{"id":15606,"date":"2012-10-01T00:00:00","date_gmt":"2012-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/enjeux-et-pratiques\/"},"modified":"2018-03-08T12:01:39","modified_gmt":"2018-03-08T11:01:39","slug":"enjeux-et-pratiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/enjeux-et-pratiques\/","title":{"rendered":"Coop\u00e9rations hospitali\u00e8res : stop ou encore ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Qu\u2019en est-il des coop\u00e9rations \u00e0 ce jour\u00a0? Certes, elles se multiplient, mais le bilan est plut\u00f4t contrast\u00e9. Car l\u2019heure est aux comptes et force est de constater qu\u2019il est souvent difficile d\u2019\u00e9valuer et d\u2019appr\u00e9cier leur impact r\u00e9el et, en particulier, leur impact financier. H\u00e9las, il n\u2019est pas rare de constater qu\u2019une coop\u00e9ration n\u2019a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 aucune \u00e9conomie de moyens ou d\u2019\u00e9chelle, voire qu\u2019elle co\u00fbte aux partenaires. <\/span>Pourquoi en est-on arriv\u00e9 l\u00e0\u00a0? Pourquoi les \u00e9tablissements de sant\u00e9 continuent-ils malgr\u00e9 tout de coop\u00e9rer\u00a0? Voici l\u2019essentiel des interrogations qui se posent. Et quelques r\u00e9flexions nourries de pr\u00e8s de quinze ans d\u2019exp\u00e9rience des coop\u00e9rations hospitali\u00e8res pour r\u00e9pondre \u00e0 la question\u00a0: stop ou encore\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n

La coop\u00e9ration : difficile d\u2019y \u00e9chapper\u2026\u00a0<\/span>
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La loi n\u00b0\u00a02009-879 du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, dite loi HPST, a donn\u00e9 le ton\u00a0: il faut favoriser les coop\u00e9rations entre \u00e9tablissements de sant\u00e9. Le chapitre 3 de la loi leur est d\u2019ailleurs enti\u00e8rement consacr\u00e9. <\/span>C\u2019est une \u00e9vidence\u00a0: la coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements et professionnels du secteur sanitaire et social doit \u00eatre fond\u00e9e sur le volontariat. Pour que la coop\u00e9ration fonctionne, elle doit rester une d\u00e9marche ascendante et \u00e9maner des futurs partenaires qui manifestent une r\u00e9elle volont\u00e9 de coop\u00e9rer. <\/span>Mais la r\u00e9alit\u00e9 du terrain est autre\u00a0: les coop\u00e9rations sont plus ou moins librement consenties, parfois motiv\u00e9es par des raisons tr\u00e8s diverses, pas toujours avouables. Si bien que, pour les d\u00e9cideurs hospitaliers, il est difficile d\u2019y \u00e9chapper m\u00eame si les r\u00e9sultats sont parfois aberrants. Alors, qu\u2019est-ce qui poussent les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 coop\u00e9rer\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019environnement<\/span>\u00a0
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Certains \u00e9tablissements n\u2019ont pas d\u2019autre choix que de coop\u00e9rer pour garantir ou p\u00e9renniser une activit\u00e9. La coop\u00e9ration est exclusivement justifi\u00e9e par l\u2019int\u00e9r\u00eat propre de l\u2019\u00e9tablissement de conserver l\u2019activit\u00e9 en cause. C\u2019est la n\u00e9cessit\u00e9 qui pousse l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 coop\u00e9rer et la coop\u00e9ration s\u2019inscrit alors dans un contexte de crise. Il en est ainsi lorsqu\u2019un centre hospitalier est confront\u00e9 \u00e0 un probl\u00e8me de sous-activit\u00e9, de recrutement m\u00e9dical, de v\u00e9tust\u00e9 d\u2019un \u00e9quipement, de raret\u00e9 de ses ressources mat\u00e9rielles et financi\u00e8res\u2026 On est alors bien loin d\u2019une d\u00e9marche spontan\u00e9e de d\u00e9veloppement d\u2019une activit\u00e9 int\u00e9gr\u00e9e, le cas \u00e9ch\u00e9ant, \u00e0 une strat\u00e9gie d\u2019expansion, pens\u00e9e sur le long terme.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les incitations fortes\u00a0de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9<\/span>\u00a0
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  • Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS peut imposer, \u00e0 certaines conditions, aux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 de conclure une convention de coop\u00e9ration ou de communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT), de cr\u00e9er un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) ou un groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP). Il peut \u00e9galement leur demander de prendre une d\u00e9lib\u00e9ration tendant \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un nouvel \u00e9tablissement de sant\u00e9 par fusion des \u00e9tablissements de sant\u00e9 concern\u00e9s.\u00a0<\/span><\/li>\n
  • Jusqu\u2019au 31 d\u00e9cembre 2012, une partie des cr\u00e9dits d\u2019aide \u00e0 la contractualisation et des cr\u00e9dits du fonds de modernisation sont prioritairement affect\u00e9s aux \u00e9tablissements s\u2019engageant dans des projets de coop\u00e9ration, en particulier sous la forme de CHT ou de GCS.
    \n<\/span><\/li>\n
  • La d\u00e9livrance d\u2019une autorisation peut \u00eatre subordonn\u00e9e \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019une action de coop\u00e9ration.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Qu\u2019on le veuille ou non, il devient difficile de ne pas tenir compte de la position de l\u2019ARS pr\u00e9alablement \u00e0 l\u2019engagement dans une coop\u00e9ration\u00a0!\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les comptes de l\u2019ARS en mati\u00e8re\u00a0de recomposition de l\u2019offre de soins<\/span>\u00a0
    \n<\/span><\/h2>\n

    L\u2019article 17 de la loi n\u00b0\u00a02011-940 du 10 ao\u00fbt 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST rend obligatoire la r\u00e9daction d\u2019un rapport remis chaque ann\u00e9e par le gouvernement au Parlement sur les efforts engag\u00e9s par les ARS en mati\u00e8re de recomposition de l\u2019offre hospitali\u00e8re. Ce rapport comporte un bilan d\u00e9taill\u00e9 de la mise en \u0153uvre du dispositif des GCS et rend compte, pour chaque r\u00e9gion, des coop\u00e9rations qui ont pu \u00eatre mises en \u0153uvre, des regroupements r\u00e9alis\u00e9s entre services ou entre \u00e9tablissements et des conversions de lits vers le secteur m\u00e9dico-social\u00a0<\/span>(4)<\/sup><\/span>. <\/span>On le voit bien\u00a0: avec ce rapport, l\u2019ARS, et en particulier son directeur g\u00e9n\u00e9ral, a tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 \u00eatre particuli\u00e8rement volontariste dans la mise en place de coop\u00e9rations\u00a0!\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le dispositif d\u2019\u00e9valuation des chefs d\u2019\u00e9tablissement<\/span>
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    Les chefs d\u2019\u00e9tablissement sont \u00e9valu\u00e9s par les directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS. Dans la grille d\u2019\u00e9valuation utilis\u00e9e pour appr\u00e9cier les r\u00e9sultats ouvrant droit \u00e0 la prime de fonctions et de r\u00e9sultats figurent notamment les r\u00e9sultats obtenus dans les \u00ab\u00a0activit\u00e9s de strat\u00e9gie\u00a0\u00bb. Qu\u2019entend-on exactement par l\u00e0\u00a0? Difficile de le dire avec pr\u00e9cision. En tout cas, le positionnement de l\u2019\u00e9tablissement dans l\u2019environnement territorial, son pilotage en conformit\u00e9 avec les orientations nationales et r\u00e9gionales (PRS, CHT, GCS, directions communes\u2026) ou encore les r\u00e9sultats obtenus dans la pratique manag\u00e9riale et, en particulier, la gestion de conflits ou de crises li\u00e9s aux projets de restructuration ou de coop\u00e9ration sont autant de crit\u00e8res pris en compte pour \u00e9valuer les d\u00e9cideurs. <\/span>Bref, les chefs d\u2019\u00e9tablissement et leurs adjoints ont tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 aboutir sur les projets de coop\u00e9ration s\u2019ils souhaitent pr\u00e9tendre \u00e0 une quelconque r\u00e9compense financi\u00e8re\u00a0! <\/span>Dans ce contexte, difficile de ne pas coop\u00e9rer. Mais se pose souvent, en pratique, la question de la coh\u00e9rence de certaines des actions men\u00e9es. On peut m\u00eame parfois parler d\u2019aberrations\u2026
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    Quelques aberrations…<\/span>\u00a0
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    Quel consultant ne s\u2019est pas interrog\u00e9 un jour sur l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019une coop\u00e9ration\u00a0? Dans cette discipline particuli\u00e8re, il doit faire preuve d\u2019une tr\u00e8s grande souplesse, car, il lui faut fr\u00e9quemment pratiquer l\u2019art du grand \u00e9cart entre coop\u00e9ration plus ou moins contrainte et absence de coh\u00e9rence de certains projets\u2026
    \n<\/span><\/p>\n

    Parce que la coop\u00e9ration ne rationalise\u00a0pas toujours l\u2019activit\u00e9 ou l\u2019offre de soins mutualis\u00e9e<\/span>
    \n<\/span><\/h2>\n

    Dans ce cas, tout change, mais rien ne change : les partenaires font comme avant, mais avec une structure de coop\u00e9ration en plus\u00a0! <\/span>On peut d\u2019abord citer l\u2019exemple de l\u2019imagerie, o\u00f9 la d\u00e9livrance des autorisations est souvent subordonn\u00e9e \u00e0 la mise en place de coop\u00e9rations. La structure de coop\u00e9ration jusqu\u2019alors d\u00e9tentrice d\u2019une autorisation d\u2019exploitation d\u2019un \u00e9quipement d\u2019imagerie en acquiert une seconde lui permettant d\u2019acheter un nouvel appareil. Et voil\u00e0 les partenaires qui en profitent pour \u00ab\u00a0s\u2019autonomiser\u00a0\u00bb\u00a0: ils s\u2019organisent pour se r\u00e9partir les machines entre \u00ab\u00a0secteur public\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0secteur priv\u00e9\u00a0\u00bb, ils les exploitent, en pratique du moins, en toute ind\u00e9pendance, ils n\u2019ont plus r\u00e9ellement \u00e0 partager un \u00e9quipement et l\u2019autorisation d\u2019exploitation allant avec\u2026 Dans une telle configuration, l\u2019int\u00e9r\u00eat de la mutualisation des moyens dispara\u00eet. La structure devient une \u00ab\u00a0coquille vide\u00a0\u00bb, qui n\u2019a qu\u2019un seul int\u00e9r\u00eat: obtenir l\u2019autorisation d\u00e9livr\u00e9e par l\u2019ARS. L\u2019on peut l\u00e9gitimement s\u2019interroger sur la pertinence d\u2019un tel montage. <\/span><\/p>\n

    Autre illustration : les coop\u00e9rations concernant les pharmacies \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI). Les partenaires d\u2019une coop\u00e9ration PUI g\u00e9r\u00e9e par un GCS n\u2019h\u00e9sitent g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00e0 jouer de l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 des textes pour demander et obtenir de l\u2019ARS le maintien de leur autorisation de PUI, alors que l\u2019esprit de la coop\u00e9ration est de mutualiser l\u2019activit\u00e9 de PUI et implique la mise en place d\u2019une PUI unique. L\u2019on ne peut raisonnablement envisager que la mutualisation des moyens augmente le nombre initial des autorisations de PUI, \u00a0cela au motif que les partenaires souhaitent conserver leurs autorisations de PUI. Dans ces conditions, pourquoi coop\u00e9rer, la coop\u00e9ration aboutissant ici \u00e0 la d\u00e9livrance d\u2019une autorisation suppl\u00e9mentaire\u00a0?\u00a0<\/span><\/p>\n

    Parce que selon la nature\u00a0de la coop\u00e9ration, il est parfois impossible d\u2019aller au bout\u00a0d\u2019une vraie logique coop\u00e9rative<\/span>\u00a0
    \n<\/span><\/h2>\n

    Coop\u00e9rer implique tr\u00e8s souvent de renoncer \u00e0 la gestion en interne d\u2019une activit\u00e9. Celle-ci est externalis\u00e9e aupr\u00e8s d\u2019une personne morale nouvelle qui se superpose \u00e0 celle des membres. Les partenaires n\u2019ayant plus vocation \u00e0 g\u00e9rer en interne ladite activit\u00e9, il semblerait fond\u00e9 qu\u2019ils ne per\u00e7oivent plus les financements li\u00e9s \u00e0 cette activit\u00e9. On trouve d\u2019ailleurs cette ad\u00e9quation entre gestion et financement de l\u2019activit\u00e9 dans l\u2019hypoth\u00e8se des GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 ou encore des groupements exploitant un \u00e9quipement d\u2019imagerie avec la perception du forfait technique par le groupement. <\/span>Mais cela n\u2019est pas toujours le cas ! L\u2019exemple des coop\u00e9rations \u00ab\u00a0biologie m\u00e9dicale\u00a0\u00bb port\u00e9es par des GCS de moyens est ici particuli\u00e8rement \u00e9clairant. En la mati\u00e8re, il existe deux niveaux de coop\u00e9ration\u00a0:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • la coop\u00e9ration \u00ab\u00a0mutualisante\u00a0\u00bb, qui consiste en une mise en commun des moyens n\u00e9cessaires \u00e0 la mise en \u0153uvre de l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale. Elle peut concerner les \u00e9quipements, les comp\u00e9tences humaines, les syst\u00e8mes d\u2019information, la qualit\u00e9… Mais,\u00a0<\/span>in fine<\/span><\/em>, chacun des partenaires conserve son activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale. Un laboratoire est maintenu sur chaque site, mais les moyens n\u00e9cessaires \u00e0 son fonctionnement sont mutualis\u00e9s\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • la coop\u00e9ration \u00ab\u00a0restructurante\u00a0\u00bb, qui a pour objet de r\u00e9organiser l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale. Dans cette hypoth\u00e8se, le GCS exploite l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il produit directement le \u00ab\u00a0B\u00a0\u00bb. Un laboratoire commun est mis en place\u00a0: il existe une centralisation de l\u2019activit\u00e9 et des moyens, m\u00eame si ce laboratoire peut \u00a0\u00eatre implant\u00e9 sur diff\u00e9rents sites pour r\u00e9pondre aux situations d\u2019urgence. Cependant, les partenaires renoncent \u00e0 la gestion en propre de l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Or, dans l\u2019hypoth\u00e8se o\u00f9 les partenaires opteraient pour le second niveau de coop\u00e9ration, c\u2019est-\u00e0-dire une restructuration de l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale, le dispositif ne nous semble pas favoriser une r\u00e9elle autonomie dans la mesure o\u00f9 le GCS ne percevra pas directement le financement li\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale. Le GCS sera financ\u00e9 sur la base des contributions de ses membres. Pourquoi retenir un tel dispositif de financement\u00a0? Parce que, m\u00eame si l\u2019activit\u00e9 a vocation \u00e0 \u00eatre exploit\u00e9e en propre par le GCS, les patients restent, avant tout, des patients des membres. Les actes de biologie m\u00e9dicale produits par le GCS le sont, soit cons\u00e9cutivement \u00e0 une consultation assur\u00e9e par un membre du groupement, soit dans le cadre d\u2019une hospitalisation dans un des \u00e9tablissements membres. Les \u00e9tablissements concern\u00e9s ont donc vocation \u00e0 continuer de percevoir les financements li\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de biologie m\u00e9dicale, y compris si celle-ci est externalis\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Parce que la coop\u00e9ration entre parfois en conflit\u00a0avec le financement des \u00e9tablissements\u00a0et une bonne gestion des deniers publics\u00a0<\/span>(5)\u00a0<\/sup><\/span>
      \n<\/span><\/h2>\n

      Le financement des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 par la T2A repose sur le postulat de l\u2019\u00e9mulation par la concurrence. Ainsi, la mission d\u2019\u00e9valuation et de contr\u00f4le de la s\u00e9curit\u00e9 sociale du S\u00e9nat, dans son rapport de juillet 2012, souligne que \u00ab<\/span>\u00a0la T2A pouvait constituer un obstacle aux coop\u00e9rations hospitali\u00e8res, pourtant vivement encourag\u00e9es par le l\u00e9gislateur, par exemple dans la loi HPST, dans la mesure o\u00f9 elle oriente les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans une strat\u00e9gie individualiste de maximisation des recettes et o\u00f9 il n\u2019existe aujourd\u2019hui aucun m\u00e9canisme correcteur garantissant le maintien des ressources en cas de partage d\u2019activit\u00e9<\/span><\/em>\u00a0\u00bb. <\/span>Et ce constat n\u2019a rien de novateur\u00a0: la Cour des comptes, dans son rapport annuel de septembre 2011, indique que la logique coop\u00e9rative se heurte souvent \u00e0 la logique concurrentielle inh\u00e9rente \u00e0 la T2A.<\/span><\/p>\n

      Enfin, il n\u2019est pas rare que les partenaires se lancent dans des coop\u00e9rations sans qu\u2019il y ait eu en amont une \u00e9tude d\u2019impact portant sur la viabilit\u00e9 financi\u00e8re de la coop\u00e9ration envisag\u00e9e. L\u2019on peut m\u00eame s\u2019\u00e9tonner que cela ne soit pas un pr\u00e9alable obligatoire\u00a0! Si l\u2019on peut envisager qu\u2019une coop\u00e9ration co\u00fbte dans un premier temps aux partenaires, notamment en raison des investissements \u00e0 r\u00e9aliser ou de la r\u00e9organisation \u00e0 envisager, une telle situation ne peut se p\u00e9renniser. Il faut, dans ce cas pr\u00e9cis, se poser la question de l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019une telle coop\u00e9ration.<\/span><\/p>\n