{"id":15624,"date":"2013-12-01T00:00:00","date_gmt":"2013-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/pour-un-systeme-de-sante-plus-efficace\/"},"modified":"2018-03-07T17:23:46","modified_gmt":"2018-03-07T16:23:46","slug":"pour-un-systeme-de-sante-plus-efficace","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/pour-un-systeme-de-sante-plus-efficace\/","title":{"rendered":"Pour un syst\u00e8me de sant\u00e9 plus efficace"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-TC_txt_lettrine-Local-220\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft wp-image-27409\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_601_01-220x300.png\" width=\"150\" height=\"205\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_601_01-220x300.png 220w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_601_01.png 600w\" sizes=\"(max-width: 150px) 100vw, 150px\" \/>C<\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">ette note du CAE publi\u00e9e en juillet 2013<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup>\u2008(1)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">aborde trois th\u00e8mes : le mode de remboursement des soins, la r\u00e9gionalisation financi\u00e8re et les syst\u00e8mes d\u2019information en sant\u00e9. Trois th\u00e8mes ambitieux, trait\u00e9s, note oblige, h\u00e9las parfois rapidement, et o\u00f9 les bonnes id\u00e9es et les analyses pertinentes sont parfois perdues au milieu de consid\u00e9rations de moins bonne qualit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Avant m\u00eame l\u2019\u00e9tude des th\u00e8mes et des propositions, une pr\u00e9cision s\u2019impose : l\u2019adjectif \u00ab efficace \u00bb employ\u00e9 dans le titre peut \u00eatre source de confusion ou de mauvaise interpr\u00e9tation. Les auteurs en ont conscience et soulignent que cette \u00ab efficacit\u00e9 \u00bb doit s\u2019entendre \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">comme la capacit\u00e9 du syst\u00e8me \u00e0 \u201cproduire\u201d un niveau de sant\u00e9 maximal pour un budget fix\u00e9<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Il s\u2019agit ainsi, comme ils l\u2019ajoutent eux-m\u00eames, d\u2019une efficacit\u00e9 \u00ab productive \u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Une restriction aussi m\u00e9rite d\u2019\u00eatre soulign\u00e9e: les auteurs restreignent volontairement le champ de l\u2019\u00e9tude : \u00ab<\/span><em> l<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>\u2019<\/em>organisation de l\u2019Assurance Maladie n\u2019est ici abord\u00e9e qu\u2019\u00e0 travers la d\u00e9finition du panier de soins et des taux de couverture<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb, laissant par exemple de c\u00f4t\u00e9 la question de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, au risque d\u2019aboutir \u00e0 des consid\u00e9rations trop simples face \u00e0 la complexit\u00e9 du financement de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">L\u2019analyse pr\u00e9alable :\u00a0\u00ab un syst\u00e8me performant mais peu efficace \u00bb<br \/>\n<\/span><\/h1>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02apr\u00e8s01\"><span class=\"char-of-TC_inter_01-181\">Un syst\u00e8me co\u00fbteux\u00a0<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Bien loin des autocongratulations de r\u00e8gle depuis le rapport de l\u2019Organi\u00adsation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) qui, au tout d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, pla\u00e7ait la France en premi\u00e8re position pour l\u2019efficacit\u00e9 globale de son syst\u00e8me de soins<\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup>\u2008(2)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">, les auteurs commencent par un \u00e9tat des lieux assez critique, d\u2019abord sur la situation financi\u00e8re. Si, consid\u00e9rant la couverture des soins, ils soulignent \u00e0 juste titre que le taux global de couverture par la S\u00e9curit\u00e9 sociale des d\u00e9penses de soins est stable (76,5 % en 1970, 76,8 % en 2011), c\u2019est pour tout aussit\u00f4t ajouter des nuances : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">Cette stabilit\u00e9 de la couverture n\u2019a \u00e9t\u00e9 possible que gr\u00e2ce \u00e0 un taux de pr\u00e9l\u00e8vement obligatoire continuellement croissant<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb, la sant\u00e9 \u00e9tant en effet, d\u2019un point de vue \u00e9conomique, un bien sup\u00e9rieur, c\u2019est-\u00e0-dire dont la consommation augmente plus vite que le produit int\u00e9rieur brut.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Surtout, les auteurs ajoutent que \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">la couverture moyenne recouvre de grandes h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9s au sein des assur\u00e9s sociaux, avec un taux de couverture relativement faible pour les assur\u00e9s qui ne b\u00e9n\u00e9ficient pas du r\u00e9gime des ALD [affections de longue dur\u00e9e] ; en 2010, celui-ci est de 59,7 %<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Ils auraient pu ajouter que le taux de couverture est tr\u00e8s variable suivant les secteurs: assez proche de 100 % \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, il peut chuter drastiquement en m\u00e9decine de ville en fonction des sp\u00e9cialit\u00e9s. Ils auraient pu, aussi, souligner que le r\u00e9gime des ALD est en hausse constante : selon un rapport datant de 2012 <\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">, \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">l\u2019effectif de personnes en ALD repr\u00e9sente 15,5 % de la population, soit 9 millions, en augmentation tendancielle d\u2019environ 4 % par an. Le diab\u00e8te est devenu la premi\u00e8re ALD, devant les cancers, les maladies cardio-vasculaires, l\u2019hypertension art\u00e9rielle s\u00e9v\u00e8re et les affections psychiatriques de longue dur\u00e9e. Ces quatre affections concentrent 75 % des personnes en ALD. Ainsi, l\u2019ALD diab\u00e8te repr\u00e9sente \u00e0 elle seule un co\u00fbt de l\u2019ordre de 10 milliards d\u2019euros pour l\u2019Assurance Maladie en 2010, soit environ 7,5 % de l\u2019Ondam du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral. Au total, 63 % des d\u00e9penses du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral \u00e9taient affect\u00e9es \u00e0 la prise en charge des patients en ALD en 2010 ; cette part cro\u00eet chaque ann\u00e9e ; elle s\u2019\u00e9levait \u00e0 peine \u00e0 60 % en 2005<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. \u00c0 cela, une cause simple : on estime qu\u2019une personne en ALD, du fait de sa pathologie, consomme environ six fois plus de soins et biens m\u00e9dicaux que la moyenne. Donn\u00e9e qui n\u2019est \u00e9videmment pas sans cons\u00e9quence sur la soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re du syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Enfin, les auteurs insistent \u00e0 juste titre sur un point essentiel : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>Quel que soit le payeur initial [\u00c9tat, Assurance Maladie, r\u00e9gimes compl\u00e9mentaires, reste \u00e0 charge\u2026], ce sont toujours les m\u00e9nages qui paient in fine, que ce soit sous forme de cotisations, de CSG, de prime d\u2019assurance ou de paiement direct<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb D\u2019o\u00f9 cette conclusion : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">C\u2019est toute la d\u00e9pense de soins qui p\u00e8se sur le budget des m\u00e9nages: ne chercher \u00e0 ma\u00eetriser que la partie financ\u00e9e par les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires n\u2019a pas de sens.<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb<br \/>\n<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_601_01\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2013_601_01\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-tab_titre_rubrique-Local-154 surtitre_enc\">ENCADR\u00c9 1<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-155\">Un appel lucide<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-enc_txt-Local-51\"><span class=\"char-of-tab_titre-199\">L<\/span><span class=\"char-of-enc_txt-94\">a note du CAE a le m\u00e9rite de choisir un sc\u00e9nario clair pour sortir du\u00a0<\/span><em><span class=\"char-of-enc_txt-78\">statu quo<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-enc_txt-94\">co\u00fbteux et peu efficace qui pr\u00e9vaut actuellement : le renforcement du pilotage r\u00e9gional. Elle le juge plus adapt\u00e9 \u00e0 n\u00e9gocier et \u00e0 r\u00e9guler l\u2019organisation et le fonctionnement d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 dont les acteurs sont multiples et les r\u00e9alit\u00e9s diverses d\u2019un point de vue g\u00e9ographique et socio-\u00e9conomique.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-enc_txt-Local-51\"><span class=\"char-of-enc_txt-94\">La note du CAE souligne \u00e9galement, comme un rappel aux d\u00e9cideurs politiques \u00e0 qui elle s\u2019adresse, que le diagnostic port\u00e9 sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est connu concernant les obstacles \u00e0 l\u2019efficience : le paiement \u00e0 l\u2019acte majoritaire et la libert\u00e9 d\u2019installation en m\u00e9decine lib\u00e9rale, le syst\u00e8me de tarification en \u00e9tablissement qui favorise les actes et pas n\u00e9cessairement la pertinence de la d\u00e9pense au regard de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 r\u00e9gional, la faiblesse d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information cloisonn\u00e9 entre acteurs.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-enc_txt-Local-51\"><span class=\"char-of-enc_txt-94\">Les auteurs concluent en appelant \u00e0 formuler \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-of-enc_txt-78\">des choix raisonn\u00e9s aussi bien pour ce qui concerne le panier de soins remboursable que les modes d\u2019installation et de r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels de sant\u00e9<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-enc_txt-94\">\u00bb. C\u2019est un appel lucide, \u00e0 un moment o\u00f9 la croissance atone de l\u2019\u00e9conomie nationale permettra difficilement de financer durablement une hausse de plus de 2 % des d\u00e9penses socialis\u00e9es de sant\u00e9, sans faire de choix entre ses d\u00e9penses.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-auteur_nom-Local-52\"><strong><span class=\"char-of-enc_txt-1\">Christophe\u00a0<\/span><\/strong><span class=\"char-of-auteur_nom-95\"><strong>Got<\/strong>, <\/span><span class=\"char-note_txt-Local-2\">directeur des affaires financi\u00e8res, AP-HM<\/span><\/p>\n<\/div>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_inter_01-181\">De mauvais r\u00e9sultats\u00a0<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Mais la critique des auteurs porte aussi sur la performance m\u00eame du syst\u00e8me de sant\u00e9, sur ses r\u00e9sultats en termes d\u2019indicateurs de sant\u00e9. Le constat est tout aussi s\u00e9v\u00e8re : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">Alors que la d\u00e9pense de sant\u00e9 est plus \u00e9lev\u00e9e dans notre pays que dans beaucoup d\u2019autres pays d\u00e9velopp\u00e9s, nos performances sont bonnes sans \u00eatre exceptionnelles.<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb Autrement dit, au vu de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, non seulement le syst\u00e8me actuel ne para\u00eet pas soutenable financi\u00e8rement, mais en plus les r\u00e9sultats ne sont pas \u00e0 la hauteur des efforts. Pour exemple, les auteurs insistent sur les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">C\u2019est en France que les \u00e9carts de mortalit\u00e9 entre travailleurs manuels et non manuels sont les plus \u00e9lev\u00e9s, ce r\u00e9sultat \u00e9tant attribuable \u00e0 de fortes diff\u00e9rences sociales de mortalit\u00e9 par cirrhose du foie et cancer des voies a\u00e9rodigestives.<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb Le m\u00eame constat de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e est valable en ce qui concerne le niveau d\u2019\u00e9ducation. Critiquant par ailleurs l\u2019organisation m\u00eame du syst\u00e8me de sant\u00e9, les auteurs soulignent que \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">le cloisonnement du pilotage nuit \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019ensemble<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb dudit syst\u00e8me.<\/span><\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\">C\u2019est toute la d\u00e9pense de soins qui p\u00e8se sur le budget des m\u00e9nages : ne chercher \u00e0 ma\u00eetriser que la partie financ\u00e9e par les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires n\u2019a pas de sens.<\/p>\n<\/blockquote>\n<h2 class=\"para-TC_inter_02\"><span class=\"char-of-TC_inter_01-181\">Une erreur de cible\u00a0<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Une autre de leurs critiques porte sur la cible m\u00eame des pouvoirs publics pour ma\u00eetriser les d\u00e9penses de sant\u00e9 : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">En France, la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9 s\u2019est focalis\u00e9e sur la responsabilisation des patients, alors que beaucoup reste \u00e0 faire du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019offre.<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">C\u2019est cette fois l\u2019argument moral qui est mis en avant: cette \u00abresponsabilisation\u00bb passe en r\u00e9alit\u00e9 par un moindre remboursement, c\u2019est-\u00e0-dire par une sollicitation financi\u00e8re directe des patients. Avec deux questions de bon sens: est-il souhaitable que les patients renoncent \u00e0 respecter les prescriptions des m\u00e9decins pour des raisons financi\u00e8res? S\u2019il existe un doute sur la pertinence de ces prescriptions, pourquoi demander au patient de faire le tri sur son ordonnance, alors que les autorit\u00e9s en charge des politiques de remboursement peinent \u00e0 traduire dans des d\u00e9remboursements effectifs les \u00e9valuations des m\u00e9dicaments? Cette derni\u00e8re question semble d\u2019ailleurs particuli\u00e8rement pr\u00e9occuper, voire offusquer, les auteurs, qui soulignent plus loin de multiples contradictions de la politique de sant\u00e9: d\u2019une part des m\u00e9dicaments dont l\u2019efficacit\u00e9 n\u2019est plus reconnue continuent \u00e0 \u00eatre rembours\u00e9s<\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">, d\u2019autre part des m\u00e9dicaments anti-Alzheimer dont l\u2019efficacit\u00e9 n\u2019est plus prouv\u00e9e sont de toute fa\u00e7on majoritairement consomm\u00e9s par des patients en ALD, pour lesquels le taux de remboursement reste de 100 % ! Et les auteurs d\u2019appeler, \u00e0 juste titre, \u00e0 une vraie coh\u00e9rence entre l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un m\u00e9dicament et son taux de remboursement; autrement dit, \u00e0 pr\u00e9coniser l\u2019arr\u00eat du remboursement pour les m\u00e9dicaments dont l\u2019efficacit\u00e9 n\u2019est plus reconnue.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">En termes de responsabilisation du patient, la conclusion des auteurs est ainsi sans appel : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>Les copaiements r\u00e9duisent la couverture sans am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb Ils pr\u00e9conisent plut\u00f4t, et c\u2019est l\u00e0 que les propositions commencent, de chercher les gains d\u2019efficacit\u00e9 \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019offre de soins, o\u00f9 presque tout reste \u00e0 faire<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Et de citer le paiement \u00e0 l\u2019acte, la r\u00e9partition g\u00e9ographique des m\u00e9decins, l\u2019usage peu efficace du temps d\u2019activit\u00e9<\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">, la faiblesse de la m\u00e9decine pr\u00e9ventive et du parcours de soins, ou encore la question de la pertinence des actes.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Premi\u00e8re r\u00e9forme :\u00a0d\u00e9finir un panier de soins solidaire\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">La premi\u00e8re r\u00e9forme pr\u00e9conis\u00e9e dans la note du CAE est \u00e0 la fois ambitieuse et int\u00e9ressante : d\u00e9finir un \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">panier de soins solidaire<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Ce panier de soins aurait vocation \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">\u00e0 \u00eatre accessible \u00e0 tous sans barri\u00e8res financi\u00e8res. Ce panier regrouperait l\u2019ensemble des produits de sant\u00e9 et des actes curatifs ou pr\u00e9ventifs, pratiqu\u00e9s en m\u00e9decine ambulatoire ou \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, qui b\u00e9n\u00e9ficieraient d\u2019une couverture pour des indications clairement identifi\u00e9es. Son p\u00e9rim\u00e8tre serait d\u00e9fini et actualis\u00e9 de fa\u00e7on syst\u00e9matique et transparente sur la base d\u2019un classement des traitements disponibles selon leurs gains respectifs rapport\u00e9s \u00e0 leurs co\u00fbts. Les traitements ext\u00e9rieurs \u00e0 ce panier n\u2019auraient pas vocation \u00e0 \u00eatre pris en charge, m\u00eame partiellement, par la collectivit\u00e9<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. D\u2019o\u00f9 la premi\u00e8re proposition du rapport : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>D\u00e9finir l\u2019\u00e9tendue des soins auxquels il est l\u00e9gitime de garantir un acc\u00e8s \u00e0 l\u2019ensemble de la population ; ajuster le panier de soins au budget consacr\u00e9 aux d\u00e9penses de sant\u00e9 ; ne pas utiliser la r\u00e9duction du taux de remboursement comme outil de r\u00e9gulation budg\u00e9taire<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Deux options sont possibles dans le cadre d\u2019un budget limit\u00e9 : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">rembourser partiellement un panier \u00e9tendu<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb ou \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">rembourser int\u00e9gralement un panier plus r\u00e9duit<\/span>\u00a0<\/em><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Les auteurs insistent d\u2019ailleurs sur le fait que c\u2019est plus ou moins ce qui est fait actuellement, avec ces sp\u00e9cificit\u00e9s que le panier est presque universel mais comporte des taux de remboursement variables, avec les d\u00e9fauts d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9s : maintien d\u2019un remboursement, m\u00eame partiel, pour des m\u00e9dicaments jug\u00e9s sans service m\u00e9dical rendu suffisant et, inversement, tr\u00e8s faible remboursement de soins essentiels comme les proth\u00e8ses dentaires ou optiques.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Il est difficile de savoir pr\u00e9cis\u00e9ment si les auteurs prennent parti pour l\u2019une ou l\u2019autre des options. Leur critique du syst\u00e8me actuel laisserait en effet penser qu\u2019ils sont plut\u00f4t favorables au remboursement int\u00e9gral d\u2019un panier plus r\u00e9duit, mais ils citent un exemple d\u2019application de ce syst\u00e8me qui laisse songeur : rembourser int\u00e9gralement un panier r\u00e9duit implique des choix ; or, \u00e0 l\u2019occasion d\u2019une r\u00e9forme d\u2019ampleur dans l\u2019Oregon, dans les ann\u00e9es 1980, il avait \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9 qu\u2019\u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">en arr\u00eatant de couvrir les greffes de moelle osseuse, de foie, de pancr\u00e9as, ou de c\u0153ur, soins qui pouvaient concerner environ trente-quatre patients sur deux ans avec des r\u00e9sultats incertains en termes de survie, le programme Medicaid pouvait couvrir les soins de 1500 personnes suppl\u00e9mentaires sur la m\u00eame p\u00e9riode<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">C\u2019est l\u00e0, de nouveau, un d\u00e9bat \u00e9thique qui se pose : faut-il prioriser le plus grand nombre et donc, pour couvrir les soins de 1500 personnes, prendre le risque que 34 autres, ne pouvant faire face au co\u00fbt des soins, meurent <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup><\/span> ?<\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">L\u2019\u00e9tude a l\u2019immense m\u00e9rite de poser clairement le d\u00e9bat ; il est dommage que les auteurs n\u2019expriment pas de pr\u00e9f\u00e9rence claire et se contentent d\u2019une rapide et vague proposition 2 : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>D\u00e9velopper l\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique et tenir compte de ses enseignements pour d\u00e9finir de fa\u00e7on transparente le panier de soins solidaire. Dans l\u2019imm\u00e9diat, bannir les taux de remboursement \u00e0 15 % et instaurer un tarif de r\u00e9f\u00e9rence unique pour le remboursement de chaque mol\u00e9cule<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb<br \/>\n<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Deuxi\u00e8me r\u00e9forme : adapter l\u2019allocation des ressources aux besoins des populations\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Cette proposition de r\u00e9forme part d\u2019un constat simple : les besoins de sant\u00e9 sont variables sur le territoire et \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">la carte de l\u2019offre de soins ne co\u00efncide pas avec celle des besoins<\/span>\u00a0<\/em><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. D\u2019o\u00f9 ces premi\u00e8res pistes de r\u00e9forme : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>Pour am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 productive du syst\u00e8me de soins, il faut encourager une meilleure r\u00e9partition des m\u00e9decins, mais aussi s\u2019assurer que les m\u00e9decins travaillent en collaboration plus \u00e9troite avec d\u2019autres professionnels de sant\u00e9, en s\u2019appuyant sur la d\u00e9l\u00e9gation des t\u00e2ches<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Pr\u00e9conisations aussit\u00f4t compl\u00e9t\u00e9es par des propositions : d\u2019une part, \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">le d\u00e9veloppement des maisons de sant\u00e9 permettrait un maillage g\u00e9ographique, une meilleure permanence et une continuit\u00e9 des parcours de soins. L\u2019ouverture 24h\/24, dans ces maisons de sant\u00e9, d\u2019une garde m\u00e9dicale et m\u00e9dico-sociale devrait permettre de d\u00e9sengorger les urgences hospitali\u00e8res, qui sont actuellement les seuls lieux d\u2019acc\u00e8s permanent aux soins connus par le public<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb, d\u2019autre part, \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">dans le cas des m\u00e9decins, il convient par exemple de d\u00e9finir des syst\u00e8mes de r\u00e9mun\u00e9ration qui encouragent la pr\u00e9vention et la d\u00e9livrance de soins proportionn\u00e9s aux besoins<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Pr\u00e9conisations gu\u00e8re r\u00e9volutionnaires, il faut bien l\u2019avouer, et d\u00e9j\u00e0 maintes fois \u00e9mises et reprises. La seule innovation notable dans ces r\u00e9flexions r\u00e9side en la volont\u00e9 d\u2019ouvrir les maisons de sant\u00e9 24h\/24. Mais outre que l\u2019expression \u00ab d\u00e9livrance de soins proportionn\u00e9s aux besoins \u00bb pourra heurter des professionnels ainsi soup\u00e7onn\u00e9s d\u2019avoir des pratiques non corr\u00e9l\u00e9es aux besoins de leurs patients, l\u2019ensemble de ces propositions se heurte \u00e0 une difficult\u00e9, celle contre laquelle butent toutes les propositions du m\u00eame type \u00e9mises depuis de nombreuses ann\u00e9es : il ne s\u2019agit pas l\u00e0 d\u2019une r\u00e9forme technique, pas m\u00eame d\u2019une r\u00e9forme politique. Il s\u2019agit d\u2019un changement non seulement organisationnel (les maisons de sant\u00e9), mais aussi culturel (la pr\u00e9vention et les pratiques). Le premier doit faire face \u00e0 la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins, souvent \u00e9rig\u00e9 en principe fondamental de l\u2019exercice m\u00e9dical, le second \u00e0 la fois \u00e0 la libert\u00e9 de prescription et \u00e0 un syst\u00e8me de financement \u00e0 l\u2019acte. C\u2019est l\u00e0 que le choix des auteurs de ne pas s\u2019attarder sur les modes pr\u00e9cis de financement des acteurs trouve de premi\u00e8res limites. Ils ne s\u2019y int\u00e9ressent en effet que pour montrer qu\u2019ils sont incompatibles avec les mesures qu\u2019ils proposent, sans envisager r\u00e9ellement d\u2019autre piste que la r\u00e9gionalisation des financements.<\/span><\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\">De m\u00eame que l\u2019\u00e9conomie conna\u00eet des \u00ab\u00a0clients captifs \u00bb, il y a dans le monde de la sant\u00e9, du fait de la g\u00e9ographie ou des sp\u00e9cialit\u00e9s, des \u00ab patients captifs \u00bb.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Car c\u2019est ici que r\u00e9side une autre proposition qui, pour n\u2019\u00eatre pas non plus tout \u00e0 fait nouvelle, n\u2019en est pas moins stimulante intellectuellement: partant de ce paradoxe que les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">reconnues comme les acteurs pertinents pour organiser l\u2019acc\u00e8s aux soins et les parcours de soins<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb, n\u2019ont de marge de man\u0153uvre que sur 2 % des d\u00e9penses en principe de leur ressort, les auteurs de la note pr\u00e9conisent \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">d\u2019allouer \u00e0 chaque ARS une enveloppe financi\u00e8re correspondant aux besoins estim\u00e9s de la population dont elle a la charge<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Ils sugg\u00e8rent aussi que les ARS se voient confier \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">le pilotage de l\u2019offre de soins, au travers notamment de la ma\u00eetrise du conventionnement et des modalit\u00e9s de r\u00e9mun\u00e9rations des m\u00e9decins et des professionnels de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">D\u00e9veloppant ces propositions, les auteurs \u00e9tudient deux hypoth\u00e8ses qui ne s\u2019excluent pas : l\u2019une, qu\u2019ils qualifient eux-m\u00eames d\u2019\u00ab administrative \u00bb, par laquelle \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">l\u2019ARS se comporterait comme un employeur qui proposerait des postes, assortis de conditions d\u2019exercice et de r\u00e9mun\u00e9rations aux professionnels de sant\u00e9<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. Dans l\u2019autre hypoth\u00e8se, peut-\u00eatre inspir\u00e9e du mod\u00e8le su\u00e9dois, \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">l\u2019ARS d\u00e9l\u00e9guerait la mission de sant\u00e9 publique \u00e0 des structures de soins (notamment les maisons de sant\u00e9) qu\u2019elle financerait par une capitation en fonction du nombre et des caract\u00e9ristiques des individus sous sa responsabilit\u00e9, en tenant compte de la qualit\u00e9 de la prise en charge ; libert\u00e9 ensuite \u00e0 chaque structure de soins de s\u2019organiser pour remplir au mieux cette mission de sant\u00e9 publique<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">N\u2019oubliant pas les h\u00f4pitaux, les auteurs proposent que chaque ARS pilote, \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">dans la perspective de l\u2019am\u00e9lioration des parcours de soins, la fixation des enveloppes globales r\u00e9mun\u00e9rant pour chaque h\u00f4pital les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (enseignement et recherche, Samu, centre antipoison, \u00e9quipes mobiles pour des soins palliatifs ou la g\u00e9riatrie, etc.)<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Autant de r\u00e9formes r\u00e9sum\u00e9es dans cette troisi\u00e8me proposition : \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">Les ARS doivent disposer de l\u2019ensemble des budgets disponibles pour financer et coordonner les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et le m\u00e9dico-social. Elles doivent pouvoir piloter l\u2019offre de soins, avec la ma\u00eetrise du conventionnement et des modalit\u00e9s de r\u00e9mun\u00e9rations des professionnels de sant\u00e9.<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">La fixation d\u2019objectifs r\u00e9gionaux des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie n\u2019est pas chose nouvelle. Les auteurs se montrent cons\u00e9quents en appelant \u00e0 une v\u00e9ritable r\u00e9gionalisation, c\u2019est-\u00e0-dire en proposant de confier aux ARS la gestion de ces enveloppes r\u00e9gionales. Ils ne pr\u00e9cisent toutefois pas si cette fixation s\u2019accompagnerait d\u2019une r\u00e9forme de la tarification hospitali\u00e8re, sauf dans la troisi\u00e8me partie, pour envisager un syst\u00e8me de d\u00e9gressivit\u00e9 des tarifs au-del\u00e0 d\u2019un niveau d\u2019activit\u00e9 d\u00e9fini \u00e9tablissement par \u00e9tablissement<\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Les auteurs se montrent quelque peu optimistes en affirmant que \u00ab<\/span>\u00a0<em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">d\u2019une allocation des moyens fond\u00e9e sur la consommation, on passerait \u00e0 une allocation fond\u00e9e sur les besoins<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb. \u00c0 titre d\u2019exemple, c\u2019\u00e9tait, peu ou prou, l\u2019objectif de la loi organique relative aux lois de finances, qui a profond\u00e9ment modifi\u00e9 la philosophie du budget national ; la philosophie, mais pas le fonctionnement. Dans les faits, la logique de la consommation continue \u00e0 pr\u00e9valoir. Il faudrait un courage consid\u00e9rable \u00e0 un directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019ARS pour retirer des moyens \u00e0 un partenaire et r\u00e9sister \u00e0 l\u2019ensemble des pressions locales, notamment politiques, qui ne manqueraient pas de na\u00eetre <\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-191\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Il n\u2019est en outre pas suffisant de conna\u00eetre, m\u00eame pr\u00e9cis\u00e9ment, les besoins : apr\u00e8s tout, les projets r\u00e9gionaux de sant\u00e9 et les sch\u00e9mas d\u00e9partementaux des personnes \u00e2g\u00e9es et handicap\u00e9es foisonnent de donn\u00e9es extr\u00eamement pr\u00e9cises sur les besoins, actuels et pr\u00e9visibles, et sur l\u2019offre de prise en charge. Il ne semble pas y avoir beaucoup de territoires o\u00f9 la connaissance est suivie de r\u00e9formes.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Enfin, les auteurs oublient un point capital : pour que la r\u00e9gionalisation des d\u00e9penses soit accept\u00e9e, il faut qu\u2019elle se fasse sur des principes et des crit\u00e8res connus de tous, et donc dans la plus grande transparence. Or la gestion actuelle du fonds d\u2019intervention r\u00e9gional (FIR) par les ARS laisse de quoi \u00eatre perplexe quant au respect de cette exigence. Ce FIR, qui finance l\u2019ensemble des acteurs de la sant\u00e9, se voit allouer des missions et des moyens croissants, au point de devenir, dans le projet de loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) pour 2014, un sous-objectif de l\u2019Ondam. Mais, au niveau r\u00e9gional, si certaines ARS se d\u00e9marquent par une transparence exemplaire sur les crit\u00e8res d\u2019attribution des financements et les acteurs b\u00e9n\u00e9ficiaires, d\u2019autres se montrent bien plus floues. Un flou qui ne peut faire na\u00eetre que la suspicion. De telles pratiques sont regrettables pour un fonds estim\u00e9 dans le PLFSS 2014 \u00e0 3,2 milliards d\u2019euros ; elles sont inacceptables si elles concernent l\u2019ensemble de l\u2019Ondam, soit, pour le PLFSS 2014, un montant de pr\u00e8s de 180 milliards d\u2019euros.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_601_02\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2013_601_02\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-tab_titre_rubrique-Local-154 surtitre_enc\">ENCADR\u00c9 2<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-155\">Le patient concepteur de son parcours de soins\u00a0<\/span><\/h2>\n<p class=\"para-enc_txt-Local-51\"><span class=\"char-of-tab_titre-16\">L<\/span><span class=\"char-of-enc_txt-10\">e rapport du CAE est int\u00e9ressant et congruent avec ceux qui sont en base de la r\u00e9flexion sur la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9, mais ils restent tous sur les m\u00eames axes d\u2019un syst\u00e8me \u00e9conomiquement g\u00e9r\u00e9 de mani\u00e8re centralis\u00e9e. Deux mythes parcourent ces textes : d\u2019un c\u00f4t\u00e9, seul l\u2019\u00c9tat est en capacit\u00e9 d\u2019\u00e9noncer et de g\u00e9rer le bien commun, de l\u2019autre, les professionnels et institutions de sant\u00e9 sont au service des patients. Le poids des lobbies et des corps professionnels limite plus que s\u00e9rieusement ces croyances. Une voie n\u2019est jamais explor\u00e9e au niveau de ces textes, c\u2019est la r\u00e9gulation via le patient, non comme un consommateur ordinaire face \u00e0 un march\u00e9 mais comme celui qui, avec un gestionnaire de la complexit\u00e9 dans laquelle il se trouve, arbitre sur les propositions qui lui sont faites.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-enc_txt-Local-51\"><span class=\"char-of-enc_txt-10\">C\u2019est un axe qui a fait ses preuves avec certains r\u00e9seaux de sant\u00e9 qui ne sont pas issus de l\u2019h\u00f4pital ; le collectif interassociatif sur la sant\u00e9 Rh\u00f4ne-Alpes (Ciss-RA) vient ainsi de faire financer par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) et la Cnam un projet sur le patient concepteur de son parcours de soins. L\u2019id\u00e9e centrale est que les professionnels sont en situation de conflit d\u2019int\u00e9r\u00eat entre leurs pr\u00e9rogatives des besoins des patients et la d\u00e9fense de leurs champs d\u2019action. Le plus criant concerne les glissements de t\u00e2ches \u00e0 domicile dont on se refuse \u00e0 discuter alors que m\u00eame les responsables de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile sur Lyon, face \u00e0 la p\u00e9nurie d\u2019infirmi\u00e8res lib\u00e9rales, commencent \u00e0 les organiser. De m\u00eame pour les patients chroniques incapables de se d\u00e9placer, les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de ville ne sont plus sollicit\u00e9s, sauf exception.\u2008Les r\u00e9seaux organisent la r\u00e9ponse entre des infirmi\u00e8res de ville, une plateforme t\u00e9l\u00e9phonique avec infirmi\u00e8res exp\u00e9riment\u00e9es, et le recours aux services hospitaliers sans passer par la case urgence. C\u2019est d\u2019une efficacit\u00e9 absolue. Quant \u00e0 donner aux ARS un r\u00f4le central dans le pilotage local, le marigot risque de ne gu\u00e8re bouger; pour la fr\u00e9quentation assidue que j\u2019en ai, l\u2019ARS n\u2019est pas une ARH relook\u00e9e, mais une super Ddass avec des t\u00eates plus enclines \u00e0 g\u00e9rer la suite de leur carri\u00e8re qu\u2019\u00e0 s\u2019investir dans les questions et dynamiques locales. Mon exp\u00e9rience, depuis 1995 que je pilote des relations incestueuses entre l\u2019h\u00f4pital et les associations d\u2019aide \u00e0 domicile, est que loin des rapports et des experts, des op\u00e9rations sur le terrain se d\u00e9veloppent, qui seront sans doute les r\u00e9ponses de demain. Seuls ceux qui ont faim bougent vraiment. C\u2019est l\u2019esprit du papier paru dans\u00a0<\/span><em><span class=\"char-of-enc_txt-208\">Gestions hospitali\u00e8res<\/span><\/em>\u00a0<span class=\"char-of-enc_txt-10\">de novembre 2007, \u00ab Les auxiliaires de vie sociale \u00e0 la rescousse de la T2A \u00bb.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-auteur_nom-Local-52\"><strong><span class=\"char-of-enc_txt-234\">Jean\u00a0<\/span><span class=\"char-of-auteur_nom-232\">Riondet<\/span><\/strong>, a<span class=\"char-note_txt-Local-233\">ncien cadre de direction des Hospices civils de Lyon, vice-pr\u00e9sident fondateur du r\u00e9seau de sant\u00e9 g\u00e9rontologique Cormadom, Lyon<\/span><\/p>\n<\/div><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Troisi\u00e8me r\u00e9forme : d\u00e9velopper les syst\u00e8mes d\u2019information\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">La troisi\u00e8me et derni\u00e8re grande r\u00e9forme propos\u00e9e par le CAE concerne les syst\u00e8mes d\u2019information. Cette proposition s\u2019appuie, comme les pr\u00e9c\u00e9dentes, sur un constat critique : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>Le d\u00e9faut d\u2019information constitue souvent, bien plus que la barri\u00e8re financi\u00e8re, un facteur d\u2019in\u00e9galit\u00e9s, qui peut \u00eatre r\u00e9duit par la diffusion publique d\u2019informations sur la qualit\u00e9 des soins<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb Outre le reproche, presque attendu, fait au dossier m\u00e9dical partag\u00e9 de ne pas avoir atteint ses objectifs, et la critique du site Platines pour son caract\u00e8re non exhaustif (et, pourrait-on ajouter, pour sa confidentialit\u00e9 !), les auteurs de l\u2019\u00e9tude estiment indispensable de mettre \u00e0 disposition du grand public les donn\u00e9es sur la qualit\u00e9 des soins dispens\u00e9s non seulement par les \u00e9tablissements de sant\u00e9, mais aussi par les maisons de sant\u00e9 et les \u00e9tablissements h\u00e9bergeant des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad).\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Les auteurs appliquent au monde de la sant\u00e9 des raisonnements \u00e9conomiques: la concurrence entre \u00e9tablissements ne peut se faire par les prix, puisque ceux-ci, du fait de la T2A, sont fixes, mais doit se faire par la qualit\u00e9 ; mais sans information sur la qualit\u00e9, il est impossible aux patients de faire le choix du meilleur \u00e9tablissement. Cette absence d\u2019information, affirment les auteurs, nuit \u00e0 l\u2019activit\u00e9 des h\u00f4pitaux et d\u00e9courage l\u2019efficacit\u00e9 : puisque la qualit\u00e9 n\u2019est pas reconnue et r\u00e9compens\u00e9e par une hausse de l\u2019activit\u00e9, et partant des recettes, les h\u00f4pitaux n\u2019ont pas d\u2019int\u00e9r\u00eat financier \u00e0 s\u2019am\u00e9liorer.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Autant de consid\u00e9rations qui sont r\u00e9sum\u00e9es dans une quatri\u00e8me proposition : \u00ab<\/span>\u00a0<span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\"><em>D\u00e9velopper les syst\u00e8mes d\u2019information \u00e0 destination des professionnels de soins, des patients et des autorit\u00e9s de tutelle, afin de limiter les examens superflus, susciter une concurrence en qualit\u00e9 entre les \u00e9tablissements, promouvoir l\u2019\u00e9galit\u00e9 dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9 et donner aux tutelles l\u2019information n\u00e9cessaire au pilotage du syst\u00e8me<\/em>.<\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">\u00bb Beaucoup d\u2019\u00e9l\u00e9ments, dans cette proposition, sont souhaitables, \u00e0 commencer par des syst\u00e8mes d\u2019information partag\u00e9s permettant un v\u00e9ritable parcours de soins coordonn\u00e9. Mais l\u2019exemple du dossier m\u00e9dical partag\u00e9 prouve, si besoin \u00e9tait, qu\u2019il ne suffit pas de vouloir, et de consacrer des moyens consid\u00e9rables, pour obtenir des r\u00e9sultats satisfaisants.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Par ailleurs, la notion de concurrence qualit\u00e9 laisse songeur. Elle semble oublier que de nombreux patients se rendent \u00e0 tel h\u00f4pital non uniquement en fonction de sa qualit\u00e9 dans tel ou tel domaine, mais aussi, ou d\u2019abord, parce que c\u2019est le plus proche de chez eux, voire le seul \u00e0 proximit\u00e9. Elle semble aussi oublier que dans de nombreuses r\u00e9gions, des h\u00f4pitaux sont en situation de monopole pour certaines sp\u00e9cialit\u00e9s. La notion de concurrence a certes un sens dans les grandes villes, mais dans une large partie du territoire national, elle n\u2019en a pas. Ainsi, de m\u00eame que l\u2019\u00e9conomie conna\u00eet des \u00ab clients captifs \u00bb, il y a dans le monde de la sant\u00e9, du fait de la g\u00e9ographie ou des sp\u00e9cialit\u00e9s, des \u00ab patients captifs \u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">Il est un reproche souvent fait aux \u00e9tudes \u00e9conomiques: pour brillantes qu\u2019elles puissent \u00eatre, elles p\u00e8chent par leur manque de consid\u00e9ration pour les acteurs impliqu\u00e9s et semblent supposer qu\u2019il suffit de d\u00e9cider pour r\u00e9aliser. Ce reproche est parfois tr\u00e8s injuste. Il ne l\u2019est h\u00e9las pas tout \u00e0 fait dans le cadre de cette \u00e9tude o\u00f9 les auteurs, peut-\u00eatre limit\u00e9s par le format de l\u2019exercice, laissent trop souvent le lecteur avec ses interrogations et ses doutes, et survolent ce qui devrait \u00eatre approfondi. Il n\u2019en reste pas moins que, malgr\u00e9 certaines insuffisances et son c\u00f4t\u00e9 in\u00e9gal, cette note fait na\u00eetre de nombreuses r\u00e9flexions, ouvre des pistes et se montre,\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital-Local-104\">in fine<\/span><\/em><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-223\">, stimulante. Voyons-y donc une \u00e9tude qui ouvre la discussion \u00e0 d\u00e9faut d\u2019apporter toutes les r\u00e9ponses.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><strong>Pour en savoir plus :<\/strong> <a href=\"http:\/\/www.cae-eco.fr\/Pour-un-systeme-de-sante-plus-efficace-217.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.cae-eco.fr<\/a><\/p>\n<p class=\"982e7473-d7dd-45be-ab4b-a650961b13d7\" style=\"display: none;\">\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffPlac\u00e9 aupr\u00e8s du Premier ministre, le Conseil d\u2019analyse \u00e9conomique (CAE) est une instance pluraliste compos\u00e9e d\u2019\u00e9conomistes professionnels reconnus et de sensibilit\u00e9s diverses, nomm\u00e9s \u00e0 titre personnel pour leurs travaux de recherche en \u00e9conomie ou correspondants du secteur \u00e9conomique des entreprises. Ces professionnels, qui ne per\u00e7oivent aucune r\u00e9mun\u00e9ration pour leur participation, s\u2019engagent sur une charte de d\u00e9ontologie pour rendre plus visibles leurs diff\u00e9rentes activit\u00e9s. Le CAE, qui \u00ab a pour mission d\u2019\u00e9clairer [\u2026] les choix du gouvernement en mati\u00e8re \u00e9conomique \u00bb, s\u2019est pench\u00e9 r\u00e9cemment sur le syst\u00e8me de sant\u00e9, en particulier son financement. 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