{"id":15669,"date":"2014-03-01T00:00:00","date_gmt":"2014-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/contractualisation-commune\/"},"modified":"2018-03-07T16:38:13","modified_gmt":"2018-03-07T15:38:13","slug":"contractualisation-commune","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/contractualisation-commune\/","title":{"rendered":"Contractualisation commune"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le rapport de la mission H\u00f4pital public 2011-2012 indi\u00adquait que la majorit\u00e9 des responsables hospitaliers semblait avoir pris conscience de l\u2019int\u00e9r\u00eat et de la n\u00e9cessit\u00e9 des coop\u00e9rations\u2009(1)<\/sup> malgr\u00e9 les difficult\u00e9s pratiques et les freins r\u00e9glementaires. Si la \u00ab\u2009gouvernance interne est en place\u202f(2)\u2009<\/sup>\u00bb ainsi que la dimension territoriale, force est de reconna\u00eetre que les faire fonctionner ensemble\u2009(3)<\/sup> n\u00e9cessite des adaptations et du sur-mesure en fonction de chaque situation. Il convient donc aujourd\u2019hui d\u2019amener des acteurs qui ont fonctionn\u00e9 dans des organisations distinctes \u00e0 coop\u00e9rer et \u00e0 construire un avenir commun. Une nouvelle dimension de gouvernance doit \u00e9merger. L\u2019innovation manag\u00e9riale consiste ici \u00e0 mobiliser la d\u00e9marche de contractualisation que doit mettre en place chaque \u00e9tablissement, comme un outil au service d\u2019un projet de regroupement.<\/p>\n

L\u2019innovation manag\u00e9riale\u2009: une d\u00e9marche de contractualisation commune<\/h1>\n

Une convention de direction commune a \u00e9t\u00e9 mise en place depuis le 1er d\u00e9cembre 2009 entre les centres hospitaliers g\u00e9n\u00e9raux de Tarbes et de Lourdes, dans les Hautes-Pyr\u00e9n\u00e9es, afin de travailler sur un projet de regroupement immobilier entre les deux \u00e9tablissements, distants de 18\u00a0km, sur la base d\u2019un projet m\u00e9dical commun. Outre la proximit\u00e9 g\u00e9ographique, la recherche de mutualisation et de compl\u00e9mentarit\u00e9 \u00e9tait rendue n\u00e9cessaire par la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019am\u00e9liorer la situation financi\u00e8re de chacun des \u00e9tablissements, tr\u00e8s impact\u00e9e par la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et de renforcer l\u2019attractivit\u00e9 m\u00e9dicale sur un territoire \u00e0 tendance autarcique, face \u00e0 un secteur priv\u00e9 centr\u00e9 sur la canc\u00e9rologie, la chirurgie et la cardiologie interventionnelle, implant\u00e9 \u00e0 Tarbes. Le projet de regroupement devait permettre de sortir d\u2019une logique concurrentielle entre deux \u00e9tablissements aux cultures diff\u00e9rentes et de s\u2019engager dans des orientations durables et r\u00e9alistes pour l\u2019avenir qui r\u00e9pondent aux besoins de la population de ce territoire.<\/p>\n

Le management peut se d\u00e9finir comme la conduite d\u2019une organisation en vue d\u2019atteindre des r\u00e9sultats au regard de sa mission. En l\u2019esp\u00e8ce, une politique unifi\u00e9e de gouvernance mise en \u0153uvre dans deux organisations diff\u00e9rentes vise \u00e0 les faire \u00e9voluer vers une nouvelle entit\u00e9. L\u2019innovation manag\u00e9riale pr\u00e9sent\u00e9e ici s\u2019appuie principalement sur un mode de gouvernance qui s\u2019\u00e9largit au niveau du groupe hospitalier. Elle fait \u00e9cho au Pacte de confiance pour l\u2019h\u00f4pital\u2009(4) <\/sup>qui pr\u00e9voit la poursuite d\u2019exp\u00e9rimentations sur de nouveaux outils de coop\u00e9ration.<\/p>\n

L\u2019organisation polaire est essentielle. Le choix qui a pr\u00e9sid\u00e9 jusque-l\u00e0 est le maintien du p\u00e9rim\u00e8tre des p\u00f4les de chaque \u00e9tablissement. Onze p\u00f4les sont donc concern\u00e9s\u2009: sept \u00e0 Tarbes et quatre \u00e0 Lourdes. Au d\u00e9but de l\u2019exp\u00e9rimentation, un p\u00f4le transversal Tarbes-Lourdes \u2013 le p\u00f4le anesth\u00e9sie-r\u00e9animation compte tenu du projet initial de regroupement de la r\u00e9animation \u2013 pour la recherche de synergies tant m\u00e9dicales que m\u00e9dico-\u00e9conomiques donnait une dimension suppl\u00e9mentaire \u00e0 la d\u00e9marche\u2009(5)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019instance privil\u00e9gi\u00e9e est le coll\u00e8ge de l\u2019ensemble des chefs de p\u00f4les des deux \u00e9tablissements, qui a pu regrouper \u00e9galement les cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 des p\u00f4les. Cette instance ad hoc<\/em> est destin\u00e9e \u00e0 aborder les probl\u00e9matiques relatives au groupe hospitalier tout en gardant le r\u00f4le habituel des instances de chacun des \u00e9tablissements tel que le pr\u00e9voit la r\u00e9glementation. Cela suppose donc une forte concertation pour garder une coh\u00e9rence de la politique institutionnelle\u2009(6)<\/sup>. La pr\u00e9sentation et la validation des \u00e9tapes \u00e0 chacune des instances r\u00e9glementaires (CME, directoires) ou propres au groupe hospitalier (coll\u00e8ge des chefs de p\u00f4les) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9terminantes. Tout au long du processus, la d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 expliqu\u00e9e, discut\u00e9e et retranscrite en documents de r\u00e9f\u00e9rence pour tous.<\/p>\n

L\u2019engagement des acteurs reste le moteur essentiel, et il le sera d\u2019autant plus que le projet d\u2019innovation manag\u00e9riale sera soutenu par un projet f\u00e9d\u00e9rateur, qui rassemble et dessine des perspectives pour tous.<\/p><\/blockquote>\n

Le mod\u00e8le de contrat de p\u00f4le est commun pour l\u2019ensemble des p\u00f4les, de m\u00eame que les indicateurs de suivi par discipline. C\u2019est un premier outil et une commande institutionnelle forte. Pour avoir toute sa pertinence dans un projet manag\u00e9rial, les objectifs du contrat de p\u00f4le doivent s\u2019appuyer sur le projet d\u2019\u00e9tablissement. Dans le cas du groupe hospitalier Tarbes-Lourdes, celui-ci a fortement \u00e9volu\u00e9 depuis 2010. Des nouvelles orientations du projet m\u00e9dical ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9es en 2012 pour tenir compte de cette nouvelle feuille de route. C\u2019est bien le projet m\u00e9dical qui constitue le fondement des orientations strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement. Il sera d\u00e9clin\u00e9 dans les contrats de p\u00f4le et approfondi dans les projets de p\u00f4le. Dix-sept actions int\u00e9gr\u00e9es dans les contrats de p\u00f4le \u00e9taient communes aux deux \u00e9tablissements. Elles concernent des objectifs relatifs \u00e0 des projets m\u00e9dicaux et des organisations communs, mais \u00e9galement la d\u00e9clinaison d\u2019axes d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience communs, \u00e0 mettre en \u0153uvre dans chacun des \u00e9tablissements.<\/p>\n

Le dialogue de gestion mis en place, et qui se d\u00e9roule selon les m\u00eames modalit\u00e9s dans les deux structures, joue un r\u00f4le d\u00e9terminant. L\u2019implication des chefs de p\u00f4le dans la d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 forte. Ils \u00e9taient tr\u00e8s demandeurs d\u2019un contrat de p\u00f4le qui permette de formaliser des liens contractuels avec la direction. Ils montraient une volont\u00e9 de s\u2019impliquer dans leur nouveau r\u00f4le, de lui donner de la consistance, renfor\u00e7ant ainsi leur l\u00e9gitimit\u00e9 dans la coordination du p\u00f4le. Ils souhaitaient disposer d\u2019outils et de tableaux de bord partag\u00e9s pour plus de visibilit\u00e9 sur leur activit\u00e9, leur production de soins, sa valorisation et les moyens mobilis\u00e9s dans une p\u00e9riode o\u00f9 les probl\u00e8mes financiers \u00e9taient constamment \u00e9voqu\u00e9s dans chacun des \u00e9tablissements. Ils souhaitaient situer leur p\u00f4le ou leur service au sein de l\u2019institution.<\/p>\n

La d\u00e9marche entreprise a donc consist\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir et \u00e0 mettre en \u0153uvre une politique unifi\u00e9e et participative dans les deux \u00e9tablissements pour construire et mettre en \u0153uvre un projet d\u2019\u00e9tablissement commun, \u00e9conomiquement viable. Elle suppose quelques innovations au regard de quelques principes manag\u00e9riaux.<\/p>\n

Adapter la d\u00e9marche traditionnelle de management des p\u00f4les<\/h1>\n

Quelques principes fondamentaux revisit\u00e9s<\/h2>\n
    \n
  • La mise en \u0153uvre de la nouvelle gouvernance au-del\u00e0 d\u2019un seul \u00e9tablissement.<\/strong> La loi HPST a pr\u00e9vu de nouvelles instances pour assurer la gouvernance des \u00e9tablissements de sant\u00e9, juridiquement autonomes. Elles ne se pr\u00eatent pas \u00e0 un fonctionnement en direction commune qui suppose d\u2019adapter la gouvernance interne. Elles ne peuvent suffire \u00e0 assurer la gouvernance du groupe hospitalier et \u00e0 mettre en place une politique \u00ab\u2009de groupe\u2009\u00bb globale. Une gouvernance interne est donc \u00e0 inventer dans la situation de direction commune et \u00e0 faire vivre dans la dur\u00e9e. Elle devra faciliter l\u2019instauration d\u2019une culture commune autour d\u2019un projet d\u2019\u00e9tablissement partag\u00e9 et m\u00e9dico-\u00e9conomiquement viable pour le groupe hospitalier public. Elle suppose l\u2019implication des chefs de p\u00f4le dont la mission est de mettre en \u0153uvre cette politique et dont le r\u00f4le va \u00eatre croissant, notamment avec le d\u00e9veloppement de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion. La gouvernance sera certes \u00e0 repenser en cas d\u2019\u00e9volution juridique plus int\u00e9grative(7)<\/sup> des deux \u00e9tablissements, laquelle impliquera une red\u00e9finition des instances et l\u2019\u00e9volution des p\u00e9rim\u00e8tres des p\u00f4les. D\u2019ores et d\u00e9j\u00e0, elle ne peut que favoriser une int\u00e9gration entre des acteurs de deux \u00e9tablissements aux cultures tr\u00e8s diff\u00e9rentes et les impliquer dans l\u2019atteinte de l\u2019\u00e9quilibre financier du groupe hospitalier.<\/li>\n
  • La mise en coh\u00e9rence des objectifs pluriels.<\/strong> La d\u00e9marche de contractualisation commune aux deux \u00e9tablissements se veut donc \u00eatre un outil majeur de management dans la constitution du groupe hospitalier public, en liant projet d\u2019\u00e9tablissement, management du groupe et am\u00e9lioration des r\u00e9sultats m\u00e9dico-\u00e9conomiques mais \u00e9galement \u00e9mergence d\u2019une culture commune, par une implication forte de tous les acteurs. L\u2019objectif vis\u00e9 est peut-\u00eatre avant tout celui-ci plut\u00f4t que des outils de management polaire tels qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 voulus par le l\u00e9gislateur, notamment la subsidiarit\u00e9(8) <\/sup>et la d\u00e9l\u00e9gation de gestion qui ne sont pas d\u00e9velopp\u00e9es dans les contrats de p\u00f4les. Ce n\u2019est pas tant la technicit\u00e9 de l\u2019outil qui a ici le plus d\u2019importance mais sa capacit\u00e9 \u00e0 enclencher un processus d\u2019\u00e9volution de l\u2019ensemble de l\u2019organisation, b\u00e9n\u00e9fique, \u00e0 terme, pour chacun des \u00e9tablissements qui doivent s\u2019inscrire dans cette d\u00e9marche, dont l\u2019objectif est de sortir l\u2019h\u00f4pital d\u2019un fonctionnement trop administratif et administr\u00e9(9) <\/sup>et d\u2019am\u00e9liorer sa performance m\u00e9dico-\u00e9conomique, et avancer dans la constitution d\u2019un groupe hospitalier en d\u00e9veloppant des synergies nouvelles. Par un outil commun, c\u2019est aussi la volont\u00e9 d\u2019entrer dans un nouveau processus qui est privil\u00e9gi\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

    En quoi la d\u00e9marche de contractualisation commune correspond-elle \u00e0 une d\u00e9marche d\u2019innovation manag\u00e9riale\u2009?<\/h2>\n

    Une d\u00e9marche ad hoc<\/em> pour le groupe hospitalier<\/h3>\n

    Cette d\u00e9marche de contractualisation n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 mise en place simplement dans le cadre d\u2019une nouvelle obligation r\u00e9glementaire mais dans le but d\u2019atteindre des objectifs identifi\u00e9s, lui donnant ainsi un sens suppl\u00e9mentaire. Marqu\u00e9e par la volont\u00e9 d\u2019adapter une d\u00e9marche sp\u00e9cifique au groupe hospitalier, elle tient compte du contexte et des enjeux, s\u2019appuyant ainsi sur des acquis pour ne pas bouleverser l\u2019ensemble des rep\u00e8res des acteurs (le red\u00e9coupage des p\u00f4les, par exemple, aurait pu favoriser une logique encore plus transversale entre les \u00e9quipes m\u00e9dicales des deux \u00e9tablissements) et construire de nouvelles r\u00e9f\u00e9rences communes.<\/p>\n

    Malgr\u00e9 les fortes contraintes financi\u00e8res qui pesaient sur les deux \u00e9tablissements, la d\u00e9marche de contractualisation s\u2019est faite en favorisant le dialogue, \u00e9l\u00e9ment d\u00e9terminant dans l\u2019engagement des chefs de p\u00f4les.<\/p>\n

    Une d\u00e9marche coconstruite avec les acteurs<\/h3>\n

    Le principe qui a pr\u00e9valu ne s\u2019appuie pas sur la volont\u00e9 de calquer une organisation ou une d\u00e9marche d\u00e9j\u00e0 en place, mais d\u2019exp\u00e9rimenter avec la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re une d\u00e9marche fond\u00e9e sur la confiance\u2009(10)<\/sup>. La construction de cette d\u00e9marche de contractualisation commune s\u2019est faite sur le mode de l\u2019\u00e9change, de la coconstruction d\u2019un outil commun avec les responsables de p\u00f4les. Le mode participatif a \u00e9t\u00e9 omnipr\u00e9sent. Cette d\u00e9marche suppose donc d\u2019avancer progressivement en plusieurs \u00e9tapes. Ainsi, elle s\u2019est accompagn\u00e9e de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re harmonis\u00e9e entre les deux \u00e9tablissements, afin d\u2019\u00e9laborer les comptes de r\u00e9sultats d\u2019exploitation analytique selon des r\u00e8gles de gestion communes. Le contenu du volet d\u00e9l\u00e9gation de gestion du contrat de p\u00f4le reste limit\u00e9 et pourra \u00eatre \u00e9tendu \u00e0 une p\u00e9riode ult\u00e9rieure. Ce premier socle doit permettre au groupe hospitalier de rendre plus op\u00e9rationnelles les orientations strat\u00e9giques et de favoriser les synergies m\u00e9dicales\u2009(11)<\/sup>. Il s\u2019agit donc bien de s\u2019inscrire dans une d\u00e9marche plus g\u00e9n\u00e9rale d\u2019apprentissage collectif\u00a0(12)<\/sup>.<\/p>\n

    Comment cette d\u00e9marche rel\u00e8ve-t-elle les d\u00e9fis de l\u2019innovation manag\u00e9riale\u2009?<\/h2>\n

    En impliquant les acteurs, en les entendant et en prenant en compte leurs propositions et leurs initiatives. Il s\u2019agit de les mobiliser pour aller plus loin encore.<\/p>\n

    Une d\u00e9marche support \u00e0 un dialogue multidimensionnel<\/h3>\n

    Le contrat est bien ici abord\u00e9 comme un objet fronti\u00e8re\u2009(13) <\/sup>qui va servir de support \u00e0 la construction progressive d\u2019un sens commun entre les acteurs. Deux mouvements concomitants sont recherch\u00e9s\u2009: le premier est relatif \u00e0 l\u2019instauration d\u2019un dialogue organis\u00e9 entre p\u00f4le et direction autour d\u2019objectifs contractualis\u00e9s et de tableaux de bord communs\u2009; le second est celui d\u2019un dialogue entre \u00e9quipes m\u00e9dicales et \u00e9quipes soignantes entre deux \u00e9tablissements pour les amener \u00e0 construire un projet ensemble. Il s\u2019agit d\u2019amener les uns et les autres \u00e0 d\u00e9finir des objectifs en commun, certes, mais aussi de mieux se conna\u00eetre, de partager pratiques et logiques professionnelles. Le dialogue va donc devoir int\u00e9grer direction et m\u00e9decins, m\u00e9decins de Tarbes et m\u00e9decins de Lourdes.<\/p>\n

    Une d\u00e9marche impliquant les p\u00f4les<\/h3>\n

    Il s\u2019agit de donner \u00e0 chacun la possibilit\u00e9 d\u2019apporter sa contribution \u00e0 la r\u00e9ussite collective et de participer \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de projets innovants qui doivent permettre d\u2019apporter des solutions originales aux diff\u00e9rents probl\u00e8mes \u00e0 r\u00e9soudre simultan\u00e9ment, en d\u00e9passant des modes de fonctionnement ant\u00e9rieurs\u00a0: retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier, montage financier d\u2019un projet d\u2019investissement ambitieux, projet m\u00e9dical commun qui r\u00e9ponde aux besoins des habitants du territoire\u2026 L\u2019objectif est aussi de s\u2019appuyer sur ce qui se fait de mieux dans chacune des structures et qui peut \u00eatre transpos\u00e9 \u00e0 l\u2019autre, mais \u00e9galement de profiter du regroupement des forces pour construire du mieux.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Une innovation manag\u00e9riale suppose d\u2019\u00eatre inscrite dans la dur\u00e9e. Les r\u00e9sultats attendus ne peuvent donc \u00eatre imm\u00e9diats et homog\u00e8nes dans leur progression. Des phases d\u2019avanc\u00e9e alternent avec des phases de stagnation, voire de r\u00e9gression. La d\u00e9marche n\u00e9cessite d\u2019\u00eatre port\u00e9e \u00e0 chaque instant, relanc\u00e9e, anim\u00e9e et nourrie, car la tendance g\u00e9n\u00e9rale des acteurs est de retomber dans des modes de fonctionnement plus \u00e9prouv\u00e9s. L\u2019engagement des acteurs reste le moteur essentiel, et il le sera d\u2019autant plus que le projet d\u2019innovation manag\u00e9riale sera soutenu par un projet f\u00e9d\u00e9rateur, qui rassemble et dessine des perspectives pour tous.<\/p>\n