{"id":15665,"date":"2014-03-01T00:00:00","date_gmt":"2014-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/linteret-et-la-place-du-chemin-clinique\/"},"modified":"2018-03-07T16:40:01","modified_gmt":"2018-03-07T15:40:01","slug":"linteret-et-la-place-du-chemin-clinique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/linteret-et-la-place-du-chemin-clinique\/","title":{"rendered":"L\u2019int\u00e9r\u00eat et la place du chemin clinique"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) d\u00e9crit le chemin clinique comme \u00ab\u2009<em>une m\u00e9thode visant \u00e0 am\u00e9liorer le parcours de soins d\u2019une population de patients pr\u00e9sentant une m\u00eame pathologie (ou un m\u00eame probl\u00e8me de sant\u00e9) par une ou plusieurs \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes concern\u00e9es par la prise en charge de cette population, en s\u2019appuyant sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles<\/em>\u2009\u00bb. La HAS, tout comme les autres institutions europ\u00e9ennes de certification, a tendance \u00e0 consid\u00e9rer le chemin clinique comme une m\u00e9thode ayant montr\u00e9 sa pertinence et son efficacit\u00e9. D\u2019o\u00f9 un nombre de plus en plus important d\u2019\u00e9quipes qui souhaitent en d\u00e9ployer dans leurs services.<\/p>\n<p>Nous avons travaill\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans la construction et l\u2019implantation de chemins cliniques dans de nombreux \u00e9tablissements de sant\u00e9, de toute taille et tout secteur d\u2019activit\u00e9. Nous voulons ici contribuer \u00e0 la r\u00e9flexion et partager notre exp\u00e9rience avec la communaut\u00e9 des professionnels de sant\u00e9 sur l\u2019int\u00e9r\u00eat et la place du chemin clinique dans le cadre d\u2019une nouvelle m\u00e9thode que nous avons mise au point pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n<p>Un chemin clinique est n\u00e9cessaire mais insuffisant \u00e0 lui tout seul pour initier et p\u00e9renniser des am\u00e9liorations des pratiques de soins. Certaines m\u00e9thodes compl\u00e9mentaires doivent s\u2019articuler et se combiner \u00e0 celle du chemin clinique pour apporter de r\u00e9elles am\u00e9liorations des services rendus aux patients.<\/p>\n<h1>M\u00e9thode de travail<\/h1>\n<p>La m\u00e9thode de travail que nous avons adopt\u00e9e aupr\u00e8s des \u00e9quipes s\u2019appuie sur un mod\u00e8le de formation\/action\/recherche \u00e9tay\u00e9 par un ensemble d\u2019hypoth\u00e8ses et de dispositifs exp\u00e9rimentaux construits au fur et \u00e0 mesure de nos accompagnements. Nous avons aujourd\u2019hui \u00ab\u2009stabilis\u00e9\u2009\u00bb notre strat\u00e9gie d\u2019intervention apr\u00e8s de nombreux essais, des allers-retours, des changements incessants tout au long des ann\u00e9es exp\u00e9rimentales. Cette recherche s\u2019est nourrie des \u00e9changes avec les professionnels, des retours d\u2019exp\u00e9riences au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 que nous avons accompagn\u00e9s et de l\u2019analyse des tentatives de chemins cliniques non aboutis dans d\u2019autres \u00e9tablissements qui nous ont consult\u00e9s. Nous avons privil\u00e9gi\u00e9 la r\u00e9flexion collaborative et la coconstruction avec les \u00e9quipes de solutions fiables, simples et efficaces, ne r\u00e9clamant pas des investissements en temps et en \u00e9nergie suppl\u00e9mentaires trop importants.<\/p>\n<p>En miroir par rapport aux \u00e9quipes interdisciplinaires, nous constituons une \u00e9quipe repr\u00e9sentant un bin\u00f4me m\u00e9dical\/param\u00e9dical, intervenant la plupart du temps en coanimation. \u00c0 partir de nos savoirs et de nos pratiques professionnelles diff\u00e9rents mais compl\u00e9mentaires, nous avons exp\u00e9riment\u00e9 sur plus d\u2019une cinquantaine de cas plusieurs dispositifs m\u00e9thodologiques pour cr\u00e9er et faire vivre des chemins cliniques dont nous avons analys\u00e9, sans dogmatisme ni parti pris, les impacts sur les pratiques de soins, et retenu les plus performants.<\/p>\n<h1>Organisation<\/h1>\n<p>Notre intervention est essentiellement d\u2019ordre m\u00e9thodologique, l\u2019expertise clinique \u00e9tant reconnue aux \u00e9quipes qui nous sollicitent. Nous nous effor\u00e7ons d\u2019instaurer d\u2019embl\u00e9e un climat de confiance propice aux \u00e9changes critiques et constructifs portant sur leurs pratiques. Cet accompagnement consiste \u00e0 mod\u00e9liser le chemin clinique, \u00e0 le mettre en route, \u00e0 l\u2019ajuster et \u00e0 l\u2019optimiser, \u00e0 r\u00e9aliser les actions d\u2019am\u00e9lioration et enfin \u00e0 \u00e9valuer les r\u00e9sultats obtenus pour les patients. Notre m\u00e9thode comprend dix \u00e9tapes.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_01\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2014_158_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Les dix \u00e9tapes de construction d\u2019un chemin clinique<\/h2>\n<p>1 - Choix de l\u2019\u00e9quipe de construction<\/p>\n<p>2 - Choix de la pathologie et de la population de patients<\/p>\n<p>3 - Lecture critique de la litt\u00e9rature sur la pathologie<\/p>\n<p>4 - Approche syst\u00e9mique<\/p>\n<p>5 - Approche analytique<\/p>\n<p>6 - D\u00e9termination d\u2019objectifs et d\u2019indicateurs<\/p>\n<p>7 - Chemin traceur et recueil du v\u00e9cu des patients<\/p>\n<p>8 - Alignement et optimisation du parcours<\/p>\n<p>9 - Plan de communication et d\u2019implantation<\/p>\n<p>10 - R\u00e9union d\u2019analyse et d\u2019am\u00e9lioration des pratiques (raap)<\/p>\n<\/div>\n<p>Nous r\u00e9alisons la premi\u00e8re phase de construction (\u00e9tapes 1 \u00e0 7) pendant trois \u00e0 quatre\u202fjours, sur une p\u00e9riode de trois \u00e0 quatre\u202fmois. Notre intervention se prolonge ensuite par l\u2019implantation du chemin clinique (\u00e9tape 8), puis par les r\u00e9unions d\u2019analyse et d\u2019am\u00e9lioration et enfin par l\u2019ajustement du tableau des activit\u00e9s (\u00e9tapes 9 \u00e0 10) \u00e0 raison de trois jours pendant trois ans. Au cours de ces r\u00e9unions, nous faisons le point et engageons l\u2019\u00e9quipe \u00e0 poursuivre le travail pour trouver des solutions dans une d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue.<\/p>\n<p>Il est quasiment impossible d\u2019initier une acculturation vers le chemin clinique sans inscrire l\u2019accompagnement m\u00e9thodologique dans la dur\u00e9e. Nous obtenons les meilleurs r\u00e9sultats au bout de trois ans en relan\u00e7ant et en renfor\u00e7ant la dynamique de l\u2019\u00e9quipe \u00e0 raison d\u2019une pr\u00e9sence trois fois par an, notamment pendant les r\u00e9unions d\u2019analyse et d\u2019am\u00e9lioration des pratiques. S\u2019il est question du chemin clinique des patients, nous savons qu\u2019il s\u2019agit aussi d\u2019accompagner l\u2019\u00e9quipe sur le chemin vers une intelligence collective, r\u00e9fl\u00e9chie et partag\u00e9e.<\/p>\n<h1>La notion de parcours<\/h1>\n<p>La premi\u00e8re hypoth\u00e8se est mieux \u00ab\u2009voir\u2009\u00bb le parcours d\u2019un patient pour mieux le soigner\u2009: de la connaissance approfondie, de l\u2019analyse de ce parcours et des d\u00e9cisions qui en d\u00e9couleront pour l\u2019optimiser, il s\u2019ensuivra une am\u00e9lioration des services rendus au patient. En effet, dans l\u2019approche parcours, l\u2019objectif principal est de faire en sorte que les patients re\u00e7oivent les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment, le tout avec la plus grande s\u00e9curit\u00e9 et au meilleur co\u00fbt.<\/p>\n<p>Cette approche n\u00e9cessite de \u00ab\u2009cartographier\u2009\u00bb le trajet du patient tout au long de son parcours en identifiant\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les \u00ab\u2009tempos\u2009\u00bb principaux qui rythment son parcours\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019organisation spatiale de la prise en charge\u2009;<\/li>\n<li>la mani\u00e8re dont elle est faite et\/ou devrait l\u2019\u00eatre.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Prenons le parcours du patient op\u00e9r\u00e9 en chirurgie ambulatoire pour une cataracte. Le logigramme de la <em>figure\u202f1<\/em>, une des repr\u00e9sentations graphiques souvent utilis\u00e9e, montre la succession des activit\u00e9s de la prise en charge entre la consultation ophtalmologique initiale \u00e0 J-45 jusqu\u2019\u00e0 la consultation postop\u00e9ratoire \u00e0 J+30.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_02\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2014_158_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Logigramme de la cataracte<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-26546\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_01.png\" alt=\"ill_2014_158_01\" width=\"600\" height=\"387\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_01-300x194.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Il a \u00e9t\u00e9 possible \u00e0 l\u2019aide de ce logigramme de simplifier et d\u2019optimiser le parcours\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le nombre de consultations pr\u00e9op\u00e9ratoires est pass\u00e9 de 4 \u00e0 2, avec une sensible r\u00e9duction de la fatigue et des frais de d\u00e9placement pour ces personnes \u00e2g\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>une am\u00e9lioration a \u00e9t\u00e9 obtenue en engageant une r\u00e9flexion avec les anesth\u00e9sistes sur les crit\u00e8res de sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). La sortie de SSPI, autoris\u00e9e au bout d\u2019une dur\u00e9e de trente minutes \u00e0 deux heures, a \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9e \u00e0 la situation du patient lors de son r\u00e9veil par l\u2019adoption et l\u2019usage d\u2019un score de sortie (grille d\u2019Aldrete modifi\u00e9e). Ainsi, la dur\u00e9e de s\u00e9jour en SSPI a souvent \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite pour une majorit\u00e9 des patients.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tout parcours de soins associe donc une dimension temporelle (description de la prise en charge coordonn\u00e9e tout au long de la maladie du patient) et une dimension g\u00e9ographique (organisation de cette prise en charge dans plusieurs services hospitaliers). Le logigramme permet un d\u00e9coupage analytique spatio-temporel du parcours qui aboutit \u00e0 la mise au point du tableau synoptique des activit\u00e9s.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_03\">Figure 2<\/button><div id=\"enc_2014_158_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Tableau synoptique des activit\u00e9s<\/h2>\n<h3>Personnes + 75 ans\/maladie d\u2019Alzheimer ou apparent\u00e9e\/d\u00e9shydratation et une d\u00e9nutrition<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-26547\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_02.png\" alt=\"ill_2014_158_02\" width=\"600\" height=\"361\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_02-300x181.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Tout au long de ce parcours, la conformit\u00e9 aux bonnes pratiques professionnelles est v\u00e9rifi\u00e9e. Pour chaque p\u00e9riode, les objectifs cliniques et les objectifs \u00e0 atteindre pour les patients sont d\u00e9finis et valid\u00e9s en \u00e9quipe. Il est possible de mentionner les diff\u00e9rents intervenants, agissant seuls ou en association avec d\u2019autres, ainsi que les outils utilis\u00e9s pour les soins.<\/p>\n<h1>La notion d\u2019\u00e9quipe interdisciplinaire<\/h1>\n<p>La seconde hypoth\u00e8se consiste \u00e0 confier l\u2019optimisation de ce parcours \u00e0 l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dico-soignante, charg\u00e9e de la prise en charge du patient. Qui mieux que cette \u00e9quipe pourra am\u00e9liorer le parcours de son propre patient\u2009?<\/p>\n<p>La prise en charge d\u2019un patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital implique de multiples intervenants plus ou moins sp\u00e9cialis\u00e9s dans diff\u00e9rents services. Chaque intervenant dans son champ de connaissances et de comp\u00e9tences contribue \u00e0 la prise en charge coordonn\u00e9e du patient. Cependant, \u00e0 l\u2019instar de ce qui s\u2019observe facilement pour le football ou le rugby, une somme d\u2019individualit\u00e9s ne fait pas une \u00e9quipe performante et gagnante, quand bien m\u00eame cette \u00e9quipe ne serait constitu\u00e9e que des meilleurs joueurs\u2009! D\u2019autres ingr\u00e9dients sont indispensables\u2009: une intelligence collective, une volont\u00e9 de partage, une m\u00eame philosophie de travail, la remise en question autor\u00e9flexive, le consensus sur le sens des actions, bref \u00ab\u2009jouer ensemble pour gagner ensemble\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>L\u2019optimisation des parcours des patients par un travail en \u00e9quipe performant devrait d\u2019ailleurs s\u2019imposer progressivement comme un axe transversal structurant les services et les p\u00f4les \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Nous pr\u00e9conisons de renforcer au maximum le travail en \u00e9quipe<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)\u2009<\/sup>: plus il sera actif, plus le parcours du patient sera optimis\u00e9.<\/p>\n<h1>La m\u00e9thode du chemin clinique<\/h1>\n<p>Le chemin clinique est une m\u00e9thode qui a \u00e9t\u00e9 mise en \u0153uvre d\u2019abord aux \u00c9tats-Unis dans les ann\u00e9es 1970-1980 (<em>clinical pathwa<\/em>y<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2) <\/sup>ou <em>care pathway<\/em>), puis au Canada et progressivement dans toute l\u2019Europe. Elle a \u00e9t\u00e9 promue par la HAS\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3) <\/sup>en France depuis 2004 comme une m\u00e9thode de r\u00e9f\u00e9rence pour l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles (EPP), aujourd\u2019hui \u00e9ligible au d\u00e9veloppement professionnel continu (DPC). Nous avons d\u2019embl\u00e9e retenu le chemin clinique comme la m\u00e9thode principale, v\u00e9ritable colonne vert\u00e9brale de notre approche, mais en l\u2019associant \u00e0 d\u2019autres m\u00e9thodes pour renforcer son efficacit\u00e9.<\/p>\n<p>L\u2019id\u00e9e principale du chemin clinique est de partir d\u2019une population de patients pr\u00e9sentant une m\u00eame pathologie (l\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou l\u2019infarctus du myocarde) ou un m\u00eame probl\u00e8me de sant\u00e9 (la d\u00e9nutrition de la personne \u00e2g\u00e9e). L\u2019hypoth\u00e8se est qu\u2019une population sp\u00e9cifique de patients atteints d\u2019une m\u00eame pathologie pr\u00e9sentera un parcours similaire ou suffisamment ressemblant pour en uniformiser et am\u00e9liorer les prises en charge. De fait, l\u2019\u00e9tude d\u2019une population de patients permettra de d\u00e9crire un parcours prototypique valable pour chaque patient de cette population.<\/p>\n<p>Dans notre exp\u00e9rience, trois exigences apparaissent d\u00e9terminantes pour b\u00e2tir et r\u00e9ussir un chemin clinique\u2009: une \u00e9quipe mobilis\u00e9e pour le construire, le choix d\u2019une pathologie et une lecture critique de la litt\u00e9rature.<\/p>\n<h2>Une \u00e9quipe mobilis\u00e9e<\/h2>\n<p>La composition de cette \u00e9quipe restreinte, \u00ab\u2009noyau dur\u2009\u00bb de la phase de construction du chemin clinique, doit respecter certaines caract\u00e9ristiques essentielles\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la participation active du chef de service et de l\u2019encadrement,<\/li>\n<li>l\u2019identification des responsables de la d\u00e9marche projet,<\/li>\n<li>la motivation de toute l\u2019\u00e9quipe,<\/li>\n<li>un accompagnement m\u00e9thodologique adapt\u00e9 aux contraintes et aux disponibilit\u00e9s des soignants, en particulier des m\u00e9decins.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nous l\u2019avons dit, le crit\u00e8re majeur de r\u00e9ussite reste l\u2019interdisciplinarit\u00e9 de l\u2019\u00e9quipe, avec la pr\u00e9sence d\u2019un repr\u00e9sentant par cat\u00e9gorie professionnelle m\u00e9dicale et param\u00e9dicale. Notre exp\u00e9rience a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la difficult\u00e9 \u00e0 obtenir la pr\u00e9sence effective des m\u00e9decins. Or, comment imaginer l\u2019optimisation d\u2019un parcours clinique sans la participation et l\u2019expertise des m\u00e9decins\u2009?<\/p>\n<p>Un chemin clinique \u00e9labor\u00e9 par une seule partie de l\u2019\u00e9quipe (uniquement des m\u00e9decins ou des professionnels param\u00e9dicaux) n\u2019a de sens ni m\u00e9thodologique ni clinique, car cela aboutit \u00e0 des visions de parcours partielles et partiales selon des logiques monocat\u00e9gorielles, conduisant \u00e0 des am\u00e9liorations inop\u00e9rantes \u00e0 terme. Nous conseillons m\u00eame d\u2019abandonner la construction d\u2019un chemin clinique si l\u2019\u00e9quipe n\u2019est pas interdisciplinaire, en particulier en cas d\u2019absence des m\u00e9decins.<\/p>\n<h2>Le choix d\u2019une pathologie<\/h2>\n<p>Ce choix doit \u00eatre pertinent ainsi que la d\u00e9finition pr\u00e9cise du segment temporo-spatial du parcours \u00e0 \u00e9tudier (les bornes du chemin clinique). Ce choix s\u2019appuiera entre autres sur trois crit\u00e8res\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les enjeux et les orientations strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement\u2009;<\/li>\n<li>la fr\u00e9quence de la pathologie dans le service, l\u2019existence d\u2019un potentiel d\u2019am\u00e9lioration\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019existence de r\u00e8gles de bonnes pratiques cliniques.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c0 l\u2019entr\u00e9e \u00ab\u2009organisationnelle\u2009\u00bb nous privil\u00e9gions l\u2019entr\u00e9e \u00ab\u2009clinique\u2009\u00bb pour b\u00e2tir un chemin clinique, c\u2019est-\u00e0-dire partir d\u2019une pathologie bien identifi\u00e9e. En effet, l\u2019entr\u00e9e par l\u2019approche clinique rel\u00e8ve de l\u2019attente prioritaire des soignants, car ils reconnaissent tous qu\u2019une bonne strat\u00e9gie clinique est indispensable pour la gestion des situations complexes chez les patients hospitalis\u00e9s. De plus, ils se voient confier maintenant de nouveaux r\u00f4les d\u2019information, d\u2019\u00e9ducation et de concertation, r\u00f4les qui sont questionn\u00e9s et analys\u00e9s lors du chemin clinique. Cela favorise ainsi la remise en cause des organisations par un r\u00e9\u00e9quilibrage des temps d\u2019activit\u00e9 entre les soins et l\u2019accompagnement.<\/p>\n<p>L\u2019entr\u00e9e \u00ab\u2009organisationnelle\u2009\u00bb fait le choix de l\u2019itin\u00e9raire d\u2019un ensemble de patients, atteints de pathologies diff\u00e9rentes mais qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une m\u00eame prise en charge\u2009: par exemple une m\u00eame exploration endoscopique, ou une m\u00eame th\u00e9rapeutique comme la radioth\u00e9rapie. L\u2019exp\u00e9rience montre que la m\u00e9thode du chemin clinique n\u2019est pas le bon choix m\u00e9thodologique pour am\u00e9liorer le fonctionnement d\u2019un service d\u2019endoscopie ou de radioth\u00e9rapie, il est pr\u00e9f\u00e9rable de faire appel \u00e0 d\u2019autres m\u00e9thodes d\u2019ing\u00e9nierie organisationnelle beaucoup plus pertinentes (comme la m\u00e9thode de la cha\u00eene de valeur selon Porter par exemple\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>).<\/p>\n<h2>Une lecture critique de la litt\u00e9rature<\/h2>\n<p>Cette lecture critique porte sur les bonnes pratiques de prise en charge li\u00e9es \u00e0 la pathologie choisie\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>recommandations, conf\u00e9rences de consensus, avis d\u2019experts de soci\u00e9t\u00e9s savantes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales sur un plan national\u2009;<\/li>\n<li>arbres d\u00e9cisionnels, proc\u00e9dures ou protocoles diagnostiques et th\u00e9rapeutiques, plans de soins types d\u00e9velopp\u00e9s localement par les \u00e9quipes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019exp\u00e9rience d\u00e9montre, en cas d\u2019absence d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel bien identifi\u00e9 de bonnes pratiques recommand\u00e9es, que la construction et le d\u00e9veloppement du chemin clinique s\u2019av\u00e8rent \u00eatre souvent compliqu\u00e9s et difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre. Nous veillons dans nos interventions \u00e0 d\u00e9crire l\u2019histoire \u00ab\u2009naturelle\u2009\u00bb de la maladie et sa prise en charge recommand\u00e9e \u00e0 partir des niveaux de preuve de l\u2019Evidence Based Medecine\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup> ou de l\u2019Evidence Based Nursing\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<p>Il faut aussi que le r\u00e9f\u00e9rentiel des bonnes pratiques soit partag\u00e9 au sein de l\u2019\u00e9quipe. Comment travailler ensemble si les conceptions de la prise en charge ne sont pas communes \u00e0 tous les intervenants ou au moins orient\u00e9es vers les m\u00eames objectifs g\u00e9n\u00e9raux\u2009?<\/p>\n<p>Nous engageons un m\u00e9decin ou un couple m\u00e9decin\/cadre de l\u2019\u00e9quipe \u00ab\u00a0noyau dur\u00a0\u00bb \u00e0 r\u00e9aliser la lecture critique de la litt\u00e9rature professionnelle et \u00e0 diffuser une synth\u00e8se, orale et \u00e9crite, \u00e0 l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe hospitali\u00e8re.<\/p>\n<h1>Standardisation et personnalisation des soins<\/h1>\n<p>Un des freins \u00e0 l\u2019implantation du chemin clinique est le ressenti des professionnels sur la m\u00e9thode\u2009: \u00ab\u2009Cette m\u00e9thode va mettre tous les patients dans un m\u00eame moule et les soins standardis\u00e9s seront d\u00e9shumanis\u00e9s.\u2009\u00bb Une crainte compr\u00e9hensible que nous partageons, car soucieux d\u2019une approche humaniste et \u00e9thique de la m\u00e9decine.<\/p>\n<p>Si le parcours de chaque patient est bien entendu unique, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019une population, on peut rep\u00e9rer et organiser des typologies de parcours <em>a priori<\/em>, de bonnes pratiques \u00e0 promouvoir de mani\u00e8re standardis\u00e9e, \u00ab\u2009calibrer\u2009\u00bb et anticiper les ressources n\u00e9cessaires.<\/p>\n<p>Lors de la construction du chemin clinique, nous incitons l\u2019\u00e9quipe \u00e0 s\u2019engager dans une r\u00e9flexion sur la n\u00e9cessaire compl\u00e9mentarit\u00e9 \u00e0 rechercher entre la personnalisation et la standardisation des soins. D\u00e9finir un cadre de standardisation n\u2019emp\u00eache pas, bien au contraire, la personnalisation des soins\u2009! C\u2019est l\u00e0 un constat capital que nous avons pleinement v\u00e9rifi\u00e9 sur le terrain.<\/p>\n<p>L\u2019individualisation des soins trop pouss\u00e9e se caract\u00e9rise par une d\u00e9pendance aux soignants, l\u2019absence de fil directeur pour discerner ce qui est de l\u2019ordre du ponctuel ou du r\u00e9current, une grande variabilit\u00e9 des pratiques et l\u2019absence d\u2019un cadre global de fonctionnement. \u00c0 l\u2019inverse, une standardisation enfermante et scl\u00e9rosante laisse de c\u00f4t\u00e9 le sujet, r\u00e9duisant \u00e0 n\u00e9ant toute singularit\u00e9 et ne tol\u00e8re pas d\u2019\u00e9carts par rapport \u00e0 la norme des bonnes pratiques.<\/p>\n<p>Il s\u2019agit de trouver un compromis, un juste milieu entre individualisation et standardisation excessives. Cet \u00e9quilibre est une recherche permanente pour chacun des soignants dans son colloque singulier avec le patient\u2009; c\u2019est aussi une recherche de l\u2019\u00e9quipe dans sa dynamique r\u00e9flexive collective. Un chemin clinique se con\u00e7oit certes comme la trajectoire globale des patients, mais avec une attention particuli\u00e8re port\u00e9e \u00e0 l\u2019individu et \u00e0 ses choix.<\/p>\n<h1>L\u2019approche syst\u00e9mique des processus<\/h1>\n<p>Un des buts du chemin clinique, nous l\u2019avons dit, est la formalisation du tableau synoptique d\u00e9crivant la succession et l\u2019ordonnancement des activit\u00e9s au fil des jours durant l\u2019hospitalisation du patient. Ce tableau se con\u00e7oit comme un r\u00e9f\u00e9rentiel pluridisciplinaire, reprenant l\u2019ensemble des soins, des conseils ou des guidances sp\u00e9cifiques \u00e0 la pathologie choisie.<\/p>\n<p>Cependant, nous avons compris que ce type de tableau n\u2019est pas suffisant pour d\u00e9crire toutes les dimensions du parcours. Certes, il s\u2019agit d\u2019un bon outil pour analyser ce qui est de l\u2019ordre de la proc\u00e9dure ou du protocole, mais il ne permet pas d\u2019appr\u00e9hender toute la complexit\u00e9 et la globalit\u00e9 d\u2019un parcours, en particulier\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>le sens des activit\u00e9s,<\/li>\n<li>les r\u00e9gulations permanentes le long du parcours,<\/li>\n<li>les \u00e9tats stables ou instables de fonctionnement,<\/li>\n<li>les facteurs d\u2019\u00e9quilibre et de d\u00e9s\u00e9quilibre,<\/li>\n<li>les boucles logiques et leur dynamique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour progresser dans la description du parcours, il y a n\u00e9cessit\u00e9 de changer de paradigme, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019associer \u00e0 l\u2019approche analytique \u00ab\u2009cart\u00e9sienne\u2009\u00bb des proc\u00e9dures un autre type d\u2019approche\u2009: l\u2019approche syst\u00e9mique des processus\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<\/p>\n<p>Sa mise en \u0153uvre passe par un effort d\u2019apprentissage conceptuel aupr\u00e8s des \u00e9quipes non habitu\u00e9es \u00e0 cette approche. N\u00e9anmoins, elles en mesurent rapidement l\u2019int\u00e9r\u00eat et l\u2019importance. Cet effort est n\u00e9cessaire pour r\u00e9aliser une plong\u00e9e heureuse dans la complexit\u00e9, afin d\u2019\u00eatre capable dans un premier temps de s\u2019y orienter, puis dans un second temps d\u2019agir sur elle.<\/p>\n<p>Parmi toutes les m\u00e9thodes de mod\u00e9lisation, nous avons retenu Ossad qui nous semble facile \u00e0 saisir et \u00e0 reproduire dans le champ de la sant\u00e9\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. La pyramide de la figure\u202f3 issue de cette m\u00e9thode pr\u00e9sente les trois niveaux qui ont servi de mod\u00e8le op\u00e9ratoire pour mettre au point une strat\u00e9gie adapt\u00e9e \u00e0 la complexit\u00e9 de la prise en charge d\u2019un patient en milieu hospitalier.<\/p>\n<p>Avant toute chose, il faut effectuer un questionnement exhaustif sur le sens des actions en effectuant une \u00e9tude syst\u00e9mique du parcours du patient en identifiant les principaux processus, et pour chaque processus se poser la double question du sens et de la finalit\u00e9\u2009: pourquoi (\u00ab quel sens ? \u00bb) et pour quoi (\u00ab \u00e0 quoi sert-il ? \u00bb).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_05\">Tableau 1<\/button><div id=\"enc_2014_158_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Les trois types de questions \u00e0 se poser en \u00e9quipe<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-26549\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_04.png\" alt=\"ill_2014_158_04\" width=\"600\" height=\"117\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_04-300x59.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ce n\u2019est que dans un deuxi\u00e8me temps que les questions li\u00e9es au niveau organisationnel (proc\u00e9dures ou protocoles) viendront sur le devant de la sc\u00e8ne \u2013 \u00ab qui fait quoi, quand, o\u00f9, avec quoi ? \u00bb \u2013 et enfin au niveau op\u00e9rationnel par la question\u2009: \u00ab comment\u2009? \u00bb<\/p>\n<p>Notre m\u00e9thodologie suit un d\u00e9roulement pr\u00e9cis\u2009: r\u00e9aliser la cartographie des processus (niveau strat\u00e9gique), puis progressivement aller du niveau d\u2019abstraction global vers un niveau d\u2019abstraction plus d\u00e9taill\u00e9 pour aboutir \u00e0 la description des proc\u00e9dures (niveau organisationnel) apparaissant dans le tableau synoptique des activit\u00e9s et finalement aux instructions et modes op\u00e9ratoires (niveau op\u00e9rationnel).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_04\">figure 3<\/button><div id=\"enc_2014_158_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>La pyramide Ossad<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-26548\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_03.png\" alt=\"ill_2014_158_03\" width=\"600\" height=\"411\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_03-300x206.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Nous pr\u00e9conisons fortement de d\u00e9buter la construction du chemin clinique par une approche syst\u00e9mique des processus, car la cartographie des processus qui en r\u00e9sulte va \u00eatre la colonne vert\u00e9brale autour de laquelle va s\u2019ins\u00e9rer l\u2019ensemble des proc\u00e9dures et des instructions. Elle va structurer et donner du sens \u00e0 chaque proc\u00e9dure organisationnelle de niveau 2 et, <em>a fortiori<\/em>, \u00e0 chaque instruction du niveau 3. Sans cela, la description des activit\u00e9s est souvent fragmentaire, non prioris\u00e9e et insuffisante. De plus, nous le verrons plus loin, la cartographie des processus constitue un excellent outil de pilotage, une v\u00e9ritable boussole pour s\u2019orienter dans la complexit\u00e9 des soins.<\/p>\n<h1>Exemple d\u2019approche syst\u00e9mique des processus<\/h1>\n<p>L\u2019exemple suivant \u00e9voque un chemin clinique de patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il s\u2019agit ici de la p\u00e9riode de r\u00e9habilitation respiratoire r\u00e9alis\u00e9e dans un \u00e9tablissement sp\u00e9cialis\u00e9 pour ce type de stage qui dure en moyenne six semaines. La cartographie g\u00e9n\u00e9rale des processus est d\u2019abord r\u00e9alis\u00e9e en \u00e9quipe.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_06\">figure 4<\/button><div id=\"enc_2014_158_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Cartographie g\u00e9n\u00e9rale des processus<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-26550\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_05.png\" alt=\"ill_2014_158_05\" width=\"600\" height=\"574\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_05-300x287.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Entre les deux bornes du chemin \u00e0 J0 et \u00e0 J42 se situent les deux grandes accolades qui marquent le processus global de la prise en charge. Les processus sont d\u2019abord inventori\u00e9s et d\u00e9crits sans faire appara\u00eetre les lieux, les temporalit\u00e9s ou les acteurs. Ici, sept processus (sur fond bleu) sont prioris\u00e9s par l\u2019\u00e9quipe, chaque processus contenant les principales proc\u00e9dures aff\u00e9rentes (symbolis\u00e9es par des rectangles). Cette premi\u00e8re phase est fondamentale dans la m\u00e9thode. Elle donne lieu \u00e0 des n\u00e9gociations et des ajustements fr\u00e9quents au sein de l\u2019\u00e9quipe et la version finale de la cartographie des processus doit \u00eatre valid\u00e9e par tous.<\/p>\n<p>Dans un second temps, il y a lieu d\u2019\u00e9tablir les liens entre les processus de fa\u00e7on \u00e0 saisir les logiques d\u2019organisation ainsi que le rep\u00e9rage des zones stables ou instables du parcours.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_158_07\">figure 5<\/button><div id=\"enc_2014_158_07\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 5<\/span><\/p>\n<h2>Cartographie des liens entre processus BPCO r\u00e9habilitation respiratoire<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-26551\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_06.png\" alt=\"ill_2014_158_06\" width=\"600\" height=\"346\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_06.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2014_158_06-300x173.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans notre exemple, il a \u00e9t\u00e9 possible d\u2019identifier une zone de fortes turbulences \u00e0 propos du processus Projet personnalis\u00e9 du patient (PPP). Elles \u00e9taient dues \u00e0 un d\u00e9saccord entre les acteurs de l\u2019\u00e9quipe. En effet, les patients s\u00e9journaient au-del\u00e0 des six semaines du stage sans motif m\u00e9dical bien clair, parfois pendant des p\u00e9riodes de plusieurs mois. Le corps param\u00e9dical souhaitait une plus grande rigueur dans la gestion des dur\u00e9es de s\u00e9jour. La mise \u00e0 plat et la discussion ont permis d\u2019aboutir \u00e0 un consensus pour mettre en \u0153uvre et ajuster p\u00e9riodiquement le contrat de soins du PPP en pr\u00e9cisant les proc\u00e9dures de son \u00e9laboration, la d\u00e9finition rigoureuse des dates de sortie avec les m\u00e9decins et son int\u00e9r\u00eat pour les patients. Le sens et la finalit\u00e9 de ce processus PPP sont maintenant connus et consensuels. Le r\u00e9sultat en a \u00e9t\u00e9 une nette diminution des dur\u00e9es de s\u00e9jour non explicables.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Un chemin clinique ne peut s\u2019envisager ni comme une juxtaposition de plans de soins types infirmiers, ni comme un \u00ab\u2009super\u2009\u00bb arbre d\u00e9cisionnel m\u00e9dical ou un logigramme optimis\u00e9 du parcours du patient, ni comme un tableau synoptique des activit\u00e9s d\u00e9taill\u00e9. C\u2019est l\u2019int\u00e9gration de plusieurs m\u00e9thodes dans le cadre d\u2019une m\u00e9thodologie ma\u00eetris\u00e9e visant \u00e0 la description la plus compl\u00e8te du parcours du patient qui donnera tout son sens au chemin clinique.<\/p>\n<p>\u00c0 ce stade d\u2019avancement, nous avons juste \u00e9bauch\u00e9 la description de notre mod\u00e8le conceptuel qui permet\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>de conna\u00eetre l\u2019organisation n\u00e9cessaire pour \u00e9laborer un chemin clinique en termes de choix de l\u2019\u00e9quipe et de la pathologie\u2009;<\/li>\n<li>de rechercher et de partager les recommandations de bonnes pratiques pertinentes\u2009;<\/li>\n<li>de comprendre la strat\u00e9gie clinique de l\u2019\u00e9quipe gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019approche syst\u00e9mique des processus, par la meilleure connaissance des enjeux, des dynamiques en cours et du sens de l\u2019action des professionnels.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nous poursuivons cette pr\u00e9sentation en consid\u00e9rant et en expliquant les autres approches que nous avons int\u00e9gr\u00e9es dans notre mod\u00e8le d\u2019intervention\u2009: l\u2019approche analytique, la d\u00e9termination d\u2019objectifs et d\u2019indicateurs, le suivi par indicateurs, la m\u00e9thode du chemin traceur, l\u2019alignement du syst\u00e8me, les transmissions cibl\u00e9es et l\u2019analyse des pratiques en \u00e9quipe.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n<p>HAS, \u00ab\u2009D\u00e9veloppement professionnel continu\u2009: le chemin clinique, fiche pratique et m\u00e9thode\u2009\u00bb, janvier\u202f 2013.<\/p>\n<p>J.-L.\u202fLe Moigne, <em>La Mod\u00e9lisation des syst\u00e8mes complexe<\/em>s, Bordas, 1990.<\/p>\n<p>D.\u202fDurand, <em>La Syst\u00e9mique<\/em>, \u00ab Que sais-je\u2009? \u00bb, n\u00b0\u202f1795, PUF, 1979.<\/p>\n<p>C.\u202fDebout, \u00ab\u2009La pratique infirmi\u00e8re fond\u00e9e sur les preuves (Evidence-Based Nursing) \u00bb, <em>Revue Soins<\/em>, d\u00e9cembre 2012.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Depuis une huitaine d\u2019ann\u00e9es, les auteurs ont accompagn\u00e9 de nombreuses \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes d\u00e9sirant am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins par la m\u00e9thode du chemin clinique. Leur objectif\u2009: montrer qu\u2019il faut articuler le chemin clinique \u00e0 d\u2019autres m\u00e9thodes compl\u00e9mentaires afin d\u2019optimiser les parcours des patients. 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