{"id":15603,"date":"2011-02-01T00:00:00","date_gmt":"2011-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/cadre-soignant-de-pole-experiences-mcopsychiatrie\/"},"modified":"2018-04-05T11:35:40","modified_gmt":"2018-04-05T09:35:40","slug":"cadre-soignant-de-pole-experiences-mcopsychiatrie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/cadre-soignant-de-pole-experiences-mcopsychiatrie\/","title":{"rendered":"Cadre soignant de p\u00f4le : exp\u00e9riences MCO\/psychiatrie"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 26<\/span> minutes<\/span><\/span>

Parmi les acteurs cl\u00e9s participant au pilotage strat\u00e9gique des \u00e9tablissements de sant\u00e9, l\u2019encadrement interm\u00e9diaire, issu de la fili\u00e8re soignante (cadres de sant\u00e9 et cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9), occupe de nouvelles responsabilit\u00e9s manag\u00e9riales venant s\u2019ajouter \u00e0 ses missions principales : la dimension gestionnaire des activit\u00e9s cliniques, m\u00e9dico-techniques et de r\u00e9\u00e9ducation au sein des \u00ab p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 \u00bb. En observant les activit\u00e9s des cadres au quotidien, il s\u2019av\u00e8re qu\u2019ils sont de plus en plus aux prises des mod\u00e8les de performances manag\u00e9riales et des innovations technologiques issues du monde de l\u2019entreprise pour les int\u00e9grer dans des logiques de processus de productions de soins, avec une dimension lucrative et concurrentielle de plus en plus visibles \u00e0 travers les outils de pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomiques mis en \u0153uvre.\u00a0Cependant, l\u2019assistant soignant de p\u00f4le n\u2019est plus cit\u00e9 explicitement dans la nouvelle loi puisque le \u00ab chef de p\u00f4le \u00bb (qui est m\u00e9decin) peut s\u2019entourer d\u2019un ou plusieurs \u00ab collaborateurs \u00bb. Les cadres param\u00e9dicaux de p\u00f4les se trouvent aujourd\u2019hui dans une posture en pleine \u00ab mutation \u00bb, en raison notamment de leur nouveau positionnement au niveau des directions fonctionnelles de l\u2019\u00e9tablissement, soulign\u00e9s dans un r\u00e9cent rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sanitaires (Igas)(1)<\/sup>. De plus, le positionnement strat\u00e9gique de cette fonction varie d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 un autre, en fonction de l\u2019\u00e9tape de la mise en \u0153uvre r\u00e9cente des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s, depuis 2005.<\/p>\n

Cette fonction s\u2019exerce dans un contexte nouveau et se fonde sur des jeux de pouvoir singuliers, rep\u00e9rables, donnant l\u2019opportunit\u00e9 pour le cadre param\u00e9dical de p\u00f4le de d\u00e9velopper de nouveaux talents strat\u00e9giques. Il s\u2019agit de changer compl\u00e8tement de positionnement, au sens du sociologue sp\u00e9cialiste des organisations Norbert Alter, qui d\u00e9finit trois logiques : les \u00ab pionniers \u00bb, les \u00ab imitateurs \u00bb et les \u00ab r\u00e9fractaires \u00bb(2)<\/sup>. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, ce sont justement les cadres param\u00e9dicaux de p\u00f4les qui sont les pionniers parce qu\u2019il y a cr\u00e9ation d\u2019une nouvelle fonction dans ce contexte en pleine mutation qui enclenche ce mouvement.
\nC\u2019est justement autour de cette probl\u00e9matique que nous avons souhait\u00e9 conduire une \u00e9tude de terrain, dans le cadre d\u2019une recherche universitaire, pour questionner la place et le r\u00f4le des assistants soignants de p\u00f4le dans deux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (MCO et psychiatrie). M\u00eame si la configuration des p\u00f4les est radicalement diff\u00e9rente entre ces deux \u00e9tablissements, pour des raisons structurelles, cliniques et r\u00e9glementaires, nous constatons plusieurs convergences de nouvelles missions et responsabilit\u00e9s conf\u00e9rant une autonomie \u00ab relative \u00bb dans le fonctionnement\u00a0 de chaque p\u00f4le.<\/p>\n

Nouvelle gouvernance et positionnement\u00a0de l\u2019assistant de p\u00f4le<\/h1>\n

L\u2019\u00e9volution de la structure hospitali\u00e8re, longtemps caract\u00e9ris\u00e9e par la domination m\u00e9dicale inscrite dans ses fiefs (ou mandarinats), se caract\u00e9rise aujourd\u2019hui par une transversalit\u00e9 de ses activit\u00e9s mobilisant le pouvoir de tous les \u00ab acteurs du syst\u00e8me \u00bb(3)<\/sup>. Cette r\u00e9alit\u00e9 s\u2019inscrit dans un contexte de mutation et de complexification du syst\u00e8me hospitalier et marque un climat d\u2019incertitude ressenti par les acteurs, notamment le personnel d\u2019encadrement soignant. L\u2019\u00e9mergence chronique de tensions hospitali\u00e8res dans sa logique de gestion avec une insuffisance de ses ressources financi\u00e8res (T2A), des enjeux de pouvoirs (directoire), des restructurations hospitali\u00e8res (territorialisation), une nouvelle logique de planification et de pilotage (p\u00f4les d\u2019activit\u00e9) constituent le paysage institutionnel dans lequel \u00e9voluent les acteurs.<\/p>\n

Le d\u00e9ficit structurel et chronique des d\u00e9penses de sant\u00e9 et du pilotage financier des \u00e9tablissements de sant\u00e9 oblige les organismes de tutelles de l\u2019\u00c9tat \u00e0 revoir la gouvernance des \u00e9tablissements de soins hospitaliers. En effet, l\u2019h\u00f4pital est soumis depuis cinq ann\u00e9es \u00e0 une multitude d\u2019injonctions li\u00e9es au contrat de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier (Cref) et \u00e0 une r\u00e9vision de son pilotage g\u00e9n\u00e9ral au niveau des directions fonctionnelles, de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale ainsi que des personnels d\u2019encadrement. Les principes traditionnels de l\u2019administration hospitali\u00e8re centr\u00e9e sur l\u2019unit\u00e9, l\u2019\u00e9galit\u00e9 et l\u2019universalit\u00e9, entrent d\u00e9sormais dans un nouveau paradigme de\u00a0 gestion hospitali\u00e8re (\u00e9mergences de nouveaux modes de management et de gestion des d\u00e9cideurs pilot\u00e9s par le Centre national de gestion [CNG]). La complexification de l\u2019organisation du travail hospitalier \u00e9volue de plus en plus vers une logique d\u2019efficience (processus, proc\u00e9dures, \u00e9valuations des pratiques, certifications\u2026) et de performance (renforc\u00e9e par les agences nationales comme l\u2019Agence nationale d\u2019appui des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et param\u00e9dicaux [Anap] et leur contrat de performance 2010, ainsi que la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 [HAS]).<\/p>\n

Les cadres peuvent insuffler la r\u00e9alit\u00e9 de terrain \u00e0 chaque strate hi\u00e9rarchique de l\u2019institution\u2026<\/p><\/blockquote>\n

Ces restrictions budg\u00e9taires justifi\u00e9es par des contraintes \u00e9conomiques, l\u2019augmentation de la pression des cadres provoqu\u00e9e par l\u2019exigence du pilotage de la performance et de la comp\u00e9tition (co\u00fbt case-mix, benchmarking\u2026) invitent les h\u00f4pitaux \u00e0 revoir leurs modes de gestion et de management. L\u2019encadrement soignant est alors pris dans ces multiples strates organisationnelles, gestionnaires et manag\u00e9riales(4)<\/sup>. Il semble contraint de mobiliser des comp\u00e9tences polyvalentes dans des champs d\u2019actions pluridisciplinaires pour favoriser la mutualisation des comp\u00e9tences de chaque acteur sous sa responsabilit\u00e9 hi\u00e9rarchique et\/ou fonctionnelle. Les \u00ab march\u00e9s implicites \u00bb et \u00ab les faux accords \u00bb\u00a0(5)<\/sup>, selon le sociologue M. Crozier, rythment le quotidien des cadres dans les organisations hospitali\u00e8res.\u00a0L\u2019encadrement interm\u00e9diaire est donc expos\u00e9 \u00e0 de n\u00e9cessaires ajustements des pratiques professionnelles visant l\u2019efficacit\u00e9 des soins et le d\u00e9veloppement rationnel de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re. Les cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 sont immerg\u00e9s dans cette nouvelle forme de management des activit\u00e9s hospitali\u00e8res.<\/p>\n

La place du cadre gestionnaire de p\u00f4le est clairement identifi\u00e9e dans les ordonnances de 2005 comme faisant partie du trio de p\u00f4le m\u00e9decin\/cadre soignant\/cadre administratif de l\u2019organisation des structures hospitali\u00e8res en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, repr\u00e9sentant un support d\u2019une gestion d\u00e9concentr\u00e9e avec la mise en place d\u2019un dispositif de contractualisation interne, confirm\u00e9 en 2009 dans un rapport de la Mission d\u2019expertise et d\u2019audit hospitalier (Meah)(6)<\/sup>. Ces nouvelles r\u00e8gles du jeu accentuent le niveau de responsabilisation des cadres sup\u00e9rieurs qui doivent r\u00e9pondre progressivement \u00e0 une culture du r\u00e9sultat \u00e0 partir d\u2019indicateurs quantitatifs et qualitatifs(7)<\/sup> (tableaux de bord). Pourtant, ces objectifs de qualit\u00e9 ne sont pas toujours compatibles avec la complexification des soins dans leurs dimensions psychosociales : le vieillissement de la population, les nouveaux probl\u00e8mes de sant\u00e9 \u00e9mergents, les contextes psychosociaux plus lourds et la pluriculturalit\u00e9.<\/p>\n

Le cadre soignant en qu\u00eate identitaire<\/h2>\n

L\u2019identit\u00e9 du cadre soignant de p\u00f4le pose un probl\u00e8me de d\u00e9finition dans la perception de son activit\u00e9 quotidienne. Cette fonction pr\u00e9sente des contours flous et questionne la l\u00e9gitimit\u00e9 de sa place dans l\u2019organisation hospitali\u00e8re pour plusieurs raisons. D\u2019autant que son statut peut appara\u00eetre probl\u00e9matique par sa production immat\u00e9rielle difficile \u00e0 mesurer dans notre activit\u00e9 quotidienne(8)<\/sup>. Le cadre r\u00e9glementaire ne propose qu\u2019une d\u00e9finition substantielle de son r\u00f4le, notamment dans les textes relatifs aux r\u00e9formes hospitali\u00e8res au cours de ces quinze derni\u00e8res ann\u00e9es. Finalement, cette fonction s\u2019est ajust\u00e9e aux \u00e9volutions culturelles profondes des organisations hospitali\u00e8res. Ainsi, les cadres n\u2019ont pas l\u2019opportunit\u00e9 de construire une culture professionnelle propre, m\u00eame s\u2019ils ont pu appr\u00e9hender les enjeux sociaux, les probl\u00e8mes \u00e9conomiques et culturels de l\u2019institution hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Le cadre soignant garant de la qualit\u00e9 des soins<\/h2>\n

L\u2019h\u00f4pital, contraint par un contexte \u00e9conomique d\u00e9favorable, en constante recherche d\u2019efficience, s\u2019est empar\u00e9 des m\u00e9thodes manag\u00e9riales propres \u00e0 l\u2019entreprise. Aux c\u00f4t\u00e9s des guides de bonnes pratiques organisationnelles \u00e9dict\u00e9es par la Meah(9)<\/sup>, des recommandations des soci\u00e9t\u00e9s savantes des grandes disciplines m\u00e9dicales, l\u2019approche m\u00e9dico-\u00e9conomique s\u2019est de plus en plus impos\u00e9e jusqu\u2019au c\u0153ur m\u00eame de management de p\u00f4le. Tableaux de bord et indicateurs viennent alimenter l\u2019analyse et la conduite d\u00e9cisionnelle des managers. L\u2019h\u00f4pital se confond avec l\u2019entreprise pour qui \u00ab la qualit\u00e9 et l\u2019offre de service ne peuvent \u00eatre la somme des attentes de l\u2019ensemble des clients<\/em>(10)<\/sup> \u00bb. L\u2019\u00e9volution du curseur manag\u00e9rial de l\u2019h\u00f4pital vers le pole budg\u00e9taire ne doit pas nous faire ignorer que \u00ab le syst\u00e8me budg\u00e9taire privil\u00e9gie les informations quantitatives financi\u00e8res au d\u00e9triment des informations quantitatives non financi\u00e8res (d\u00e9lai de fabrication) ou des informations qualitatives (qualit\u00e9 du produit) concernant la performance<\/em>(11)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

Dans le R\u00e9pertoire des m\u00e9tiers de la fonction publique hospitali\u00e8re, la d\u00e9finition et les activit\u00e9s du m\u00e9tier de cadre soignant de p\u00f4le pr\u00e9cise que le cadre soignant de p\u00f4le \u00ab met en \u0153uvre l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des pratiques professionnelles du p\u00f4le<\/em> \u00bb. Cette fiche m\u00e9tier liste diff\u00e9rentes tendances d\u2019\u00e9volution du m\u00e9tier permettant un d\u00e9veloppement de missions transversales incluant la \u00ab qualit\u00e9 et gestion des risques<\/em> \u00bb. Le cadre soignant de p\u00f4le s\u2019inscrit d\u00e8s lors dans une responsabilit\u00e9 gestionnaire partag\u00e9e concernant les notions d\u2019efficacit\u00e9 et d\u2019efficience directement li\u00e9es \u00e0 l\u2019atteinte d\u2019objectifs organisationnels, maximisant ainsi la valeur soignante par rapport \u00e0 une notion somme toute r\u00e9cemment implant\u00e9e dans le quotidien du soignant : le co\u00fbt de la prestation soignante, de la sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral. \u00catre garant de la qualit\u00e9 des soins, en assurer l\u2019\u00e9valuation impose tout d\u2019abord de d\u00e9finir ce que veut dire \u00ab qualit\u00e9 des soins(12)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

\u00ab Garantir la qualit\u00e9 \u00bb impose \u00e0 chaque cadre soignant de p\u00f4le une r\u00e9flexion sur la place des fondamentaux de notre profession, dans la singularit\u00e9 de son domaine d\u2019exercice, afin de permettre \u00e0 chaque soignant du p\u00f4le de participer \u00e0 la construction de \u00ab micro-indicateurs \u00bb op\u00e9rationnels qualitatifs, qui compl\u00e9teront les \u00ab macro-indicateurs \u00bb de qualit\u00e9 institutionnels et permettront ainsi \u00e0 chaque soignant, au contact direct du patient, d\u2019appr\u00e9cier et de tracer la satisfaction du patient\/client vis-\u00e0-vis de l\u2019acte technique et du contact relationnel, mais aussi de s\u2019\u00e9valuer dans sa dynamique d\u2019apprentissage et son niveau de motivation.<\/p>\n

Les \u00e9tablissements \u00e9tudi\u00e9s<\/h1>\n

Le premier \u00e9tablissement, caract\u00e9ris\u00e9 par une activit\u00e9 en MCO, est un \u00e9tablissement de province de moyenne capacit\u00e9 assimilable \u00e0 un petit CHU. Son personnel regroupe plus de 400 m\u00e9decins et plus de 3 000 non-m\u00e9dicaux (soignants, administratifs, logistiques et techniques). Son activit\u00e9 est caract\u00e9ris\u00e9e par pr\u00e8s de 81 000 passages aux urgences, 53 000 admissions, 3 800 naissances et 160 000 consultations externes. Certifi\u00e9 en 2010, d\u00e9tenteur de r\u00e9els centres de r\u00e9f\u00e9rences au niveau r\u00e9gional, il rencontre les m\u00eames affres budg\u00e9taires que nombre d\u2019institutions soumises \u00e0 l\u2019imp\u00e9rieuse n\u00e9cessit\u00e9 de tendre vers ou maintenir un \u00e9quilibre budg\u00e9taire encore al\u00e9atoire. Le projet d\u2019\u00e9tablissement est \u00e0 r\u00e9\u00e9crire, la vision strat\u00e9gique de la direction \u00e0 rendre visible au niveau des acteurs. Une r\u00e9elle condition de motivation pour tous, la perspective de voir \u00e0 l\u2019horizon 2015 se concr\u00e9tiser la construction d\u2019un nouvel \u00e9tablissement moderne r\u00e9pondant aux attentes d\u2019un bassin de population de pr\u00e8s de 350 000 habitants. La fin d\u2019ann\u00e9e 2010 voit la mise en \u0153uvre de la seconde g\u00e9n\u00e9ration des contrats de p\u00f4le pour chacun des dix p\u00f4les de l\u2019institution.<\/p>\n

Le second \u00e9tablissement, sp\u00e9cialis\u00e9 en sant\u00e9 mentale et implant\u00e9 en r\u00e9gion parisienne, dispose de pr\u00e8s de 2 300 professionnels. Les effectifs s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 plus de 240 ETP m\u00e9dicaux et pr\u00e8s de 2 000 ETP non m\u00e9dicaux. Il comporte, d\u2019une part, 20 unit\u00e9s d\u2019hospitalisations implant\u00e9es sur quatre sites sur le d\u00e9partement, d\u2019autre part, pr\u00e8s de 90 structures de soins extrahospitali\u00e8res ou alternatives implant\u00e9es sur 34 communes. Il dispose d\u2019une capacit\u00e9 de 368 lits d\u2019hospitalisation enfants\/adultes et g\u00e8re 633 lits et places pour adultes et 120 pour enfants. Depuis la nouvelle gouvernance de 2005, les premi\u00e8res visites d\u2019accr\u00e9ditation (version 1) en janvier 2006 et de certification (version 2) en 2009 ont donn\u00e9 lieu \u00e0 une r\u00e9organisation des logiques organisationnelles des directions fonctionnelles et du pilotage des activit\u00e9s cliniques sugg\u00e9r\u00e9s aupr\u00e8s des \u00ab responsables de p\u00f4les \u00bb via le conseil ex\u00e9cutif mis en place en 2007. L\u2019h\u00f4pital propose un premier d\u00e9coupage provisoire de l\u2019organisation des p\u00f4les avec quinze p\u00f4les de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale, sur les dix-huit que compte le d\u00e9partement, et trois secteurs de psychiatrie infanto juv\u00e9nile sur les cinq existants. La r\u00e9forme de l\u2019hospitalisation via la loi HPST en 2009 s\u2019est traduite par la mise en place du directoire et du conseil de surveillance qui a vu le jour dans cet \u00e9tablissement au cours du premier semestre 2010, avec, en perspective, un nouveau p\u00e9rim\u00e8tre r\u00e9duit du d\u00e9coupage des p\u00f4les en cinq p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 cliniques. Cependant, le climat institutionnel est particuli\u00e8rement tendu, dans cet \u00e9tablissement, depuis l\u2019annonce des r\u00e9formes nouvelles et les arbitrages financiers. L\u2019absence de consensus m\u00e9dico-administratif sur le futur projet d\u2019\u00e9tablissement et les \u00e9volutions projet\u00e9es en termes de d\u00e9coupage des p\u00f4les et l\u2019absence d\u2019outils de gestion m\u00e9dico-\u00e9conomiques, formalisent les points faibles conjoints aux incertitudes intrins\u00e8ques \u00e0 la psychiatrie en g\u00e9n\u00e9ral dans la consid\u00e9ration l\u00e9gislative nouvelle pens\u00e9e en territoires de sant\u00e9.<\/p>\n

Le contexte de ces deux \u00e9tablissements, \u00e0 travers leur organisation g\u00e9n\u00e9rale, offre deux photographies pr\u00e9cises de la structuration des activit\u00e9s en p\u00f4les respectifs. Aussi diff\u00e9rents que compl\u00e9mentaires, ces deux \u00e9tablissements sont pr\u00e9occup\u00e9s par la d\u00e9finition de l\u2019offre de soins au patient, dans sa plus large et riche d\u00e9finition, dans ses modalit\u00e9s sp\u00e9cifiques de prises en charges pouvant \u00eatre \u00e0 dominante somatique pour l\u2019un et psychiatrique pour l\u2019autre, avec pourtant une m\u00eame pr\u00e9occupation holistique exprim\u00e9e par les \u00e9quipes soignantes et le personnel d\u2019encadrement. Ces deux r\u00e9alit\u00e9s MCO et psychiatrie montrent les pr\u00e9occupations communes des directions hospitali\u00e8res sur le besoin d\u2019optimisation des ressources humaines et \u00e9conomiques centr\u00e9e sur une logique de productions de soins et d\u2019\u00e9quilibre financier \u00e0 conforter voire r\u00e9tablir. L\u2019imp\u00e9rieuse obligation de diminuer les d\u00e9penses, toujours plac\u00e9e en premi\u00e8re intention, se traduit imm\u00e9diatement en recherche d\u2019efficience organisationnelle et guide la majorit\u00e9 des activit\u00e9s du cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 assistant de p\u00f4le qui ne peut s\u2019exon\u00e9rer du levier\u00a0 principal d\u2019\u00e9conomie qui repose sur les effectifs non m\u00e9dicaux et leur p\u00e9rennit\u00e9.<\/p>\n

Quelle est donc la place r\u00e9elle du cadre soignant de p\u00f4le dans une sph\u00e8re manag\u00e9riale \u00e0 la logique gestionnaire pr\u00e9gnante qui pourrait tendre \u00e0 se d\u00e9shumaniser en exacerbant une stricte d\u00e9marche productiviste, \u00e0 la lumi\u00e8re de plusieurs \u00e9tudes sociologiques d\u2019actualit\u00e9 confirmant bien les inqui\u00e9tudes des cadres interm\u00e9diaires hospitaliers(13)<\/sup> ? Le bilan de toutes ces r\u00e9flexions aboutit \u00e0 la question de recherche suivante : le cadre de sant\u00e9\/assistant de p\u00f4le peut-il encore se porter garant de la qualit\u00e9 des soins dans un contexte de contraintes gestionnaires dominantes et de logiques manag\u00e9riales distanci\u00e9es du terrain \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ?<\/p>\n

M\u00e9thode<\/h1>\n

Nous avons choisi d\u2019interroger les vingt-six cadres de sant\u00e9 ou cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 ayant un positionnement d\u2019assistants de p\u00f4le. La technique du questionnaire(14)<\/sup> (huit questions) est retenue pour atteindre les objectifs vis\u00e9s reposant sur quatre axes :<\/p>\n

    \n
  • identifier le positionnement strat\u00e9gique des cadres soignants de p\u00f4le en situation de responsabilit\u00e9 d\u2019encadrement d\u2019\u00e9quipe(s) dans leur environnement interne et externe ;<\/li>\n
  • comprendre comment les cadres appr\u00e9hendent la qualit\u00e9 des soins, dans le contexte de la r\u00e9forme HPST ;<\/li>\n
  • rep\u00e9rer les ressources mobilis\u00e9es par les cadres pour s\u2019adapter aux nouvelles organisations et \u00e0 la complexit\u00e9 des changements sur la base de leurs comp\u00e9tences acquises et des valeurs professionnelles auxquelles ils adh\u00e8rent ;<\/li>\n
  • croiser les appr\u00e9hensions, les opportunit\u00e9s et les incertitudes sur leur avenir dans leur organisation hospitali\u00e8re, en termes de besoin de formation et de reconnaissance identitaire, afin de faire \u00e9merger quelques propositions.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les questionnaires diffus\u00e9s en f\u00e9vrier 2010 sur une p\u00e9riode d\u2019un mois, ont permis un taux de retour \u00e9lev\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 des cadres qui ont bien voulu apporter leur contribution. Cependant, nous relativisons la repr\u00e9sentativit\u00e9 des r\u00e9sultats \u00e0 grande \u00e9chelle, compte tenu du faible \u00e9chantillon d\u2019enqu\u00eate. En revanche, les r\u00e9sultats peuvent \u00eatre repr\u00e9sentatifs pour ces deux \u00e9tablissements \u00e9tudi\u00e9s puisque la quasi-totalit\u00e9 des acteurs repr\u00e9sentant la fonction ont r\u00e9pondu au questionnaire : 100 % pour l\u2019\u00e9tablissement MCO et 86 % pour l\u2019\u00e9tablissement psychiatrique.
    \nL\u2019\u00e9chantillon des cadres de sant\u00e9 (CDS) assistants de p\u00f4les encadre entre 31 et plus de 120 personnels non m\u00e9dicaux. Les personnes questionn\u00e9es ont une moyenne d\u2019\u00e2ge entre 40 et 59 ans et une exp\u00e9rience professionnelle dans leur \u00e9tablissement dans la fonction d\u2019assistant de p\u00f4le de deux \u00e0 trois ans. Plusieurs remarques peuvent \u00eatre faites :<\/p>\n

      \n
    • une certaine homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de l\u2019origine professionnelle pour les assistants de psychiatrie (majoritairement infirmier de secteur psychiatrique [ISP]) comparativement aux assistants de MCO (infirmier anesth\u00e9siste dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat [Iade], infirmier dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat [IDE], m\u00e9dico-technique, infirmier de bloc op\u00e9ratoire dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat [Ibode]) ;<\/li>\n
    • le nombre moyen d\u2019unit\u00e9s fonctionnelles en responsabilit\u00e9 est sensiblement plus important en MCO qu\u2019en psychiatrie ;<\/li>\n
    • de mani\u00e8re encore plus significative, le nombre de professionnels constituant les p\u00f4les en MCO (plus de 100) est beaucoup plus important et plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne qu\u2019en psychiatrie (moins de 100) ;<\/li>\n
    • l\u2019exp\u00e9rience en qualit\u00e9 de cadre de sant\u00e9 ou de cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 est, pour les deux \u00e9tablissements, relativement \u00e9tal\u00e9e entre 1990 et 2010, avec cependant une nomination en progression plus visible depuis 2005. Cette p\u00e9riode peut \u00eatre mise en corr\u00e9lation avec la p\u00e9riode de publication des deux derniers textes importants relatifs aux r\u00e9formes hospitali\u00e8res ;<\/li>\n
    • l\u2019anciennet\u00e9 de l\u2019exercice dans la fonction d\u2019assistant soignant de p\u00f4le est tout \u00e0 fait comparable entre les deux \u00e9tablissements puisqu\u2019il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une nomination statutaire en lien avec la publication des textes r\u00e9glementaires (les ordonnances de 2005). Les taux d\u2019anciennet\u00e9 sont objectivement comparables.<\/li>\n<\/ul>\n

      R\u00e9sultats<\/h1>\n

      Question 1 : une mise en tension de l\u2019activit\u00e9 des cadres<\/h2>\n

      La fiche m\u00e9tier de la fonction publique hospitali\u00e8re relative \u00e0 la fonction de cadre soignant de p\u00f4le d\u00e9finit les grands axes de notre mission. Pourriez-vous classer de 1 \u00e0 4 ces derniers en fonction du temps qu\u2019ils occupent dans votre quotidien ? (1 : celui pour lequel vous consacrez le plus de temps, 4 : celui qui exige le moins de temps).<\/em><\/p>\n

      Cette premi\u00e8re question introductive du questionnaire avait deux objectifs : poser d\u2019embl\u00e9e la probl\u00e9matique de la concentration des activit\u00e9s d\u00e9volues \u00e0 l\u2019encadrement interm\u00e9diaire et provoquer une confrontation sur les repr\u00e9sentations du c\u0153ur de m\u00e9tier relatif \u00e0 cette fonction d\u2019assistant de p\u00f4le. Il n\u2019est pas surprenant de constater que les premi\u00e8res r\u00e9ponses \u00ab spontan\u00e9es \u00bb se tournent vers les activit\u00e9s dites \u00ab rationnelles \u00bb et donc visibles \u00e0 premi\u00e8re vue, selon les assistants soignants de p\u00f4le. En effet, les missions relatives \u00e0 l\u2019optimisation des moyens et \u00e0 la planification des soins sont les deux premi\u00e8res pr\u00e9occupations, occupant un \u00ab temps \u00bb cons\u00e9quent. Ces activit\u00e9s sont, par cons\u00e9quent, tout \u00e0 fait comparables entre les deux \u00e9tablissements, avec une nuance li\u00e9e sans doute \u00e0 la dimension \u00ab contractuelle \u00bb formalis\u00e9e au centre hospitalier MCO contrairement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital psychiatrique \u00e9tudi\u00e9. Pour les deux autres missions compl\u00e9mentaires, il est int\u00e9ressant de constater la pr\u00e9gnance de l\u2019effort de \u00ab mise en \u0153uvre \u00bb de la qualit\u00e9 des prestations qui pr\u00e9c\u00e8dent la d\u00e9clinaison du projet de soin institutionnel pour l\u2019\u00e9tablissement MCO. Nous pourrions \u00e9mettre l\u2019hypoth\u00e8se que les \u00e9tablissements soumis \u00e0 la T2A auraient tendance \u00e0 prioriser la r\u00e9alisation des prestations ou \u00ab production \u00bb de soins qui impacte directement sur les ressources allou\u00e9es (en termes de recettes pour l\u2019activit\u00e9 du p\u00f4le), et ce au d\u00e9triment d\u2019une \u00ab d\u00e9clinaison du projet de soin \u00bb qui demande une mobilisation r\u00e9flexive importante et chronophage de l\u2019ensemble des professionnels soignants. Il s\u2019av\u00e8re pourtant que cet aspect de la \u00ab conduite de projet \u00bb est indispensable, du point de vue des assistants de p\u00f4le pour donner du sens \u00e0 l\u2019action collective aupr\u00e8s du patient pris en charge et f\u00e9d\u00e9rer les \u00e9quipes autour de valeurs communes.<\/p>\n

      Pour l\u2019\u00e9tablissement psychiatrique, cet ordre est invers\u00e9 puisque la \u00ab d\u00e9clinaison du projet de soins \u00bb (\u00e0 rapporter au projet de chaque p\u00f4le) pr\u00e9c\u00e8de la \u00ab mise en \u0153uvre de l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des pratiques professionnelles \u00bb. Cette lecture laisse \u00e0 penser que les assistants de p\u00f4le de psychiatrie accordent une priorit\u00e9 \u00e0 la r\u00e9flexion clinique et organisationnelle pour optimiser la qualit\u00e9 des prises en charge des patients. Cette prise de position pourrait ais\u00e9ment s\u2019expliquer par la culture institutionnelle en sant\u00e9 mentale puisque le principe de la \u00ab sectorisation psychiatrique \u00bb instaur\u00e9e depuis la circulaire de 1960 a contribu\u00e9 \u00e0 mettre l\u2019accent sur la coh\u00e9rence de la trajectoire des soins du patient, avec une pr\u00e9occupation constante concernant l\u2019adaptation des soins selon l\u2019\u00e9volution de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient sur le long cours (contrairement \u00e0 la logique MCO centr\u00e9e sur le court s\u00e9jour).<\/p>\n

      Pour cette premi\u00e8re question, il est int\u00e9ressant de rep\u00e9rer que la culture manag\u00e9riale et soignante est d\u00e9j\u00e0 probl\u00e9matis\u00e9e pour les assistants de p\u00f4le dans leur pratique quotidienne, en fonction de la variabilit\u00e9 et de l\u2019intensit\u00e9 de leur activit\u00e9 que nous pourrions regrouper en quatre axes : r\u00e9flexion, rationalisation, planification, ex\u00e9cution.<\/p>\n