{"id":15627,"date":"2013-12-01T00:00:00","date_gmt":"2013-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/evaluation-de-la-t2a\/"},"modified":"2018-03-07T17:22:00","modified_gmt":"2018-03-07T16:22:00","slug":"evaluation-de-la-t2a","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/evaluation-de-la-t2a\/","title":{"rendered":"\u00c9valuation de la T2A"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-TC_txt_lettrine-Local-131\"><img decoding=\"async\" class=\"wp-image-27406 alignleft\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_614_01-214x300.png\" alt=\"ill_2013_614_01\" width=\"150\" height=\"210\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_614_01-214x300.png 214w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_614_01.png 600w\" sizes=\"(max-width: 150px) 100vw, 150px\" \/>P<\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">our la FHF, il n\u2019existe plus de suivi institutionnel d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9valuation de la T2A, autrement que via certains rapports ponctuels, tels ceux de la mission d\u2019\u00e9valuation et de contr\u00f4le des lois de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale (MECSS)\u2008<\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">, de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF)\u2008<\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">et de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas)<\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">. Les rapports annuels au Parlement du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 sur la T2A consistent surtout en une description\u00a0<\/span><em><span class=\"char-TC_txt_ital\">a posteriori<\/span>\u00a0<\/em><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">\u00a0des \u00e9volutions de la campagne budg\u00e9taire. L\u2019analyse de la FHF s\u2019appuie sur une description th\u00e9orique pr\u00e9cise des m\u00e9canismes de la T2A, avec une mise en perspective des volumes de financement concern\u00e9s. Il exploite les donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 du programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PSMI) de l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih), en lien avec les donn\u00e9es d\u00e9j\u00e0 disponibles dans la banque de donn\u00e9es de la FHF. Enfin, il d\u00e9taille une centaine de r\u00e9ponses \u00e0 un questionnaire d\u2019opinion renseign\u00e9 par des directeurs d\u2019\u00e9tablissements et pr\u00e9sidents de commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME). Les positionnements de la FHF sont connus, mais font l\u2019objet ici d\u2019une analyse approfondie :\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une r\u00e9gulation des tarifs justifi\u00e9e par une logique comptable et non m\u00e9dicalis\u00e9e qui ne tient pas compte d\u2019une r\u00e9gulation de l\u2019offre par des principes sanitaires. Cela se traduit notamment par des in\u00e9galit\u00e9s g\u00e9ographiques de taux de recours pour certains actes particuli\u00e8rement importantes <\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup><\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">un manque de lisibilit\u00e9 des tarifs, qui conduit syst\u00e9matiquement les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 une adaptation annuelle de leur strat\u00e9gie, dans une logique de r\u00e9action et non pas de pilotage budg\u00e9taire \u00e0 moyen et long termes ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une complexit\u00e9 et une \u00e9volution permanente des r\u00e8gles de financement tout en se conformant au jeu \u00e0 sommes nulles de l\u2019enveloppe fix\u00e9e annuellement par l\u2019Ondam. Le principe de r\u00e9gulation des tarifs par le volume d\u2019activit\u00e9 cr\u00e9e une distorsion entre l\u2019objectif d\u2019augmentation d\u2019activit\u00e9 de chaque \u00e9tablissement et la r\u00e9gulation globale du volume via les tarifs par le r\u00e9gulateur <\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup><\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une impossibilit\u00e9 th\u00e9orique de la convergence entre le secteur public et priv\u00e9 <\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup><\/span>\u00a0<span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">du fait d\u2019une diff\u00e9rence de p\u00e9rim\u00e8tres couverts par les tarifs ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une diff\u00e9renciation du march\u00e9 sanitaire entre le secteur public et le secteur priv\u00e9 avec une \u00e9tendue et une nature de l\u2019activit\u00e9 tr\u00e8s variables entre le secteur commercial et le secteur public, et des tendances monopolistiques observ\u00e9es sur certaines activit\u00e9s et tranches d\u2019\u00e2ge de patients. Le rapport pr\u00e9sente de nombreuses donn\u00e9es illustrant la concentration de l\u2019activit\u00e9 dans le secteur priv\u00e9 lucratif et l\u2019\u00e9tendue d\u2019activit\u00e9 tr\u00e8s large dans le secteur public, o\u00f9 les s\u00e9v\u00e9rit\u00e9s les plus \u00e9lev\u00e9es sont \u00e9galement davantage prises en charge ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">une difficult\u00e9 pour les \u00e9tablissements de d\u00e9gager une capacit\u00e9 d\u2019investissement sur la base des seuls tarifs, ce qui les rend d\u00e9pendants des enveloppes de financement forfaitaires (aides \u00e0 la contractualisation ou plans d\u2019investissement) et d\u00e9grade leur ind\u00e9pendance financi\u00e8re ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">un effet inflationniste de la T2A qui pousse \u00e0 l\u2019activit\u00e9 sans lien avec la pertinence des soins, effet nuanc\u00e9 par les donn\u00e9es sur les r\u00e9hospitalisations qui montrent que l\u2019augmentation des volumes est li\u00e9e \u00e0 une hausse du nombre d\u2019individus hospitalis\u00e9s et non \u00e0 une hausse des hospitalisations par individu. On observe m\u00eame une l\u00e9g\u00e8re baisse du taux de r\u00e9admission entre 2008 et 2010, \u00e0 nuancer selon les pathologies et les prises en charge, notamment pour la chirurgie ambulatoire qui semble suivre une tendance de r\u00e9admission \u00e0 la hausse.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2013_614_01\">ENCADR\u00c9<\/button><div id=\"enc_2013_614_01\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-tab_titre_rubrique-Local-154 surtitre_enc\">ENCADR\u00c9\u00a0<\/span><\/p>\n<h2 class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-155\">Chiffres cl\u00e9s\u00a0<\/span><\/h2>\n<ul>\n<li class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-145\">49: nombre d\u2019h\u00f4pitaux publics cumulant 80% du d\u00e9ficit\u00a0des r\u00e9sultats nets de l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux (67 en 2007).\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-145\">+0,7% : \u00e9volution des tarifs de l\u2019h\u00f4pital public sur 7 ans\u00a0(2005-2012).<br \/>\n<\/span><\/li>\n<li class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-145\">+25 \u00e0 3%: progression annuelle affich\u00e9e du financement\u00a0des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (2005-2012).\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-145\">+3%: \u00e9volution annuelle tendancielle des charges\u00a0des \u00e9tablissements publics (2005-2012).\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-tab_titre-Local-38\"><span class=\"char-of-tab_titre-145\">1038 : nombre de GHM dont a besoin un CHU\u00a0pour r\u00e9aliser 90\u2008% de son chiffre d\u2019affaires;\u00a0463 GHM pour un \u00e9tablissement priv\u00e9 lucratif.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27405\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_614_02.png\" alt=\"ill_2013_614_02\" width=\"600\" height=\"222\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_614_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2013_614_02-300x111.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">La description des m\u00e9canismes de chaque ressource des \u00e9tablissements est analys\u00e9e minutieusement, en reprenant le raisonnement allant du principe th\u00e9orique justifiant le financement \u00e0 sa traduction budg\u00e9taire. Les biais de construction sont soulign\u00e9s \u00e0 chaque \u00e9tape du raisonnement. Ainsi l\u2019absence de corr\u00e9lation entre co\u00fbts et tarifs, d\u00e9j\u00e0 soulign\u00e9e par l\u2019IGF, est-elle d\u00e9montr\u00e9e par la succession d\u2019hypoth\u00e8ses faites depuis la construction des tarifs de l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts (ENCC) jusqu\u2019\u00e0 la fixation des tarifs des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS) par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9, avec tous les al\u00e9as politiques et les choix discr\u00e9tionnaires r\u00e9alis\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 cette derni\u00e8re \u00e9tape qui rendent le syst\u00e8me illisible par les \u00e9tablissements pour un pilotage budg\u00e9taire de long terme. Les \u00e9tablissements n\u2019ont acc\u00e8s qu\u2019aux \u00e9chelles de tarifs et de co\u00fbts, mais pas aux d\u00e9tails des composants de ces co\u00fbts (les co\u00fbts relatifs), ce qui rend impossible une comparaison avec les co\u00fbts de l\u2019\u00e9tablissement. G\u00e9n\u00e9ratrices d\u2019incertitude, les \u00e9volutions de p\u00e9rim\u00e8tre avec de forts impacts budg\u00e9taires sont int\u00e9gr\u00e9es tant bien que mal dans les pr\u00e9visions des \u00e9tablissements : les r\u00e8gles d\u2019ajout et de radiation de la liste des m\u00e9dicaments et dispositifs hors GHS (\u00ab listes en sus \u00bb) gagneraient \u00e0 \u00eatre clarifi\u00e9es en lien avec le service m\u00e9dical de l\u2019\u00e9l\u00e9ment concern\u00e9 ; les redimensionnements des enveloppes de missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG), les passages de financement MIG au fonds d\u2019intervention r\u00e9gional (FIR) ou l\u2019int\u00e9gration dans les GHS pourraient \u00eatre davantage anticip\u00e9s et d\u00e9taill\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Autre exemple de d\u00e9connexion entre la logique de la ressource et sa r\u00e9alit\u00e9 op\u00e9rationnelle, le financement de la partie enseignement des Merri ne couvre que le seul p\u00e9rim\u00e8tre des \u00e9tudiants hospitaliers, excluant les internes en partant du postulat qu\u2019ils sont g\u00e9n\u00e9rateurs de soins, donc de recettes, mais excluant \u00e9galement les param\u00e9dicaux dont la formation est pourtant consommatrice de ressources. Plus largement, les processus de soins, de recherche, d\u2019enseignement et d\u2019innovation sont tellement imbriqu\u00e9s dans le fonctionnement quotidien des \u00e9tablissements qu\u2019il semble illusoire de pouvoir en isoler chacun des co\u00fbts afin de mod\u00e9liser les ressources correspondantes.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">D\u2019autres activit\u00e9s des \u00e9tablissements de sant\u00e9 n\u2019ont par ailleurs pas fait l\u2019objet d\u2019une ressource sp\u00e9cifique, comme c\u2019est le cas pour les consultations externes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital : elles repr\u00e9sentent plus de 33 millions de consultations en 2012, en progression de 21 % pour les g\u00e9n\u00e9ralistes et 8 % pour les sp\u00e9cialistes depuis 2008, mais elles restent financ\u00e9es par la m\u00eame nomenclature que la m\u00e9decine de ville alors m\u00eame que les moyens mis en \u0153uvre et les co\u00fbts de production hospitaliers ne sont pas pris en compte dans cette tarification<\/span> <span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-214\"><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup><\/span><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">.<br \/>\n<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Les donn\u00e9es financi\u00e8res de la FHF permettent une analyse compl\u00e8te du poids relatif de chaque poste du budget hospitalier ; on observe ainsi une diminution des d\u00e9penses de personnel au sein de la structure des co\u00fbts d\u2019un \u00e9tablissement hospitalier public (68 % en 2002, 65 % en 2010), qui n\u2019est pas synonyme d\u2019une baisse des charges de personnel, lesquelles augmentent toujours annuellement. Les d\u00e9penses de personnel \u00e9voluent relativement moins que les autres d\u00e9penses, ce qui traduit des efforts de productivit\u00e9 importants. \u00c0 noter que ces derniers ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s davantage sur le personnel non m\u00e9dical que sur le personnel m\u00e9dical.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">L\u2019objectif du rapport n\u2019est pas de d\u00e9noncer le syst\u00e8me de la T2A, celui ant\u00e9rieur du budget global \u00e9tant qualifi\u00e9 de \u00ab carcan \u00bb qui g\u00e9n\u00e9rait des comportements d\u2019autolimitation d\u2019activit\u00e9 de la part des \u00e9tablissements. N\u00e9anmoins, il avance des recommandations qui s\u2019appuient sur la n\u00e9cessit\u00e9 de corriger la relation entre co\u00fbts et tarifs pour int\u00e9grer les dimensions de pertinence et de qualit\u00e9 des soins, afin que la tarification ne soit plus \u00a0un crit\u00e8re qui pr\u00e9vaut sur l\u2019int\u00e9r\u00eat des soins pour le patient et l\u2019organisation sanitaire :\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">la premi\u00e8re recommandation est de proposer une r\u00e9ponse \u00e0 la difficult\u00e9 des \u00e9tablissements de faire \u00e9voluer les activit\u00e9s qui ne d\u00e9gagent pas de marges financi\u00e8res, notamment celles couvertes par des enveloppes MIG sur la base de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">face aux capacit\u00e9s limit\u00e9es des \u00e9tablissements pour constituer un capital d\u2019investissement, le crit\u00e8re de retour sur investissement (ROI) d\u2019une op\u00e9ration d\u2019investissement devra \u00eatre red\u00e9fini pour les projets dont la rentabilit\u00e9 est nulle ou \u00e0 tr\u00e8s long terme ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">autre d\u00e9fi \u00e0 relever dans le financement des \u00e9tablissements, la disparition pr\u00e9vue des tarifs journaliers de prestation (TJP) qui doit conduire \u00e0 r\u00e9examiner l\u2019articulation avec les mutuelles et les organismes compl\u00e9mentaires. Le TJP est en effet largement utilis\u00e9 par les \u00e9tablissements pour compenser la marge de financement d\u00e9ficitaire des tarifs de l\u2019activit\u00e9. Or, on constate qu\u2019entre 2006 et 2010, la part relative des ressources hospitali\u00e8res des \u00e9tablissements de sant\u00e9 autres que l\u2019Assurance Maladie (titre 2) est pass\u00e9e de 6 % \u00e0 8 %, se traduisant principalement par l\u2019augmentation du reste \u00e0 charge des patients ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">concernant la capacit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 mobiliser des fonds, le rapport pr\u00e9conise de ne pas soutenir l\u2019endettement mais d\u2019encourager le financement de projets par des dotations d\u2019aides \u00e0 la contractualisation (AC) de court terme, ce qui revient \u00e0 redonner aux \u00e9tablissements l\u2019autonomie de leur endettement ;\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">enfin, il est souhait\u00e9 une \u00e9volution des solutions de financement, trop restreintes aujourd\u2019hui aux AC, notamment pour les activit\u00e9s qui ne g\u00e9n\u00e8rent par construction aucune marge (enseignement, recherche, missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral).\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><span class=\"char-of-TC_txt_LETTRINE_ok-133\">Neuf ans apr\u00e8s l\u2019introduction de la T2A, l\u2019objectif d\u2019un mode de financement transparent n\u2019est donc pas encore atteint selon la FHF. Si on observe une am\u00e9lioration de la situation budg\u00e9taire des \u00e9tablissements de sant\u00e9, des gains de productivit\u00e9 et une progression de la part de march\u00e9 du secteur public, l\u2019objectif initial d\u2019incitation \u00e0 l\u2019efficience de la T2A est difficile \u00e0 atteindre et \u00e0 \u00e9valuer du fait de la complexit\u00e9 et de la variabilit\u00e9 des signaux \u00e9conomiques auxquels les \u00e9tablissements doivent s\u2019adapter. La FHF plaide clairement pour l\u2019instauration d\u2019un observatoire de la T2A qui saura accompagner la mise en \u0153uvre d\u2019un financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 dans les secteurs de soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) et en psychiatrie. Les \u00e9volutions doivent s\u2019orienter vers une plus grande lisibilit\u00e9 du lien co\u00fbts\/tarifs et tenir compte des enjeux d\u2019investissements, de pertinence et de qualit\u00e9 des soins.<\/span><\/p>\n<p class=\"para-TC_txt_LETTRINE_ok\"><strong>Pour en savoir plus : <\/strong><a href=\"http:\/\/www.fhf.fr\/Finances-BDHF\/reforme-du-mode-de-financement-de-l-hospitalisation-tarification-a-l-activite\/Le-rapport-FHF-d-evaluation-de-la-T2A\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.fhf.fr<\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffPr\u00e8s de dix ans apr\u00e8s l\u2019introduction de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour le financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, le rapport de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France se veut un point d\u2019\u00e9tape sur les effets de sa mise en place. 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