{"id":15656,"date":"2014-02-01T00:00:00","date_gmt":"2014-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/efficience-et-qualite\/"},"modified":"2018-03-07T16:58:31","modified_gmt":"2018-03-07T15:58:31","slug":"efficience-et-qualite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/","title":{"rendered":"Efficience et qualit\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 15<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La notion de \u00ab performance \u00bb est au c\u0153ur des grandes \u00e9volutions qui transforment la m\u00e9decine et son organisation. Cette qu\u00eate de performance a d\u2019abord pris la forme, dans les ann\u00e9es 1980, d\u2019un mouvement de normalisation \u00e0 travers l\u2019essor d\u2019une \u00ab m\u00e9decine des preuves \u00bb dont les savoirs et les pratiques sont \u00e9labor\u00e9s et \u00e9valu\u00e9s selon des proc\u00e9dures davantage formalis\u00e9es\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, coll\u00e9giales\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> et associant de mani\u00e8re croissante les patients\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.<\/p>\n<h1>La performance en question<\/h1>\n<p>C\u2019est \u00e9galement cette qu\u00eate de performance qui s\u2019est incarn\u00e9e dans la s\u00e9rie de r\u00e9formes des ann\u00e9es 1990 et 2000, visant \u00e0 ma\u00eetriser les d\u00e9penses de sant\u00e9\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, notamment par le d\u00e9ploiement de dispositifs gestionnaires fortement inspir\u00e9s de techniques de gestion des entreprises priv\u00e9es, et participant au vaste ensemble doctrinal du <em>new public management<\/em> d\u00e9ploy\u00e9 dans le secteur sanitaire\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. La notion de performance s\u2019est ainsi impos\u00e9e comme un imp\u00e9ratif aupr\u00e8s d\u2019une large gamme d\u2019acteurs de la sant\u00e9. Fortement investie par les pouvoirs publics qui en ont fait un <em>leitmotiv<\/em> de leurs discours, mobilis\u00e9e de mani\u00e8re croissante par les gestionnaires des \u00e9tablissements et par une frange des m\u00e9decins, la performance, et ses outils, n\u2019en suscite pas moins de nombreuses critiques\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<p>Parfois pr\u00e9sent\u00e9e comme un objectif g\u00e9n\u00e9ral, coh\u00e9rent, la notion de performance n\u2019en est pas moins pluridimensionnelle. Elle est d\u00e9clin\u00e9e dans une pluralit\u00e9 de politiques publiques, \u00e0 travers un foisonnement d\u2019instruments, port\u00e9s par des acteurs h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. Deux dimensions de la performance peuvent \u00eatre distingu\u00e9es. En premier lieu, l\u2019imp\u00e9ratif de performance se d\u00e9cline \u00e0 travers des instruments qui ont pour objectif d\u2019\u00eatre des vecteurs d\u2019\u00ab efficience \u00e9conomique \u00bb, dont la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 constitue un bon exemple. En second lieu, l\u2019imp\u00e9ratif de performance est pr\u00e9sent dans la s\u00e9rie de dispositifs qui visent \u00e0 \u00ab am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins \u00bb : politique de certification des \u00e9tablissements de sant\u00e9, d\u00e9ploiement et g\u00e9n\u00e9ralisation d\u2019indicateurs con\u00e7us pour mesurer (et am\u00e9liorer) la qualit\u00e9 (IQ)\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. \u00ab Qualit\u00e9 \u00bb et \u00ab efficience \u00bb sont souvent pr\u00e9sent\u00e9es comme les deux dimensions d\u2019une m\u00eame \u00ab performance \u00bb dont l\u2019unit\u00e9 est consid\u00e9r\u00e9e comme allant de soi. Or, les effets crois\u00e9s concrets des dispositifs porteurs de diff\u00e9rentes dimensions de la performance sont rarement interrog\u00e9s \u00e0 la lumi\u00e8re d\u2019\u00e9tudes empiriques. On peut d\u2019autant plus douter de cette articulation que la sociologie des organisations a montr\u00e9 comment des acteurs, dot\u00e9s de capacit\u00e9s strat\u00e9giques relatives et situ\u00e9es, sont en mesure de s\u2019approprier des dispositifs introduits de l\u2019ext\u00e9rieur, de les \u00e9viter ou de leur opposer une r\u00e9sistance\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Nous proposons ici d\u2019ouvrir la \u00ab bo\u00eete noire \u00bb de la notion de performance, autour de la question suivante : dans quelle mesure les dimensions \u00ab efficience \u00e9conomique \u00bb et \u00ab\u00a0qualit\u00e9 des soins \u00bb, toutes deux pr\u00e9sentes dans l\u2019instrumentation de l\u2019action publique, sont-elles contradictoires ou coh\u00e9rentes au niveau local ?<\/p>\n<p>Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, nous nous appuyons sur une enqu\u00eate sociologique qualitative et comparative r\u00e9alis\u00e9e au printemps 2009 dans deux \u00e9tablissements de sant\u00e9\u00a0 s\u00e9lectionn\u00e9s pour \u00eatre comparables de par leur taille, leur type d\u2019activit\u00e9 et leur situation r\u00e9gionale similaires, tout en pr\u00e9sentant d\u2019importants contrastes de contexte favorisant le travail comparatif.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_105_01\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2014_105_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Une enqu\u00eate de sociologie comparative<\/h2>\n<p>Par une pr\u00e9sence prolong\u00e9e de trois semaines sur chacun des deux sites, l\u2019enqu\u00eate de terrain a permis de r\u00e9aliser des entretiens semi-directifs, d\u2019une heure en moyenne, aupr\u00e8s d\u2019un \u00e9chantillon vari\u00e9 de l\u2019ensemble des acteurs en contact avec les instruments de performance \u00e9tudi\u00e9s : personnels de direction, responsables qualit\u00e9, personnels m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. Au total, 27 entretiens ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s dans un \u00e9tablissement public p\u00e9riph\u00e9rique situ\u00e9 en zone rurale (centre hospitalier du Terroir) ; 24 entretiens ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans un \u00e9tablissement ind\u00e9pendant, priv\u00e9 \u00e0 but lucratif, situ\u00e9 en zone urbaine (clinique des \u00c9rables). Cette enqu\u00eate, r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d\u2019une th\u00e8se de doctorat en cours, mobilise une approche de sociologie des organisations* afin d\u2019analyser les effets de l\u2019introduction de ces diff\u00e9rents instruments de performance sur les syst\u00e8mes d\u2019acteurs. Il s\u2019agit de s\u2019interroger sur le degr\u00e9 d\u2019appropriation locale et crois\u00e9e de ces instruments. La dimension \u00ab qualit\u00e9 \u00bb a \u00e9t\u00e9 appr\u00e9hend\u00e9e \u00e0 travers les instruments de la certification et des indicateurs qualit\u00e9 ; la dimension \u00ab efficience \u00e9conomique \u00bb a \u00e9t\u00e9 interrog\u00e9e \u00e0 travers la mise en \u0153uvre de la T2A.<\/p>\n<p><strong>L\u2019h\u00f4pital du Terroir<\/strong> est repr\u00e9sentatif de l\u2019\u00ab h\u00f4pital public moyen \u00bb. Il r\u00e9unit trois sites, dans deux petites villes s\u00e9par\u00e9es d\u2019une vingtaine de kilom\u00e8tres, le site le plus important \u00e9tant situ\u00e9 dans la ville sous-pr\u00e9fecture du canton (17\u00a0000 habitants environ).<br \/>\nCette situation g\u00e9ographique d\u00e9termine un bassin de patients l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e2g\u00e9s, pr\u00e9caires et ruraux que la moyenne du territoire national. Exer\u00e7ant essentiellement des missions locales de service public, l\u2019\u00e9tablissement offrait en 2008 160 places de m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique, ainsi que 30 places de soins de suite et de r\u00e9adaptation. Parmi ses missions de service public, les urgences occupent une position centrale et jouent un r\u00f4le important en ce qui concerne le \u00ab recrutement \u00bb des patients pour les autres services.<br \/>\nL\u2019\u00e9tablissement est issu de la fusion de trois \u00e9tablissements plus petits \u00e0 l\u2019occasion d\u2019une restructuration impos\u00e9e par les autorit\u00e9s r\u00e9gionales. Un rapprochement est en cours avec deux petites cliniques locales afin de lutter contre la \u00ab fuite \u00bb de patients vers les centres hospitaliers plus importants des villes moyennes voisines.<br \/>\nDans ce contexte, l\u2019avenir de l\u2019\u00e9tablissement est consid\u00e9r\u00e9 comme incertain, perception renforc\u00e9e par le traumatisme collectif qui a fait suite \u00e0 un accident tragique survenu au service des urgences de l\u2019h\u00f4pital \u00e0 l\u2019automne 2008.<br \/>\nL\u2019augmentation de l\u2019activit\u00e9 du service des urgences, qui pose des probl\u00e8mes importants de d\u00e9lais d\u2019attente, d\u2019organisation et de relations avec les autres services, est \u00e0 l\u2019origine de conflits entre m\u00e9decins, face auxquels la direction affiche une relative impuissance.<br \/>\nLes acteurs du Terroir consid\u00e8rent donc la p\u00e9rennit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement comme un enjeu primordial.<\/p>\n<p><strong>La clinique des \u00c9rables<\/strong> est typique d\u2019une situation d\u2019\u00e9tablissement priv\u00e9 moyen, ind\u00e9pendant, \u00e0 but lucratif. Implant\u00e9e dans un calme et beau quartier, \u00e0 quelques centaines de m\u00e8tres du centre historique d\u2019une grande ville, c\u2019est une clinique ind\u00e9pendante \u00e0 actionnariat m\u00e9dical offrant 110 places de m\u00e9decine et chirurgie.\u2008Elle offre un large panel de sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales qui en font un \u00e9tablissement \u00ab g\u00e9n\u00e9raliste \u00bb, disposant toutefois d\u2019un important p\u00f4le de canc\u00e9rologie.<br \/>\nN\u2019appartenant pas \u00e0 un groupe m\u00e9dical, elle est la \u00ab propri\u00e9t\u00e9 \u00bb et l\u2019\u00ab outil de travail \u00bb des m\u00e9decins lib\u00e9raux qui exercent en son sein et d\u00e9cident des orientations politiques de l\u2019\u00e9tablissement dont ils d\u00e9l\u00e8guent les t\u00e2ches de gestion \u00e0 une petite \u00e9quipe de direction. Ces m\u00e9decins affichent l\u2019ind\u00e9pendance de l\u2019\u00e9tablissement avec une certaine fiert\u00e9 et mettent en avant la marge de man\u0153uvre qui en r\u00e9sulte. Une tr\u00e8s large majorit\u00e9 de m\u00e9decins lib\u00e9raux exer\u00e7ant aux \u00c9rables est en \u00ab secteur 2 \u00bb et pratique des d\u00e9passements d\u2019honoraires accept\u00e9s par la majorit\u00e9 des patients qui choisissent l\u2019\u00e9tablissement pour la r\u00e9putation de ses praticiens, son cadre agr\u00e9able, en deux mots son positionnement sur un march\u00e9 \u00ab haut de gamme \u00bb des soins.<br \/>\nAu moment de l\u2019enqu\u00eate de terrain, des travaux d\u2019agrandissement de l\u2019\u00e9tablissement \u00e9taient en cours. La situation de la clinique des \u00c9rables la place dans une position de concurrence avec les autres \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s de la ville. Dans ce contexte, la pr\u00e9servation de l\u2019ind\u00e9pendance et de la rentabilit\u00e9 constituent des enjeux prioritaires pour les acteurs de la clinique.<\/p>\n<h6>* M.\u2008Crozier, E. Friedberg, <em>L\u2019Acteur et le syst\u00e8me : les contraintes de l'action collective<\/em>, Le Seuil, 1977.<\/h6>\n<\/div>\n<h1>Des formes vari\u00e9es d\u2019appropriation de la performance<\/h1>\n<p>Les dispositifs d\u2019efficience et de qualit\u00e9 se d\u00e9clinent de mani\u00e8re singuli\u00e8re dans chacun des deux \u00e9tablissements compar\u00e9s.<\/p>\n<h2>Mise en \u0153uvre de la T2A : des effets contrast\u00e9s<\/h2>\n<ul>\n<li>Lorsque l\u2019enqu\u00eate est men\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital du Terroir, au printemps de la seconde ann\u00e9e de l\u2019application \u00e0 100 % de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) aux \u00e9tablissements publics MCO, les acteurs de l\u2019\u00e9tablissement sont en qu\u00eate de strat\u00e9gies pour garantir l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire face \u00e0 une r\u00e9forme per\u00e7ue comme mena\u00e7ante. Si l\u2019impact de la r\u00e9forme sur les \u00ab r\u00e9sultats \u00e9conomiques \u00bb pour l\u2019ann\u00e9e 2008 n\u2019est pas encore clairement connu dans l\u2019\u00e9tablissement, la T2A est au c\u0153ur des interrogations, des discours et des priorit\u00e9s de gestion. Dans un contexte \u00e9conomique d\u00e9j\u00e0 serr\u00e9, la direction anticipe des difficult\u00e9s budg\u00e9taires. Pour les gestionnaires, assurer l\u2019\u00e9quilibre est le meilleur moyen de garantir la p\u00e9rennit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement d\u00e9j\u00e0 marqu\u00e9 par l\u2019historique des restructurations pass\u00e9es. Cet imp\u00e9ratif de rigueur sur l\u2019\u00e9quilibre financier se d\u00e9cline en deux axes strat\u00e9giques. Premi\u00e8rement, il s\u2019agit de mettre en \u0153uvre un \u00ab plan d\u2019\u00e9conomies de gestion \u00bb, tr\u00e8s pr\u00e9sent dans le discours des personnels de direction et des cadres\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>. Une deuxi\u00e8me strat\u00e9gie consiste \u00e0 demander aux m\u00e9decins de faire en sorte que les dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour (DMS) dans les services approchent de la norme nationale, d\u00e9finie par l\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. Il est \u00e9galement demand\u00e9 aux m\u00e9decins d\u2019optimiser le \u00ab codage \u00bb de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale r\u00e9alis\u00e9e. Face \u00e0 ces \u00ab demandes \u00bb de la part de la direction, la plupart des m\u00e9decins choisissent de s\u2019investir dans l\u2019optimisation du codage des actes m\u00e9dicaux dans la base de donn\u00e9es PMSI, plut\u00f4t que de changer v\u00e9ritablement leurs pratiques de soins. On peut analyser cette r\u00e9action du corps m\u00e9dical comme un \u00ab contournement \u00bb des contraintes de la T2A.<\/li>\n<li>La situation diff\u00e8re consid\u00e9rablement \u00e0 la clinique des \u00c9rables, o\u00f9 la mise en \u0153uvre de la T2A s\u2019est accompagn\u00e9e pour un temps d\u2019une certaine prosp\u00e9rit\u00e9 \u00e9conomique. Cette mise en \u0153uvre dans l\u2019\u00e9tablissement priv\u00e9 est plus ancienne et moins pr\u00e9sente dans les propos des soignants. Seuls les gestionnaires de la clinique estiment qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un enjeu important en raison d\u2019un retournement de situation jug\u00e9 n\u00e9gatif. D\u00e8s l\u2019application de la r\u00e9forme T2A en 2005, la clinique profite imm\u00e9diatement d\u2019un effet \u00ab\u00a0m\u00e9canique \u00bb d\u00fb au coefficient appliqu\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement, qui a pour cons\u00e9quence de \u00ab\u00a0bonifier \u00bb son chiffre d\u2019affaires de 13 %. La clinique en profite pour entreprendre des travaux d\u2019agrandissement et pour d\u00e9velopper certaines activit\u00e9s de canc\u00e9rologie entre 2005 et 2006. Mais du point de vue des gestionnaires de la clinique, cette p\u00e9riode de prosp\u00e9rit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 \u00e9ph\u00e9m\u00e8re : le directeur consid\u00e8re que son \u00e9tablissement est en position d\u00e9licate entre le \u00ab marteau \u00bb des charges qui augmentent et l\u2019\u00ab enclume \u00bb des tarifs qui, globalement, stagnent depuis 2005\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. L\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire de l\u2019\u00e9tablissement est donc jug\u00e9 trop pr\u00e9caire en 2009. Cette situation \u00e9conomique d\u00e9licate structure les priorit\u00e9s actuelles de la direction de la clinique. Les dirigeants mentionnent plusieurs axes strat\u00e9giques, tous deux \u00e0 l\u2019\u00e9tat de projet au moment de l\u2019enqu\u00eate en 2009. Une premi\u00e8re \u00ab piste \u00bb envisag\u00e9e consisterait \u00e0 adapter l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale en fonction des tarifs les plus avantageux\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>. Une seconde strat\u00e9gie consiste en une participation active, au sein de la FHP, \u00e0 l\u2019action collective visant \u00e0 obtenir une convergence entre tarifs priv\u00e9s et publics, qui se traduirait par de nouvelles \u00ab embellies \u00bb pour la clinique. Une autre approche, plus classique et semblable \u00e0 celle d\u00e9velopp\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital du Terroir, consiste \u00e0 optimiser le fonctionnement de la clinique, notamment au niveau du bloc op\u00e9ratoire, de la politique d\u2019achats et d\u2019une r\u00e9organisation des services. La direction souhaite aussi renforcer l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement : il s\u2019agit d\u2019attirer davantage de patients par une politique d\u2019investissement dans des infrastructures offrant un confort digne d\u2019un positionnement sur un march\u00e9 \u00ab haut de gamme \u00bb, notamment en ce qui concerne l\u2019h\u00f4tellerie.<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>En d\u00e9pit de leur caract\u00e8re \u00ab contraignant \u00bb, les instruments de la qualit\u00e9 sont l\u2019objet d\u2019appropriations locales par plusieurs types d\u2019acteurs qui en font un usage strat\u00e9gique.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Des instruments d\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 d\u00e9clin\u00e9s en fonction des contextes locaux<\/h2>\n<p>La proc\u00e9dure de certification et les instruments de mesure de la qualit\u00e9 introduits par les pouvoirs publics sont d\u00e9ploy\u00e9s par les \u00ab \u00e9quipes qualit\u00e9 \u00bb des deux \u00e9tablissements, mais font \u00e9galement l\u2019objet d\u2019usages strat\u00e9giques par la direction, les personnels param\u00e9dicaux, et certains m\u00e9decins, en fonction des contextes internes de chacun des \u00e9tablissements.<\/p>\n<ul>\n<li>\u00c0 l\u2019h\u00f4pital du Terroir, les instruments qualit\u00e9 sont appropri\u00e9s de mani\u00e8re tardive, sous la contrainte, mais \u00e0 travers un processus relativement distribu\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de son organisation. L\u2019h\u00f4pital du Terroir n\u2019est \u00ab accr\u00e9dit\u00e9 \u00bb qu\u2019en 2007, sans r\u00e9serve mais avec deux recommandations. Au moment de l\u2019enqu\u00eate de terrain en 2009, les pr\u00e9paratifs \u00e0 la seconde proc\u00e9dure de certification (V2), pr\u00e9vue pour 2010, sont en train d\u2019\u00eatre mis en place. Les diff\u00e9rents indices de lutte contre les infections nosocomiales du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 y sont mesur\u00e9s et utilis\u00e9s \u00e0 partir de 2005. C\u2019est \u00e0 partir de 2006 que les diff\u00e9rents IQ g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale par la HAS sont introduits dans l\u2019\u00e9tablissement <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>. La d\u00e9marche de certification a jou\u00e9 dans l\u2019\u00e9tablissement un r\u00f4le structurant en ce qui concerne la gestion de la qualit\u00e9. Dans le contexte de l\u2019avenir incertain de l\u2019\u00e9tablissement, la direction a investi la premi\u00e8re proc\u00e9dure en ne se limitant pas \u00e0 une r\u00e9ponse a minima par rapport \u00e0 l\u2019obligation l\u00e9gale : le mot d\u2019ordre \u00e9tait alors d\u2019\u00e9viter toute r\u00e9serve de la part de la HAS, afin de ne pas accentuer les difficult\u00e9s concernant la r\u00e9putation de l\u2019\u00e9tablissement vis-\u00e0-vis du public et des tutelles. Pour pr\u00e9parer cette premi\u00e8re proc\u00e9dure, la direction a formalis\u00e9 en 2006 un comit\u00e9 de pilotage\u00a0 pr\u00e9sid\u00e9 par le directeur et une cellule en charge de la d\u00e9marche qualit\u00e9 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>. Cet investissement dans la proc\u00e9dure de certification se fait largement \u00ab sous contrainte \u00bb. L\u2019introduction des IQ est \u00e9galement fortement per\u00e7ue comme une \u00ab contrainte externe \u00bb par les acteurs de l\u2019h\u00f4pital du Terroir. M\u00e9connus par un grand nombre de personnes interrog\u00e9es, ils sont critiqu\u00e9s tour \u00e0 tour pour leurs \u00ab sigles incompr\u00e9hensibles \u00bb (par le directeur), pour leur caract\u00e8re \u00ab chronophage \u00bb (par les rares m\u00e9decins qui ont particip\u00e9 \u00e0 leur recueil) et pour leur utilit\u00e9 insuffisante (par le m\u00e9decin hygi\u00e9niste qui a pass\u00e9 le plus de temps \u00e0 leur recueil et \u00e0 leur analyse).\u00a0En d\u00e9pit de ce caract\u00e8re \u00ab contraignant \u00bb, les instruments de la qualit\u00e9 sont l\u2019objet d\u2019appropriations locales par plusieurs types d\u2019acteurs qui en font un usage strat\u00e9gique. On peut parler d\u2019une appropriation relativement \u00ab distribu\u00e9e \u00bb \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019\u00e9tablissement, dont on se contentera ici de donner une id\u00e9e \u00e0 travers trois processus d\u2019appropriation :<br \/>\n&#8211; les personnels param\u00e9dicaux (infirmiers, aides soignants, cadres ou \u00ab faisant fonction de cadres \u00bb) font un usage strat\u00e9gique de leur investissement dans les groupes de travail de pr\u00e9paration \u00e0 la certification. Si l\u2019on prend l\u2019exemple du groupe de travail pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du dossier patient, cet investissement comprend une dimension instrumentale claire : il s\u2019agit d\u2019am\u00e9liorer les outils de travail utilis\u00e9s au quotidien et de disposer d\u2019une l\u00e9gitimit\u00e9 accrue pour imposer aux m\u00e9decins des services le respect des normes en ce qui concerne la tra\u00e7abilit\u00e9 des documents ;<br \/>\n&#8211; les acteurs de l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle d\u2019hygi\u00e8ne se sont appropri\u00e9 les indicateurs nationaux de lutte contre les infections nosocomiales. Le m\u00e9decin hygi\u00e9niste et l\u2019infirmi\u00e8re cadre hygi\u00e9niste ne se contentent pas d\u2019utiliser tels quels les scores des IQ. Ils d\u00e9clinent par exemple l\u2019indice de consommation des solutions hydro-alcoolique (ICSHA) par service, lequel donne lieu \u00e0 un affichage \u00ab ludique \u00bb sur un grand panneau dans les locaux de l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle d\u2019hygi\u00e8ne. Cette appropriation va de pair avec une instrumentalisation des IQ, permettant \u00e0 cette \u00e9quipe de gagner en l\u00e9gitimit\u00e9 aupr\u00e8s de la direction ;<br \/>\n&#8211; le \u00ab tandem qualit\u00e9 \u00bb, form\u00e9 par le m\u00e9decin hygi\u00e9niste et le responsable qualit\u00e9 et qui a investi un temps consid\u00e9rable dans le recueil 2009 des IQ g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s par la HAS, s\u2019approprie cet instrument pour organiser et motiver les groupes de travail de pr\u00e9paration \u00e0 la certification. L\u2019objectif du groupe de travail \u00ab dossier patient \u00bb est par exemple d\u00e9fini par le responsable qualit\u00e9 en fonction de l\u2019am\u00e9lioration du score de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 l\u2019indicateur \u00ab tenue du dossier patient \u00bb. La distribution de ces appropriations reste toutefois limit\u00e9e dans la mesure o\u00f9 les m\u00e9decins, dans leur grande majorit\u00e9, d\u00e9ploient une strat\u00e9gie d\u2019\u00e9vitement de ces d\u00e9marches qu\u2019ils sont les premiers \u00e0 qualifier de \u00ab bureaucratiques \u00bb : le corps m\u00e9dical est quasiment absent des groupes de travail de pr\u00e9paration \u00e0 la certification. Certains acceptent toutefois d\u2019apporter leur aide au \u00ab tandem \u00bb qualit\u00e9 en ce qui concerne les IQ g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s, dans la mesure o\u00f9 les r\u00e9sultats \u00e0 certains indicateurs sont susceptibles d\u2019\u00eatre \u00ab recycl\u00e9s \u00bb dans le cadre de la d\u00e9marche d\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles<sup>\u2008(15)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\u00c0 la clinique des \u00c9rables, les instruments de la qualit\u00e9 connaissent plut\u00f4t une appropriation pr\u00e9coce, strat\u00e9gique, qui pr\u00e9sente l\u2019originalit\u00e9 d\u2019\u00eatre relativement centralis\u00e9e. La clinique a \u00e9t\u00e9 l\u2019un des premiers \u00e9tablissements \u00e0 passer sa premi\u00e8re proc\u00e9dure d\u2019accr\u00e9ditation (V1) en 2002. Elle a \u00e9galement pass\u00e9 sa seconde proc\u00e9dure de certification (V2) de mani\u00e8re pr\u00e9coce en 2006. Elle pr\u00e9pare depuis 2008 la troisi\u00e8me proc\u00e9dure de certification, qu\u2019elle passera en 2010. En plus de l\u2019introduction progressive des indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales \u00e0 partir de 2005 et de l\u2019introduction plus r\u00e9cente des diff\u00e9rents IQ g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s par les tutelles depuis 2006, la clinique s\u2019engage dans un certain nombre de d\u00e9marches \u00ab volontaires \u00bb en ce qui concerne la qualit\u00e9 et sa mesure\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>. Cette appropriation pr\u00e9coce des instruments s\u2019inscrit dans une vis\u00e9e strat\u00e9gique de la part des dirigeants de la clinique, avec l\u2019aval des m\u00e9decins propri\u00e9taires qui leur d\u00e9l\u00e8guent la gestion de l\u2019\u00e9tablissement : passer les proc\u00e9dures de certification \u00ab dans la premi\u00e8re vague \u00bb permet d\u2019afficher un investissement dans la qualit\u00e9 vis-\u00e0-vis de l\u2019environnement de l\u2019\u00e9tablissement\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup>. Cet investissement dans les instruments de la qualit\u00e9 est \u00e9galement pens\u00e9 comme contribuant \u00e0 renforcer l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement sur un segment \u00ab haut de gamme \u00bb du march\u00e9 des soins \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de la ville. La qualit\u00e9 est particuli\u00e8rement affich\u00e9e aupr\u00e8s des patients et des g\u00e9n\u00e9ralistes, notamment par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019un <em>Livret d\u2019accueil du patient<\/em> digne de d\u00e9pliants touristiques professionnels. \u00c0 l\u2019int\u00e9rieur de la clinique, l\u2019usage strat\u00e9gique des instruments de la qualit\u00e9 est moins distribu\u00e9 et plus centralis\u00e9 par le d\u00e9partement qualit\u00e9 que dans le cas de l\u2019h\u00f4pital du Terroir. Au moment de l\u2019enqu\u00eate de terrain en 2009, le \u00ab service qualit\u00e9 \u00bb monopolise dans une large mesure l\u2019expertise qualit\u00e9, le pilotage de la d\u00e9marche qualit\u00e9 et son organisation. Il pilote la pr\u00e9paration \u00e0 la d\u00e9marche de certification en s\u2019effor\u00e7ant de \u00ab pr\u00e9m\u00e2cher \u00bb au maximum le travail des autres professionnels afin de leur prendre le moins de temps possible. Il pratique des audits, recueille les IQ permettant de suivre la qualit\u00e9 des soins et de l\u2019organisation. Il communique aupr\u00e8s des professionnels \u00e0 travers une \u00ab gazette qualit\u00e9 \u00bb mensuelle qui vise \u00e0 informer les autres acteurs de la clinique des d\u00e9marches en cours, mais en affichant de mani\u00e8re visible l\u2019efficacit\u00e9 du travail r\u00e9alis\u00e9 sur la qualit\u00e9 par la clinique, et notamment par le service qualit\u00e9. Interrog\u00e9s sur la qualit\u00e9, les autres professionnels mentionnent le service qualit\u00e9 comme principale source de leurs informations. Cette situation est le fruit d\u2019une construction strat\u00e9gique de l\u00e9gitimit\u00e9 sur la th\u00e9matique de la qualit\u00e9. En effet, le service s\u2019est consid\u00e9rablement formalis\u00e9 autour d\u2019une personnalit\u00e9 charismatique, qui a acquis progressivement un r\u00f4le de directrice adjointe du directeur g\u00e9n\u00e9ral\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup> et qui a largement contribu\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir cette strat\u00e9gie d\u2019investissement \u00ab pr\u00e9coce \u00bb dans la qualit\u00e9. Deux personnes ont \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9es pour la seconder : une \u00ab\u00a0responsable qualit\u00e9 \u00bb, form\u00e9e \u00e0 la m\u00e9thodologie de la qualit\u00e9 et de la gestion des risques, et une assistante documentaire. Le contr\u00f4le exerc\u00e9 par le service qualit\u00e9 le dote d\u2019une bonne l\u00e9gitimit\u00e9 vis-\u00e0-vis des autres acteurs de la clinique. Son anciennet\u00e9 lui a permis d\u2019\u00e9laborer de nombreux \u00ab\u00a0outils qualit\u00e9 internes \u00bb absents de l\u2019h\u00f4pital du Terroir. Mais ce contr\u00f4le a \u00e9galement pour cons\u00e9quence de permettre aux m\u00e9decins de rester \u00e0 distance des d\u00e9marches qualit\u00e9, auxquelles ils acceptent de contribuer lorsque c\u2019est absolument n\u00e9cessaire, mais sans s\u2019investir fortement et sans afficher un int\u00e9r\u00eat fort pour celles-ci. La d\u00e9marche qualit\u00e9 est \u00ab d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e \u00bb comme une contrainte administrative.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Efficience et qualit\u00e9 : quelle coh\u00e9rence locale ?<\/h1>\n<p>Saisir les effets crois\u00e9s des instruments d\u2019efficience et de qualit\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de chacun des \u00e9tablissements permet d\u2019interroger la coh\u00e9rence locale de ces deux dimensions de la performance.<\/p>\n<h2>H\u00f4pital du Terroir : injonctions contradictoires et \u00e9mulations paradoxales<\/h2>\n<p>Les acteurs de l\u2019h\u00f4pital du Terroir sont pris entre des processus d\u2019\u00e9mulation paradoxale et des injonctions contradictoires entre dimension \u00ab qualit\u00e9 \u00bb et dimension \u00ab efficience \u00bb de la performance.<\/p>\n<p>On l\u2019a vu, l\u2019h\u00f4pital du Terroir est celui des deux \u00e9tablissements qui a \u00e9t\u00e9 le plus lourdement affect\u00e9 par le d\u00e9ploiement de la T2A. La mise en \u0153uvre de la nouvelle tarification contribue \u00e0 susciter des appr\u00e9hensions dans l\u2019\u00e9tablissement public dont l\u2019avenir est per\u00e7u comme incertain. Dans ce contexte particulier, il n\u2019existe pas d\u2019int\u00e9gration concr\u00e8te entre les deux dimensions de la performance que sont l\u2019efficience et la qualit\u00e9. On peut en revanche d\u00e9crire deux effets d\u2019\u00e9mulation entre les \u00ab pressions \u00e9conomiques \u00bb, auxquelles participe notamment la mise en \u0153uvre de la T2A, et l\u2019appropriation des instruments qualit\u00e9 par certains acteurs. Premi\u00e8rement, les pressions \u00e9conomiques, parce qu\u2019elles entretiennent une appr\u00e9hension concernant l\u2019avenir de l\u2019h\u00f4pital, constituent un moteur important de l\u2019investissement de la direction dans la d\u00e9marche de certification. Directeur et directrice en charge de la qualit\u00e9 (mais aussi de la communication) consid\u00e8rent qu\u2019il faut \u00e0 tout prix obtenir une certification sans r\u00e9serve, afin de pr\u00e9server l\u2019image de l\u2019\u00e9tablissement vis-\u00e0-vis des tutelles, des patients, des journalistes locaux. La qualit\u00e9 est donc un investissement prioritaire en termes de communication. En atteste notamment le recrutement du \u00ab\u00a0responsable qualit\u00e9 \u00bb malgr\u00e9 le contexte de difficult\u00e9s financi\u00e8res. Deuxi\u00e8mement, cadres, infirmi\u00e8res et faisant fonction de cadre font \u00e9tat d\u2019une mise sous pression par certaines cons\u00e9quences des difficult\u00e9s budg\u00e9taires : craintes pour l\u2019emploi, non-remplacements de personnels en arr\u00eat maladie et imp\u00e9ratif de rotation sur plusieurs services sont \u00e0 l\u2019origine d\u2019un fort sentiment d\u2019ins\u00e9curit\u00e9 et de prise de risques au travail. Dans ce contexte, l\u2019investissement de certains personnels param\u00e9dicaux dans les outils de tra\u00e7abilit\u00e9, dans les protocoles d\u2019actes infirmiers et dans les audits qualit\u00e9 constituent un moyen d\u2019\u00ab aller plus vite \u00bb dans le travail au quotidien, de mieux s\u2019organiser pour pr\u00e9venir les accidents, mais aussi de \u00ab se couvrir \u00bb en cas de probl\u00e8me.<\/p>\n<p>Ces processus d\u2019\u00e9mulation constituent certes un moteur de l\u2019investissement de la direction et des acteurs param\u00e9dicaux dans les d\u00e9marches. Mais ils apparaissent \u00e9galement \u00ab paradoxaux \u00bb dans la mesure o\u00f9, dans ces deux cas, les acteurs se saisissent des instruments qualit\u00e9 sous la contrainte, moins dans une perspective \u00ab d\u2019am\u00e9lioration intrins\u00e8que des pratiques \u00bb que dans une perspective de protection, de couverture, d\u2019affichage par rapport \u00e0 un ext\u00e9rieur jug\u00e9 mena\u00e7ant. Les contradictions entre les deux dimensions de la performance s\u2019incarnent particuli\u00e8rement dans le positionnement des m\u00e9decins. Dans la majorit\u00e9 des cas, les m\u00e9decins rencontr\u00e9s font \u00e9tat d\u2019un \u00ab imp\u00e9ratif de productivit\u00e9 \u00bb, port\u00e9 notamment par la direction soucieuse des recettes de l\u2019\u00e9tablissement. Ces m\u00e9decins, estimant ne pas devoir ou ne pas pouvoir changer leurs pratiques m\u00e9dicales, privil\u00e9gient l\u2019optimisation du codage des actes pour am\u00e9liorer les recettes de l\u2019\u00e9tablissement. Cette optimisation du codage repr\u00e9sente un \u00ab temps administratif \u00bb jug\u00e9 important. Dans ce contexte, les m\u00e9decins consid\u00e8rent l\u2019appropriation des instruments externes de la qualit\u00e9 comme \u00ab non prioritaire \u00bb, un \u00ab\u00a0luxe \u00bb. Les m\u00e9decins sont nombreux \u00e0 d\u00e9noncer le \u00ab co\u00fbt \u00bb des exigences qualit\u00e9 des tutelles, notamment en temps, dans une situation qu\u2019ils jugent d\u00e9j\u00e0 d\u00e9licate. Les d\u00e9marches concernant les IQ sont per\u00e7ues comme \u00e9tant \u00ab chronophages \u00bb et \u00ab peu utiles\u00a0\u00bb. Dans la mesure du possible, les m\u00e9decins cherchent donc \u00e0 se d\u00e9charger de ces t\u00e2ches sur les personnels param\u00e9dicaux et les cadres de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Sur un autre registre, nombreux sont les acteurs m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux \u00e0 afficher des craintes concernant les effets pervers potentiels de la T2A sur la qualit\u00e9 ou la s\u00e9curit\u00e9 de la prise en charge des patients. Une application stricte des bornes basses de la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour dans la prise en charge des patients pourrait notamment se solder par des retours \u00e0 domicile particuli\u00e8rement difficiles, voire dangereux, pour les patients \u00e2g\u00e9s isol\u00e9s et en situation pr\u00e9caire. Se pose la question connexe de la s\u00e9lection des patients jug\u00e9s trop peu \u00ab rentables \u00bb, qui risquent de p\u00e9naliser la comptabilit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement ou d\u2019un service\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup>. Ces perceptions m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre mentionn\u00e9es comme des contradictions entre pressions \u00e9conomiques et appropriation des outils qualit\u00e9 dans la mesure o\u00f9 elles limitent la l\u00e9gitimit\u00e9 locale des instruments qualit\u00e9 externes introduits par les tutelles, auxquels il est reproch\u00e9 de ne pas permettre de mesurer ces \u00ab\u00a0mauvaises pratiques \u00bb li\u00e9es \u00e0 une application brutale de m\u00e9canismes de tarification.<\/p>\n<h2>Qualit\u00e9 et efficience \u00e0 la clinique des \u00c9rables : une hybridation locale fragilis\u00e9e<\/h2>\n<p>Aux \u00c9rables, l\u2019hybridation entre qualit\u00e9 et efficience \u00e9conomique, issue du travail du service qualit\u00e9, est menac\u00e9e par la tentation de substituer aux instruments internes les instruments externes obligatoires.<\/p>\n<p>Depuis sa cr\u00e9ation, le service qualit\u00e9 ne se limite pas \u00e0 un travail sur la qualit\u00e9 qui serait d\u00e9fini uniquement comme une traduction locale d\u2019obligations ext\u00e9rieures. Au contraire, ce service produit un certain nombre d\u2019outils et d\u2019instruments internes \u2013 protocoles, grilles d\u2019\u00e9valuation, IQ\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup>, etc. \u2013 qui int\u00e8grent une dimension \u00ab performance \u00e9conomique \u00bb. Pour la directrice des op\u00e9rations en charge de la qualit\u00e9, la qualit\u00e9 doit \u00eatre pens\u00e9e de mani\u00e8re transversale, en compl\u00e9mentarit\u00e9 des autres enjeux de la clinique. Le projet d\u2019informatisation du dossier patient constitue un bon exemple de d\u00e9marche \u00ab hybride \u00bb pilot\u00e9e par le service qualit\u00e9\u2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup>, qui profite d\u2019une injonction externe pour porter un projet d\u2019am\u00e9lioration des performances de la clinique. Ainsi, le projet doit permettre d\u2019am\u00e9liorer la gestion interne des dossiers patients, donc la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Mais l\u2019informatisation du dossier patient permettra \u00e9galement au service qualit\u00e9 de disposer d\u2019une information plus facilement accessible, notamment dans le but d\u2019automatiser le recueil d\u2019indicateurs internes et externes. Il s\u2019agit aussi de r\u00e9aliser des \u00e9conomies, puisque l\u2019acc\u00e8s aux archives externalis\u00e9es de dossiers patients anciens a d\u00e9j\u00e0 co\u00fbt\u00e9 des sommes importantes \u00e0 la clinique.<\/p>\n<blockquote><p>La position dans l\u2019organisation des acteurs qui s\u2019approprient les diff\u00e9rentes dimensions de la performance est probablement un facteur structurant de leur capacit\u00e9 ou non \u00e0 cr\u00e9er de la coh\u00e9rence.<\/p><\/blockquote>\n<p>Deuxi\u00e8me exemple, le service qualit\u00e9 pilote un travail d\u2019optimisation du bloc op\u00e9ratoire. Ce travail a pour objectif une am\u00e9lioration de la prise en charge des patients op\u00e9r\u00e9s, mais aussi une rationalisation budg\u00e9taire de la gestion du bloc op\u00e9ratoire. Les indicateurs du \u00ab tableau de bord \u00bb permettront non seulement de suivre l\u2019activit\u00e9 et le taux d\u2019occupation des salles, mais \u00e9galement la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Dans un contexte concurrentiel, le service qualit\u00e9 de la clinique int\u00e8gre donc dimension \u00e9conomique et dimension qualit\u00e9\/s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 travers des projets et des outils de gestion internes. Les instruments qualit\u00e9 sont per\u00e7us comme un moyen de communication pour attirer plus de patients\/clients. Mais ils sont \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9s comme un moyen d\u2019optimisation \u00e9conomique.<\/p>\n<p>Cette coh\u00e9rence entre dimensions \u00ab efficience \u00bb et \u00ab qualit\u00e9 \u00bb de la performance, fruit du travail strat\u00e9gique du service qualit\u00e9, est menac\u00e9e par les difficult\u00e9s budg\u00e9taires plus r\u00e9centes de l\u2019\u00e9tablissement, qui sont li\u00e9es aux nouveaux tarifs. \u00c0 travers un bilan amer, la directrice en charge de la qualit\u00e9 affiche la tentation de limiter le travail sur la qualit\u00e9 \u00e0 des r\u00e9ponses aux injonctions externes, alors qu\u2019elle a pourtant toujours pr\u00f4n\u00e9 un investissement \u00ab proactif \u00bb dans des d\u00e9marches locales hybridant qualit\u00e9 et activit\u00e9. Elle estime que la qualit\u00e9 \u00ab co\u00fbte plus qu\u2019elle ne rapporte \u00bb \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement, que l\u2019investissement pr\u00e9coce de l\u2019\u00e9tablissement n\u2019est pas sp\u00e9cialement valoris\u00e9 par des tutelles qui font davantage usage de sanctions ou de menaces de sanctions que d\u2019incitations positives pour les \u00ab bons \u00e9l\u00e8ves \u00bb, envers lesquels le niveau d\u2019exigence continue de cro\u00eetre. Dans un contexte budg\u00e9taire plus tendu que les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes, le service qualit\u00e9 cesse de suivre certains indicateurs internes et \u00ab hybrides \u00bb, pourtant majoritaires et jug\u00e9s int\u00e9ressants, afin de pouvoir r\u00e9pondre au d\u00e9ploiement des IQ externes g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s. Ces derniers sont jug\u00e9s prioritaires non pas en raison de leur qualit\u00e9 intrins\u00e8que ou de leur utilit\u00e9 av\u00e9r\u00e9e, mais du fait qu\u2019ils sont destin\u00e9s \u00e0 une diffusion publique et \u00e0 une utilisation probable par les tutelles. Cette substitution constitue la mani\u00e8re du service qualit\u00e9 de s\u2019adapter \u00e0 l\u2019effet crois\u00e9 de l\u2019essor du nombre d\u2019IQ demand\u00e9 et \u00e0 de nouvelles difficult\u00e9s budg\u00e9taires. Cette perception n\u00e9gative du d\u00e9ploiement d\u2019instruments externes jug\u00e9s parfois inadapt\u00e9s au priv\u00e9 ou trop rigides, mais pourtant utilis\u00e9s pour faire de l\u2019\u00ab affichage de la qualit\u00e9 \u00bb, rejoint un \u00e9l\u00e9ment de critique plus g\u00e9n\u00e9ral, autour de ce que de nombreux acteurs de la clinique identifient comme une \u00ab bureaucratisation \u00bb des d\u00e9marches de qualit\u00e9.<\/p>\n<h1>Conclusion : une coh\u00e9rence qui ne va pas de soi<\/h1>\n<p>L\u2019approche sociologique mobilis\u00e9e dans cet article a cherch\u00e9 \u00e0 analyser dans quelle mesure et \u00e0 travers quels processus des acteurs construisent (ou ne construisent pas) localement une coh\u00e9rence entre les diff\u00e9rentes dimensions de la performance, port\u00e9es par des instruments diff\u00e9rents. Trois facteurs semblent jouer un r\u00f4le majeur dans la capacit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 \u00ab inventer \u00bb une coh\u00e9rence qui ne va pas de soi. D\u2019abord, la situation \u00e9conomique de l\u2019\u00e9tablissement joue un r\u00f4le ambivalent : l\u2019effet initial de la mise en \u0153uvre de la T2A a dot\u00e9 l\u2019\u00e9tablissement priv\u00e9 de capacit\u00e9s d\u2019investissement importantes qui ont donn\u00e9 des moyens au service qualit\u00e9. Inversement, les pressions \u00e9conomiques constituent un moteur paradoxal d\u2019investissement dans la qualit\u00e9 dans l\u2019\u00e9tablissement public. Ensuite, et non sans rapport avec la question \u00e9conomique, le d\u00e9calage temporel qui s\u00e9pare les deux \u00e9tablissements dans l\u2019appropriation des instruments de la performance pose \u00e9galement question. Si la mise en \u0153uvre diff\u00e9r\u00e9e de la T2A est purement r\u00e9glementaire, il demeure un \u00e9cart temporel important dans l\u2019appropriation des instruments qualit\u00e9. La clinique s\u2019investit de mani\u00e8re pr\u00e9coce dans la certification, alors que l\u2019h\u00f4pital amorce ces d\u00e9marches de mani\u00e8re relativement tardive. On peut \u00e9videmment \u00e9mettre l\u2019hypoth\u00e8se qu\u2019un investissement de plus longue dur\u00e9e suscite plus d\u2019appropriations et d\u2019hybridations qu\u2019un investissement plus tardif. Enfin, la position dans l\u2019organisation des acteurs qui s\u2019approprient les diff\u00e9rentes dimensions de la performance est probablement un facteur structurant de leur capacit\u00e9 ou non \u00e0 cr\u00e9er de la coh\u00e9rence. \u00c0 la clinique, la coh\u00e9rence est construite par un service qualit\u00e9 formalis\u00e9, dirig\u00e9 par une directrice soucieuse aussi bien d\u2019une qualit\u00e9 affich\u00e9e vis-\u00e0-vis de l\u2019ext\u00e9rieur que de la bonne sant\u00e9 \u00e9conomique de son \u00e9tablissement. Inversement, les acteurs s\u2019appropriant les instruments de la qualit\u00e9 au Terroir sont plus distribu\u00e9s et ne sont pas ceux charg\u00e9s de s\u2019approprier les instruments d\u2019efficience.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\ufeffLa notion de \u00ab performance \u00bb s\u2019impose de mani\u00e8re croissante dans le secteur sanitaire. 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L\u2019auteur propose ici de contribuer \u00e0 cette question \u00e0 partir d\u2019une analyse de sociologie des organisations, qui repose sur une enqu\u00eate comparative dans deux \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais.","og_url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/","og_site_name":"Gestions hospitali\u00e8res","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","article_published_time":"2014-01-31T23:00:00+00:00","article_modified_time":"2018-03-07T15:58:31+00:00","author":"yann Le Sager","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@revue_GH","twitter_site":"@revue_GH","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"yann Le Sager","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"24 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/"},"author":{"name":"yann Le Sager","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516"},"headline":"Efficience et qualit\u00e9","datePublished":"2014-01-31T23:00:00+00:00","dateModified":"2018-03-07T15:58:31+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/"},"wordCount":4841,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"keywords":["efficience \u00e9conomique","\u00e9tablissement de sant\u00e9","instruments de gestion","performance","qualit\u00e9 des soins","sociologie des organisations"],"articleSection":["dossier","Gestions Hospitali\u00e8res"],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/efficience-et-qualite\/","name":"Efficience et qualit\u00e9 - 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