{"id":15601,"date":"2011-02-01T00:00:00","date_gmt":"2011-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-participation-du-cadre-de-sante-de-proximite-a-la-decision-strategique\/"},"modified":"2018-03-09T14:07:23","modified_gmt":"2018-03-09T13:07:23","slug":"la-participation-du-cadre-de-sante-de-proximite-a-la-decision-strategique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-participation-du-cadre-de-sante-de-proximite-a-la-decision-strategique\/","title":{"rendered":"La participation du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 25<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 est le levier de la mise en place de toutes les r\u00e9formes hospitali\u00e8res. Issu des m\u00e9tiers de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques, il g\u00e8re l\u2019unit\u00e9 fonctionnelle en relation avec l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale et sous l\u2019autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique directe du cadre sup\u00e9rieur du p\u00f4le.<\/p>\n

En cons\u00e9quence, si le cadre de proximit\u00e9 est le premier niveau d\u2019encadrement des diff\u00e9rentes fili\u00e8res soignantes au sein de l\u2019unit\u00e9, son positionnement est impact\u00e9 par l\u2019organisation en p\u00f4le et son appartenance \u00e0 un \u00e9tablissement. Ses comp\u00e9tences manag\u00e9riales sont ainsi mises en \u0153uvre \u00e0 trois niveaux interd\u00e9pendants : l\u2019unit\u00e9, le p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale et l\u2019\u00e9tablissement. C\u2019est donc lui qui rend les r\u00e9formes acceptables au soignant, dans l\u2019unit\u00e9 de soins qu\u2019il manage et il est le garant de leur mise en \u0153uvre. Il lui devient alors indispensable de s\u2019adapter, de s\u2019ajuster, de se positionner. Ce qui implique plus pr\u00e9cis\u00e9ment qu\u2019il d\u00e9cline le projet de l\u2019unit\u00e9 en r\u00e9f\u00e9rence aux projets de p\u00f4le, d\u2019\u00e9tablissement et de soins. Il facilite la diffusion de la culture qualit\u00e9, gestion des risques, hygi\u00e8ne, douleur et soins palliatifs\u2026 dans le respect des valeurs hospitali\u00e8res. Il int\u00e8gre la dimension \u00e9conomique en \u00e9tant le relais de la direction dans la recherche d\u2019une gestion optimis\u00e9e des ressources dont il dispose et dans l\u2019application des consignes de rigueur induites par les plans de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre. De plus, d\u2019autres facteurs d\u2019\u00e9volution impactent ou vont, \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance, impacter le m\u00e9tier de cadre de proximit\u00e9. Celui-ci devra \u00e9largir son domaine de comp\u00e9tences en management, s\u2019adapter et anticiper des \u00e9volutions technologiques, organisationnelles et culturelles majeures telles que(1)<\/sup> :<\/p>\n

    \n
  • le d\u00e9veloppement de l\u2019informatique au niveau de l\u2019unit\u00e9 de soins : dossier patient, plannings, tableaux de bord\u2026 ;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9volution des politiques de qualit\u00e9 et de gestion des risques ;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9volution des m\u00e9tiers du soin (pratiques avanc\u00e9es) ;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique : allongement de la dur\u00e9e de travail avec la nouvelle loi portant r\u00e9forme des retraites, d\u00e9parts \u00e0 la retraite massifs des param\u00e9dicaux et des cadres de sant\u00e9 d\u2019ici \u00e0 2015 ;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9volution des dispositifs de formation initiale et continue : programme d\u2019\u00e9tude 2009 et nouveaux modes d\u2019\u00e9valuation en unit\u00e9, harmonisation des cursus universitaire (LMD), formation tout au long de la vie et le droit individuel de formation ;<\/li>\n
  • le nouveau profil infirmier avec le changement statutaire en cat\u00e9gorie A ;<\/li>\n
  • l\u2019adaptation aux nouvelles valeurs du travail (culture des RTT, nomadisme professionnel) ;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9volution des demandes de sant\u00e9 : vieillissement de la population, augmentation des exigences des usagers en terme de qualit\u00e9 de la prise en charge.<\/li>\n<\/ul>\n

    Certes, il n\u2019est pas nouveau pour le cadre de proximit\u00e9 de prendre des d\u00e9cisions au quotidien, pour autant, au regard de tous ces facteurs d\u2019\u00e9volution, le processus d\u00e9cisionnel s\u2019inscrit d\u00e8s lors au c\u0153ur de ses responsabilit\u00e9s actuelles et \u00e0 venir. Les \u00e9volutions de l\u2019environnement, des organisations, et des exigences des usagers sont une source d\u2019opportunit\u00e9s pour faire progresser son champ de d\u00e9cision.<\/p>\n

    L\u2019h\u00f4pital doit anticiper et accompagner l\u2019\u00e9volution du m\u00e9tier de cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 et amener les cadres eux-m\u00eames \u00e0 s\u2019ajuster. Une politique de management visant \u00e0 reconna\u00eetre et valoriser les comp\u00e9tences des cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9, pour conforter leur positionnement dans l\u2019organisation hospitali\u00e8re est indispensable. Une telle politique se doit d\u2019encourager le cadre de proximit\u00e9 \u00e0 s\u2019engager dans une dynamique de d\u00e9veloppement de ses comp\u00e9tences, et de l\u2019amener \u00e0 faire \u00e9voluer son champ de d\u00e9cisions.\u00a0Deux hypoth\u00e8ses nous semblent pouvoir \u00eatre retenues :<\/p>\n

      \n
    • un projet manag\u00e9rial est un facteur pr\u00e9pond\u00e9rant dans le positionnement du cadre ou d\u2019une \u00e9quipe de cadres, dans le d\u00e9veloppement et l\u2019utilisation de ses comp\u00e9tences.<\/li>\n
    • une politique manag\u00e9riale de l\u2019encadrement, en coh\u00e9rence avec le projet d\u2019\u00e9tablissement d\u00e9clin\u00e9 dans toutes ses dimensions et le projet de p\u00f4le, favorise l\u2019adaptation des cadres de proximit\u00e9 aux nouvelles exigences du management dans les unit\u00e9s, \u00e0 l\u2019implication institutionnelle et \u00e0 la d\u00e9termination d\u2019un champ de participation \u00e0 la d\u00e9cision.<\/li>\n<\/ul>\n

      Cela \u00e0 une condition : mettre en \u0153uvre le projet manag\u00e9rial en articulant les comp\u00e9tences individuelles et collectives.<\/p>\n

      Processus d\u00e9cisionnel, comp\u00e9tences sp\u00e9cifiques et projet manag\u00e9rial<\/h1>\n

      Approche prescriptive du processus d\u00e9cisionnel<\/h2>\n

      La prise de d\u00e9cision est un acte essentiel dans toute entreprise ; elle lui permet de s\u2019adapter aux \u00e9volutions de son environnement. Elle concerne tous les niveaux de la hi\u00e9rarchie. S\u2019agissant de la d\u00e9cision, trois champs sont investigu\u00e9s dans les textes.<\/p>\n

        \n
      • Un champ de d\u00e9cision actuel ou souhait\u00e9 : le rapport de la mission cadres pr\u00e9sent\u00e9 par Chantal de Singly
        \nEn 2009, la ministre de la Sant\u00e9 et des Sports confie \u00e0 Chantal de Singly, directrice de l\u2019institut du management \u00e0 l\u2019\u00e9cole des hautes \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (EHESP), une mission sur l\u2019accompagnement et la valorisation des cadres hospitaliers. Elle valide les 36 propositions \u00e9manant de ce rapport, concernant la politique manag\u00e9riale, la formation et la revalorisation du statut des cadres hospitaliers.
        \nLe rapport rel\u00e8ve qu\u2019\u00ab un positionnement clair dans l\u2019organisation hospitali\u00e8re et une implication dans le processus de d\u00e9cision<\/em> \u00bb sont les attentes exprim\u00e9es par tous les cadres hospitaliers. Il aborde le r\u00f4le du cadre et sa volont\u00e9 d\u2019\u00e9volution pour s\u2019adapter aux transformations rapides de l\u2019h\u00f4pital.
        \nLa proposition 2 de ce rapport \u2013 \u00ab Rendre effective la participation des cadres aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques qui concernent leurs domaines de responsabilit\u00e9<\/em> \u00bb \u2013 rel\u00e8ve du constat que les cadres souhaitent \u00eatre plus impliqu\u00e9s dans les processus de d\u00e9cision de l\u2019\u00e9tablissement, sur des domaines qui concernent leur champ d\u2019activit\u00e9.<\/li>\n
      • Le r\u00e9pertoire des m\u00e9tiers de la fonction publique hospitali\u00e8re(2)<\/sup> segmente les m\u00e9tiers du management autour de trois niveaux : proximit\u00e9, interm\u00e9diaire et strat\u00e9gique.
        \nLe m\u00e9tier de cadre de sant\u00e9 est situ\u00e9 au niveau \u00ab proximit\u00e9 \u00bb. La d\u00e9cision n\u2019est pas cit\u00e9e comme une activit\u00e9 du m\u00e9tier. \u00ab Arbitrer et d\u00e9cider entre diff\u00e9rentes propositions, dans un environnement donn\u00e9 [\u2026], concevoir et \u00e9valuer un projet, relevant de son domaine de comp\u00e9tence<\/em> \u00bb sont des savoir-faire requis du m\u00e9tier. Les relations les plus fr\u00e9quentes sont \u00ab les responsables du p\u00f4le et les autres cadres du p\u00f4le pour l\u2019\u00e9laboration et le suivi des projets du p\u00f4le<\/em> \u00bb. Concevoir un projet n\u2019est pas loin de la d\u00e9cision, ou en tout cas, on y participe. Le cadre de proximit\u00e9 est centr\u00e9 sur les soins dans la sph\u00e8re de son unit\u00e9 et de son p\u00f4le. Au niveau du p\u00f4le, la participation du groupe de cadre de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision semble \u00eatre propos\u00e9e, en collaboration avec les responsables du p\u00f4le.
        \nL\u2019un des savoir-faire requis du cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le est, comme pour le cadre de proximit\u00e9, d\u2019\u00ab arbitrer et d\u00e9cider entre diff\u00e9rentes propositions, dans un environnement donn\u00e9<\/em> \u00bb. Mais la participation \u00e0 la d\u00e9cision est un positionnement du cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le sur le p\u00f4le, bien s\u00fbr, mais aussi sur l\u2019\u00e9tablissement. Bien qu\u2019il soit class\u00e9 au niveau \u00ab interm\u00e9diaire \u00bb, son profil comp\u00e9tence int\u00e8gre des savoir-faire plus politiques et strat\u00e9giques.<\/li>\n
      • Dans l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 5 ao\u00fbt 1995 relatif au programme des \u00e9tudes de cadre de sant\u00e9, nous retrouvons les intitul\u00e9s d\u2019enseignements concernant la d\u00e9cision : \u00ab Appr\u00e9hender les diff\u00e9rentes phases du processus permettant d\u2019int\u00e9grer la dimension \u00e9thique dans la prise de d\u00e9cision \u00bb et \u00ab N\u00e9gociation et d\u00e9cision \u00bb.
        \nAinsi le cadre de proximit\u00e9 est-il form\u00e9 au processus de prise de d\u00e9cision au sein de l\u2019unit\u00e9 fonctionnelle. Le projet p\u00e9dagogique seul peut nous renseigner sur le choix d\u2019une politique de formation o\u00f9 le futur cadre de proximit\u00e9 est sensibilis\u00e9, voire pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 sa participation dans le processus de d\u00e9cision hospitalier.<\/li>\n
      • La participation des cadres de sant\u00e9 aux instances de l\u2019h\u00f4pital. Un coll\u00e8ge de cadre est \u00e9lu \u00e0 la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (CSIRMT), dont les membres \u00ab sont consult\u00e9s pour avis<\/em> \u00bb. Cet avis peut contribuer \u00e0 la prise de d\u00e9cision au niveau strat\u00e9gique de l\u2019h\u00f4pital, par exemple dans son avis sur le projet de soins IRMT, base avec le projet m\u00e9dical, du projet d\u2019\u00e9tablissement.
        \nAu comit\u00e9 technique d\u2019\u00e9tablissement (CTE), des cadres peuvent si\u00e9ger en qualit\u00e9 de membre \u00e9lu d\u2019un syndicat. Ils interviennent donc en qualit\u00e9 de repr\u00e9sentants du syndicat mais pas des cadres de sant\u00e9. Idem<\/em> pour le comit\u00e9 hygi\u00e8ne, s\u00e9curit\u00e9 et conditions de travail (CHSCT). Un repr\u00e9sentant \u00e9lu de la CSIRMT est pr\u00e9sent au conseil de surveillance ; ce peut \u00eatre un cadre, mais il repr\u00e9sente ici aussi la CSIRMT.\u00a0Il est tout de m\u00eame important de noter qu\u2019un cadre expert peut \u00eatre invit\u00e9 \u00e0 pr\u00e9senter un th\u00e8me pr\u00e9cis \u00e0 l\u2019une de ces instances. Il apportera dans ce cas, des \u00e9l\u00e9ments pouvant intervenir dans l\u2019avis donn\u00e9 par l\u2019instance.<\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019h\u00f4pital doit anticiper et accompagner l\u2019\u00e9volution du m\u00e9tier de cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 et amener les cadres eux-m\u00eames \u00e0 s\u2019ajuster.<\/p><\/blockquote>\n

        Une approche du concept de d\u00e9cision permet de cibler le niveau et les formes de participation \u00e0 la d\u00e9cision du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9.\u00a0Le concept de d\u00e9cision sera propos\u00e9 \u00e0 partir des \u00e9crits d\u2019E. Friedberg(3)<\/sup>, des recherches pragmatiques sur le m\u00e9tier de cadre hospitalier de F.-X Schweyer(4)<\/sup>, professeur de sociologie \u00e0 l\u2019EHESP, et R. Barthes(5)<\/sup>, directeur d\u2019h\u00f4pital ayant conduit la construction du r\u00e9pertoire des m\u00e9tiers de la fonction publique hospitali\u00e8re. Ces auteurs mettent en avant trois niveaux de d\u00e9cision qui doivent \u00eatre pris dans une entreprise :<\/p>\n

          \n
        • les d\u00e9cisions op\u00e9rationnelles, qui engagent l\u2019entreprise \u00e0 court terme, sont prises par les ex\u00e9cutants. Elles sont fr\u00e9quentes et tr\u00e8s pr\u00e9visibles. Elles sont prises au quotidien, par le cadre de proximit\u00e9, sont plut\u00f4t individuelles, et impliquent tout le monde. \u00ab Dans le domaine des soins, le management de proximit\u00e9 est le niveau op\u00e9rationnel de la gestion d\u2019une unit\u00e9. C\u2019est le management de terrain au sens noble du terme. L\u2019horizon des d\u00e9cisions est celui du court terme : organiser la visite m\u00e9dicale, modifier le planning, pr\u00e9parer le d\u00e9part d\u2019un patient. La finalit\u00e9 est de produire une prestation de soin en temps, en qualit\u00e9 et co\u00fbt optimaux<\/em>(6)<\/sup> \u00bb ;<\/li>\n
        • les d\u00e9cisions tactiques ou interm\u00e9diaires, qui engagent l\u2019entreprise \u00e0 moyen terme, sont prises par le niveau interm\u00e9diaire. Cette opportunit\u00e9 est cr\u00e9\u00e9e par la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale. Le cadre sup\u00e9rieur du p\u00f4le, au c\u00f4t\u00e9 du m\u00e9decin chef de p\u00f4le, accompagne les \u00e9quipes de cadres de proximit\u00e9, il \u00ab induit \u00e0 la fois une mission de r\u00e9gulation des unit\u00e9s mais aussi une fonction plus strat\u00e9gique d\u2019impulsion des orientations m\u00e9dico-soignantes<\/em> \u00bb. Cette fonction est diff\u00e9rente de celle de cadre de proximit\u00e9 dans le sens o\u00f9 elle est \u00ab plus int\u00e9gr\u00e9e aux politiques de l\u2019\u00e9tablissement, au fonctionnement et au d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux, \u00e0 la structuration et aux suivis des d\u00e9marches transversales (qualit\u00e9, gestion des risques\u2026)(7)<\/sup> \u00bb. L\u2019\u00e9valuation des d\u00e9cisions ne peut souvent intervenir que dans quelques mois. Les responsables de p\u00f4le doivent veiller \u00e0 associer les cadres de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision. Un rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) de f\u00e9vrier 2010 pr\u00e9conise d\u2019ailleurs \u00ab l\u2019adaptation des cadres de proximit\u00e9 \u00e0 la nouvelle organisation polaire et de les associer aux r\u00e9flexions sur les r\u00e9visions des d\u00e9coupages de p\u00f4les(8)<\/sup> \u00bb ;<\/li>\n
        • les d\u00e9cisions strat\u00e9giques, qui engagent l\u2019entreprise \u00e0 long terme, concernent les orientations comme le d\u00e9veloppement d\u2019une activit\u00e9 que l\u2019on juge porteuse pour l\u2019avenir et l\u2019\u00e9limination d\u2019autres. Ces d\u00e9cisions sont prises par le plus haut niveau hi\u00e9rarchique. Elles sont occasionnelles. Le degr\u00e9 de r\u00e9versibilit\u00e9 de la d\u00e9cision est nul.<\/li>\n<\/ul>\n

          L\u2019encadrement strat\u00e9gique \u00e0 l\u2019h\u00f4pital se repositionne aujourd\u2019hui dans les nouvelles r\u00e9formes en cours. L\u2019\u00e9quipe de direction s\u2019oriente vers des missions de conseil et de supports aux p\u00f4les et une fonction plus strat\u00e9gique (impulsion des politiques de soins, d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9\u2026).\u00a0Mais la s\u00e9paration entre ces trois niveaux de d\u00e9cision n\u2019est pas aussi stricte, des directeurs sont tr\u00e8s souvent dans la d\u00e9cision tactique ou op\u00e9rationnelle \u00e0 leur niveau.
          \nIl est important aussi de tenir compte du fait que les participants \u00e0 la prise de d\u00e9cision strat\u00e9gique ou tactique sont issus des m\u00e9tiers soignants, m\u00e9dicaux, administratifs et techniques si n\u00e9cessaire. Cette compl\u00e9mentarit\u00e9 entre m\u00e9tiers est incontournable afin d\u2019investiguer le champ des possibles, mais elle rend complexe la n\u00e9gociation tant du point de vue des expertises m\u00e9tier que de la hi\u00e9rarchie verticale ou fonctionnelle. Elle est pourtant le garant de la construction collective o\u00f9 chacun doit retrouver sa place, parce que chacun y a plac\u00e9 sa contribution.<\/p>\n

          Se pose maintenant la question : comment faire participer les cadres de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique ? Leur d\u00e9centralisation r\u00e9pond \u00e0 l\u2019obligation de prendre des d\u00e9cisions op\u00e9rationnelles au plus pr\u00e8s du terrain. Les agents sont plus impliqu\u00e9s lorsqu\u2019ils participent \u00e0 la d\u00e9cision. Mais ce type de management doit rester coh\u00e9rent.<\/p>\n

          La d\u00e9centralisation de la d\u00e9cision<\/h3>\n
            \n
          • La d\u00e9centralisation verticale ou d\u00e9l\u00e9gation, se caract\u00e9rise du haut vers le bas de la hi\u00e9rarchie. La d\u00e9cision doit se prendre au plus pr\u00e8s du terrain, afin de rester op\u00e9rationnelle et ne pas encombrer les autres niveaux hi\u00e9rarchiques.<\/li>\n
          • La d\u00e9centralisation horizontale ou par centre de profit, se caract\u00e9rise par des d\u00e9cisions transf\u00e9r\u00e9es \u00e0 des groupes fonctionnels, qui sont des centres autonomes et peuvent disposer de leurs propres budgets, tels les p\u00f4les. Des contrats d\u2019objectifs et de moyens doivent \u00eatre n\u00e9goci\u00e9s avec la direction.<\/li>\n<\/ul>\n

            La d\u00e9centralisation, dans le cadre des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, a l\u2019avantage de rapprocher la prise de d\u00e9cision de son lieu d\u2019ex\u00e9cution. Les informations \u00e9manant du terrain favoriseront la pertinence de la prise de d\u00e9cision par un d\u00e9cideur (m\u00e9decin chef de p\u00f4le), directement concern\u00e9 par les cons\u00e9quences de sa d\u00e9cision. Les professionnels responsabilis\u00e9s par leur participation \u00e0 la d\u00e9cision, seront ensuite plus motiv\u00e9s \u00e0 la mettre en \u0153uvre. Mais il est important de ne pas d\u00e9multiplier le nombre de d\u00e9cisions \u00e0 d\u00e9centraliser et de bien les coordonner afin d\u2019\u00e9viter un \u00e9clatement de la structure. La d\u00e9centralisation de la d\u00e9cision peut \u00eatre un facteur de stress pour les professionnels qui sont sollicit\u00e9s, li\u00e9 \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019atteindre les objectifs qui en d\u00e9coulent. Certains refuseront donc d\u2019y participer par crainte des cons\u00e9quences de leur engagement. Il est important de bien manager leur accompagnement (directeur administratif de p\u00f4le, directeur des soins).<\/p>\n

            Pour autant, quelle que soit sa nature, la d\u00e9cision est toujours un r\u00e9sultat issu d\u2019un processus d\u00e9cisionnel. Or ce processus peut concerner un seul individu (le seul d\u00e9cideur) comme englober plusieurs acteurs qui participeront plus ou moins directement \u00e0 la d\u00e9cision finale. On parle alors de \u00ab participation \u00e0 la d\u00e9cision \u00bb. Cette participation est \u00e0 la mode : pour les dirigeants, elle serait la solution \u00e0 bon nombre de difficult\u00e9s, l\u00e0 o\u00f9 les d\u00e9cisions deviennent de plus en plus complexes, l\u00e0 o\u00f9 l\u2019on ne sait pas. E.\u2008Friedberg d\u00e9crit deux formes de participation(9)<\/sup> :<\/p>\n

              \n
            • la participation par assimilation, lorsque l\u2019administration se concerte avec les groupes sociaux concern\u00e9s par son action. Ici, l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral doit primer sur les int\u00e9r\u00eats particuliers. Les individus doivent de ce fait adh\u00e9rer \u00e0 la solution pr\u00e9sent\u00e9e par l\u2019administration comme la seule possible. Dans ce cas, la participation par assimilation peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme \u00ab une forme sup\u00e9rieure de manipulation, qui tente de couvrir la l\u00e9gitimit\u00e9 d\u00e9mocratique des proc\u00e9dures d\u2019\u00e9laboration qui ne le sont pas<\/em> \u00bb. Les int\u00e9ress\u00e9s adoptent donc un comportement de retrait et s\u2019investiront ensuite l\u00e0 o\u00f9 ils pensent pouvoir mieux atteindre leurs objectifs. Ne se sentant ni engag\u00e9s ni li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9cision, ils essayeront de trouver un autre mode de satisfaction par des n\u00e9gociations parall\u00e8les. Les r\u00e9sultats de ce mode de participation seront pauvres pour l\u2019entreprise, quels que soient les moyens investis.<\/li>\n<\/ul>\n

              Par cons\u00e9quent, si l\u2019on veut que les individus s\u2019engagent dans une participation \u00e0 la d\u00e9cision, ils doivent y trouver leur compte ;<\/p>\n

                \n
              • la participation critique s\u2019inscrit dans une structure de pouvoir pr\u00e9existante, o\u00f9 chaque groupe calcule ses chances de r\u00e9ussite avant de s\u2019engager, et la possibilit\u00e9 de faire passer ses objectifs dans son domaine d\u2019expertise. La participation critique entra\u00eenera discussion, n\u00e9gociation, voire conflit (qu\u2019il faudra savoir g\u00e9rer). L\u2019institution saura s\u2019enrichir des ressources et des intelligences. En exigeant un engagement plein de risques, elle contraint ceux qui y ont particip\u00e9 \u00e0 ne pouvoir remettre en cause la d\u00e9cision \u00e0 laquelle ils ont apport\u00e9 leur contribution. Dans ce cadre, les \u00e9l\u00e9ments de la d\u00e9cision seront beaucoup plus riches que les \u00e9l\u00e9ments de d\u00e9part. Mais la participation \u00e0 la d\u00e9cision n\u2019est possible que sous certaines conditions.
                \n\u00ab C\u2019est ici qu\u2019interviennent les institutions et les proc\u00e9dures de participation mises en place. Celles-ci doivent \u00eatre suffisamment claires et pr\u00e9cises pour que chacun per\u00e7oive nettement les limites du jeu qu\u2019elles visent \u00e0 instaurer, les possibilit\u00e9s de gains qu\u2019elles offrent.\u00a0<\/em>\u00bb Elles doivent cr\u00e9er de v\u00e9ritables enjeux afin que les groupes ou individus aient int\u00e9r\u00eat \u00e0 mobiliser leurs ressources. Elles doivent aussi veiller, dans un syst\u00e8me o\u00f9 se c\u00f4toient hi\u00e9rarchie verticale et fonctionnelle, et o\u00f9 les circuits de d\u00e9cision sont peu lisibles, \u00e0 positionner les acteurs les uns par rapport aux autres.<\/li>\n<\/ul>\n

                Pour accompagner le changement, ou pour vaincre les r\u00e9sistances au changement, il n\u2019y a gu\u00e8re de solution que de faire participer les membres de l\u2019organisation aux d\u00e9cisions qui les concernent. Mais cette participation doit se payer sous forme d\u2019une influence r\u00e9elle sur les d\u00e9cisions, leur garantissant que leurs objectifs et int\u00e9r\u00eats personnels et de service seront mieux pris en compte. L\u2019implication du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 dans les processus d\u00e9cisionnels strat\u00e9giques implique donc que celui-ci en per\u00e7oive de r\u00e9els b\u00e9n\u00e9fices. En retour, la d\u00e9cision participative requiert des comp\u00e9tences sp\u00e9cifiques.<\/p>\n

                Tout comme pour le processus d\u00e9cisionnel, l\u2019exploration des textes r\u00e9glementaires met en avant des comp\u00e9tences requises pour le professionnel qui participe \u00e0 la d\u00e9cision. Pour participer \u00e0 la d\u00e9cision, le professionnel doit \u00eatre reconnu de par son expertise m\u00e9tier et de l\u2019objet en question. Il doit ensuite avoir toutes les informations dont il a besoin et les comp\u00e9tences pour les traiter. Il doit faire preuve de comp\u00e9tences relationnelles et adh\u00e9rer aux valeurs de l\u2019institution. Il doit conna\u00eetre clairement les objectifs \u00e0 atteindre, et pouvoir examiner ou proposer toutes les solutions possibles, anticiper leurs cons\u00e9quences probables et ainsi s\u00e9lectionner la meilleure solution. \u00c0 un niveau plus g\u00e9n\u00e9ral, il a identifi\u00e9 comment les d\u00e9cisions sont prises dans son domaine d\u2019activit\u00e9 et dans l\u2019\u00e9tablissement ce qui lui permet d\u2019adh\u00e9rer au processus.\u00a0Les comp\u00e9tences du cadre sont importantes pour participer \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique, mais elles ne sont pas toujours suffisantes. Sa participation doit aussi \u00eatre l\u00e9gitime.<\/p>\n

                Celui qui participe \u00e0 la d\u00e9cision doit disposer d\u2019une l\u00e9gitimit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il suppose l\u2019acceptation et la reconnaissance par les membres du groupe. Il suppose une cr\u00e9dibilit\u00e9, mais qui est diff\u00e9rente de celle du d\u00e9cideur. En qualit\u00e9 d\u2019expert, il a le droit et le devoir de donner son avis, mais ce n\u2019est pas lui qui d\u00e9cide en dernier ressort. La qualit\u00e9 de la proc\u00e9dure de d\u00e9cision est li\u00e9e \u00e0 la distinction des r\u00f4les du d\u00e9cideur et des participants.\u00a0Au-del\u00e0 des comp\u00e9tences, la l\u00e9gitimit\u00e9 a une dimension subjective o\u00f9 les qualit\u00e9s de l\u2019individu sont prises en compte. Pour F.-X. Schweyer, \u00ab l\u2019autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique n\u2019existe pas toujours, ni celle issue de l\u2019expertise. Il faut alors fonder sa l\u00e9gitimit\u00e9 sur le charisme, la persuasion, l\u2019incitation \u00e9conomique, l\u2019\u00e9change dans les syst\u00e8mes pragmatiques, toujours singuliers et fragiles<\/em>(10)<\/sup> \u00bb. Il y a la place pour l\u2019autorit\u00e9 naturelle et la capacit\u00e9 \u00e0 convaincre.\u00a0La participation \u00e0 la d\u00e9cision a des cons\u00e9quences pour le professionnel. Celui qui sera amen\u00e9 \u00e0 participer \u00e0 la d\u00e9cision va se questionner sur son positionnement, son niveau de comp\u00e9tences, son comportement et sa fa\u00e7on de voir les choses. Il devra se remettre en question, acqu\u00e9rir de nouveaux savoirs, de nouvelles comp\u00e9tences individuelles et collectives, et maintenir sa l\u00e9gitimit\u00e9. Sa participation \u00e0 la d\u00e9cision l\u2019engage.<\/p>\n

                Une dynamique de projet,\u00a0regards crois\u00e9s et approche prescriptive<\/h2>\n

                Le d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences du cadre de proximit\u00e9 n\u2019est coh\u00e9rent que s\u2019il est inclus dans une d\u00e9marche projet. Le projet concerne une anticipation de l\u2019action par mise \u00e0 distance des pr\u00e9occupations momentan\u00e9es trop \u00ab impliquantes \u00bb. Il met en \u00e9vidence le r\u00f4le de l\u2019acteur (individuel ou collectif) qui devient auteur de son projet.<\/p>\n

                Au niveau de l\u2019institution hospitali\u00e8re, se d\u00e9clinent plusieurs projets. Le projet d\u2019\u00e9tablissement et le projet social sont indispensables au d\u00e9veloppement d\u2019un projet manag\u00e9rial.
                \nLa proposition 9 du rapport de la mission des cadres souhaite \u00ab rendre obligatoire l\u2019identification d\u2019un projet manag\u00e9rial comme une composante du projet d\u2019\u00e9tablissement afin de pr\u00e9ciser les engagements de l\u2019\u00e9tablissement en mati\u00e8re de politique de l\u2019encadrement<\/em> \u00bb. Composante du projet d\u2019\u00e9tablissement, le projet manag\u00e9rial est le support de la politique manag\u00e9riale propre \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement. Son objectif est d\u2019am\u00e9liorer la lisibilit\u00e9 et la coh\u00e9rence manag\u00e9riale, et de poser les valeurs, les droits et obligations du management de l\u2019h\u00f4pital (m\u00e9decins y compris). Outre les fiches de postes en rapport avec le r\u00e9pertoire des m\u00e9tiers, il comprend les modalit\u00e9s de recrutement, d\u2019\u00e9valuation, de formation initiale et continue, les modalit\u00e9s de fonctionnements (missions transversales, continuit\u00e9 de l\u2019encadrement\u2026). Il pourrait aussi comprendre le positionnement des diff\u00e9rents m\u00e9tiers de l\u2019encadrement les uns par rapport aux autres, les modalit\u00e9s d\u2019association des cadres, \u00e0 tous les \u00e9chelons de la structure, aux d\u00e9cisions les plus importantes concernant leur domaine de comp\u00e9tence et de responsabilit\u00e9, ainsi que les modalit\u00e9s de participations aux instances ; mais des am\u00e9nagements l\u00e9gislatifs de la composition des instances sont n\u00e9cessaires.<\/p>\n

                Comp\u00e9tences et projet manag\u00e9rial confront\u00e9s\u00a0\u00e0 l\u2019enqu\u00eate de terrain<\/h1>\n

                Pr\u00e9sentation de l\u2019investigation<\/h2>\n

                Le choix de la population des directeurs de soins est bas\u00e9 sur le volontariat des structures investigu\u00e9es. Les crit\u00e8res d\u2019inclusion sont les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et les crit\u00e8res d\u2019exclusion sont les directeurs d\u2019institut de formation et les institutions priv\u00e9es. Les structures choisies sont des h\u00f4pitaux publics.\u00a0La m\u00e9thode retenue est un questionnaire adress\u00e9 \u00e0 des directeurs des soins sur leur vision globale, politique et strat\u00e9gique de leur \u00e9tablissement. Le questionnaire a pour objectif d\u2019explorer :<\/p>\n

                  \n
                • le champ de participation \u00e0 la d\u00e9cision des cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 ;<\/li>\n
                • les comp\u00e9tences indispensables \u00e0 la participation \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique de l\u2019\u00e9tablissement ;<\/li>\n
                • la formation continue comme \u00e9l\u00e9ment de d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences ;<\/li>\n
                • le projet de management des cadres comme \u00e9l\u00e9ment d\u2019\u00e9volution de la participation \u00e0 la d\u00e9cision ;<\/li>\n
                • d\u00e9couvrir des perspectives susceptibles d\u2019am\u00e9liorer les pratiques manag\u00e9riales \u00e0 tous les niveaux de la hi\u00e9rarchie.<\/li>\n<\/ul>\n

                  L\u2019envoi des questionnaires par messagerie permet de contacter un nombre plus cons\u00e9quent de personnes et de leur permettre de r\u00e9pondre sans contraintes mat\u00e9rielles. Le nombre de questionnaires envoy\u00e9s (50) et retourn\u00e9s par les destinataires en cette p\u00e9riode estivale (25) constitue en lui-m\u00eame une limite \u00e0 la recherche. L\u2019\u00e9chantillon de personnes restreint ne permettra pas de g\u00e9n\u00e9raliser les r\u00e9sultats, mais d\u2019avoir une id\u00e9e des tendances actuelles.
                  \nLe choix des m\u00e9thodes d\u2019analyse porte sur des m\u00e9thodes qualitatives visant \u00e0 comprendre le ph\u00e9nom\u00e8ne \u00e9tudi\u00e9 \u00e0 partir d\u2019analyse th\u00e9matique et cat\u00e9gorielle. L\u2019outil de recueil de donn\u00e9es et la grille d\u2019analyse ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s \u00e0 partir du cadre de r\u00e9f\u00e9rence pr\u00e9sent\u00e9 dans l\u2019\u00e9clairage th\u00e9orique, base du mod\u00e8le d\u2019analyse.<\/p>\n

                  Pr\u00e9sentation des r\u00e9sultats<\/h2>\n

                  Le champ de participation \u00e0 la d\u00e9cision\u00a0du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9<\/h3>\n
                    \n
                  • Question 1 : quel est le champ de d\u00e9cision du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 ?<\/em> Le champ de d\u00e9cision du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 est op\u00e9rationnel, dans l\u2019unit\u00e9 de soins qu\u2019il manage. La participation \u00e0 la d\u00e9cision au niveau du p\u00f4le d\u00e9pend de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion n\u00e9goci\u00e9e dans le contrat de p\u00f4le ; elle est r\u00e9serv\u00e9e au cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le, qui peut associer un cadre de proximit\u00e9 ayant une expertise ou une comp\u00e9tence sp\u00e9cifique dans le domaine concern\u00e9.<\/li>\n
                  • Question 2 : les cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 sont-ils inform\u00e9s des r\u00e9formes en cours ?<\/em> Les cadres de proximit\u00e9 sont toujours inform\u00e9s directement des r\u00e9formes et du projet d\u2019\u00e9tablissement, au cours de r\u00e9unions mensuelles avec la direction des soins et\/ou par les cadres sup\u00e9rieurs de p\u00f4le, \u00e0 la CSIRMT.
                    \nDeux \u00e9tablissements ont associ\u00e9 leur coll\u00e8ge cadre aux d\u00e9cisions. Dans l\u2019un, les suggestions du coll\u00e8ge sont prises en compte par le directeur du groupement pour la r\u00e9organisation et de regroupement hospitalier. Dans un autre, les cadres sup\u00e9rieurs sont consult\u00e9s sur la mise en \u0153uvre des r\u00e9formes au niveau du p\u00f4le, les cadres de proximit\u00e9 peuvent y \u00eatre associ\u00e9s pour ce qui concerne leur unit\u00e9.
                    \nDans la majorit\u00e9 des \u00e9tablissements, les cadres de proximit\u00e9 peuvent \u00eatre consult\u00e9s sur des d\u00e9cisions vari\u00e9es concernant les orientations des diff\u00e9rents projets : projet de soins, projet m\u00e9dical, gestion pr\u00e9visionnelle des m\u00e9tiers et des comp\u00e9tences, encadrement des \u00e9tudiants, la r\u00e9partition des membres de la nouvelle CSIRMT, le choix des soci\u00e9t\u00e9s qui vont informatiser le dossier patient ou le planning, et sur les plans d\u2019un nouveau b\u00e2timent. Ils ne participent pas \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique de construction d\u2019un nouveau b\u00e2timent, du d\u00e9veloppement d\u2019une activit\u00e9 ou de l\u2019informatisation, mais sur les d\u00e9cisions \u00e0 un autre niveau, mais tout aussi strat\u00e9gique : celui du \u00ab comment \u00bb, de la mise en \u0153uvre. Le cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le sollicite l\u2019\u00e9quipe de cadre de p\u00f4le sur le programme d\u2019am\u00e9lioration du p\u00f4le.<\/li>\n
                  • Question 3 : un repr\u00e9sentant d\u2019un coll\u00e8ge cadre assiste-il aux instances ?<\/em> Tous les \u00e9tablissements appliquent les textes concernant les instances et les cadres y participent en qualit\u00e9 soit de membre \u00e9lu de leur coll\u00e8ge (CSIRMT), soit\u00eede repr\u00e9sentant d\u2019un syndicat au CHSCT et au CTE. Il n\u2019y a pas de repr\u00e9sentant d\u2019un coll\u00e8ge cadre au CTE, la loi ne l\u2019ayant pas retenu en qualit\u00e9 de membre.<\/li>\n<\/ul>\n

                    Les comp\u00e9tences indispensables \u00e0 la participation\u00a0\u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique de l\u2019\u00e9tablissement<\/h3>\n
                      \n
                    • Question 4 : le cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 est-il comp\u00e9tent pour participer aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques de l\u2019h\u00f4pital ?<\/em> Le cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 est centr\u00e9 sur l\u2019unit\u00e9 de soins. Avec son exp\u00e9rience de terrain, il est donc expert pour donner un avis. C\u2019est l\u2019argument repris aussi bien par les \u00e9tablissements qui consid\u00e8rent que le cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 est comp\u00e9tent pour participer aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement pour ceux qui ne l\u2019estiment pas : \u00ab C\u2019est un acteur habitu\u00e9 \u00e0 agir en tenant compte des diverses logiques, des jeux de pouvoir, un acteur de lien et de coordination.<\/em> \u00bb
                      \nMais tous consid\u00e8rent que \u00ab la mission du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 est la qualit\u00e9 de prise en charge des patients de son unit\u00e9, son exp\u00e9rience et son expertise sont des \u00e9l\u00e9ments \u00e0 prendre en consid\u00e9ration au niveau strat\u00e9gique de l\u2019h\u00f4pital<\/em> \u00bb, \u00ab il peut apporter une contribution, un \u00e9clairage, des arguments \u00e0 la d\u00e9cision<\/em> \u00bb, et m\u00eame s\u2019\u00ab il ne conna\u00eet pas tous les aspects complexes, sans \u00eatre comp\u00e9tent pour participer \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique, il est comp\u00e9tent comme expert pour donner un avis de terrain<\/em> \u00bb. Il est un pivot, ce \u00ab qui permet \u00e0 certains d\u2019\u00eatre comp\u00e9tents sur le p\u00f4le comme sur l\u2019\u00e9tablissement<\/em> \u00bb.
                      \nCette confusion \u2013 il peut\/il ne peut pas \u2013 nous permet de penser que la d\u00e9cision strat\u00e9gique est consid\u00e9r\u00e9e dans chacun des niveaux unit\u00e9, p\u00f4le et \u00e9tablissement. Le cadre de proximit\u00e9 peut y \u00eatre reconnu comme ayant sa participation \u00e0 la d\u00e9cision dans son domaine d\u2019expertise, et en fonction de son niveau de comp\u00e9tence, au niveau de l\u2019unit\u00e9, du p\u00f4le ou de l\u2019\u00e9tablissement. Dans ce cas, c\u2019est \u00ab personne d\u00e9pendant \u00bb ou li\u00e9 \u00e0 la l\u00e9gitimit\u00e9.<\/li>\n
                    • Question 4 bis : les cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 sont-ils sollicit\u00e9s pour participer \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique ? sur quels projets ?<\/em> Les projets sur lesquels les cadres de proximit\u00e9 sont sollicit\u00e9s pour participer \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique sont les restructurations, le d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9, le plan de formation, la qualit\u00e9, \u00ab le partenariat dans le p\u00f4le et entre les p\u00f4les pour la mutualisation des moyens<\/em> \u00bb. Chacun de ces projets a un niveau op\u00e9rationnel et strat\u00e9gique \u00e0 la dimension de l\u2019unit\u00e9, du p\u00f4le et de l\u2019\u00e9tablissement. Les cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 sont sollicit\u00e9s pour leurs comp\u00e9tences au niveau op\u00e9rationnel et leur expertise du terrain.
                      \nMais des crit\u00e8res vont d\u00e9terminer la participation du cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique. \u00ab Le positionnement m\u00eame du cadre dans l\u2019organigramme hi\u00e9rarchique lui rend aussi difficile son acc\u00e8s \u00e0 la participation \u00e0 la d\u00e9cision institutionnelle<\/em> \u00bb. La somme des comp\u00e9tences op\u00e9rationnelles individuelles et\/ou collectives des cadres de proximit\u00e9 leur permet-elle de participer aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques d\u2019un \u00e9tablissement ? \u00ab L\u2019appropriation de la strat\u00e9gie facilite la mise en \u0153uvre, le sentiment d\u2019appartenance, la d\u00e9clinaison op\u00e9rationnelle et le management des \u00e9quipes.<\/em> \u00bb<\/li>\n
                    • Question 5 : le niveau de responsabilit\u00e9 du cadre de proximit\u00e9 et le champ de d\u00e9cision ont-ils chang\u00e9 depuis les derni\u00e8res lois ?<\/em> Le niveau de responsabilit\u00e9 est plus important et le cadre de sant\u00e9 doit rendre des comptes. Le champ de d\u00e9cision du cadre de sant\u00e9 reste principalement au niveau de l\u2019unit\u00e9, mais il doit aussi savoir se positionner au-del\u00e0, au niveau du p\u00f4le, voire de l\u2019\u00e9tablissement pour les cadres experts, comme conseil \u00e0 la d\u00e9cision. Dans certains h\u00f4pitaux, le niveau de responsabilit\u00e9 et le champ de d\u00e9cision d\u00e9pend de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion au chef de p\u00f4le.<\/li>\n
                    • Question 6 : citez trois comp\u00e9tences indispensables au cadre de proximit\u00e9 pour participer \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique ? Le cadre de proximit\u00e9 doit perfectionner ses comp\u00e9tences afin de participer aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques. Les comp\u00e9tences estim\u00e9es indispensables se regroupent autour de trois th\u00e8mes :
                      \n– les valeurs : loyaut\u00e9, honn\u00eatet\u00e9, culture ou esprit d\u2019entreprise,
                      \n– le positionnement : savoir constituer et conserver des liaisons institutionnelles, se situer aux niveaux fonctionnel et hi\u00e9rarchique, travailler en transversalit\u00e9 et en collaboration, savoir d\u00e9cider, avoir la \u00ab connaissance de\u00a0l\u2019environnement institutionnel : notion de territoire de sant\u00e9, ancrage dans l\u2019actualit\u00e9 hospitali\u00e8re pour un discernement \u00e9clair\u00e9 des orientations<\/em> \u00bb,
                      \n– les capacit\u00e9s en vue de l\u2019action : anticipation, cr\u00e9ativit\u00e9, r\u00e9activit\u00e9, \u00ab imagination dans les recherches de solutions, afin de participer aux restructurations et changements d\u2019organisation<\/em> \u00bb,
                      \n– les capacit\u00e9s d\u2019analyse : analyse strat\u00e9gique, prise en compte des param\u00e8tres financiers, gestion des ressources humaines \u00e0 un autre niveau que celui de l\u2019unit\u00e9, la connaissance de l\u2019informatique.
                      \nSi l\u2019on retient les valeurs, le savoir (avec positionnement comme savoir \u00eatre et l\u2019analyse comme savoir) et l\u2019action avec les capacit\u00e9s et la connaissance de l\u2019informatique, nous retrouvons les points essentiels qui d\u00e9finissent la comp\u00e9tence.<\/li>\n<\/ul>\n

                      La formation continue comme \u00e9l\u00e9ment\u00a0de d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences\u00a0afin de participer \u00e0 la d\u00e9cision.<\/h3>\n
                        \n
                      • Question 7 : quelles sont les formations suivies par les cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 ? Des formations sont-elles propos\u00e9es \u00e0 tous les cadres soignants ? Des formations sont-elles propos\u00e9es \u00e0 l\u2019ensemble des cadres hospitaliers ?
                        \n<\/em>Les formations retenues par les cadres de proximit\u00e9 sont op\u00e9rationnelles, orient\u00e9es sur la gestion des ressources humaines et plut\u00f4t compl\u00e9mentaires \u00e0 leur formation de cadre de sant\u00e9 (management, conduite de r\u00e9union) ou permettent l\u2019adaptation aux \u00e9volutions (informatique, lecture des tableaux de bord). Elles peuvent \u00eatre compl\u00e9t\u00e9es par des dipl\u00f4mes universitaires, le maintien de l\u2019expertise du service (r\u00e9animation, radiologie, soins palliatifs, Alzheimer\u2026). Certains cherchent \u00e0 \u00e9largir leur champ de comp\u00e9tence vers des formations institutionnelles professionnalisantes comme la gestion des p\u00f4les, la d\u00e9marche qualit\u00e9 et gestion des risques. Beaucoup ont valid\u00e9 un dipl\u00f4me universitaire de niveau licence ou master au cours de leur formation cadre, mais les masters sont rarement demand\u00e9s comme formation continue. Un th\u00e8me de formation annuelle peut \u00eatre propos\u00e9 par et\/ou pour l\u2019ensemble de l\u2019encadrement soignant \u00e0 partir des orientations du projet de soins ; le chemin clinique, l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, la bientraitance\u2026 ou des \u00e9volutions l\u00e9gislatives : l\u2019entretien d\u2019\u00e9valuation. L\u2019objectif de ces formations collectives est de \u00ab faciliter leur d\u00e9clinaison au niveau transversal<\/em> \u00bb, \u00ab d\u2019harmoniser les pratiques du groupe cadre de sant\u00e9<\/em> \u00bb mais aussi de \u00ab f\u00e9d\u00e9rer le groupe cadre<\/em> \u00bb, \u00ab d\u2019am\u00e9liorer le travail en \u00e9quipe de cadre<\/em> \u00bb et de \u00ab d\u00e9velopper et maintenir une culture commune et partag\u00e9e<\/em> \u00bb.
                        \nDes \u00e9tablissements ouvrent des formations collectives \u00e0 l\u2019ensemble de l\u2019encadrement soignant, administratif et technique. Ces formations ont, au m\u00eame titre que celles d\u00e9j\u00e0 propos\u00e9es au coll\u00e8ge cadre de sant\u00e9, un double objectif : d\u2019abord celui de faire appliquer les nouvelles lois au niveau institutionnel pour \u00ab harmoniser la gestion pour tous les agents<\/em> \u00bb, \u00ab d\u00e9velopper la d\u00e9marche qualit\u00e9 au niveau institutionnel<\/em> \u00bb et ensuite un objectif plus centr\u00e9 sur le d\u00e9veloppement des ressources humaines et de le d\u00e9veloppement de la culture de l\u2019entreprise, \u00ab r\u00e9fl\u00e9chir ensemble sur les missions, dynamiser un groupe professionnel tr\u00e8s expos\u00e9 \u00bb, \u00ab \u00e9changer sur un m\u00eame sujet avec des vues pouvant \u00eatre diff\u00e9rentes, induit une notion de syst\u00e8me, d\u00e9cloisonne. C\u2019est encore plus fondamental maintenant<\/em> \u00bb, \u00ab am\u00e9liorer les dispositifs en place et les proc\u00e9dures institutionnelles<\/em> \u00bb et \u00ab conna\u00eetre et clarifier les r\u00f4les et fonctions des cadres des diff\u00e9rentes directions, et am\u00e9liorer la collaboration entre les cadres soignants et administratifs<\/em> \u00bb, \u00ab d\u00e9cloisonner les diff\u00e9rents m\u00e9tiers<\/em> \u00bb, \u00ab permettre la p\u00e9rennit\u00e9 et l\u00e9gitimit\u00e9 de la d\u00e9marche<\/em> \u00bb. Ces formations sont favoris\u00e9es dans les \u00e9tablissements o\u00f9 le plan de formation commun \u00e0 l\u2019ensemble des professionnels, et la politique de d\u00e9cloisonnement sont clairement annonc\u00e9s.
                        \nSi l\u2019on peut voir \u00e9merger l\u2019importance d\u2019avoir un groupe cadre (cadre de sant\u00e9 d\u2019une part et \u00e9mergence d\u2019un groupe tous cadre hospitalier d\u2019autre part) fort, coh\u00e9rent, partageant une culture d\u2019entreprise, le r\u00f4le de la formation ne semble pas avoir pour objectif de faire \u00e9merger un collectif cadre, qui reste de la volont\u00e9 des cadres, mais n\u2019est pas un objectif institutionnel pour l\u2019instant. Les formations ne pr\u00e9parent pas directement \u00e0 la participation \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique de l\u2019h\u00f4pital mais renforcent les comp\u00e9tences et l\u2019expertise individuelle et collective de l\u2019ensemble de l\u2019encadrement, ce qui va alimenter le niveau strat\u00e9gique de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0Les cadres qui sauront toujours \u00eatre au fait de l\u2019information, am\u00e9liorer et mettre \u00e0 jour leurs comp\u00e9tences et leurs expertises pourront devenir indispensables. Ils seront amen\u00e9s \u00e0 \u00eatre consult\u00e9s sur la mise en \u0153uvre des projets strat\u00e9giques au niveau de leur unit\u00e9, du p\u00f4le, voire de l\u2019\u00e9tablissement. Ils participeront de ce fait \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique.\u00a0Il faut noter le souci de d\u00e9velopper la notion d\u2019interprofessionnalit\u00e9 qui est l\u2019un des enjeux majeur des organisations hospitali\u00e8res via la loi HPST et la r\u00e9forme des formations des professions param\u00e9dicales qui souhaitent la d\u00e9velopper.
                        \nLa participation \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique des cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 dans leur domaine de comp\u00e9tence devient un enjeu majeur pour la r\u00e9ussite des projets.<\/li>\n<\/ul>\n

                        Le projet manag\u00e9rial des cadres comme \u00e9l\u00e9ment d\u2019\u00e9volution\u00a0de la participation \u00e0 la d\u00e9cision<\/h3>\n
                          \n
                        • Question 8 : un projet manag\u00e9rial des cadres est-il formalis\u00e9 dans votre \u00e9tablissement ? Quels en sont les \u00e9l\u00e9ments essentiels ?<\/em> Le projet manag\u00e9rial n\u2019est pas encore formalis\u00e9 dans le projet d\u2019\u00e9tablissement des h\u00f4pitaux interrog\u00e9s. Mais l\u2019ouverture dans ce sens est d\u00e9j\u00e0 en cours. D\u2019une part, le coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins inclut une partie management des cadres dans le projet de soins IRMT : \u00ab Le projet de management des cadres comprend les comp\u00e9tences attendues, les marges de progr\u00e8s, les formations \u00e0 mettre en place, les indicateurs d\u2019\u00e9valuation.<\/em> \u00bb Les \u00e9tablissements dans lesquels le projet manag\u00e9rial est en cours de r\u00e9alisation reprennent des points du projet de management du projet de soins. Les \u00e9l\u00e9ments essentiels retenus sont \u00ab les valeurs manag\u00e9riales<\/em> \u00bb, \u00ab les comp\u00e9tences exig\u00e9es, assorties des moyens et indicateurs de suivi de d\u2019avancement inh\u00e9rents<\/em> \u00bb. La clarification du positionnement des cadres au niveau de l\u2019unit\u00e9 de soins, du p\u00f4le et de l\u2019\u00e9tablissement ou en mission transversale est souhait\u00e9e. La d\u00e9termination d\u2019un champ de participation \u00e0 la d\u00e9cision est en cours de r\u00e9flexion. La formation est essentielle, elle vise ici \u00e0 \u00ab d\u00e9velopper l\u2019autonomie et les comp\u00e9tences du cadre afin d\u2019am\u00e9liorer leur possibilit\u00e9 \u00e0 \u00eatre force de propositions et participer aux d\u00e9cisions, dont ils ont ensuite \u00e0 assurer la mise en \u0153uvre<\/em> \u00bb.
                          \nL\u2019avancement de la r\u00e9flexion sur ce projet est r\u00e9alis\u00e9 par le directeur des soins, les cadres sup\u00e9rieurs de p\u00f4le et les cadres de proximit\u00e9 ; \u00ab il est important de mener une r\u00e9flexion autour de ce qu\u2019attendent les cadres de leur fonction en r\u00e9ponse aux exigences de la direction et du projet d\u2019\u00e9tablissement<\/em> \u00bb.
                          \nLa collaboration du directeur des ressources humaines est donn\u00e9e comme essentielle dans la mise en \u0153uvre du projet manag\u00e9rial. Le DRH est aussi le garant de l\u2019ouverture du projet manag\u00e9rial aux cadres des directions administratives, logistiques et techniques. Le partage des travaux par tous les cadres hospitaliers est indispensable afin de rendre la collaboration de l\u2019encadrement plus efficiente et d\u00e9velopper la culture d\u2019entreprise.
                          \nLe directeur de l\u2019institut de formation des cadres de sant\u00e9 rattach\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement et un repr\u00e9sentant de la CME sont sollicit\u00e9s pour certaines r\u00e9flexions. Le projet manag\u00e9rial doit \u00eatre n\u00e9goci\u00e9 avec le directeur de l\u2019\u00e9tablissement qui l\u2019approuve. Partie int\u00e9grante du projet d\u2019\u00e9tablissement, il doit \u00eatre valid\u00e9 ensuite par les m\u00eames instances : le directoire et la CSIRMT.<\/li>\n<\/ul>\n

                          Confrontations de l\u2019enqu\u00eate avec les hypoth\u00e8ses\u00a0et le cadre th\u00e9orique.\u2008Discussion<\/h2>\n

                          La participation des cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique de l\u2019\u00e9tablissement est une r\u00e9alit\u00e9. Mais elle est limit\u00e9e du fait que l\u2019h\u00f4pital est tr\u00e8s hi\u00e9rarchis\u00e9 et que, dans ce type de syst\u00e8me, la participation est li\u00e9e \u00e0 une l\u00e9gitimit\u00e9 fond\u00e9e sur l\u2019expertise, les comp\u00e9tences et la capacit\u00e9 de l\u2019individu (ou du collectif) \u00e0 se positionner.<\/p>\n

                          La d\u00e9centralisation de la d\u00e9cision vers son lieu d\u2019ex\u00e9cution avec la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale est une opportunit\u00e9. Les projets strat\u00e9giques au niveau de l\u2019\u00e9tablissement concernant g\u00e9n\u00e9ralement un ou des p\u00f4les, les cadres sup\u00e9rieurs sont sollicit\u00e9s \u00e0 ce niveau, ce qui leur a permis d\u2019affirmer leur positionnement strat\u00e9gique dans ce champ. La cons\u00e9quence en a \u00e9t\u00e9 qu\u2019ils ont ensuite propos\u00e9 la participation de cadres de proximit\u00e9 experts dans le domaine du projet, \u00e0 ce niveau. Il n\u2019est pas question, pour le cadre de proximit\u00e9, de prendre la place du cadre sup\u00e9rieur, mais de profiter de son champ d\u2019intervention pour faire \u00e9voluer leur niveau de participation.\u00a0De par ce fait, la participation aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques des cadres de proximit\u00e9 emprunte donc deux circuits :<\/p>\n

                            \n
                          • le circuit ascendant : lorsque, forts de leur expertise de terrain au niveau de leur unit\u00e9, les cadres souhaitent \u00e9largir leur champ d\u2019intervention \u00e0 un niveau institutionnel, ils d\u00e9veloppent une strat\u00e9gie. Ils deviennent acteurs de l\u2019am\u00e9lioration de leurs comp\u00e9tences dans l\u2019entreprise. Ils sollicitent des formations professionnalisantes, avec un int\u00e9r\u00eat pour les formations collectives, accueillant tous les cadres hospitaliers. Ils sont acteurs dans les projets de l\u2019\u00e9tablissement, participent activement aux r\u00e9unions et aux instances et managent des travaux de groupe pluridisciplinaires. Ils se construisent une l\u00e9gitimit\u00e9 individuelle et collective. Leur strat\u00e9gie est de b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019organisation apprenante ;<\/li>\n
                          • le circuit descendant : lorsque les d\u00e9cideurs s\u2019inscrivent dans une dynamique de participation critique afin d\u2019enrichir les \u00e9l\u00e9ments de prise de d\u00e9cisions, qui n\u00e9cessitent une garantie de mise en \u0153uvre a posteriori<\/em> sur le terrain. Pour cela, les d\u00e9cideurs doivent pouvoir faire appel \u00e0 des cadres de confiance, reconnus comp\u00e9tents dans un ou plusieurs\u00a0 domaines d\u2019expertise : \u00e0 des cadres ayant une l\u00e9gitimit\u00e9. Ils peuvent donc faire appel aux cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 l\u00e9gitim\u00e9s dans leur p\u00f4le, aux cadres de proximit\u00e9 sollicit\u00e9s par le cadre sup\u00e9rieur, \u00e0 des cadres qui sont dans la dynamique du circuit ascendant. Ils ont dans ce cas une politique de d\u00e9tection des potentiels. Le r\u00f4le des d\u00e9cideurs n\u2019est pas non plus de faire de la participation des cadres de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique une politique syst\u00e9matique, mais plut\u00f4t de construire les situations de participation \u00e0 la d\u00e9cision en rep\u00e9rant les th\u00e8mes porteurs, pour lesquels la comp\u00e9tence d\u2019un cadre ou d\u2019un groupe de cadres sera pertinente pour le b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019institution, du p\u00f4le et du ou des cadres. Ainsi, l\u2019enjeu devient le d\u00e9veloppement d\u2019une politique de management, avec l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet manag\u00e9rial. Cette politique se doit d\u2019optimiser l\u2019\u00e9volution, le d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences et le positionnement de tous les cadres hospitaliers. Fait pour l\u2019encadrement et avec son enti\u00e8re collaboration, le projet manag\u00e9rial sera un \u00e9l\u00e9ment fort dans la construction de l\u2019esprit d\u2019entreprise.<\/li>\n<\/ul>\n

                            Nos hypoth\u00e8ses 1 \u00ab Un projet manag\u00e9rial est un facteur pr\u00e9pond\u00e9rant dans le positionnement du cadre ou d\u2019une \u00e9quipe de cadres, dans le d\u00e9veloppement et l\u2019utilisation de ses comp\u00e9tences<\/em> \u00bb et 2 \u00ab Une politique de management de l\u2019encadrement, en coh\u00e9rence avec le projet d\u2019\u00e9tablissement d\u00e9clin\u00e9 dans toutes ses dimensions et le projet de p\u00f4le<\/em> \u00bb favorisent l\u2019adaptation des cadres de proximit\u00e9 aux nouvelles exigences du management dans les unit\u00e9s, \u00e0 l\u2019implication institutionnelle et \u00e0 la d\u00e9termination d\u2019un champ de participation \u00e0 la d\u00e9cision. Cela \u00e0 une condition : \u00ab Mettre en \u0153uvre le projet manag\u00e9rial en articulant les comp\u00e9tences individuelles et collectives<\/em> \u00bb, qui prennent ici toute leur mesure comme strat\u00e9gie institutionnelle d\u2019optimisation des comp\u00e9tences des cadres pour le b\u00e9n\u00e9fice commun de l\u2019institution et des cadres aussi bien d\u2019un point de vue individuel que collectif.<\/p>\n

                            Le regard \u00e9pist\u00e9mologique\u00a0\u00e0 partir des n\u00e9cessaires pratiques manag\u00e9riales<\/h1>\n

                            La ministre de la Sant\u00e9 et des Sports, souhaite que \u00ab la ligne manag\u00e9riale soit mieux d\u00e9crite et que le r\u00f4le des cadres dans la prise de d\u00e9cision soit mieux d\u00e9fini<\/em> \u00bb. Une mission sur la r\u00e9novation du syst\u00e8me de formation des cadres hospitalier a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e en juin 2010. La Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS), en charge de ce dossier, travaille \u00e0 l\u2019\u00e9laboration d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel de comp\u00e9tence des cadres de sant\u00e9, en collaboration avec des experts de la soci\u00e9t\u00e9 civile et des repr\u00e9sentants des partenaires sociaux.<\/p>\n

                            La mission de l\u2019Igas men\u00e9e par M. Yahiel et C.Mounier recommande pour les cadres de sant\u00e9(11)<\/sup> :<\/p>\n

                              \n
                            • la mise en place d\u2019une formation master pour les cadres de sant\u00e9 et la cr\u00e9ation d\u2019un master complet pour les cadres sup\u00e9rieurs ;<\/li>\n
                            • la cr\u00e9ation d\u2019instituts sup\u00e9rieurs de management en sant\u00e9 au niveau r\u00e9gional ou interr\u00e9gional en lien avec les universit\u00e9s ;<\/li>\n
                            • la mise en place d\u2019un syst\u00e8me de rep\u00e9rage et d\u2019accompagnement des futurs cadres et cadres sup\u00e9rieurs dans les \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n

                              Les \u00e9tablissements doivent anticiper la transition vers le nouveau dispositif. Cibler les formations pertinentes est un \u00e9l\u00e9ment strat\u00e9gique. Une formation g\u00e9n\u00e9raliste de type master I, compl\u00e9t\u00e9e par des formations op\u00e9rationnelles sp\u00e9cifiques, apporte un contenu incontournable. Si la reconnaissance de la participation du cadre de proximit\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique est li\u00e9e sa place dans la hi\u00e9rarchie, les comp\u00e9tences acquises et valid\u00e9es par un dipl\u00f4me universitaire doivent pouvoir devenir un \u00e9l\u00e9ment de cr\u00e9dibilit\u00e9 et de positionnement du cadre de proximit\u00e9. Les directeurs des soins r\u00e9alisent d\u00e9j\u00e0 des entretiens annuels d\u2019\u00e9valuation et de formation en compl\u00e9ment de la notation r\u00e9glementaire, v\u00e9ritable accompagnement du positionnement et du d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences de l\u2019encadrement soignant. Au regard de l\u2019\u00e9volution des comp\u00e9tences du cadre de sant\u00e9, les formations se poseront comme un pilier du projet manag\u00e9rial.<\/p>\n

                              Nous avons abord\u00e9 la place importante de la formation dans le d\u00e9veloppement de ses comp\u00e9tences. Si \u00ab le travail en miettes \u00bb et le \u00ab travail invisible \u00bb du cadre sont maintenant connus et reconnus, il devient imp\u00e9ratif que diff\u00e9rentes directions (DRH, DSIRMT, direction informatique\u2026) collaborent et s\u2019associent aux cadres de proximit\u00e9 afin de lib\u00e9rer de leur temps pour des missions plus strat\u00e9giques et participatives. Le d\u00e9veloppement d\u2019outils de gestion, le travail sur les fiches de poste et la possibilit\u00e9 de d\u00e9l\u00e9guer certaines t\u00e2ches \u00e0 d\u2019autres professionnels sont indispensables. Les t\u00e2ches chronophages ainsi redistribu\u00e9es, le cadre de proximit\u00e9 devient disponible pour ce qui devient une nouvelle mission de son m\u00e9tier.
                              \nLe projet de management est strat\u00e9gique pour l\u2019institution. Les cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 sont des acteurs forts de sa r\u00e9daction. Ils participent donc \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique concernant leur m\u00e9tier, leur domaine d\u2019expertise, et leur positionnement au sein de l\u2019entreprise. Ils seront, par cons\u00e9quent, les acteurs principaux de sa mise en \u0153uvre sur le terrain. Le cadre de sant\u00e9 de proximit\u00e9 doit profiter de la r\u00e9alisation du projet de management pour passer d\u2019une logique de mise en \u0153uvre de la d\u00e9cision \u00e0 celle de participation \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique.<\/p>\n

                              Conclusion<\/h1>\n

                              Dans un contexte marqu\u00e9 par l\u2019\u00e9volution rapide de l\u2019environnement hospitalier, la transformation des modes de prise en charge des usagers et les changements technologiques, organisationnels et manag\u00e9riaux, les conditions d\u2019exercice des cadres ont \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es. Pour les \u00e9tablissements, la participation \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique des cadres de sant\u00e9 de proximit\u00e9 dans leur domaine de comp\u00e9tence devient un enjeu majeur pour la r\u00e9ussite des projets.<\/p>\n

                              Une politique de management de l\u2019encadrement avec un projet manag\u00e9rial doit mettre \u00e0 disposition de tous les cadres hospitaliers les moyens de d\u00e9velopper leurs comp\u00e9tences, de se positionner au sein de l\u2019institution, de d\u00e9terminer leur champ de participation \u00e0 la d\u00e9cision strat\u00e9gique dans leur domaine de comp\u00e9tences, et permettre d\u2019optimiser leur accompagnement.\u00a0La politique de management conduite par les \u00e9tablissements est amen\u00e9e \u00e0 \u00eatre \u00e9valu\u00e9e, Roselyne Bachelot avait en son temps souhait\u00e9 inclure dans le manuel de certification de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9, \u00ab un item sur l\u2019implication des cadres dans les processus de d\u00e9cision<\/em> \u00bb. Mis en place et \u00e9valu\u00e9, le projet de management devient ainsi un \u00e9l\u00e9ment fort du management durable des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n