cette r\u00e9forme est pr\u00e9sent\u00e9e comme une valorisation des comp\u00e9tences de chacun pour le plus grand b\u00e9n\u00e9fice des patients. Mais s\u2019agit-il d\u2019un transfert de comp\u00e9tences, d\u2019un partage de comp\u00e9tences ou d\u2019un transfert d\u2019actes ? C\u2019est une question pos\u00e9e par de nombreux professionnels. En effet, deux modalit\u00e9s peuvent \u00eatre mises en place : le transfert de l\u2019acte sous la responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin ou la prise en charge de l\u2019acte par un professionnel param\u00e9dical ayant re\u00e7u une formation, d\u2019o\u00f9 l\u2019\u00e9mergence d\u2019un nouveau m\u00e9tier. Des organes repr\u00e9sentatifs des professions concern\u00e9es sont n\u00e9s pendant cette p\u00e9riode et participent aux d\u00e9bats concernant ces \u00e9volutions professionnelles. Encore plus r\u00e9cemment, l\u2019article 88 de la loi HPST pr\u00e9voit la possibilit\u00e9 pour l\u2019infirmier de prescrire le renouvellement des prescriptions de m\u00e9dicaments contraceptifs. L\u2019arr\u00eat\u00e9 du 25 mai 2010 fixe la liste autoris\u00e9e(17)<\/sup>.<\/p>\n

                C\u2019est suite \u00e0 l\u2019ensemble de ces d\u00e9marches, rapports, exp\u00e9rimentations, recommandations que les coop\u00e9rations entre professionnels de sant\u00e9 sont reconnues.<\/p>\n

                La r\u00e9forme des \u00e9tudes des professions param\u00e9dicales permet d\u2019envisager des \u00e9volutions des professions et l\u2019\u00e9mergence de nouveaux m\u00e9tiers.<\/p><\/blockquote>\n

                Coop\u00e9rations entre professionnels de sant\u00e9<\/h3>\n

                L\u2019arr\u00eat\u00e9 du 31 d\u00e9cembre 2009 pr\u00e9cise les modalit\u00e9s d\u2019application de l\u2019article 51 de la loi HPST. Contrairement aux exp\u00e9rimentations, la d\u00e9marche de coop\u00e9ration concerne tous les professionnels de sant\u00e9. La loi HPST autorise donc les professionnels de sant\u00e9 \u00e0 d\u00e9roger \u00e0 la liste d\u2019actes qu\u2019ils sont habilit\u00e9s \u00e0 accomplir. Tout en donnant plus de souplesse aux professionnels de sant\u00e9 dans l\u2019exercice de leur fonction, la loi encadre la d\u00e9marche afin de garantir s\u00e9curit\u00e9 et qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

                Dans la limite des professions m\u00e9dicales et param\u00e9dicales (professions inscrites au code de la sant\u00e9 publique), toutes les coop\u00e9rations sont envisageables : m\u00e9decin\/infirmi\u00e8re, infirmi\u00e8re\/aide-soignant, masseur-kin\u00e9sith\u00e9rapeute\/p\u00e9dicure-podologue, m\u00e9decin\/pharmacien, masseur-kin\u00e9sith\u00e9rapeute\/infirmi\u00e8re\u2026 C\u2019est une formidable opportunit\u00e9 pour, dans de nombreux cas, r\u00e9gulariser et formaliser des pratiques d\u00e9j\u00e0 en place. L\u2019int\u00e9r\u00eat est, pour tous, de mettre en application un protocole de coop\u00e9ration qui, tout en formalisant, pr\u00e9conisera des actions de formations, des r\u00e9organisations\u2026, gages de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n

                Pourtant, les avis suite \u00e0 la publication de cette loi, notamment \u00e0 l\u2019article 51 restent partag\u00e9s, voire n\u00e9gatifs. Les ordres professionnels sont unanimement contre l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 31 d\u00e9cembre 2009. Ils reprochent plusieurs points au texte, principalement les contours trop flous qui pourraient engendrer des d\u00e9rives. Depuis, certains ordres ont engag\u00e9 un recours en exc\u00e8s de pouvoir, estimant que l\u2019arr\u00eat\u00e9 venait en contradiction de leurs comp\u00e9tences l\u00e9gales.\u00a0De m\u00eame, dans un communiqu\u00e9 de presse du 27 juillet 2010, le Collectif interassociatif sur la sant\u00e9 (Ciss), qui regroupe une trentaine d\u2019associations d\u2019usagers, d\u00e9pose un recours devant le conseil d’\u00c9tat : si la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 doit garantir qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins, le Ciss estime que cette garantie n\u2019est pas assur\u00e9e \u00e0 ce jour en \u00e9tat de la l\u00e9gislation.<\/p>\n

                Synth\u00e8se et discussion<\/h1>\n

                En Angleterre, au Canada, aux \u00c9tats-Unis, le d\u00e9veloppement de ces nouvelles dynamiques de travail a fait ses preuves. En Angleterre et en Australie, les m\u00e9decins semblent vouloir accentuer cette coop\u00e9ration en transf\u00e9rant d\u2019autres comp\u00e9tences, en radiologie par exemple, en proposant de faire interpr\u00e9ter par les manipulateurs en \u00e9lectroradiologie les examens radiologiques \u00ab simples \u00bb(18)<\/sup>. En France, la situation est tout autre. Dans le cadre de l\u2019organisation des soins primaires, la France est en retard.<\/p>\n

                Cette avanc\u00e9e timide est dans le contexte l\u00e9gislatif et culturel fran\u00e7ais tr\u00e8s certainement prudente. \u00ab Les sp\u00e9cificit\u00e9s de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 rendent quasi impossible d\u2019envisager \u00e0 ce jour une r\u00e9partition similaire des r\u00f4les en France o\u00f9 les m\u00e9decins ont bloqu\u00e9 le d\u00e9veloppement des professions interm\u00e9diaires (sauf les sages-femmes) et limit\u00e9 le r\u00f4le des infirmi\u00e8res. Les sp\u00e9cificit\u00e9s nationales, n\u00e9es de cultures particuli\u00e8res, doivent donc \u00eatre prises en compte pour la d\u00e9finition des nouveaux m\u00e9tiers.<\/em>(19)<\/sup> \u00bb Cette remarque nous renvoie \u00e0 la question de l\u2019utilit\u00e9 et du sens de la d\u00e9l\u00e9gation d\u2019actes et de comp\u00e9tences.\u00a0Nous l\u2019avons vu, d\u00e8s 1951, E.-C. Hughes(20)<\/sup> d\u00e9montre que le nombre de t\u00e2ches augmentant de jour en jour, le nombre de fronti\u00e8res entre postes augmente \u00e9galement. Ces fronti\u00e8res sont les lieux de coop\u00e9ration mais aussi de conflit potentiel : la profession (m\u00e9dicale ou param\u00e9dicale) amen\u00e9e \u00e0 d\u00e9l\u00e9guer une t\u00e2che d\u00e9l\u00e8gue souvent celle qu\u2019elle juge accessoire ou servile. Une d\u00e9l\u00e9gation qui ne procure aucune valorisation pour les professionnels r\u00e9cup\u00e9rant les t\u00e2ches. C\u2019est dans ce cadre de la reconnaissance et de la valorisation que les probl\u00e9matiques li\u00e9es aux glissements de t\u00e2ches et \u00e0 la coop\u00e9ration entre professionnels se rejoignent : le transfert de comp\u00e9tences ne doit pas se r\u00e9sumer \u00e0 une d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches seule.\u00a0Des \u00e9volutions structurelles sont souhaitables en refondant le cadre juridique de d\u00e9finition des professions sur la base d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel de missions et non plus d\u2019actes. La cr\u00e9ation des ordres professionnels ne peut que favoriser ce changement de logique en garantissant le maintien des principes \u00e9thiques, le d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences. Cependant, seules trois professions param\u00e9dicales sont concern\u00e9es aujourd\u2019hui.<\/p>\n

                Cette \u00e9volution ne pourra pas se faire sans une \u00e9volution des formations initiales et continues afin de garantir un syst\u00e8me de sant\u00e9 de qualit\u00e9. Le contexte est aujourd\u2019hui favorable gr\u00e2ce \u00e0 la d\u00e9cision de faire entrer les professions param\u00e9dicales dans la r\u00e9forme LMD permettant des \u00e9volutions concr\u00e8tes. En red\u00e9finissant les limites de chaque m\u00e9tier, le r\u00f4le de chaque professionnel est remis en question. La formation initiale aura alors un r\u00f4le attendu dans la construction de futurs professionnels comp\u00e9tents.\u00a0L\u2019un des obstacles \u00e0 la coop\u00e9ration est d\u2019ordre culturel : traditionnellement, l\u2019exercice m\u00e9dical est individuel. Cette nouvelle culture de l\u2019exercice partag\u00e9 ne pourra pas se mettre en place parce que \u00ab d\u00e9cr\u00e9t\u00e9e \u00bb. Nous nous devons donc de pr\u00e9parer les g\u00e9n\u00e9rations futures \u00e0 ce type d\u2019organisation. Les parcours de soins se complexifient et requi\u00e8rent une \u00ab ing\u00e9nierie \u00bb de leurs organisations pour coordonner une multiplicit\u00e9 d\u2019intervenants. Les \u00e9volutions des besoins de sant\u00e9 donnent \u00e9galement un sens \u00e0 cet exercice partag\u00e9. D\u2019o\u00f9 l\u2019utilit\u00e9 des associations de professionnels qui peuvent avoir un r\u00f4le essentiel dans l\u2019\u00e9volution des professions de sant\u00e9 : en participant aux d\u00e9bats, en repr\u00e9sentant leurs adh\u00e9rents et donc le terrain, elles peuvent \u00eatre des \u00e9l\u00e9ments facilitateurs ou bloquants. Le Syndicat des ophtalmologistes propose ainsi la prise en charge des patients en collaboration avec un orthoptiste(21)<\/sup>.<\/p>\n

                Conclusion<\/h1>\n

                Ces avanc\u00e9es l\u00e9gislatives r\u00e9pondent partiellement aux probl\u00e9matiques de coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 et de glissement de t\u00e2ches. Sans offrir de d\u00e9nouement \u00e9vident, le d\u00e9bat sur les transferts de comp\u00e9tence, la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 a le m\u00e9rite de lancer une r\u00e9flexion de l\u2019ensemble des acteurs du monde de la sant\u00e9 : politiques, m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux et universitaires. Les organisations de travail peuvent \u00eatre interrog\u00e9es et r\u00e9ajust\u00e9es. Le maintien d\u2019une d\u00e9finition des m\u00e9tiers par une liste d\u2019actes favorisera toujours les situations d\u2019exercice ill\u00e9gal d\u2019une profession. C\u2019est pourquoi la refondation du cadre juridique de d\u00e9finition des professions sur la base d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel de missions et non plus uniquement d\u2019actes devrait \u00eatre une prochaine \u00e9tape afin d\u2019accompagner les futurs professionnels dans une culture du travail en partenariat. Cependant, l\u2019\u00e9mergence de ces nouvelles organisations ne peut se faire sans r\u00e9ajustement de la r\u00e9mun\u00e9ration.<\/p>\n

                Les associations repr\u00e9sentant les usagers doivent \u00eatre des partenaires \u00e0 part enti\u00e8re dans la r\u00e9flexion de l\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral et des coop\u00e9rations entre professionnels de sant\u00e9 en particulier. Lors des Assises nationales de proximologie d\u2019avril 2010, un d\u00e9bat sur la place de l\u2019entourage des personnes malades a eu lieu : une r\u00e9flexion concernant la d\u00e9finition du statut d\u2019aidants b\u00e9n\u00e9voles a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e par la secr\u00e9taire d’\u00c9tat charg\u00e9e des A\u00een\u00e9s\u2026 N\u2019est-ce pas l\u00e0 un \u00e9l\u00e9ment suppl\u00e9mentaire qui doit motiver les professionnels de sant\u00e9 \u00e0 travailler en collaboration ?<\/p>\n