{"id":15673,"date":"2014-04-01T00:00:00","date_gmt":"2014-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-mythes-rationnels-de-la-gouvernance-en-sante\/"},"modified":"2018-03-07T16:35:57","modified_gmt":"2018-03-07T15:35:57","slug":"les-mythes-rationnels-de-la-gouvernance-en-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-mythes-rationnels-de-la-gouvernance-en-sante\/","title":{"rendered":"Les mythes rationnels de la gouvernance en sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 16<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le \u00ab\u2009r\u00e9gime de v\u00e9rit\u00e9\u2009\u00bb, pour parler comme Michel Foucault, ou le \u00ab\u2009puzzle doctrinal\u2009\u00bb, pour reprendre l\u2019expression de Philippe Bez\u00e8s(1)<\/sup>, qu\u2019est le new public management<\/em> (NPM) perd de son aura et de son emprise intellectuelles. Ainsi, par exemple, l\u2019Institut de la gestion publique et du d\u00e9veloppement \u00e9conomique (IGPDE) consacre ses Rencontres internationales de la gestion publique du 14 mai 2014 au th\u00e8me\u2009: \u00ab\u2009En finir avec le nouveau management public\u2009\u00bb.<\/p>\n

Les recettes du NPM, encens\u00e9es par nombre de policymakers<\/em> au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, comme les partenariats public\/priv\u00e9 (PPP) ou les fusions, ont fait r\u00e9cemment l\u2019objet de rapports critiques\u2009(2)<\/sup>. M\u00eame la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 suscite depuis quelque temps des \u00e9valuations plus mitig\u00e9es. Plus globalement, les r\u00e9sultats accumul\u00e9s, au niveau international, par les sciences \u00e9conomiques et sociales sur le \u00ab\u2009management par les r\u00e9sultats\u2009\u00bb et les indicateurs de performance (par exemple le paiement \u00e0 la performance) commencent \u00e0 fracturer le mur des \u00e9vidences ancr\u00e9es dans les t\u00eates des d\u00e9cideurs publics\u2009(3)<\/sup>. Bref, l\u2019heure semble au doute.<\/p>\n

L\u2019on pourrait se r\u00e9jouir du fait que les d\u00e9bats de politique publique soient, comme les controverses scientifiques, anim\u00e9s par la recherche de la v\u00e9rit\u00e9. Ainsi, l\u2019accumulation des anomalies au regard des espoirs plac\u00e9s dans diff\u00e9rents instruments et pr\u00e9ceptes gestionnaires ferait son \u0153uvre salvatrice en \u00e9liminant ceux qui ne r\u00e9ussissent pas l\u2019\u00e9preuve de la mise en \u0153uvre. La gestion en sant\u00e9, comme ailleurs, ob\u00e9irait ainsi \u00e0 un processus de progr\u00e8s cumulatif, l\u2019\u00e9loignant progressivement des t\u00e9n\u00e8bres de l\u2019ignorance pour aller vers les lumi\u00e8res de la rationalit\u00e9, de l\u2019efficacit\u00e9 et de la ma\u00eetrise. Les \u00e9tablissements et l\u2019administration de la sant\u00e9 seraient alors de plus en plus efficients, m\u00eame si des \u00ab\u2009r\u00e9sistances au changement\u2009\u00bb, se manifestant ici et l\u00e0, entravaient momentan\u00e9ment la marche de la raison.<\/p>\n

On souhaiterait que les choses se passent ainsi. D\u2019ailleurs, bien souvent, les acteurs des politiques de sant\u00e9 le croient. Il suffit de parcourir l\u2019immense litt\u00e9rature produite depuis les ann\u00e9es 1980 par des hauts fonctionnaires, des anciens ministres, des sp\u00e9cialistes d\u2019\u00e9conomie et de gestion de la sant\u00e9 pour saisir quelque chose comme un ton proph\u00e9tique. Ces \u00e9crits opposent de fa\u00e7on r\u00e9currente anciens et modernes, avant et apr\u00e8s.<\/p>\n

Avant, le syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e9tait d\u00e9sorganis\u00e9, dispendieux, dispensant des prestations de qualit\u00e9 in\u00e9gale et parfois m\u00e9diocre, bref pas \u00ab\u2009g\u00e9r\u00e9\u2009\u00bb bien que \u00ab\u2009sur-administr\u00e9\u2009\u00bb.<\/p>\n

Apr\u00e8s, les meilleures pratiques gestionnaires et l\u2019evidence based policy<\/em> permettront d\u2019acc\u00e9der au Graal d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 g\u00e9r\u00e9 donc int\u00e9gr\u00e9, coordonn\u00e9, efficient, promouvant des pratiques m\u00e9dicales de qualit\u00e9 optimale\u2026 Pour entrer dans la modernit\u00e9 gestionnaire, il faudrait seulement aux d\u00e9cideurs politiques, conseill\u00e9s par les \u00ab\u2009experts\u2009\u00bb, du \u00ab\u2009courage\u2009\u00bb afin de faire triompher la raison contre les \u00ab\u2009lobbies\u2009\u00bb, les \u00ab\u00a0corporatismes\u2009\u00bb et les \u00ab\u2009archa\u00efsmes\u2009\u00bb. La ligne de partage des camps en pr\u00e9sence est claire\u2009: d\u2019un c\u00f4t\u00e9, les tenants de la raison, de l\u2019autre ceux de l\u2019obscurantisme et de l\u2019\u00e9go\u00efsme \u00e0 courte vue.<\/p>\n

Cependant, le sociologue ou le politiste ne peut \u00eatre que dubitatif devant une telle mise en r\u00e9cit. D\u2019abord parce qu\u2019il sait, ayant lu Max Weber, que la politique n\u2019est pas la science\u2009(4)<\/sup>. Certes, les id\u00e9es produites dans les milieux acad\u00e9miques peuvent alimenter les rapports de force et d\u2019alliance entre les int\u00e9r\u00eats qui structurent les sc\u00e8nes de fabrication des politiques publiques de sant\u00e9. Mais ces luttes instrumentalisent plus ces id\u00e9es qu\u2019elles ne sont r\u00e9gl\u00e9es par elles. Autrement dit, une v\u00e9rit\u00e9 scientifique pourra longtemps \u00eatre ignor\u00e9e du milieu des policymakers<\/em> tant qu\u2019elle n\u2019est d\u2019aucune utilit\u00e9 pour certains groupes d\u2019int\u00e9r\u00eats. Pensons au constat mille fois fait des insuffisances de la politique de pr\u00e9vention fran\u00e7aise qui n\u2019a pas emp\u00each\u00e9 la stagnation, voire la baisse, des cr\u00e9dits affect\u00e9s \u00e0 cette derni\u00e8re. Ou encore aux travaux sur les d\u00e9terminants sociaux de la sant\u00e9, \u00e9trangers ou fran\u00e7ais\u2009(5)<\/sup>, qui peinent \u00e0 trouver leur place dans l\u2019action publique.<\/p>\n

Ensuite, le sociologue sait qu\u2019il n\u2019existe pas une rationalit\u00e9 et une seule mais, au contraire, des rationalit\u00e9s (en finalit\u00e9 ou en valeur) et que celles-ci s\u2019affrontent dans un combat inexpiable (la fameuse \u00ab\u2009guerre des dieux\u2009\u00bb de Max Weber\u2009(6)<\/sup>). \u00c0 ce titre, le professionnel de la m\u00e9decine et le gestionnaire sont tous deux \u00ab\u2009rationnels\u2009\u00bb, mais la difficult\u00e9 r\u00e9side dans le fait qu\u2019ils ne con\u00e7oivent pas la rationalit\u00e9 dans les m\u00eames termes.<\/p>\n

Le m\u00e9decin est avant tout rationnel en valeur (tout faire pour faire recouvrer \u00e0 son patient la sant\u00e9), alors que le gestionnaire l\u2019est en finalit\u00e9, selon une logique calculatrice et utilitariste caract\u00e9ristique de l\u2019esprit du capitalisme. Mais peut-\u00eatre que le sociologue peut encore pousser plus loin l\u2019analyse critique. Ainsi, la biom\u00e9decine moderne a construit sa l\u00e9gitimit\u00e9 sur l\u2019id\u00e9e qu\u2019elle incarnait la science triomphante et prom\u00e9th\u00e9enne. Le m\u00e9decin serait un scientifique. Il y a certainement l\u00e0 une erreur, mais une erreur int\u00e9ress\u00e9e. Car la clinique est moins une science qu\u2019une forme de connaissance originale, conjecturelle, connue de longue date, que les Grecs appelaient phronesis<\/em>, \u00ab\u2009prudence\u2009\u00bb. Se parer des atours de la science a permis \u00e0 la m\u00e9decine clinique d\u2019acqu\u00e9rir une l\u00e9gitimit\u00e9 incontestable, source de revenus confortables, comme d\u2019un quasi–monopole d\u2019expertise sur les politiques de sant\u00e9. En revanche, cette l\u00e9gitimit\u00e9 n\u2019a pas r\u00e9sist\u00e9 \u00e0 la mise en \u00e9vidence, \u00e0 partir des ann\u00e9es 1970, par l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie et l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9, de l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 et de la variation des pratiques m\u00e9dicales.<\/p>\n

Si la m\u00e9decine est une science, alors comment expliquer de tels \u00e9carts en termes de r\u00e9sultats, de qualit\u00e9 et de co\u00fbts\u2009? Nul doute qu\u2019il existe un mauvais usage de l\u2019autonomie professionnelle par certains m\u00e9decins ayant le go\u00fbt du lucre, n\u2019ayant pas le temps de remettre \u00e0 jour leurs connaissances ou encore enclins \u00e0 s\u2019en remettre \u00e0 la promotion agressive de leurs produits par les laboratoires pharmaceutiques. Mais ces variations sont, pour une part au moins, \u00ab\u2009normales\u2009\u00bb au regard des propri\u00e9t\u00e9s du raisonnement clinique en tant qu\u2019il est prudentiel\u2009(7)<\/sup>.<\/p>\n

Les mythes fondateurs du management<\/h1>\n

Nous nous attarderons plut\u00f4t ici sur la rationalit\u00e9 gestionnaire. Celle-ci pr\u00e9tend incarner la rationalit\u00e9 dans sa forme la plus pure, \u00e0 savoir la rationalit\u00e9 \u00e9conomique, celle qui optimise l\u2019utilisation de ressources \u2013 financi\u00e8res, humaines, mat\u00e9rielles \u2013, forc\u00e9ment rares. La sociologue Val\u00e9rie Boussard a ainsi caract\u00e9ris\u00e9 le logos gestionnaire sur le fondement de l\u2019exploitation de la litt\u00e9rature sp\u00e9cialis\u00e9e en gestion et management\u2009(8)<\/sup>. Le logos<\/em> gestionnaire promet d\u2019abord la ma\u00eetrise, le \u00ab\u2009contr\u00f4le\u2009\u00bb, le \u00ab\u00a0pilotage\u2009\u00bb de l\u2019organisation, aussi complexe soit-elle. Cette ma\u00eetrise organisationnelle est au service de la performance et de l\u2019optimisation. Enfin, ma\u00eetrise et performance sont permises par le recours \u00e0 la rationalit\u00e9 scientifique dans ce qu\u2019elle peut avoir de plus nomoth\u00e9tique. Les organisations seraient r\u00e9gies par des lois qu\u2019il faut aux sciences de gestion d\u00e9couvrir pour mieux donner les moyens aux managers de les ma\u00eetriser dans le sens de l\u2019optimum. Mais, comme dans le cas de la m\u00e9decine, il n\u2019est \u00e9videmment pas question d\u2019en rester \u00e0 la surface discursive du ph\u00e9nom\u00e8ne gestionnaire\u2009: il faut regarder les pratiques de plus pr\u00e8s.<\/p>\n

Comme dans le cas de la m\u00e9decine, le gap entre le logos et les pratiques gestionnaires est \u00e9norme, et ce foss\u00e9 a incit\u00e9 l\u2019un des plus grands th\u00e9oriciens de l\u2019organisation, James\u00a0G. March, \u00e0 parler des quatre \u00ab\u2009mythes\u2009\u00bb fondateurs de la gestion. Ceux-ci recoupent en partie les topiques du logos<\/em> gestionnaire identifi\u00e9s par V.\u00a0Boussard.<\/p>\n

L\u2019essence de l\u2019existence humaine, c\u2019est une foi arbitraire.\u2009 (J.G. March, \u00ab Les mythes du management\u2009\u00bb)<\/p><\/blockquote>\n

March pointe d\u2019abord le mythe de la rationalit\u00e9, selon lequel des choix optimaux engendreraient m\u00e9caniquement des actions destin\u00e9s \u00e0 les mettre en \u0153uvre, produisant des cons\u00e9quences anticip\u00e9es, elles-m\u00eames conduisant \u00e0 l\u2019optimum organisationnel. Ce mythe a \u00e9t\u00e9 r\u00e9fut\u00e9 par le mouvement intellectuel des sciences sociales et politiques qui, depuis la fin des ann\u00e9es 1950, s\u2019est efforc\u00e9 de d\u00e9construire la place et les formes de la rationalit\u00e9 dans les organisations ou les politiques publiques\u2009(9)<\/sup>. Herbert Simon puis March ont ainsi initi\u00e9 des r\u00e9flexions cruciales sur la rationalit\u00e9 limit\u00e9e et l\u2019ind\u00e9termination des pr\u00e9f\u00e9rences des d\u00e9cideurs, mais aussi sur la place centrale de l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 et de l\u2019incertitude dans le fonctionnement des organisations, l\u2019emprise des id\u00e9ologies, des symboles, des routines et autres \u00ab\u2009scripts\u2009\u00bb institutionnels(10)<\/sup>. \u00c0 tel point que c\u2019est l\u2019id\u00e9e m\u00eame de d\u00e9cision, telle qu\u2019elle est glorifi\u00e9e par les \u00e9conomistes dits \u00ab\u00a0standard\u00a0\u00bb, qui tend \u00e0 passer \u00e0 la trappe, en \u00e9tant r\u00e9duite \u00e0 un artefact ou \u00e0 une mise en r\u00e9cit ex post<\/em> de processus que personne ne ma\u00eetrise vraiment\u2009(11)<\/sup>.<\/p>\n

Le mythe de la rationalit\u00e9 est ainsi \u00e9troitement articul\u00e9 \u00e0 celui de la hi\u00e9rarchie, qui permettrait le contr\u00f4le, la clarification des responsabilit\u00e9s dans l\u2019organisation et la pr\u00e9visibilit\u00e9 des comportements qui s\u2019y d\u00e9ploient. Inutile de rappeler comment la sociologie des organisations a fait liti\u00e8re d\u2019une telle illusion.<\/p>\n

Le mythe du leader historique, omniscient et h\u00e9ro\u00efque, a du coup du plomb dans l\u2019aile lui aussi. La litt\u00e9rature en sociologie et en th\u00e9orie des organisations est suffisamment \u00e9loquente \u00e0 ce sujet. Mais l\u2019on trouve une autre d\u00e9mystification de cette histoire \u00e9v\u00e9nementielle faite par des grands hommes dans l\u2019historiographie contemporaine, et ce quels que soient les p\u00e9riodes et les pays\u2009(12)<\/sup>.<\/p>\n

Enfin, dernier mythe brocard\u00e9 par March, celui qui va retenir notre attention, le \u00ab\u2009mythe de l\u2019efficience historique\u2009\u00bb\u00a0: dans ce r\u00e9cit, la comp\u00e9tition s\u00e9lectionnerait de fa\u00e7on darwinienne les alternatives les plus efficientes. La concurrence s\u00e9lectionnerait les meilleures organisations, les meilleures innovations, les meilleurs produits. Pour ce qui est du secteur de la sant\u00e9, comme de bien d\u2019autres, cette th\u00e8se est intellectuellement intenable. Il existe d\u00e9sormais une consid\u00e9rable litt\u00e9rature de sciences sociales inspir\u00e9e par l\u2019\u00e9conomie n\u00e9o-institutionnaliste qui montre que les ph\u00e9nom\u00e8nes de path dependence<\/em> sont monnaie courante dans les politiques de sant\u00e9\u2009(13)<\/sup>. Pour le dire autrement, les choix politiques et institutionnels qui ont pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9dification des syst\u00e8mes de sant\u00e9 occidentaux apr\u00e8s guerre ont donn\u00e9 lieu \u00e0 des ph\u00e9nom\u00e8nes de verrouillage qui les ont lanc\u00e9s sur des trajectoires difficilement r\u00e9versibles. Ainsi, contre la proph\u00e9tie aussi r\u00e9pandue qu\u2019int\u00e9ress\u00e9e d\u2019une in\u00e9vitable convergence des syst\u00e8mes sous la pression de facteurs \u00e9conomiques (la mondialisation), d\u00e9mographiques (le vieillissement des populations) ou socioculturels (les nouvelles aspirations des patients), les syst\u00e8mes de sant\u00e9 ont tendance \u00e0 pers\u00e9v\u00e9rer dans leur \u00eatre, malgr\u00e9 des ph\u00e9nom\u00e8nes limit\u00e9s d\u2019hybridation avec des \u00e9l\u00e9ments emprunt\u00e9s \u00e0 d\u2019autres r\u00e9pertoires nationaux.<\/p>\n

L\u2019on sait en France la difficult\u00e9 \u00e0 adapter une organisation sanitaire au d\u00e9fi des soins primaires, des maladies chroniques ou de la pr\u00e9vention malgr\u00e9 des incantations r\u00e9currentes qui se heurtent aux relations historiquement houleuses de la m\u00e9decine lib\u00e9rale avec l\u2019\u00c9tat ou encore la centralit\u00e9 de l\u2019\u00e9lite des cliniciens hospitaliers dans la reproduction du corps m\u00e9dical. Les connaissances accumul\u00e9es en mati\u00e8re de comparaison des r\u00e9formes des syst\u00e8mes de sant\u00e9 devraient d\u2019ailleurs constituer une mise en garde contre les usages paresseux et rel\u00e2ch\u00e9s, mais aussi tr\u00e8s souvent int\u00e9ress\u00e9s, de \u00ab\u2009pseudo-mod\u00e8les\u2009\u00bb qu\u2019il conviendrait d\u2019imiter\u2009(14)<\/sup>.<\/p>\n

Le management, une pens\u00e9e cyclique<\/h1>\n

Il n\u2019existe pas plus de panac\u00e9e au niveau des syst\u00e8mes de sant\u00e9 qu\u2019\u00e0 celui du management public en g\u00e9n\u00e9ral. Un politiste britannique, Christopher Hood, dans un ouvrage remarqu\u00e9 et remarquable\u2009(15)<\/sup>, a d\u00e9finitivement invalid\u00e9 la conception r\u00e9pandue d\u2019un progr\u00e8s manag\u00e9rial continu. Tout au contraire, en s\u2019appuyant sur les travaux de l\u2019anthropologue Mary Douglas, il montre que le \u00ab\u2009management\u2009\u00bb public \u2013 c\u2019est-\u00e0-dire la conception d\u2019une bonne organisation de la vie collective \u2013 semble ob\u00e9ir depuis des si\u00e8cles \u00e0 un mouvement pendulaire entre quatre formes culturelles fondamentales et concurrentes, chacune ayant ses avantages et ses inconv\u00e9nients.<\/p>\n