{"id":15610,"date":"2013-11-01T00:00:00","date_gmt":"2013-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/une-prospective-des-soins-de-suite-et-de-readaptation\/"},"modified":"2018-03-07T17:31:24","modified_gmt":"2018-03-07T16:31:24","slug":"une-prospective-des-soins-de-suite-et-de-readaptation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/une-prospective-des-soins-de-suite-et-de-readaptation\/","title":{"rendered":"Une prospective des soins de suite et de r\u00e9adaptation"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 20<\/span> minutes<\/span><\/span>

L<\/span>orsque l\u2019on interroge les t\u00eates pensantes, les avis sont habituellement vagues avec l\u2019id\u00e9e que le secteur des soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) restera n\u00e9cessaire compte tenu de l\u2019\u00e9volution en MCO d\u2019une part et du vieillissement de la population d\u2019autre part. Effectivement, l\u2019absence de changement est toujours une hypoth\u00e8se \u00e0 examiner, m\u00eame si elle n\u2019est pas la plus excitante sur le plan intellectuel ; elle correspond \u00e0 la reconnaissance du service rendu par les SSR. Elle prend \u00e9galement en compte une dimension souvent sous-estim\u00e9e : l\u2019inertie, par laquelle les changements sont moins rapides et moins profonds qu\u2019attendus. Acceptons donc pour le principe ce premier sc\u00e9nario : les SSR poursuivront leur \u00e9volution sans \u00e0-coups ni fractures. Les inflexions organisationnelles (autorisation, planification) et tarifaires ne provoqueront d\u2019accidents que de fa\u00e7on isol\u00e9e. D\u2019autres horizons sont \u00e0 envisager. Pourquoi les SSR resteraient-ils en dehors des mutations du syst\u00e8me hospitalier ?\u00a0<\/span><\/p>\n

Risquons une m\u00e9taphore. Le secteur est comme un rocher sur lequel s\u2019appliquent des coups port\u00e9s de fa\u00e7on r\u00e9p\u00e9titive. Selon leur dur\u00e9e et leur intensit\u00e9, il arrivera que le rocher se fissure, et m\u00eame qu\u2019il se fracture. Cela ne s\u2019effectuera pas au hasard, mais suivra des lignes de fragilit\u00e9 qui pr\u00e9existent aux coups ass\u00e9n\u00e9s. Selon cette approche, il s\u2019agit d\u2019identifier des menaces et des lignes de fracture qui pourraient fa\u00e7onner la transformation du secteur. Pour chacune de ces lignes, la fracture est un risque d\u2019autant plus \u00e9lev\u00e9 qu\u2019il existe une alternative aux SSR. Il n\u2019est pas indispensable de supposer que les coups rel\u00e8vent d\u2019une intention ou d\u2019un plan secret. Il n\u2019y a pas lieu de postuler un quelconque machiav\u00e9lisme des pouvoirs publics. Car les \u00e9preuves ne sont ni ordonn\u00e9es ni coh\u00e9rentes. On observe m\u00eame des tendances contradictoires, par exemple entre les positions du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et celles de la S\u00e9curit\u00e9 sociale.\u00a0<\/span><\/p>\n

D\u00e9classement\u00a0de l\u2019orthop\u00e9die\u00a0vers les soins de ville<\/span>\u00a0
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Selon les statistiques, le locomoteur repr\u00e9sente environ 38 % de l\u2019activit\u00e9 SSR. C\u2019est un segment expos\u00e9 au risque. Et d\u00e9j\u00e0 plusieurs coups y ont \u00e9t\u00e9 port\u00e9s. Apr\u00e8s la publication de premiers r\u00e9f\u00e9rentiels de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) plut\u00f4t inspir\u00e9s par les masseurs-kin\u00e9sith\u00e9rapeutes lib\u00e9raux, la S\u00e9curit\u00e9 sociale en recherche d\u2019\u00e9conomie a d\u00e9cid\u00e9 la mise sous accord pr\u00e9alable de l\u2019admission en SSR pour certaines suites de chirurgie orthop\u00e9dique. Alors que cette formalit\u00e9 m\u00e9dico-administrative avait \u00e9t\u00e9 suspendue apr\u00e8s la canicule, elle revient avec l\u2019ambition de r\u00e9guler (freiner) les flux de la chirurgie vers les SSR. Jusqu\u2019ici, la man\u0153uvre n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 f\u00e9roce ; la plupart des demandes ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9es. Cela n\u2019emp\u00eache pas l\u2019autocensure des chirurgiens qui ont parfois renonc\u00e9 \u00e0 proposer cette orientation \u00e0 leurs patients. Un second coup a \u00e9t\u00e9 port\u00e9 par l\u2019extension de la d\u00e9marche Prado (retour pr\u00e9coce \u00e0 domicile) \u00e0 partir d\u2019une premi\u00e8re exp\u00e9rimentation en obst\u00e9trique. La sortie rapide de l\u2019h\u00f4pital est propos\u00e9e au patient avec un accompagnement sp\u00e9cifique pour les jeunes m\u00e8res : le suivi par une sage-femme lib\u00e9rale, en orthop\u00e9die par un kin\u00e9sith\u00e9rapeute.\u00a0<\/span><\/p>\n

En f\u00e9vrier 2012, la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation (Sofmer) publie une \u00e9tude intitul\u00e9e\u00a0<\/span>Parcours de soins en m\u00e9decine physique et r\u00e9adaptation<\/span><\/em>\u00a0qui d\u00e9crit l\u2019organisation constitutive des bonnes pratiques pour la prise en charge des principales pathologies neurologiques (TC, AVC, bless\u00e9s m\u00e9dullaires) ou orthop\u00e9diques (\u00e9paule, proth\u00e8se de hanche et de genou). La place des SSR appara\u00eet comme r\u00e9duite. Par exemple, la proth\u00e8se de genou sans complication n\u2019a plus sa place en SSR, pas m\u00eame en hospitalisation de jour. Ce r\u00e9f\u00e9rentiel tombe \u00e0 pic. La S\u00e9curit\u00e9 sociale constate que 69 % des patients vont en SSR et calcule que la prise en charge de cette pathologie revient \u00e0 environ 4 820 \u20ac en SSR (un peu plus dans le public et un peu moins dans le priv\u00e9 lucratif) contre 860 \u20ac en ambulatoire. C\u2019est donc fort logiquement qu\u2019elle se fixe pour objectif de r\u00e9duire le flux de 20 %.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cet exemple illustre la m\u00e9taphore de la ligne de fracture. Des coups r\u00e9p\u00e9t\u00e9s cr\u00e9ent un risque. \u00c0 l\u2019\u00e9vidence, il n\u2019y a aucun rapport entre la d\u00e9marche de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, la HAS, le minist\u00e8re, les soci\u00e9t\u00e9s savantes\u2026 Pourtant, l\u2019ensemble des initiatives constitue une tendance. Le vent de l\u2019histoire souffle dans le sens d\u2019une diminution de l\u2019orthop\u00e9die.
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Reste \u00e0 appr\u00e9cier la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du processus. \u00c0 cet \u00e9gard, il existe \u00e9galement des freins. L\u2019offre de soins lib\u00e9rale n\u2019est pas toujours capable d\u2019absorber ce transfert d\u2019activit\u00e9. Le document engageant la mise sous accord pr\u00e9alable (MSAP) comporte une double carte figurant, d\u2019un c\u00f4t\u00e9 l\u2019offre de soins SSR, de l\u2019autre l\u2019offre de soins lib\u00e9rale en kin\u00e9sith\u00e9rapie. \u00c0 l\u2019\u00e9vidence, il existe bien des r\u00e9gions fortement dot\u00e9es dans les deux secteurs (le sud); dans d\u2019autres r\u00e9gions, la densit\u00e9 en kin\u00e9s lib\u00e9raux est insuffisante. C\u2019est pourquoi le projet de la Caisse nationale de l\u2019assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s (Cnamts) pourrait s\u2019appliquer prioritairement dans des r\u00e9gions cibles et \u00e9pargner temporairement d\u2019autres o\u00f9 l\u2019activit\u00e9 b\u00e9n\u00e9ficierait d\u2019une tol\u00e9rance totale ou relative (par exemple limit\u00e9e \u00e0 l\u2019hospitalisation de jour).\u00a0<\/span><\/p>\n

G\u00e9n\u00e9ralisation aux patients l\u00e9gers<\/span>\u00a0
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Le processus pourrait \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9. Le crit\u00e8re d\u2019une telle politique est l\u2019\u00e9valuation du service rendu. Non pas en termes de satisfaction du client ou de son entourage, mais sur le plan m\u00e9dical. L\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih) avait \u00e9voqu\u00e9 un temps un indicateur mesurant l\u2019\u00e9cart entre la d\u00e9pendance physique \u00e0 l\u2019entr\u00e9e et \u00e0 la sortie. C\u2019est une mani\u00e8re un peu brutale de traiter la question. Car le service rendu peut \u00eatre diff\u00e9rent. Et parfois, il est opportun d\u2019offrir une chance \u00e0 un patient, m\u00eame si le r\u00e9sultat n\u2019est pas au rendez-vous (par exemple un traumatis\u00e9 cr\u00e2nien grave jeune en phase d\u2019\u00e9veil).\u00a0<\/span><\/p>\n

Le service rendu par le s\u00e9jour en SSR doit \u00eatre appr\u00e9ci\u00e9 au regard des alternatives possibles et du co\u00fbt. C\u2019est pourquoi une pr\u00e9occupation est susceptible de se concr\u00e9tiser et entrer dans le collimateur : le patient l\u00e9ger. Consid\u00e9rons que ces patients disposent d\u2019alternatives, contrairement aux autres. \u00c0 cet \u00e9gard, les politiques m\u00e9dicales des SSR ne sont pas toujours convaincantes et des dispositifs comme Trajectoire font appara\u00eetre qu\u2019il est parfois difficile de trouver des solutions pour des patients lourds, les places \u00e9tant d\u00e9j\u00e0 r\u00e9serv\u00e9es. Tel est le cas de certains ex-centres de r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle (CRF) en Franche-Comt\u00e9 dont la proportion de patients fortement d\u00e9pendants sur le plan physique ou cognitif est faible (moins de 20 %, parfois 10 %).\u00a0<\/span><\/p>\n

Toujours dans la probl\u00e9matique du service rendu, l\u2019on notera que la r\u00e9gion voisine, l\u2019Alsace, a ajout\u00e9 dans son sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire et sociale (Sross) r\u00e9vis\u00e9 que les SSR devaient \u00eatre en mesure de dispenser au moins deux s\u00e9ances de 20 minutes de r\u00e9\u00e9ducation par patient par semaine. S\u2019il a fallu pr\u00e9ciser ce minimum, c\u2019est probablement parce que certaines structures \u00e9taient en dessous.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019on voit se dessiner un profil d\u2019\u00e9tablissements qui ne disposent pas toujours d\u2019une \u00e9quipe m\u00e9dicale permanente, ni de professionnels de r\u00e9\u00e9ducation et qui s\u2019adaptent en accueillant des patients l\u00e9gers n\u2019ayant pas de besoins ni sur le plan m\u00e9dical, ni sur le plan de la r\u00e9\u00e9ducation, ni m\u00eame du nursing\u2026 Avec quel service rendu ?\u00a0<\/span><\/p>\n

Que faut-il conclure de cette pr\u00e9vision ? Deux options possibles :\u00a0<\/span><\/p>\n

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  • le risque de lits vides, et donc la r\u00e9duction du format g\u00e9n\u00e9ral des SSR ;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la r\u00e9orientation des lits lib\u00e9r\u00e9s vers d\u2019autres patients o\u00f9 le service rendu est sup\u00e9rieur, et surtout qui n\u2019ont pas d\u2019alternative.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Priorit\u00e9 au domicile<\/span>\u00a0
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    Depuis le milieu du <\/span>XX<\/span>e<\/sup><\/span>\u00a0si\u00e8cle, le syst\u00e8me hospitalier est sur la ligne d\u2019une r\u00e9duction de la composante d\u2019h\u00e9bergement. Elle s\u2019effectue par paliers, mais de fa\u00e7on continue. Ce n\u2019est plus la mission de l\u2019h\u00f4pital. Cette \u00e9volution gagnera-t-elle les SSR\u2008?\u00a0<\/span><\/p>\n

    Jusqu\u2019\u00e0 r\u00e9cemment, les lits lib\u00e9r\u00e9s par la fermeture d\u2019activit\u00e9s de court s\u00e9jour (chirurgie, maternit\u00e9), notamment publiques, \u00e9taient reconvertis en lits SSR. Dans le m\u00eame temps, la part d\u00e9volue \u00e0 l\u2019objectif quantifi\u00e9 national (OQN) au sein de l\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) progressait en raison de la cr\u00e9ation de lits, voire d\u2019\u00e9tablissements\u00a0<\/span>ex nihilo<\/span><\/em>. Bref, il y a peu encore, le volume national des activit\u00e9s SSR augmentait r\u00e9guli\u00e8rement. Mais tout cela conna\u00eet d\u00e9sormais un coup d\u2019arr\u00eat. L\u2019armement SSR est \u00e0 son apog\u00e9e. \u00c0 l\u2019instar du champ MCO, le nombre de lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te engage sa d\u00e9crue. La question n\u2019est pas de savoir quand, mais avec quelle intensit\u00e9 sera cette d\u00e9crue.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les personnes \u00e2g\u00e9es\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Le rapport de l\u2019Atih rapporte que les personnes \u00e2g\u00e9es g\u00e9n\u00e8rent la moiti\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 SSR. Il confirme la forte progression de la consommation de soins par les personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 80 ans, dans un contexte de limitation des moyens ; d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent, elles occupent 37 % des lits SSR.\u00a0<\/span><\/p>\n