{"id":15625,"date":"2013-12-01T00:00:00","date_gmt":"2013-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/un-projet-global-pour-la-strategie-nationale-de-sante\/"},"modified":"2018-03-07T17:23:23","modified_gmt":"2018-03-07T16:23:23","slug":"un-projet-global-pour-la-strategie-nationale-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/un-projet-global-pour-la-strategie-nationale-de-sante\/","title":{"rendered":"Un projet global pour la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-TC_txt_lettrine-Local-131\"><img decoding=\"async\" class=\"wp-image-27408 alignleft\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_607_01-222x300.png\" alt=\"ill_2013_607_01\" width=\"150\" height=\"203\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_607_01-222x300.png 222w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_607_01.png 600w\" sizes=\"(max-width: 150px) 100vw, 150px\" \/>C<\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">onform\u00e9ment \u00e0 la demande du Premier ministre, la question pos\u00e9e est : comment adapter le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais aux besoins des patients et de leur entourage, c\u2019est-\u00e0-dire aux profondes mutations que sont le vieillissement de la population par le sommet de la pyramide des \u00e2ges et le d\u00e9veloppement des maladies chroniques ? La strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 prendra \u00e9galement en compte les modalit\u00e9s d\u2019exercice des divers professionnels (dans un contexte de rar\u00e9faction au domicile des professionnels de sant\u00e9) dans une perspective qui favorise le travail collaboratif tenant compte l\u2019\u00e9quilibre financier sur le principe que ce sont les bien-portants d\u2019aujourd\u2019hui qui doivent \u00eatre solidaires des malades d\u2019aujourd\u2019hui (et non les g\u00e9n\u00e9rations futures par la voie de l\u2019endettement\u2026).\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">En une phrase, c\u2019est la recherche des meilleurs soins pour tous au bon moment et au bon endroit. Ce qui nous renvoie sur ce que l\u2019on entend par \u00ab meilleurs soins \u00bb, \u00ab\u00a0accessibilit\u00e9 \u00bb, \u00ab \u00e9conomie du prendre soin de \u00bb\u2026 La coordination des acteurs autour du patient est centrale dans la r\u00e9flexion, les \u00e9changes d\u2019informations strat\u00e9giques et la participation du patient \u00e0 mettre en sc\u00e8ne. Ce qui fut passablement subalterne dans la mise en application de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST).\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">19 propositions (+ 1)\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les 19 propositions sont cal\u00e9es sur ces objectifs. Pour ma part, je regrette l\u2019absence de la vingti\u00e8me : le patient concepteur de son parcours de soin ! En effet, notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est arriv\u00e9 aux limites de l\u2019innovation m\u00e9dicale, du point de vue des effets de masse. Il y en aura sans cesse mais \u00e0 grand renfort d\u2019investissements et pour des r\u00e9sultats limit\u00e9s la plupart du temps \u00e0 des populations d\u2019effectifs r\u00e9duits. En d\u2019autres termes, nous sommes dans une phase de rendement d\u00e9croissant du syst\u00e8me de sant\u00e9. Esp\u00e9rer retrouver les gains acquis gr\u00e2ce aux antibiotiques et autres m\u00e9dicaments \u00e0 des co\u00fbts si faibles comme dans les ann\u00e9es 1950-1970 n\u2019est plus envisageable. Or, le vieillissement de la population et l\u2019\u00e9mergence des maladies chroniques nous conduisent \u00e0 esp\u00e9rer les gains les plus forts du c\u00f4t\u00e9 des organisations. Engag\u00e9e par la loi HPST, la r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital ne peut r\u00e9ussir sans une profonde mutation des mani\u00e8res de travailler des professions de sant\u00e9 en ville ; elles-m\u00eames ne pourront gagner en performance sans le concours du secteur m\u00e9dico-social et social. Triptyque gagnant au centre de la logique de ce rapport.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Des professionnels d\u00e9nomm\u00e9s \u00ab sages \u00bb<br \/>\n<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Vu la composition du groupe des \u00absages\u00bb, ce rapport part naturellement des professionnels de sant\u00e9 et des institutions de soin. Le patient est convoqu\u00e9 sur le principe; dans les faits, les r\u00e9dacteurs ne savent pas comment le mobiliser. Sa participation rel\u00e8ve de l\u2019incantation ou du bon sens, mais rien de neuf. Or des \u00a0exp\u00e9riences existent, des projets sont en cours, des cadres juridiques du code de la sant\u00e9 publique (CSP) sont mobilisables pour travailler une forme de coordination des professionnels de sant\u00e9 et du social qui parte du patient \u00a0et non uniquement des professionnels eux-m\u00eames. Ces deux approches ne sont pas antinomiques, mais il est fort probable que leur convergence sera la source de la r\u00e9ussite du projet tel qu\u2019\u00e9nonc\u00e9. Prises isol\u00e9ment, ces approches claudiquent et davantage encore si l\u2019on confie aux h\u00f4pitaux un r\u00f4le moteur dans la coordination de l\u2019offre de soins de ville et aux professionnels lib\u00e9raux des t\u00e2ches logistiques.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Utopie de rendre le patient auteur de son parcours de soin ? Non, des exp\u00e9riences existent avec les r\u00e9seaux de sant\u00e9 g\u00e9rontologiques qui ont opt\u00e9 pour ce mod\u00e8le, et les r\u00e9sultats sont probants. Dommage que le patient n\u2019ait pu \u00eatre un \u00ab sage \u00bb : son point de vue manque \u00e0 l\u2019appel. Le \u00ab monde \u00bb du social n\u2019est pas celui de la sant\u00e9. De ce fait, la coordination mentionn\u00e9e dans le rapport avec le m\u00e9dico-social rel\u00e8ve, soit du mythe, soit de l\u2019incantation.<\/span><\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les propositions les plus int\u00e9ressantes portent sur la prise en charge globale non d\u2019un patient mais d\u2019une entit\u00e9 compos\u00e9e d\u2019un malade et de ceux qui l\u2019entourent.<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Le groupe des sept sages \u00e9tait pilot\u00e9 par Alain Cordier, ancien inspecteur des finances. Il est bien connu comme ancien directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019AP-HP mais moins quand il \u00e9tait au minist\u00e8re des finances, \u00e0 la direction de la Pr\u00e9vision, en charge des questions de sant\u00e9 et promoteur \u00e0 ce titre des toutes premi\u00e8res r\u00e9formes de la tarification bas\u00e9es sur des conceptions \u00e9conomiques.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les six autres membres du groupe sont, dans leurs domaines respectifs, des personnalit\u00e9s reconnues. Fran\u00e7oise Parisot-Lavilloni\u00e8re est directrice du complexe des formations sanitaires et sociales de la Croix-Rouge \u00e0 Tours. Les cinq autres sont des m\u00e9decins marqu\u00e9s par l\u2019approche sant\u00e9 publique et \u00e9conomie de la sant\u00e9. La pr\u00e9sence de Pierre de Haas, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste \u00e0 Pont-d\u2019Ain (01), pr\u00e9sident de la F\u00e9d\u00e9ration fran\u00e7aise des maisons et p\u00f4les de sant\u00e9 marque l\u2019attention port\u00e9e \u00e0 la recomposition de l\u2019offre de soins de ville. Il est le seul praticien de terrain dans ce groupe. Sa r\u00e9flexion, nourrie de nombreuses r\u00e9f\u00e9rences \u00e9trang\u00e8res dont celle des Health Maintenance Organization (HMO) \u2013 organisations pour le maintien de la sant\u00e9 \u2013, allie constamment performance du diagnostic, qualit\u00e9 des soins, dimensionnement \u00e9conomique de la r\u00e9ponse. Il d\u00e9fend une position de coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 qu\u2019il met en pratique avec succ\u00e8s depuis de nombreuses ann\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Trois piliers\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Le rapport Cordier est construit sur trois piliers :\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">un constat relativement bref qui cale les limites de l\u2019organisation actuelle de l\u2019offre de soins,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">19 propositions pour bousculer le jeu,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">des notes de travail sur des th\u00e8mes cl\u00e9s pour permettre \u00e0 une \u00abstrat\u00e9gie nationale de sant\u00e9\u00bb de r\u00e9ussir les mutations souhait\u00e9es.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Rappelons-le, il s\u2019agit de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019objectif de soin domin\u00e9 par l\u2019\u00e9mergence d\u2019une population tr\u00e8s \u00e2g\u00e9e dont la fin de vie est d\u00e9licate \u00e0 g\u00e9rer et d\u2019une population de tout \u00e2ge marqu\u00e9e par la chronicit\u00e9. C\u2019est du soin au long cours de populations vivant \u00e0 leur domicile dont il est question, soin complexe car il mixe les deux dimensions \u2013 sanitaire et sociale \u2013 que vit chacun des patients, auxquelles sont associ\u00e9es des r\u00e8gles financi\u00e8res et juridiques relevant de trois op\u00e9rateurs publics malgr\u00e9 tout passablement en tension, sinon en concurrence : l\u2019\u00c9tat, les conseils g\u00e9n\u00e9raux, l\u2019Assurance Maladie. Cette complexit\u00e9 rend le syst\u00e8me opaque et il y a urgence \u00e0 travailler le volet soins de ville. Les h\u00f4pitaux g\u00e8rent des flux de patients et leur obsession est la relation avec les structures d\u2019aval alors que la ville g\u00e8re des stocks de patients dont le parcours de sant\u00e9 est, par nature, du domicile au domicile passant parfois par la case h\u00f4pital. L\u2019objet de ce rapport est totalement sur le parcours de sant\u00e9 du domicile au domicile. Tous les aspects en sont balay\u00e9s.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">La qualit\u00e9 du travail est ind\u00e9niable, tant l\u2019exercice est d\u00e9licat, il faut lancer des pistes nouvelles mais sans heurter les corps professionnels. L\u2019exercice semble r\u00e9ussi, malgr\u00e9 le rappel de quelques v\u0153ux pieux ou orientations sans r\u00e9el espoir de na\u00eetre un jour. Sans doute ne fallait-il pas choquer les lobbies qui paralysent le syst\u00e8me\u2026 Chaque chose en son temps.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Mais l\u2019une des faiblesses de ce document est de ne pas prendre de face la question de la d\u00e9mographie des professions. M\u00eame si elle est \u00e9voqu\u00e9e, elle n\u2019intervient pas comme une contrainte premi\u00e8re. Car pourquoi les m\u00e9decins et infirmiers lib\u00e9raux accepteraient de se coordonner alors que pour leur confort de travail et leurs revenus, la situation actuelle leur convient ? Au nom de quoi des m\u00e9decins arrivant au terme de leur carri\u00e8re ajouteraient des contraintes \u00e0 leur exercice sans contrepartie ? Car ne nous leurrons pas : toute r\u00e9forme d\u2019envergure bouscule des pratiques, des \u00e9quilibres, provoque le refus si un gain esp\u00e9r\u00e9 n\u2019est pas \u00e9vident. Aucun groupe social ne change ses pratiques par id\u00e9al mais par n\u00e9cessit\u00e9. Or, le d\u00e9s\u00e9quilibre actuel de l\u2019offre joue en faveur du confort des professionnels de sant\u00e9, des groupes financiers qui restructurent le paysage hospitalier priv\u00e9, des marchands du temple cot\u00e9s \u00e0 l\u2019Assurance Maladie.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Le parcours de soin\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">L\u2019id\u00e9e centrale de ce rapport r\u00e9pond \u00e0 la question: comment mettre en place des organisations de soins au service des patients qui combinent les capacit\u00e9s des professionnels de ville et l\u2019offre des plateaux techniques hospitaliers ? L\u2019id\u00e9e cl\u00e9 est le parcours de soin.\u2008Sa construction met en jeu au minimum trois acteurs : le patient, dont il est rappel\u00e9 qu\u2019il doit en \u00eatre l\u2019acteur principal, les professionnels de sant\u00e9 et les institutions. L\u2019approche est int\u00e9ressante mais on sent que tous autour de la table n\u2019ont pas encore dig\u00e9r\u00e9 ce concept dans leur propre pratique professionnelle. On en reste encore au niveau de l\u2019id\u00e9e ; le passage sur la d\u00e9mocratie sanitaire, sur l\u2019implication des patients dans la construction de leur parcours de soin reste encore \u00e0 performer.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les propositions les plus int\u00e9ressantes portent sur la prise en charge globale non d\u2019un patient mais d\u2019une entit\u00e9 compos\u00e9e d\u2019un malade et de ceux qui l\u2019entourent. Dit autrement, on prend en charge un domicile au sein duquel se trouve un malade, de surcro\u00eet en grande situation de fragilit\u00e9. Les corollaires sont les transformations juridiques de l\u2019exercice lib\u00e9ral qui \u00e9volue immanquablement vers un exercice non plus seulement individuel mais en synergie avec d\u2019autres. Sans \u00eatre une m\u00e9decine collective, cet exercice est le fruit d\u2019un collectif de professionnels diversifi\u00e9s et de sp\u00e9cialit\u00e9s non moins diversifi\u00e9es, ench\u00e2ss\u00e9es de mani\u00e8re toujours singuli\u00e8re autour du patient.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">C\u2019est un travail r\u00e9alis\u00e9 en un m\u00eame lieu autant que faire se peut, une maison de sant\u00e9 pluriprofessionnelle, pour que naisse un collectif moteur, producteur, g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019une pratique dynamis\u00e9e par l\u2019\u00e9change mutuel. La logique de cette vision conduit \u00e0 une longue et fort document\u00e9e analyse des syst\u00e8mes d\u2019information et sur le rapport \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les syst\u00e8mes d\u2019information englobent la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, le dossier du patient et les outils administratifs dont le seul objet est la mise en place d\u2019une coordination des professionnels autour d\u2019une situation toujours singuli\u00e8re. Le dossier patient est une base de donn\u00e9es accessible aux professionnels comme aux institutions qui trace l\u2019ensemble des d\u00e9cisions, des informations produites, des plans personnalis\u00e9s de soins. Au service des soins, cette base devra aussi \u00eatre \u00e0 disposition pour les \u00e9valuations n\u00e9cessaires et les travaux de chercheurs. Cette option pose la question d\u2019identifier le patient par son num\u00e9ro d\u2019identification national, de d\u00e9finir des r\u00e8gles strictes d\u2019acc\u00e8s aux informations du patient, bref des analyses juridiques sont n\u00e9cessaires pour permettre l\u2019acc\u00e8s rapide aux informations nominatives et garantir la protection des patients.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">L\u2019h\u00f4pital, les sp\u00e9cialit\u00e9s de pointe, les techniques sophistiqu\u00e9es ne sont ni rel\u00e9gu\u00e9s au second plan ni ignor\u00e9s, mais leur sollicitation doit intervenir apr\u00e8s que le collectif de premier rang en a d\u00e9cid\u00e9 la sollicitation. Cette m\u00e9decine de premier recours est exigeante. La comp\u00e9tence des g\u00e9n\u00e9ralistes doit \u00eatre renforc\u00e9e; ils ne sont plus les aiguilleurs du ciel sanitaire avec les co\u00fbts aff\u00e9rents, ils sont les d\u00e9cideurs du process de soin du parcours du patient et les garants du bon usage des ressources techniques co\u00fbteuses.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les passages sur la formation sont de ce fait importants et la reprise de propositions d\u00e9j\u00e0 faites par d\u2019autres rapports ne pose pourtant pas les questions de comprendre pourquoi les m\u00e9thodes de s\u00e9lection, de recrutement, la formation continue aboutissent \u00e0 peu de propositions innovantes. Sans doute faut-il sur ces sujets rester en retrait pour ne pas provoquer l\u2019ire de ses pairs et rendre le rapport acceptable dans ce qu\u2019il comporte de plus important, peut-\u00eatre faut-il encore \u00e9viter d\u2019affronter les lobbies ? La France, par exemple, a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re nation francophone \u00e0 disposer d\u2019une fili\u00e8re de formation universitaire pour les infirmi\u00e8res o\u00f9 furent dipl\u00f4m\u00e9s toutes celles et ceux qui cr\u00e9\u00e8rent les fili\u00e8res universitaires de l\u2019universit\u00e9 Laval, l\u2019\u00e9cole de Lausanne, Maastricht\u2026 alors qu\u2019aujourd\u2019hui le syst\u00e8me fran\u00e7ais de formation des infirmi\u00e8res est enferm\u00e9 dans des IUT.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Si le rapport pointe la n\u00e9cessit\u00e9 de former des sp\u00e9cialit\u00e9s infirmi\u00e8res dans des domaines d\u2019expertise, curieusement les auteurs n\u2019ont pas point\u00e9 les exp\u00e9riences existantes. La stomath\u00e9rapie est l\u2019exemple d\u2019une comp\u00e9tence infirmi\u00e8re qui oriente les soins tenant compte du mode de vie du patient \u00e0 reconstruire dans son nouveau contexte. L\u2019ouverture des soins vers d\u2019autres professionnels que ceux de la sant\u00e9 (ceux du CSP naturellement) est \u00e0 peine \u00e9voqu\u00e9e et sous conditions des \u00e9ternelles recommandations sur la formation. C\u2019est oublier que l\u2019enjeu est le d\u00e9veloppement de v\u00e9ritables organisations qui redoublent les comp\u00e9tences des professionnels. L\u2019organisation apprenante, qualifiante, fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une conception du travail d\u00e9j\u00e0 dat\u00e9e mais qui trouve sa pertinence dans un contexte o\u00f9 la masse des professionnels les plus au contact des patients les plus d\u00e9pendants et les plus malades sont les moins dipl\u00f4m\u00e9s. D\u00e9mographie oblige, pas m\u00eame 100 000 m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux, 90 000 infirmi\u00e8res lib\u00e9rales, mais 500 000 aides \u00e0 domicile. Le rapport propose de cr\u00e9er de nouveaux m\u00e9tiers. La r\u00e9f\u00e9rence avanc\u00e9e pour exemple est le rapport de 2011 du Conseil d\u2019analyse strat\u00e9gique qui identifie les soins \u00ab courants \u00bb dits \u00ab de premi\u00e8re ligne \u00bb : pr\u00e9vention, diagnostic, traitement (soins pour plaies, traumatismes l\u00e9gers, vaccination) et orientation et prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques : conseil, accompagnement et \u00e9ducation th\u00e9rapeutique, analyse des examens de contr\u00f4le et r\u00e9ajustement des th\u00e9rapeutiques. Mis \u00e0 part le cas des sages-femmes, formation \u00e0 bac+5, il n\u2019existe pas de formation conduisant \u00e0 des professions interm\u00e9diaires entre bac+3 et bac+10.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Et pourtant, des pratiques de transfert de soins vers les aides-soignantes des services de soins infirmiers \u00e0 domicile (Ssiad) et des aides \u00e0 domicile se d\u00e9veloppent sous le manteau, faute d\u2019effectifs suffisants d\u2019infirmi\u00e8res en de nombreux endroits.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Le rapport s\u2019ach\u00e8ve par des notes d\u2019approfondissement qui d\u00e9taillent certains points strat\u00e9giques de l\u2019analyse. Leur int\u00e9r\u00eat est majeur pour qualifier et pr\u00e9ciser les perspectives propos\u00e9es par les sages. Elles portent sur le contenu de terme \u00ab sant\u00e9 \u00bb vu dans le contexte des maladies chroniques et du vieillissement de la population. Cela concerne les professionnels de sant\u00e9 et plus sp\u00e9cifiquement la place du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste devenu, pour l\u2019occasion, m\u00e9decin de premier recours, mais \u00e9galement le patient et son environnement, les institutions sanitaires, l\u2019h\u00f4pital au premier chef, mais aussi les institutions m\u00e9dico-sociales et enfin le r\u00f4le r\u00e9gulateur de l\u2019\u00c9tat et la place importante des ARS pour le pilotage local.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Le champ financier\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">La critique des m\u00e9canismes actuels de financement des activit\u00e9s est particuli\u00e8rement synth\u00e9tique, claire et percutante. Les types \u00ab purs \u00bb de r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels sont le salariat, le paiement \u00e0 l\u2019acte et la capitation. Les types \u00ab purs \u00bb pour les \u00e9tablissements sont le remboursement sur la base de co\u00fbts r\u00e9alis\u00e9s ou une somme forfaitaire en prospective. Mais qu\u2019au total, plus un syst\u00e8me de soins est int\u00e9gr\u00e9, plus il devient faisable d\u2019envisager un paiement globalisant la prise en charge ambulatoire et en \u00e9tablissements des maladies chroniques les plus lourdes, et d\u2019aller vers une Assurance Maladie qui serait de moins en moins un financeur d\u2019actes et de produits \u00ab sur catalogue \u00bb, et de plus en plus un financeur de parcours de soins efficients (p.\u00a089).\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Pour que cet objectif soit possible, le rapport pr\u00e9conise de refondre la gouvernance des ARS, leur donnant davantage de marge de man\u0153uvre, afin de r\u00e9pondre davantage encore \u00e0 l\u2019adaptation territoriale de la r\u00e9ponse de sant\u00e9. Elles doivent devenir les promoteurs, les accompagnateurs et les \u00e9valuateurs de la coordination des soins et des accompagnements m\u00e9dico-sociaux, sur la base de \u00ab territoires de sant\u00e9 \u00bb. Elles sont au c\u0153ur d\u2019un pilotage local, en lien \u00e9troit avec les collectivit\u00e9s territoriales charg\u00e9es de l\u2019aide sociale. Le rapport pr\u00e9conise de donner aux ARS quatre outils d\u2019intervention :\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une capacit\u00e9 d\u2019int\u00e9ressement des h\u00f4pitaux,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une capacit\u00e9 de financer et de contractualiser avec des \u00e9quipes professionnelles lib\u00e9rales,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une capacit\u00e9 suffisante de contractualiser avec les collectivit\u00e9s territoriales en mati\u00e8re de pr\u00e9vention et de prise en charge m\u00e9dico-sociale,\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">la capacit\u00e9 d\u2019introduire plus de souplesse dans les dispositifs locaux de prise en charge.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Mais, concr\u00e8tement, pour dynamiser les territoires, il serait sans doute opportun de compl\u00e9ter la technique des appels \u00e0 projets, proc\u00e9dure opaque, pour remettre \u00e0 l\u2019honneur les projets librement propos\u00e9s par les acteurs sociaux locaux, examin\u00e9s par des commissions r\u00e9gionales se r\u00e9unissant \u00e0 p\u00e9riodicit\u00e9 fixe. On aurait en sus une lisibilit\u00e9 plus forte de la capacit\u00e9 d\u2019innovation d\u2019un territoire.\u00a0<\/span><\/p>\n<h1 class=\"para-TC_inter_01\"><span class=\"char-of-TC_txt-120\">Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Des divers travaux propos\u00e9s depuis la loi HPST, ce rapport est de loin celui qui approche le mieux les questions pos\u00e9es par les r\u00e9volutions d\u00e9mographiques et \u00e9pid\u00e9miologiques que nous devons affronter. Il y manque \u00e0 notre avis la vingti\u00e8me proposition, celle qui met le patient au c\u0153ur du dispositif de gestion de son parcours de soins. Lui devenant pilote, la r\u00e9gulation d\u2019ensemble se profile alors que le rapport n\u2019aborde jamais la gouvernance de ce syst\u00e8me de m\u00e9decine de premier recours. Le patient coordonnateur de ses soins devient un principe de r\u00e9alit\u00e9, un arbitre, un juge de paix. Le code de la sant\u00e9 publique, en son article L. 6321-1 et plus pr\u00e9cis\u00e9ment l\u2019article D. 6321-3, donne les outils pour rendre le patient acteur central et d\u00e9cideur. En effet, la r\u00e9daction de ces articles issus des ordonnances Jupp\u00e9 prenait en compte la complexit\u00e9 de la situation des malades chroniques en proposant des organisations qui construisent avec eux leur parcours de soin, qui n\u00e9gocient en leur nom les agencements des interventions.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">On sort de la situation actuelle o\u00f9 la vie au domicile est laiss\u00e9e au hasard des rencontres entre les patients, les associations d\u2019aide \u00e0 domicile et les assistantes sociales du conseil g\u00e9n\u00e9ral. Et o\u00f9 certains vendeurs de mat\u00e9riel \u00ab organisent \u00bb n\u2019importe comment les sorties d\u2019hospitalisation \u00e0 grand renfort de mat\u00e9riels prescrits ind\u00fbment, avec un retour \u00e0 la case h\u00f4pital dans les semaines qui suivent. Alors que les r\u00e9seaux de sant\u00e9 g\u00e9rontologiques, lorsqu\u2019ils ont fait le choix du mod\u00e8le \u00ab le patient gestionnaire de son parcours \u00bb, r\u00e9duisent les hospitalisations, assurent le meilleur recours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et g\u00e8rent la d\u00e9fense des int\u00e9r\u00eats des patients.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Avec un outil de ce type, compl\u00e9mentaire d\u2019une indispensable reconstruction des pratiques de ville, une strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 reposerait sur un tr\u00e9pied stable.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><strong>Pour en savoir plus :<\/strong> <a href=\"http:\/\/www.social-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/rapport-cordier-SNS-sages.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.social-sante.gouv.fr<\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>\ufeffL\u2019objet du rapport Cordier d\u00e9pos\u00e9 en juin 2013 est d\u2019abonder la r\u00e9flexion et les propositions pour une strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 annonc\u00e9e par le Premier ministre le 8 f\u00e9vrier 2013 et dont la feuille de route pour sa mise en \u0153uvre a \u00e9t\u00e9 rendue publique par Marisol Touraine le 23 septembre dernier.<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[1456,1455,1457,1453,1711,407],"class_list":["post-15625","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-dossier-patient","tag-organisation-de-soin","tag-patient-acteur","tag-rapport-cordier","tag-strategie-nationale-de-sante","tag-telemedecine"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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