{"id":15653,"date":"2014-02-01T00:00:00","date_gmt":"2014-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/contentieux-des-controles-t2a\/"},"modified":"2018-03-07T16:59:59","modified_gmt":"2018-03-07T15:59:59","slug":"contentieux-des-controles-t2a","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/contentieux-des-controles-t2a\/","title":{"rendered":"Contentieux des contr\u00f4les T2A"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le contentieux des indus<\/h1>\n

Des textes d\u2019in\u00e9gale valeur normative : l\u2019exemple de la circulaire fronti\u00e8re<\/h2>\n

Lorsque le contr\u00f4le \u2013 ce \u00ab mal n\u00e9cessaire\u2008(1) <\/sup>\u00bb \u2013 porte sur les groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS) factur\u00e9s en hospitalisation \u00e0 temps partiel, les m\u00e9decins-conseils font application de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 19 f\u00e9vrier 2009 modifi\u00e9\u2008(2) <\/sup>mais \u00e9galement de la circulaire fronti\u00e8re\u2008(3) <\/sup>dont la litt\u00e9rature m\u00e9dicale a eu l\u2019occasion de souligner les insuffisances\u2008(4)<\/sup>.<\/p>\n

De nature tarifaire, les insuffisances de la circulaire fronti\u00e8re, dans sa version actuelle, sont \u00e9galement d\u2019ordre juridique d\u00e8s lors que celle-ci n\u2019est pas applicable ni m\u00eame invocable \u00e0 l\u2019encontre des \u00e9tablissements hospitaliers contr\u00f4l\u00e9s.<\/p>\n

Le d\u00e9cret n\u00b0 2008-1281 du 8 d\u00e9cembre 2008 dispose, en son article 1er<\/sup>, que \u00ab les circulaires et instructions adress\u00e9es par les ministres aux services et \u00e9tablissements de l\u2019\u00c9tat sont tenues \u00e0 la disposition du public sur un site Internet relevant du Premier ministre. Elles sont class\u00e9es et r\u00e9pertori\u00e9es de mani\u00e8re \u00e0 faciliter leur consultation. Une circulaire ou une instruction qui ne figure pas sur le site mentionn\u00e9 au pr\u00e9c\u00e9dent alin\u00e9a n\u2019est pas applicable. Les services ne peuvent en aucun cas s\u2019en pr\u00e9valoir \u00e0 l\u2019\u00e9gard des administr\u00e9s [\u2026]<\/em>. \u00bb<\/p>\n

Or, la circulaire fronti\u00e8re n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e sur le site consacr\u00e9 aux circulaires\u2008(5)<\/sup>, ni m\u00eame sur le site Legifrance, de sorte que le texte ne peut \u00eatre invoqu\u00e9 \u00e0 l\u2019encontre des \u00e9tablissements alors que, en pratique, les m\u00e9decins contr\u00f4leurs en font application pour d\u00e9valoriser des s\u00e9jours, consid\u00e9rant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019anomalies de facturation autorisant les caisses de s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e0 notifier les indus correspondants.<\/p>\n

En sus de son caract\u00e8re inopposable, ce texte \u00e9voque l\u2019existence d\u2019un \u00ab principe g\u00e9n\u00e9ral de facturation<\/em> \u00bb postulant qu\u2019un GHS ne peut \u00eatre factur\u00e9 pour toute prise en charge qui \u00ab peut habituellement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, soit en m\u00e9decine de ville s\u2019agissant du secteur lib\u00e9ral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s\u2019agissant des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ant\u00e9rieurement sous dotation globale<\/em> \u00bb.<\/p>\n

Si la d\u00e9marche peut para\u00eetre vertueuse pour l\u2019ordonnateur et le comptable, le juriste n\u2019en reste pas moins perplexe face \u00e0 l\u2019existence d\u2019un principe qui ne ressort manifestement d\u2019aucun texte l\u00e9gislatif ou r\u00e9glementaire.<\/p>\n

Int\u00e9r\u00eat et limites de l\u2019expertise judiciaire<\/h2>\n

Lorsque, et c\u2019est souvent le cas, les d\u00e9saccords entre, d\u2019une part les m\u00e9decins contr\u00f4leurs, d\u2019autre part le m\u00e9decin DIM, accompagn\u00e9 parfois de ses coll\u00e8gues cliniciens, soul\u00e8vent des contestations d\u2019ordre m\u00e9dical, telles que l\u2019application faite par l\u2019Assurance Maladie des r\u00e8gles de codage issues du guide m\u00e9thodologique de production des r\u00e9sum\u00e9s de sortie standardis\u00e9 (RSS), la d\u00e9signation, avant dire droit, d\u2019un expert judiciaire est souhaitable.<\/p>\n

Le recours \u00e0 l\u2019expertise ne constitue pas une panac\u00e9e. Il convient donc d\u2019en user avec parcimonie.<\/p><\/blockquote>\n

Pour ce faire, l\u2019article R.142-24-3 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (CSS) pr\u00e9voit la possibilit\u00e9, pour la juridiction, de d\u00e9signer un technicien, qui sera charg\u00e9 de se prononcer sur l\u2019interpr\u00e9tation des dispositions relatives \u00e0 la liste des actes et prestations pr\u00e9vues par l\u2019article L.162-1-7 du m\u00eame code. L\u2019intervention d\u2019un expert judiciaire se r\u00e9v\u00e8le d\u2019autant plus n\u00e9cessaire qu\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 ne peut, de lui-m\u00eame, produire les dossiers m\u00e9dicaux des patients qu\u2019il a accueillis, ces derniers \u00e9tant couverts par le secret m\u00e9dical qui s\u2019impose \u00e0 l\u2019ensemble des parties.<\/p>\n

Le rapport d\u2019expertise ne constitue pas, pour autant, l\u2019alpha et l\u2019om\u00e9ga de la preuve judiciaire ; il en devient m\u00eame inutile lorsque la contestation ne porte que sur un contr\u00f4le de la facturation\u2008(6)<\/sup>.<\/p>\n

De fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, le recours \u00e0 l\u2019expertise pose plusieurs difficult\u00e9s\u00a0qu\u2019il convient d\u2019appr\u00e9cier : la comp\u00e9tence de l\u2019expert\u2008(7)<\/sup>, l\u2019allongement de la dur\u00e9e de la proc\u00e9dure, les frais suppl\u00e9mentaires support\u00e9s par le demandeur et la valeur du rapport d\u2019expertise circonscrite au seul litige dont le tribunal est saisi. Le recours \u00e0 l\u2019expertise ne constitue pas une panac\u00e9e. Il convient donc d\u2019en user avec parcimonie.<\/p>\n

Le contentieux des sanctions financi\u00e8res<\/h1>\n

La validit\u00e9 du programme de contr\u00f4le en question<\/h2>\n

L\u2019article R.162-42-9 du CSS pr\u00e9voit que la commission de contr\u00f4le propose au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (DGARS) le programme de contr\u00f4le r\u00e9gional annuel qu\u2019elle \u00e9labore. Pour si\u00e9ger valablement, il est de principe que la composition de cette commission doit non seulement faire l\u2019objet d\u2019un texte mais encore que ce texte soit port\u00e9 \u00e0 la connaissance du public.<\/p>\n

Par application de la loi du 12 avril 2000, la mesure de publicit\u00e9 de cet acte r\u00e9glementaire \u00e9dict\u00e9 par le DGARS ainsi que son acc\u00e8s simple constituent des garanties fondamentales pour tout administr\u00e9.<\/p>\n

Pourtant, la pratique r\u00e9v\u00e8le parfois que, soit la d\u00e9lib\u00e9ration de la commission de contr\u00f4le est intervenue avant la publication de l\u2019arr\u00eat\u00e9 de nomination, soit le texte portant sur la composition de la commission de contr\u00f4le n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 publi\u00e9. Dans les deux cas, il a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 que la d\u00e9lib\u00e9ration de la commission \u00e9tait entach\u00e9e d\u2019un vice d\u2019incomp\u00e9tence affectant ainsi la d\u00e9cision de sanction financi\u00e8re d\u2019un d\u00e9faut de base l\u00e9gale\u2008(8)<\/sup>.<\/p>\n

La difficile motivation en fait des sanctions financi\u00e8res<\/h2>\n

Conform\u00e9ment aux exigences pos\u00e9es par la loi du 11 juillet 1979, la d\u00e9cision de sanction financi\u00e8re doit exposer les faits justifiant le prononc\u00e9 de la sanction, inflig\u00e9e par l\u2019ARS, et s\u2019agissant, en particulier, des p\u00e9nalit\u00e9s financi\u00e8res notifi\u00e9es dans le cadre d\u2019un contr\u00f4le de la T2A, telles que pr\u00e9vues par l\u2019article L.\u00a0162-22-18 du CSS, la d\u00e9cision doit permettre d\u2019expliquer \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement sanctionn\u00e9 en quoi ont consist\u00e9\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • les manquements aux r\u00e8gles de facturation fix\u00e9es en application des dispositions de l\u2019article L.\u00a0162-22-6 du CSS ;<\/li>\n
  • les erreurs de codage ;<\/li>\n
  • l\u2019absence de r\u00e9alisation d\u2019une prestation factur\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dans la pratique, les m\u00e9decins contr\u00f4leurs utilisent un tableau r\u00e9capitulatif des anomalies de facturation et de codage, lequel expose des mentions types telles que, par exemple, \u00ab GHS – manquement aux r\u00e8gles de facturation fix\u00e9es en application des dispositions de l\u2019article L.162-22-6. Prise en charge de moins d\u2019une journ\u00e9e : conditions de facturation \u00e9nonc\u00e9es dans l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 19 f\u00e9vrier 2009 non remplies : article 6-I-9\u00b0\u00a0<\/em>\u00bb.<\/p>\n

    Or, la r\u00e9f\u00e9rence globale au non-respect d\u2019un texte, pour des dossiers diff\u00e9rents qui pr\u00e9sentent obligatoirement une sp\u00e9cificit\u00e9, puisqu\u2019il s\u2019agit de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de patients, ne permet pas de retenir n\u00e9cessairement que l\u2019\u00e9tablissement contr\u00f4l\u00e9 peut identifier la ou les conditions que les praticiens-conseils consid\u00e8rent comme n\u2019\u00e9tant pas remplies, d\u00e8s lors que l\u2019article 6-I-9\u00b0 de l\u2019arr\u00eat\u00e9 de 2009, qui aurait \u00e9t\u00e9 viol\u00e9, pr\u00e9voit trois conditions cumulatives.<\/p>\n

    Sur ce point, il a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9, en particulier, que \u00ab consid\u00e9rant qu\u2019il ressort des pi\u00e8ces du dossier que le rapport de contr\u00f4le transmis \u00e0 la clinique ophtalmologique Thiers par courrier du 18\u00a0juillet\u00a02007, r\u00e9ceptionn\u00e9 le 19\u00a0juillet\u00a02007, se pr\u00e9sente sous la forme d\u2019une liste de dossiers concernant pour la plupart des \u201cgroupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours\u201d (GHS), en face desquels il est seulement indiqu\u00e9\u00a0:\u00a0\u201cConditions de facturation \u00e9nonc\u00e9es dans l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 5\u00a0mars\u00a02006 non remplies : article 5-10\u00ba\u00a0(prise en charge d\u2019une journ\u00e9e )\u201d, qu\u2019une telle mention, qui ne permettait pas \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de savoir en quoi les conditions de facturation vis\u00e9es audit article n\u2019\u00e9taient pas remplies, n\u2019\u00e9tait pas suffisante pour lui permettre de formuler des observations<\/em> (9)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

    En ce qui concerne les erreurs de codage, le tableau r\u00e9capitulatif encourt les m\u00eames griefs d\u00e8s lors qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 que \u00ab consid\u00e9rant que la d\u00e9cision attaqu\u00e9e par laquelle le directeur g\u00e9n\u00e9ral par int\u00e9rim de l\u2019ARS de Haute-Normandie a d\u00e9cid\u00e9 d\u2019infliger \u00e0 la clinique Mathilde une sanction financi\u00e8re de 451\u00a0678 euros comporte l\u2019\u00e9nonc\u00e9 des consid\u00e9rations de droit qui en constituent le fondement, rappelle les diff\u00e9rentes \u00e9tapes de la proc\u00e9dure engag\u00e9e \u00e0 l\u2019encontre de la clinique Mathilde, mentionne l\u2019\u00e9tendue et la nature des prestations contr\u00f4l\u00e9es, ainsi que les taux de surfacturations retenus et les motifs ayant conduit la commission de contr\u00f4le \u00e0 \u00e9carter les observations formul\u00e9es par l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 ; qu\u2019en revanche, la sanction en litige se borne, s\u2019agissant des s\u00e9jours incrimin\u00e9s, \u00e0 faire \u00e9tat des \u201cgriefs aux manquements aux r\u00e8gles de facturation fix\u00e9es en application des dispositions de l\u2019article L. 162-22-6 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et de non-respect des r\u00e8gles de codage\u201d, sans pr\u00e9ciser la nature des anomalies retenues pour chacun des dossiers en cause<\/em>\u2008(10) <\/sup>\u00bb.<\/p>\n

    Vers un dialogue des juges ?<\/h1>\n

    Nous avons eu l\u2019occasion de souligner la fracture observ\u00e9e entre la jurisprudence judiciaire portant sur les indus et la jurisprudence administrative relative aux sanctions financi\u00e8res, sur la question\u00a0de la motivation, ce qui nuit \u00e0 la coh\u00e9rence de l\u2019application, par l\u2019autorit\u00e9 judiciaire, des r\u00e8gles de droit, au grand dam des justiciables.<\/p>\n

    Pourtant, quelques signes encourageants de rapprochement apparaissent. Trois exemples suffiront \u00e0 nous en convaincre : la r\u00e9gularit\u00e9 d\u2019un rapport de contr\u00f4le, la motivation d\u2019un indu et la validit\u00e9 d\u2019un programme de contr\u00f4le externe r\u00e9gional.<\/p>\n

      \n
    • Sur le premier point, le tribunal administratif de Limoges\u2008(11)<\/sup> a pu juger que, \u00ab en l\u2019absence de toute indication contraire par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, ces trois m\u00e9decins doivent \u00eatre regard\u00e9s comme \u00e9tant charg\u00e9s du contr\u00f4le au sens des dispositions pr\u00e9cit\u00e9es de l\u2019article R. 162-42-10 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale ; que le rapport de contr\u00f4le ne comporte toutefois qu\u2019une seule signature accompagn\u00e9e de la mention \u201cSignature du m\u00e9decin responsable du contr\u00f4le\u201d ; que l\u2019absence d\u2019une quelconque signature de ce rapport par les deux autres m\u00e9decins charg\u00e9s du contr\u00f4le, en m\u00e9connaissance des dispositions de l\u2019article R. 162-42-10 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, a pour effet de priver la clinique [\u2026] de la possibilit\u00e9 de s\u2019assurer de l\u2019adh\u00e9sion de ces derniers aux conclusions de ce rapport de contr\u00f4le, alors par ailleurs que celui-ci constitue, ainsi qu\u2019il r\u00e9sulte des dispositions pr\u00e9cit\u00e9es des articles R. 162-42-10 et R. 162-42-11 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, le fondement m\u00eame de la proc\u00e9dure visant \u00e0 infliger la sanction administrative litigieuse<\/em> \u00bb. C\u2019est la premi\u00e8re fois que la juridiction administrative adopte un motif retenu g\u00e9n\u00e9ralement par le juge judiciaire.<\/li>\n
    • Sur le deuxi\u00e8me point, et contrairement \u00e0 une jurisprudence extr\u00eamement d\u00e9favorable de la Cour de cassation, la cour d\u2019appel d\u2019Angers\u2008(12) <\/sup>a jug\u00e9 que, \u00ab attendu que, si l\u2019indication selon laquelle \u201cles observations \u00e9mises ne modifient en rien le montant pr\u00e9c\u00e9demment notifi\u00e9\u201d est de nature \u00e0 renseigner l\u2019\u00e9tablissement sur les cons\u00e9quences tir\u00e9es par la caisse de ses observations, cette mention ne constitue pas l\u2019\u00e9nonciation du motif ayant conduit la caisse \u00e0 rejeter ces observations en ce qu\u2019elle ne renseigne pas l\u2019\u00e9tablissement sur les raisons du rejet de ses arguments, \u00e9tant soulign\u00e9 que les observations faites en l\u2019occurrence par la polyclinique du Maine ne portaient pas sur le montant des sommes r\u00e9clam\u00e9es mais sur le principe m\u00eame de l\u2019indu<\/em> \u00bb.<\/li>\n
    • Enfin, sur le troisi\u00e8me et dernier point, adoptant une solution retenue par le juge administratif, le tribunal des affaires de s\u00e9curit\u00e9 sociale de Brest\u2008(13)<\/sup> a consid\u00e9r\u00e9 que, \u00ab\u00a0[\u2026] en application de l\u2019article R.162-42-9 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, le programme de contr\u00f4le r\u00e9gional annuel est arr\u00eat\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 sur la base d\u2019un projet \u00e9labor\u00e9 par la commission de contr\u00f4le pr\u00e9vue par l\u2019article L.162-22-18 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale ; attendu qu\u2019il est constant que l\u2019arr\u00eat\u00e9 fixant la composition de la commission de contr\u00f4le de Bretagne n\u2019a pas fait l\u2019objet d\u2019une publication ; que cet arr\u00eat\u00e9 n\u2019est au demeurant pas vers\u00e9 aux d\u00e9bats ; que l\u2019arr\u00eat\u00e9 du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 d\u00e9terminant le programme de contr\u00f4le r\u00e9gional pour l\u2019ann\u00e9e 2010 a donc \u00e9t\u00e9 pris sur le fondement d\u2019une proposition irr\u00e9guli\u00e8rement \u00e9labor\u00e9e par la commission de contr\u00f4le de sorte que cet arr\u00eat\u00e9 se trouve d\u00e9pourvu de base l\u00e9gale ; que le contr\u00f4le effectu\u00e9 dans le cadre du programme d\u00e9fini par cet arr\u00eat\u00e9 est d\u00e8s lors entach\u00e9 de nullit\u00e9<\/em> \u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

      Au-del\u00e0 de ces sujets de rapprochement entre les deux ordres de juridiction, l\u2019application actuelle des contr\u00f4les externes de la T2A pose de nombreuses difficult\u00e9s connexes, tels le r\u00f4le des organismes de protection sociale compl\u00e9mentaire ou la confidentialit\u00e9 des donn\u00e9es de sant\u00e9\u2026 Mais cela est une tout autre histoire.<\/p>\n

      R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n

      C. Philippe, R.-M. Medouze, \u00ab T2A et contr\u00f4le externe : un nouveau contentieux pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00bb, Gestions hospitali\u00e8res<\/em>, n\u00b0 472, janvier 2008.<\/p>\n

      O. Yahia, D. Bitar-Beaufils, \u00ab Contr\u00f4les externes T2A ou l\u2019introuvable s\u00e9curit\u00e9 juridique \u00bb (1re <\/sup>partie), Finances hospitali\u00e8re<\/em>s, n\u00b0 38, juillet 2010.<\/p>\n

      O. Yahia, D. Bitar-Beaufils, \u00ab Contr\u00f4les externes T2A ou l\u2019inlassable suspicion de fraude\u00a0\u00bb (2e<\/sup> partie), Finances hospitali\u00e8res<\/em>, n\u00b0 39, septembre 2010.<\/p>\n

      O. Yahia, \u00ab Le nouveau dispositif de contr\u00f4le externe T2A ou le verre \u00e0 moiti\u00e9 vide \u00bb, Finances hospitali\u00e8res<\/em>, n\u00b0 52, novembre 2011.<\/p>\n