{"id":15657,"date":"2014-02-01T00:00:00","date_gmt":"2014-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/de-meilleurs-soins-a-un-moindre-cout\/"},"modified":"2018-03-07T16:57:50","modified_gmt":"2018-03-07T15:57:50","slug":"de-meilleurs-soins-a-un-moindre-cout","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/de-meilleurs-soins-a-un-moindre-cout\/","title":{"rendered":"De meilleurs soins \u00e0 un moindre co\u00fbt"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les syst\u00e8mes de sant\u00e9 des pays d\u00e9velopp\u00e9s sont soumis \u00e0 une tension croissante. Les besoins de sant\u00e9 augmentent sous l\u2019influence du vieillissement de la population et du d\u00e9veloppement des maladies chroniques. Mais la crise \u00e9conomique et la crise des dettes souveraines rendent de plus en plus difficile pour les gouvernements de faire progresser le financement public des syst\u00e8mes de sant\u00e9 \u00e0 hauteur de l\u2019accroissement des besoins. Pour r\u00e9soudre cette \u00e9quation, il devient indispensable de promouvoir les pratiques et les organisations qui permettent de fournir de meilleurs soins \u00e0 un co\u00fbt ma\u00eetris\u00e9\u2008(1)<\/sup>.<\/p>\n

Dans ce contexte, les mod\u00e8les de financement des services de sant\u00e9 font l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re. Parce qu\u2019ils orientent le comportement des offreurs de soins (\u00e9tablissements, professionnels), ils peuvent constituer un levier efficace pour favoriser la n\u00e9cessaire \u00e9volution du syst\u00e8me de sant\u00e9 et la diffusion des bonnes pratiques. Ils peuvent aussi, s\u2019ils ne sont plus adapt\u00e9s aux d\u00e9fis, freiner ce mouvement et compromettre la r\u00e9solution de l\u2019\u00e9quation.<\/p>\n

La France s\u2019empare progressivement de ce levier. De nouveaux mod\u00e8les de financement des soins primaires sont exp\u00e9riment\u00e9s et introduits par l\u2019Assurance Maladie \u00e0 l\u2019occasion des n\u00e9gociations conventionnelles. Une \u00e9volution du financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 est engag\u00e9e sous l\u2019\u00e9gide du comit\u00e9 de r\u00e9forme de la tarification hospitali\u00e8re. De nouveaux mod\u00e8les sont exp\u00e9riment\u00e9s (projet d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9). Il s\u2019agit notamment de promouvoir la coop\u00e9ration entre les acteurs de sant\u00e9 et d\u2019accro\u00eetre le lien entre la qualit\u00e9 des soins et les financements accord\u00e9s.<\/p>\n

Les exp\u00e9riences \u00e9trang\u00e8res peuvent apporter un \u00e9clairage int\u00e9ressant \u00e0 cette dynamique en cours. L\u2019exemple des \u00c9tats-Unis est \u00e0 ce titre particuli\u00e8rement digne d\u2019attention. La r\u00e9forme du financement public (Medicare, Medicaid) des services de sant\u00e9 y a \u00e9t\u00e9 engag\u00e9e d\u00e8s 2010 par l\u2019Affordable Care Act (ACA) promu par Barack Obama et dont l\u2019objectif \u00e9tait plus large que la seule r\u00e9duction du nombre d\u2019Am\u00e9ricains ne disposant pas d\u2019assurance sant\u00e9. Un vaste mouvement d\u2019exp\u00e9rimentation de nouveaux mod\u00e8les organisationnels et de financement destin\u00e9s \u00e0 promouvoir de meilleurs soins \u00e0 un moindre co\u00fbt a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9. Ils reposent sur deux leviers principaux : renforcer la coordination entre les diff\u00e9rents acteurs des parcours de sant\u00e9 et r\u00e9compenser l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9.<\/p>\n

Les objectifs poursuivis sont similaires \u00e0 ceux qui sous-tendent la r\u00e9forme engag\u00e9e en France dans le cadre de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9. Les nouveaux mod\u00e8les de financement actuellement test\u00e9s aux \u00c9tats-Unis peuvent donc dessiner des pistes de r\u00e9flexion enrichissantes, m\u00eame s\u2019il est trop t\u00f4t pour en \u00e9valuer compl\u00e8tement les r\u00e9sultats.<\/p>\n

Une strat\u00e9gie nationale<\/h1>\n

La tension entre la croissance des besoins de sant\u00e9 et la rar\u00e9faction des ressources pour les financer concerne particuli\u00e8rement, aux \u00c9tats-Unis, les deux principaux programmes f\u00e9d\u00e9raux en mati\u00e8re de prise en charge des soins : Medicare et Medicaid.<\/p>\n

Pour tenter de r\u00e9soudre cette \u00e9quation, une strat\u00e9gie nationale pour la qualit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9e par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 am\u00e9ricain conform\u00e9ment \u00e0 la loi sur la r\u00e9forme de l\u2019assurance sant\u00e9 adopt\u00e9e en 2010, ou Affordable Care Act. Elle doit permettre d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins offerts, les b\u00e9n\u00e9fices qui en sont tir\u00e9s par les patients ainsi que l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population en g\u00e9n\u00e9ral. \u00c9labor\u00e9e de mani\u00e8re participative en associant acteurs publics et acteurs priv\u00e9s du syst\u00e8me de sant\u00e9, elle s\u2019articule autour de trois objectifs strat\u00e9giques, qui doivent \u00eatre poursuivis de mani\u00e8re concomitante :<\/p>\n

    \n
  • l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population (healthy people\/healthy communities<\/em>) ;<\/li>\n
  • l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des prises en charge (better care<\/em>) ;<\/li>\n
  • l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019accessibilit\u00e9 financi\u00e8re des soins (affordable care<\/em>) et donc la ma\u00eetrise de leur co\u00fbt.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces objectifs strat\u00e9giques se d\u00e9clinent en six priorit\u00e9s :<\/p>\n

      \n
    • am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 des soins en r\u00e9duisant les effets ind\u00e9sirables des soins ;<\/li>\n
    • s\u2019assurer que chaque patient et chaque famille sont associ\u00e9s aux soins comme v\u00e9ritable partenaire ;<\/li>\n
    • promouvoir la coordination des soins et une communication efficace ;<\/li>\n
    • diffuser les traitements les plus efficaces des principales causes de mortalit\u00e9, en commen\u00e7ant par les maladies cardio-vasculaires ;<\/li>\n
    • travailler activement avec les populations \u00e0 l\u2019adoption des pratiques favorisant des modes de vie sains ;<\/li>\n
    • rendre les soins de qualit\u00e9 plus accessibles financi\u00e8rement pour les patients, les familles, les employeurs et les pouvoirs publics en imaginant et en diffusant de nouvelles organisations de soins.<\/li>\n<\/ul>\n

      Un pilotage unifi\u00e9 au sein du CMS Innovation Center<\/h1>\n

      Pour assurer le pilotage des actions d\u00e9coulant de la priorit\u00e9 n\u00b06, l\u2019Affordable Care Act a notamment cr\u00e9\u00e9 le CMS Innovation Center\u2008(2)<\/sup>. Il s\u2019agit d\u2019une structure rattach\u00e9e aux Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), l\u2019agence charg\u00e9e de la gestion des programmes f\u00e9d\u00e9raux Medicare et Medicaid. Le CMS Innovation Center a pour mission de tester \u00ab des mod\u00e8les innovants de financement et de production des soins afin de r\u00e9duire les co\u00fbts du programme (Medicare, Medicaid\u2026) tout en pr\u00e9servant, voire en am\u00e9liorant, la qualit\u00e9 des soins<\/em> \u00bb.<\/p>\n

      Financ\u00e9 pour la mise en \u0153uvre de cette mission \u00e0 hauteur de 10 milliards de dollars de 2011 \u00e0 2019 (ann\u00e9es fiscales), le CMS Innovation Center a engag\u00e9 d\u00e8s 2011 un vaste programme d\u2019exp\u00e9rimentations de nouveaux mod\u00e8les sur l\u2019ensemble du territoire am\u00e9ricain. Les mod\u00e8les organisationnels et de financement ainsi exp\u00e9riment\u00e9s sont regroup\u00e9s en sept cat\u00e9gories :<\/p>\n

        \n
      • des soins responsables (accountable care<\/em>) ;<\/li>\n
      • des financements au parcours pour des soins de meilleure qualit\u00e9 (bundled payments for care improvement<\/em> – BPCI) ;<\/li>\n
      • la transformation des soins primaires ;<\/li>\n
      • les initiatives centr\u00e9es sur les b\u00e9n\u00e9ficiaires des programmes Medicaid et CHIP ;<\/li>\n
      • les initiatives centr\u00e9es sur les b\u00e9n\u00e9ficiaires de Medicaid et Medicare ;<\/li>\n
      • les initiatives visant \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer le d\u00e9veloppement et l\u2019exp\u00e9rimentation de nouveaux mod\u00e8les organisationnels et de financement ;<\/li>\n
      • les initiatives visant \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer l\u2019adoption des bonnes pratiques.<\/li>\n<\/ul>\n

        Des prises en charge coordonn\u00e9es et de meilleure qualit\u00e9<\/h2>\n

        Parmi ces sept axes de travail, l\u2019\u00e9volution des mod\u00e8les organisationnels et de financement ayant un impact sur les h\u00f4pitaux se concentre autour de deux types d\u2019initiatives :<\/p>\n

          \n
        • celles visant \u00e0 promouvoir des parcours de sant\u00e9 plus coordonn\u00e9s ;<\/li>\n
        • celles relatives au soutien de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de soins.<\/li>\n<\/ul>\n

          Inciter \u00e0 une meilleure coordination des acteurs et des soins<\/h3>\n

          L\u2019un des principaux projets conduits par le CMS Innovation Center concerne la mise en place d\u2019Accountable Care Organizations (ACO), ou \u00ab organisations de soins responsables \u00bb. Les ACO sont des groupes de m\u00e9decins, d\u2019h\u00f4pitaux et d\u2019autres offreurs de soins qui font le choix d\u2019unir (sans pour autant fusionner juridiquement) leurs \u00e9nergies pour red\u00e9finir leurs processus et leurs pratiques de soins afin d\u2019offrir des soins coordonn\u00e9s et de meilleure qualit\u00e9 aux patients b\u00e9n\u00e9ficiaires de Medicare qu\u2019ils prennent en charge. Les ACO reposent sur le principe d\u2019un int\u00e9ressement des professionnels et \u00e9tablissements qui en font partie aux \u00e9conomies tir\u00e9es de cette meilleure coordination. Si les ACO r\u00e9ussissent \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de soins tout en r\u00e9duisant les co\u00fbts de prise en charge support\u00e9s par Medicare, celui-ci reverse \u00e0 l\u2019ACO une partie des \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es. Cet int\u00e9ressement sera ensuite r\u00e9parti entre les membres composant l\u2019ACO.<\/p>\n

          Il existe trois mod\u00e8les d\u2019ACO\u00a0actuellement exp\u00e9riment\u00e9s sous l\u2019\u00e9gide du CMS Innovation Center ou du CMS directement :<\/p>\n

            \n
          • Medicare Shared Savings Program ACO,<\/li>\n
          • Pioneer ACO Model,<\/li>\n
          • Advance Payment ACO Model.<\/li>\n<\/ul>\n

            Au-del\u00e0 de l\u2019int\u00e9ressement aux \u00e9conomies collectives r\u00e9alis\u00e9es, ces trois mod\u00e8les pr\u00e9sentent deux caract\u00e9ristiques principales :<\/p>\n

              \n
            • la n\u00e9cessit\u00e9 de contribuer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de soins : les ACO participant \u00e0 ces mod\u00e8les innovants doivent recueillir et transmettre une s\u00e9rie d\u2019indicateurs qualit\u00e9 (33 indicateurs r\u00e9partis en quatre cat\u00e9gories \u2013 exp\u00e9rience patient ; s\u00e9curit\u00e9 et coordination de soins ; pr\u00e9vention ; populations \u00e0 risque \u2013 pour le Medicare Shared Savings Program). Avant de pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un int\u00e9ressement financier aux \u00e9conomies d\u00e9gag\u00e9es, les ACO doivent d\u00e9montrer qu\u2019elles ont atteint un niveau d\u00e9fini de performance pour ces diff\u00e9rents indicateurs de qualit\u00e9 de soins\u2002;<\/li>\n
            • l\u2019affirmation d\u2019un principe de coresponsabilit\u00e9 populationnelle : l\u2019objectif des ACO est d\u2019identifier un groupe d\u2019acteurs de sant\u00e9 ayant la responsabilit\u00e9 d\u2019offrir \u00e0 une population donn\u00e9e une vari\u00e9t\u00e9 de prises en charge coordonn\u00e9es et de contribuer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de son \u00e9tat de sant\u00e9. Ainsi, \u00e0 chaque ACO est rattach\u00e9e une population dont les membres de l\u2019ACO sont les prestataires de r\u00e9f\u00e9rence. Le principe du libre choix du patient continue cependant de s\u2019appliquer. Les patients peuvent donc s\u2019adresser \u00e0 des \u00e9tablissements et professionnels de sant\u00e9 ne participant pas \u00e0 cette ACO. Cette coresponsabilit\u00e9 populationnelle se traduit par le fait que les \u00e9conomies pouvant donner lieu au versement d\u2019un int\u00e9ressement sont calcul\u00e9es \u00e0 partir de l\u2019\u00e9volution de la d\u00e9pense de sant\u00e9 moyenne par patient au sein de la population de r\u00e9f\u00e9rence de l\u2019ACO (quel que le soit le lieu ou l\u2019\u00e9tablissement o\u00f9 ces d\u00e9penses ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es) et non \u00e0 partir de l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses des membres de l\u2019ACO.<\/li>\n<\/ul>\n

              Un autre mod\u00e8le de financement innovant test\u00e9 aux \u00c9tats-Unis vise \u00e0 accro\u00eetre la coordination entre les acteurs de sant\u00e9 afin d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la prise en charge. Il s\u2019agit des paiements au parcours (bundled payments<\/em>). Le CMS Innovation Center coordonne en effet l\u2019exp\u00e9rimentation de quatre mod\u00e8les de financement au parcours (ou \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins). Cette exp\u00e9rimentation a d\u00e9but\u00e9 en 2013 et doit durer trois ans.<\/p>\n

              La plupart des mod\u00e8les test\u00e9s visent \u00e0 promouvoir une meilleure coordination des diff\u00e9rents acteurs de la prise en charge d\u2019un patient, qu\u2019ils travaillent en ville ou dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

              L\u2019un des quatre mod\u00e8les test\u00e9s dans ce cadre correspond \u00e0 un paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins\u2008(3)<\/sup>, qui comprend non seulement le s\u00e9jour hospitalier mais aussi tous les soins d\u00e9livr\u00e9s apr\u00e8s la sortie de l\u2019h\u00f4pital pour une p\u00e9riode pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 90 jours. Il ne s\u2019agit pas d\u2019un paiement prospectif : le CMS ne verse pas \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement responsable de l\u2019\u00e9pisode de soins un prix fixe pour cet \u00e9pisode, comme cela peut \u00eatre le cas dans un syst\u00e8me de paiement prospectif par s\u00e9jour tel que les GHS en France. En effet, l\u2019\u00e9tablissement exp\u00e9rimentateur ne contractualise pas avec l\u2019ensemble des offreurs contribuant \u00e0 la prise en charge du patient durant l\u2019\u00e9pisode de soins. Le CMS continue donc de r\u00e9mun\u00e9rer s\u00e9par\u00e9ment chaque \u00e9tablissement ou professionnel intervenant dans l\u2019\u00e9pisode de soins, selon le mod\u00e8le actuel du paiement \u00e0 l\u2019acte. Mais, p\u00e9riodiquement, le CMS compare, de mani\u00e8re r\u00e9trospective, le co\u00fbt effectif de cet \u00e9pisode de soins au co\u00fbt cible. Lorsque le co\u00fbt effectif est sup\u00e9rieur au co\u00fbt cible, l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 l\u2019origine de l\u2019\u00e9pisode de soins devra rembourser la diff\u00e9rence au CMS. En revanche, lorsque le co\u00fbt effectif est inf\u00e9rieur au co\u00fbt cible, l\u2019\u00e9tablissement exp\u00e9rimentateur b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019un versement additionnel. Les \u00e9tablissements participant peuvent choisir parmi 48 \u00e9pisodes de soins diff\u00e9rents pour exp\u00e9rimenter ce mod\u00e8le, tels que la pose d\u2019un pacemaker, une pneumonie simple, l\u2019AVC ou encore le traitement de l\u2019insuffisance r\u00e9nale.<\/p>\n

              R\u00e9compenser l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins<\/h3>\n

              Le programme Hospital Value-Based Purchasing (HVBP) conditionne quant \u00e0 lui le versement d\u2019une partie des tarifs des s\u00e9jours hospitaliers aux r\u00e9sultats atteints par les h\u00f4pitaux pour plusieurs indicateurs cl\u00e9s de qualit\u00e9 des soins. En 2013, ces indicateurs concernaient d\u2019une part les processus de soins (12 indicateurs), d\u2019autre part l\u2019exp\u00e9rience patient au cours des soins (8 indicateurs). Les indicateurs relatifs aux processus de soins sont, par exemple, le taux de patients ayant re\u00e7u des antibiotiques prophylactiques dans l\u2019heure pr\u00e9c\u00e9dant une intervention chirurgicale. Les indicateurs relatifs \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience patient concernent, par exemple, la prise en charge de la douleur, la propret\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement ou encore l\u2019information du patient.\u00a0En 2014, des indicateurs de r\u00e9sultats sont introduits. Il s\u2019agit par exemple du taux de mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours pour les pneumonies ou les infarctus du myocarde. Chacun de ces domaines de la qualit\u00e9 donne lieu \u00e0 un score dont la pond\u00e9ration (en 2014 : 45 % pour les processus cliniques ; 30 % pour l\u2019exp\u00e9rience patient\u00a0; 25 % pour les r\u00e9sultats) et l\u2019agr\u00e9gation permettent d\u2019\u00e9tablir un score de performance globale. En fonction du score obtenu, qui prend aussi en compte le positionnement relatif de l\u2019h\u00f4pital ainsi que son am\u00e9lioration dans le temps, l\u2019h\u00f4pital peut \u00e9ventuellement b\u00e9n\u00e9ficier du versement d\u2019un bonus financier. Ce bonus est financ\u00e9 par un pr\u00e9l\u00e8vement de 1 % sur les tarifs de s\u00e9jours de l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux participant \u00e0 l\u2019exp\u00e9rimentation. Ce mod\u00e8le de financement revient donc \u00e0 redistribuer entre h\u00f4pitaux une partie des tarifs GHS en fonction des r\u00e9sultats obtenus en termes de qualit\u00e9 des soins\u2008(4)<\/sup>.<\/p>\n

              Le programme Hospital Readmissions Reduction\u2008(5)<\/sup> permet pour sa part depuis le 1er<\/sup> octobre 2012 de minorer une partie des paiements (tarifs) vers\u00e9s aux h\u00f4pitaux qui pr\u00e9sentent un taux consid\u00e9r\u00e9 comme excessif de r\u00e9admissions \u00e0 30 jours (dans le m\u00eame h\u00f4pital ou dans un autre). Ce programme concerne en priorit\u00e9 certaines pathologiques comme la pneumonie ou l\u2019infarctus du myocarde. Les h\u00f4pitaux ont donc, pour les pathologies concern\u00e9es, une incitation financi\u00e8re \u00e0 consacrer de l\u2019\u00e9nergie \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de cet indicateur cl\u00e9 de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins.<\/p>\n

              Une large participation et de premiers r\u00e9sultats probants<\/h2>\n

              Le premier r\u00e9sultat atteint par ce vaste programme d\u2019exp\u00e9rimentation est d\u2019avoir suscit\u00e9 une tr\u00e8s large participation des diff\u00e9rents offreurs de soins \u00e0 l\u2019exp\u00e9rimentation de mod\u00e8les organisationnels et de financement innovants, au service de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins. D\u00e8s octobre 2012, le CMS Innovation Center estimait ainsi que plus d\u2019un million de b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019un des programmes concern\u00e9s (Medicare, Medicaid ou CHIP) \u00e9taient en mesure d\u2019\u00eatre pris en charge par l\u2019un des 50 000 offreurs de soins participant \u00e0 l\u2019une des exp\u00e9rimentations lanc\u00e9es.<\/p>\n

              Depuis l\u2019adoption de l\u2019Affordable Care Act, plus de 360 ACO ont notamment \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es, en quatre phases (1er <\/sup>avril 2012 ; 1er<\/sup> juillet 2012 ; 1er<\/sup> janvier 2013 ; 1er<\/sup> janvier 2014), dans le cadre du Shared Savings Program pilot\u00e9 par le CMS. Ces organisations assurent d\u00e9sormais la prise en charge de plus de 5,6 millions d\u2019Am\u00e9ricains b\u00e9n\u00e9ficiaires de Medicare.<\/p>\n

              Par ailleurs, 232 \u00e9tablissements testent l\u2019un des diff\u00e9rents mod\u00e8les de financement au parcours (bundled payments<\/em>), 35 ACO participent au mod\u00e8le Advance Payment ACO et 23 groupes d\u2019offreurs de soins exp\u00e9rimentent le mod\u00e8le Pioneer Model ACO.<\/p>\n

              Les ma\u00eetrises de d\u00e9penses de sant\u00e9<\/h3>\n

              D\u2019autre part, de mani\u00e8re concomitante \u00e0 l\u2019\u00e9largissement progressif de ces diff\u00e9rentes exp\u00e9rimentations, les \u00c9tats-Unis ont enregistr\u00e9 un ralentissement de la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9. En 2012, les d\u00e9penses de sant\u00e9 dans leur ensemble n\u2019y ont progress\u00e9 que de 3,7 %. Pour la deuxi\u00e8me fois cons\u00e9cutive cette ann\u00e9e-l\u00e0, les d\u00e9penses de sant\u00e9 dans leur ensemble ont augment\u00e9 moins vite que la croissance \u00e9conomique. La part des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans le PNB am\u00e9ricain s\u2019est r\u00e9duite de 17,3 % en 2011 \u00e0 17,2 % en 2012, diminuant pour la troisi\u00e8me ann\u00e9e cons\u00e9cutive. La croissance de la d\u00e9pense moyenne par b\u00e9n\u00e9ficiaire des programmes f\u00e9d\u00e9raux Medicare (+0,7 %) et Medicaid (+1,3\u00a0%) a \u00e9t\u00e9 faible en 2012. Elle est en tout cas tr\u00e8s inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne annuelle constat\u00e9e au cours de la p\u00e9riode 1999-2008 (+7,4 % pour Medicare, +2,8 % pour Medicaid\u2008(6)<\/sup>).<\/p>\n

              M\u00eame si cette ma\u00eetrise croissante des d\u00e9penses de sant\u00e9 ne r\u00e9sulte pas n\u00e9cessairement uniquement et directement des initiatives engag\u00e9es depuis 2012, les premi\u00e8res \u00e9valuations r\u00e9alis\u00e9es des nouveaux mod\u00e8les test\u00e9s font appara\u00eetre des r\u00e9sultats int\u00e9ressants. Le 30 janvier 2014, le CMS a ainsi publi\u00e9 les r\u00e9sultats pr\u00e9liminaires obtenus au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e de fonctionnement des diff\u00e9rents mod\u00e8les d\u2019ACO. L\u2019\u00e9valuation r\u00e9alis\u00e9e s\u2019appuie sur une comparaison avec les donn\u00e9es de l\u2019ann\u00e9e 2011 ainsi qu\u2019avec des groupes d\u2019offreurs de soins t\u00e9moins, ne prenant pas part \u00e0 une ACO.<\/p>\n

              L\u2019\u00e9valuation du mod\u00e8le Pioneer ACO a montr\u00e9 que les d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Medicare) par b\u00e9n\u00e9ficiaire rattach\u00e9 \u00e0 une ACO participant \u00e0 cette exp\u00e9rimentation \u00e9taient en moyenne inf\u00e9rieures de 20 $ par mois \u00e0 ce qu\u2019elles auraient \u00e9t\u00e9 s\u2019il n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 rattach\u00e9 \u00e0 une ACO. Huit des trente-deux ACO pilotes ont enregistr\u00e9 une croissance des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie par b\u00e9n\u00e9ficiaire sensiblement inf\u00e9rieure. La diff\u00e9rence allait de 32,58 \u00e0 102,21 dollars par b\u00e9n\u00e9ficiaire et par mois. Dans vingt-trois cas, la croissance des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie des organisations pilotes ne diff\u00e9rait cependant pas significativement de la croissance des d\u00e9penses au sein du groupe de contr\u00f4le. La r\u00e9duction de la hausse des d\u00e9penses, par rapport \u00e0 la tendance, constat\u00e9e au sein de ce groupe de 32 organisations pilotes correspond \u00e0 une \u00e9conomie estim\u00e9e \u00e0 155,4 millions de dollars au cours de la seule premi\u00e8re ann\u00e9e de mise en \u0153uvre de cette exp\u00e9rimentation\u2008(7)<\/sup>. Une enqu\u00eate qualitative men\u00e9e en parall\u00e8le de cette \u00e9valuation financi\u00e8re a montr\u00e9 que les offreurs de soins adaptent progressivement leurs organisations aux nouvelles incitations financi\u00e8res d\u00e9coulant\u00a0 de ce nouveau mod\u00e8le de financement. Cette transition n\u2019est cependant pas encore achev\u00e9e et l\u2019optimisation devrait se poursuivre, accentuant l\u2019impact financier de cette r\u00e9forme au cours des prochaines ann\u00e9es.<\/p>\n

              Un bilan interm\u00e9diaire de l\u2019impact du Medicare Shared Savings Program a par ailleurs montr\u00e9 qu\u2019au cours de leurs douze premiers mois de fonctionnement pr\u00e8s de la moiti\u00e9 (54 sur 114) des ACO pilotes dont l\u2019activit\u00e9 a d\u00e9marr\u00e9 en 2012 avaient d\u00e9j\u00e0 des d\u00e9penses inf\u00e9rieures aux pr\u00e9visions. Les \u00e9conomies correspondantes ont \u00e9t\u00e9 estim\u00e9es \u00e0 128 millions de dollars\u2008(8)<\/sup>.<\/p>\n

              De premiers r\u00e9sultats significatifs semblent \u00e9galement avoir \u00e9t\u00e9 atteints sur le plan de l\u2019am\u00e9lioration de certains indicateurs de qualit\u00e9 de soins. En 2012, le taux de r\u00e9admissions \u00e0 30 jours, toutes causes confondues, est ainsi descendu \u00e0 18,5 %, alors qu\u2019il \u00e9tait en moyenne de 19 % au cours des cinq ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes. Cette diminution semble se poursuivre en 2013, puisque le taux de r\u00e9admissions \u00e0 30 jours a \u00e9t\u00e9 en moyenne inf\u00e9rieur \u00e0 18 % au cours des huit premiers mois de l\u2019ann\u00e9e. Cela repr\u00e9sente 130 000 r\u00e9admissions \u00e9vit\u00e9es pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires de Medicare\u2008(9)<\/sup>.<\/p>\n

              Enseignements potentiels<\/h2>\n

              La d\u00e9marche engag\u00e9e aux \u00c9tats-Unis pr\u00e9sente un certain nombre de convergences d\u2019objectifs avec le mouvement de r\u00e9forme initi\u00e9 en France. Lanc\u00e9e plus t\u00f4t que la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 et la r\u00e9forme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, elle permet de tirer quatre enseignements pouvant \u00eatre utiles pour l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration du mouvement de r\u00e9formes en cours en France.<\/p>\n

              L\u2019affirmation d\u2019un principe de coresponsabilit\u00e9 populationnelle appara\u00eet comme un fil conducteur potentiellement tr\u00e8s structurant pour guider le d\u00e9veloppement de prises en charge int\u00e9gr\u00e9es.<\/p><\/blockquote>\n

              Une d\u00e9marche exp\u00e9rimentale qui se construit dans la dur\u00e9e<\/h3>\n

              L\u2019\u00e9volution structurelle des mod\u00e8les organisationnels et de financement engag\u00e9e \u00e0 la suite de l\u2019adoption de l\u2019Affordable Care Act, que certains auteurs qualifient de \u00ab\u00a0mouvement tectonique (10) <\/sup>\u00bb, est le fruit d\u2019exp\u00e9rimentations pr\u00e9alables conduites depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000. La mise en place du programme Hospital Value-Based Purchasing s\u2019appuie ainsi sur l\u2019exp\u00e9rience et les r\u00e9sultats tir\u00e9s de l\u2019exp\u00e9rimentation d\u2019une incitation financi\u00e8re \u00e0 la qualit\u00e9 d\u00e8s 2003, ainsi que sur la mise en place d\u2019un recueil structur\u00e9 d\u2019indicateurs qualit\u00e9 par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 depuis 2006.<\/p>\n

              Cette d\u00e9marche permettant de construire les mod\u00e8les innovants \u00e0 partir d\u2019exp\u00e9rimentations se prolonge aujourd\u2019hui. Les mod\u00e8les test\u00e9s sous la coordination du CMS Innovation Center font l\u2019objet d\u2019\u00e9valuations et d\u2019ajustements p\u00e9riodiques. Ils sont par ailleurs \u00e9largis en phases successives aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 souhaitant s\u2019engager dans la d\u00e9marche.<\/p>\n

              Un pilotage national unifi\u00e9 des exp\u00e9rimentations<\/h3>\n

              Cette d\u00e9marche est facilit\u00e9e par le pilotage unifi\u00e9 des exp\u00e9rimentations, confi\u00e9 \u00e0 une structure ad hoc, le CMS Innovation Center. Celui-ci a en effet la responsabilit\u00e9 de coordonner les sept cat\u00e9gories de mod\u00e8les de financement et de prise en charge test\u00e9s depuis 2010, quel que soit leur champ d\u2019application. Les exp\u00e9rimentations dont il a la charge ont ainsi indiff\u00e9remment trait \u00e0 la m\u00e9decine de ville, aux soins hospitaliers ou aux prises en charge \u00e0 domicile. Elles concernent l\u2019ensemble des populations b\u00e9n\u00e9ficiaires, les personnes \u00e2g\u00e9es comme les enfants.<\/p>\n

              Une vari\u00e9t\u00e9 de mod\u00e8les test\u00e9s et d\u2019acteurs impliqu\u00e9s<\/h3>\n

              Les \u00c9tats-Unis ont fait le choix d\u2019exp\u00e9rimenter en parall\u00e8le une pluralit\u00e9 de mod\u00e8les innovants dans diff\u00e9rents secteurs du champ de la sant\u00e9 (h\u00f4pitaux, m\u00e9decine de ville\u2026). Ce choix a permis d\u2019impliquer un grand nombre d\u2019acteurs dans une dynamique de transformation bien que la participation \u00e0 plusieurs de ces programmes repose sur le principe du volontariat. Il permet aussi une forme de coh\u00e9rence du syst\u00e8me, car il implique une \u00e9volution progressive mais concomitante des pratiques et des organisations dans les diff\u00e9rents champs du secteur sanitaire.<\/p>\n

              L\u2019affirmation progressive d\u2019un principe de coresponsabilit\u00e9 populationnelle<\/h3>\n

              La plupart des mod\u00e8les test\u00e9s visent \u00e0 promouvoir une meilleure coordination des diff\u00e9rents acteurs de la prise en charge d\u2019un patient, qu\u2019ils travaillent en ville ou dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. C\u2019est de cette meilleure coordination qu\u2019est attendu l\u2019essentiel des \u00e9conomies et des gains en termes de qualit\u00e9. Mais plusieurs innovations vont au-del\u00e0 de ce seul objectif de coordination et reposent sur un v\u00e9ritable principe de coresponsabilit\u00e9 populationnelle au sein d\u2019un syst\u00e8me de soins int\u00e9gr\u00e9. C\u2019est le cas notamment des ACO. Tout en laissant le patient libre du choix des \u00e9tablissements et des professionnels de sant\u00e9 auxquels il s\u2019adresse, elles permettent d\u2019identifier clairement un groupe d\u2019offreur de soins responsable non seulement de la ma\u00eetrise du co\u00fbt de la prise en charge d\u2019une population pr\u00e9cise, mais surtout de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins auxquels elle a acc\u00e8s et, plus largement, de son \u00e9tat de sant\u00e9.<\/p>\n

              Conclusion<\/h1>\n

              Confront\u00e9s \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de faire \u00e9voluer les pratiques et les organisations afin de produire de meilleurs soins \u00e0 un moindre co\u00fbt, les \u00c9tats-Unis se sont donc pleinement empar\u00e9s du levier des modes de financement. De nouveaux mod\u00e8les destin\u00e9s \u00e0 renforcer la coordination entre les acteurs de sant\u00e9 et \u00e0 promouvoir l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 sont test\u00e9s sur l\u2019ensemble du territoire. Ils constituent autant de pistes op\u00e9rationnelles pour la r\u00e9forme engag\u00e9e en France dans le m\u00eame but. D\u2019autant que les premiers r\u00e9sultats, qui devront \u00eatre consolid\u00e9s dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, semblent accr\u00e9diter l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un impact positif. Au-del\u00e0 de l\u2019\u00e9valuation des gains, le pilotage national unifi\u00e9 et la diversit\u00e9 de ces exp\u00e9rimentations, qui ont permis d\u2019impliquer simultan\u00e9ment un grand nombre d\u2019offreurs de soins, apparaissent comme des traits distinctifs pouvant \u00e9galement constituer une source d\u2019inspiration pour acc\u00e9l\u00e9rer la diffusion de mod\u00e8les de financement innovants en France. Enfin, l\u2019affirmation d\u2019un principe de coresponsabilit\u00e9 populationnelle appara\u00eet comme un fil conducteur potentiellement tr\u00e8s structurant pour guider le d\u00e9veloppement de prises en charge int\u00e9gr\u00e9es.<\/p>\n

              R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n

              R. Mechanic, C.Tompkins, \u201cLessons learned preparing for Medicare bundled payments\u201d, NEJM<\/em>, 2012, 367(20):1873-1875.<\/p>\n

              National Quality Strategy, \u201c2013 Annual progress report update\u201d, 8 ao\u00fbt 2013.<\/p>\n

              J. M. VanLare, PH. Conway, \u201cValue-based purchasing: national programs to move from volume to value\u201d, NEJM<\/em>, 2012, 367(4):292-295.<\/p>\n