{"id":15681,"date":"2014-04-01T00:00:00","date_gmt":"2014-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-non-punition-des-erreurs-enseignements-et-vertus\/"},"modified":"2018-03-07T16:32:41","modified_gmt":"2018-03-07T15:32:41","slug":"la-non-punition-des-erreurs-enseignements-et-vertus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-non-punition-des-erreurs-enseignements-et-vertus\/","title":{"rendered":"La non-punition des erreurs"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans l\u2019a\u00e9ronautique, o\u00f9 les d\u00e9cisions malheureuses ont le plus souvent des cons\u00e9quences dramatiques et o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de concevoir des modes d\u2019organisation adapt\u00e9s s\u2019est impos\u00e9e tr\u00e8s t\u00f4t, la notion de non-punition des erreurs est apparue dans les ann\u00e9es 1970. J\u2019ai souhait\u00e9 l\u2019introduire dans l\u2019arm\u00e9e de l\u2019air en 2006, peu de temps apr\u00e8s mon arriv\u00e9e \u00e0 la t\u00eate de l\u2019\u00e9tat-major. \u00c0 l\u2019\u00e9poque, le constat \u00e9tait simple\u2009: en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 des vols, gr\u00e2ce aux efforts d\u00e9ploy\u00e9s depuis les ann\u00e9es 1960, des progr\u00e8s significatifs avaient \u00e9t\u00e9 accomplis. Alors m\u00eame que l\u2019arm\u00e9e de l\u2019air ne cessait de s\u2019illustrer sur les th\u00e9\u00e2tres d\u2019op\u00e9ration ext\u00e9rieurs, elle ne perdait plus qu\u2019un avion pour cent mille heures de vol, contre trois avions pour dix\u00a0mille\u00a0heures de vol dans les ann\u00e9es 1950. Mais ce taux ne baissait plus et nous venions de conna\u00eetre une recrudescence d\u2019accidents tragiques. Dans ce contexte, j\u2019\u00e9tais convaincu que nous pouvions et que nous devions franchir un nouveau cap. D\u2019abord, parce que tout avion qui ne rentre pas d\u2019une mission est une victoire facile pour l\u2019ennemi. Ensuite, pour mieux prot\u00e9ger nos \u00e9quipages, qui risquent leur vie non seulement en temps de guerre, mais aussi en temps de paix. Enfin, parce que nous \u00e9tions conscients de l\u2019effort financier consenti par nos concitoyens pour que notre pays dispose de l\u2019une des arm\u00e9es de l\u2019air les plus performantes au monde.<\/p>\n

Pour relever ce d\u00e9fi, une condition \u00e9tait indispensable\u2009: syst\u00e9matiser le compte-rendu des erreurs commises et le mettre \u00e0 la disposition de l\u2019ensemble de la communaut\u00e9 en toute transparence. Sans retours d\u2019exp\u00e9rience complets, sans flux d\u2019information suffisant et accessible dans le domaine de la s\u00e9curit\u00e9 des vols, ni la qualit\u00e9 des analyses ni la justesse des mesures de sauvegarde ne pouvaient en effet \u00eatre garanties. Dans le monde de l\u2019a\u00e9ronautique militaire, o\u00f9 une erreur peut vite avoir des cons\u00e9quences catastrophiques, le partage des exp\u00e9riences v\u00e9cues est indispensable. Il permet \u00e0 tous de r\u00e9fl\u00e9chir aux cons\u00e9quences de certaines actions. Il permet \u00e0 chacun d\u2019anticiper sur des situations impr\u00e9vues auxquelles il n\u2019aurait a priori<\/em> pas imagin\u00e9 \u00eatre confront\u00e9. De plus, si nous voulions mettre en lumi\u00e8re les faiblesses et les marges de progr\u00e8s de notre organisation, nous devions pouvoir disposer de bases de donn\u00e9es pertinentes. Mais cela supposait de surmonter un obstacle de taille\u2009: la r\u00e9ticence de chacun \u00e0 s\u2019ouvrir publiquement, \u00e0 avouer un moment d\u2019\u00e9garement, et ce pas seulement par pudeur ou par orgueil, mais aussi par crainte des repr\u00e9sailles \u2013 \u00ab\u00a0la punition est m\u00e8re du silence<\/em>\u2009\u00bb, \u00e9crit Christian Morel\u2009(1)<\/sup>. Ce mur du silence, fond\u00e9 sur un climat de m\u00e9fiance, avait un impact n\u00e9gatif sur la s\u00e9curit\u00e9 des vols. Il n\u2019\u00e9tait pas digne d\u2019une arm\u00e9e de l\u2019air moderne.<\/p>\n

C\u2019est la raison pour laquelle j\u2019ai d\u00e9cid\u00e9 d\u2019engager une d\u00e9marche de d\u00e9p\u00e9nalisation des erreurs en vol. Si les sanctions professionnelles \u2013 r\u00e9compenses et punitions \u2013 \u00e9taient maintenues, les cons\u00e9quences des actions \u00ab\u2009anormales\u2009\u00bb varieraient selon qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019erreurs, de violations ou de fautes.<\/p>\n

Il ne s\u2019agissait \u00e9videmment pas d\u2019absoudre les actions r\u00e9pr\u00e9hensibles ni de tol\u00e9rer des attitudes irresponsables ou inconscientes \u2013 autant l\u2019erreur est admissible, car inh\u00e9rente \u00e0 l\u2019activit\u00e9 humaine, autant la faute et l\u2019indiscipline doivent \u00eatre impitoyablement combattues. Par exemple, tout \u00e9cart volontaire li\u00e9 \u00e0 une finalit\u00e9 personnelle sans lien avec la mission avait toujours vocation \u00e0 \u00eatre s\u00e9v\u00e8rement p\u00e9nalis\u00e9. J\u2019ai d\u2019ailleurs tenu \u00e0 rappeler \u00e0 cette occasion aux \u00e9quipages de l\u2019arm\u00e9e de l\u2019air qu\u2019ils sont des professionnels qui tiennent entre leurs mains leur propre vie, celle de ceux qui sont engag\u00e9s \u00e0 leurs c\u00f4t\u00e9s et celle des hommes et des femmes qu\u2019ils survolent, et qu\u2019ils sont redevables devant nos concitoyens de la sauvegarde des \u00e9quipements complexes et on\u00e9reux que la Nation leur a confi\u00e9s pour assurer sa d\u00e9fense.<\/p>\n

La mani\u00e8re la plus efficace d\u2019\u00e9viter qu\u2019une erreur se reproduise est d\u2019associer son auteur \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du processus qui a permis qu\u2019elle survienne.<\/p><\/blockquote>\n

Ce dont il s\u2019agissait, en revanche, c\u2019\u00e9tait de garantir l\u2019impunit\u00e9 aux auteurs d\u2019\u00e9carts par rapport aux objectifs ou intentions de la mission, pourvu qu\u2019ils en rendent compte et que ces \u00e9carts fussent involontaires et non r\u00e9p\u00e9titifs. L\u2019enjeu \u00e9tait d\u2019instaurer la confiance entre les navigants et toute la cha\u00eene de commandement, afin de leur permettre de travailler ensemble \u00e0 am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 des vols et r\u00e9duire ainsi les pertes humaines et mat\u00e9rielles.<\/p>\n

Ces dispositions s\u2019appliquaient \u00e9galement aux cas de violation, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019\u00e9cart volontaire li\u00e9 \u00e0 une finalit\u00e9 op\u00e9rationnelle. Dans l\u2019a\u00e9ronautique, en effet, les \u00e9quipages restent seuls ma\u00eetres \u00e0 bord dans leurs appareils. C\u2019est \u00e0 eux qu\u2019il revient de prendre les d\u00e9cisions qu\u2019ils jugent n\u00e9cessaires pour accomplir leur mission tout en en ma\u00eetrisant les risques, et donc d\u2019en assumer les cons\u00e9quences, bonnes ou mauvaises, notamment lors du d\u00e9briefing. Cette notion de responsabilit\u00e9 est essentielle, tant au niveau du commandement que des ex\u00e9cutants, et j\u2019estimais indispensable de la pr\u00e9server.<\/p>\n

Dans ce contexte, j\u2019ai tout particuli\u00e8rement tenu \u00e0 encourager la pratique des GVQ (\u00ab\u2009j\u2019ai v\u00e9cu\u2009\u00bb), ou rapports anonymes d\u2019exp\u00e9rience. Ma conviction \u00e9tait en effet que ces rapports pouvaient contribuer pleinement \u00e0 la baisse du taux d\u2019attrition. J\u2019ai donc d\u00e9cr\u00e9t\u00e9 que leurs auteurs n\u2019encourraient aucune sanction, cette d\u00e9p\u00e9nalisation \u00e9tant confirm\u00e9e par une charte stipulant que \u00ab\u2009les retours d\u2019exp\u00e9rience peuvent \u00eatre anonymes et [qu\u2019]il ne sera en aucun cas recherch\u00e9 les noms de leurs auteurs [\u2026] sauf en cas de comportement pouvant \u00eatre jug\u00e9 comme irresponsable<\/em>\u00a0\u00bb. Le bien-fond\u00e9 de cette approche a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 dans le volet a\u00e9ronautique du code de la d\u00e9fense qui a repris, dans son article L.\u20093125-2, l\u2019article L.\u2009722-3 du code de l\u2019aviation civile selon lequel \u00ab\u2009aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut \u00eatre inflig\u00e9e \u00e0 une personne qui a rendu compte d\u2019un accident ou d\u2019un incident d\u2019aviation civile ou d\u2019un \u00e9v\u00e9nement [\u2026] sauf si elle s\u2019est elle-m\u00eame rendue coupable d\u2019un manquement d\u00e9lib\u00e9r\u00e9 aux r\u00e8gles de s\u00e9curit\u00e9<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

En ce sens, la d\u00e9p\u00e9nalisation des erreurs a constitu\u00e9 une rupture manag\u00e9riale au sein des arm\u00e9es fran\u00e7aises. Dans un monde o\u00f9 la punition \u00e9tait la cons\u00e9quence syst\u00e9matique de toute d\u00e9viation, un nouveau mod\u00e8le culturel s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9 selon lequel il devenait possible de d\u00e9roger \u00e0 des r\u00e8gles devenues inadapt\u00e9es et, ainsi, de les faire \u00e9voluer. La notion de culture juste s\u2019est peu \u00e0 peu impos\u00e9e qui, conjugu\u00e9e aux actions de formation et aux progr\u00e8s technologiques des mat\u00e9riels, a largement contribu\u00e9 \u00e0 am\u00e9liorer encore la s\u00e9curit\u00e9 des vols.<\/p>\n

Pr\u00e8s d\u2019une d\u00e9cennie plus tard, en rejoignant le grand \u00e9quipementier qu\u2019est Safran, j\u2019ai retrouv\u00e9 cette d\u00e9marche de non-punition des erreurs que partagent aujourd\u2019hui la plupart des acteurs du secteur a\u00e9ronautique.<\/p>\n

Pourtant, je sais qu\u2019il n\u2019en a pas toujours \u00e9t\u00e9 ainsi. Certes, ce principe, qui a vu le jour \u00e0 la suite de l\u2019accident meurtrier du vol TWA 514 du 1er<\/sup> d\u00e9cembre 1974, s\u2019est traduit par la cr\u00e9ation par la FAA en 1976 de l\u2019Aviation Safety Reporting System, organisme non r\u00e9pressif de collecte des erreurs et de diffusion des le\u00e7ons tir\u00e9es de ces erreurs. Certes, au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, la FAA a franchi une \u00e9tape suppl\u00e9mentaire en s\u2019\u00e9levant contre les groupes industriels qui sanctionnaient l\u2019erreur. Mais \u00e0 la m\u00eame \u00e9poque, les ing\u00e9nieurs de Safran qui participaient \u00e0 des programmes en coop\u00e9ration ont pu constater que certains motoristes \u00e9trangers continuaient \u00e0 pratiquer le management par la punition. Le technicien dont on d\u00e9couvrait qu\u2019il avait rat\u00e9 une pi\u00e8ce se voyait retenir une partie de son salaire. Si ce syst\u00e8me pr\u00e9sentait l\u2019avantage de la simplicit\u00e9, il n\u2019\u00e9tait propice ni \u00e0 l\u2019aveu des anomalies, ni \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de solutions rapides pour les pr\u00e9venir. Chez Safran, au contraire, les \u00e9quipes avaient compris depuis longtemps que la mani\u00e8re la plus efficace d\u2019\u00e9viter qu\u2019une erreur se reproduise est d\u2019associer son auteur \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du processus qui a permis qu\u2019elle survienne.<\/p>\n

Cette prise de conscience ne s\u2019est pas faite de mani\u00e8re isol\u00e9e. Elle a correspondu \u00e0 l\u2019\u00e9volution que connaissait alors le concept de qualit\u00e9 qui, dans les ann\u00e9es 1990-2000, est pass\u00e9 de la responsabilit\u00e9 de l\u2019inspecteur \u00e0 celle de l\u2019op\u00e9rateur. Ce dernier est devenu son propre inspecteur, responsable de la qualit\u00e9 de sa pi\u00e8ce, et donc de la mise en \u0153uvre de tous les moyens possibles pour la garantir. Aujourd\u2019hui, des m\u00e9thodes issues de l\u2019industrie automobile comme le Quick Response Quality Control se g\u00e9n\u00e9ralisent. Cette d\u00e9marche fond\u00e9e sur la r\u00e9activit\u00e9, l\u2019\u00e9coute et l\u2019analyse de terrain, qui vise \u00e0 optimiser au quotidien le traitement des non-conformit\u00e9s sur les lignes de production, modifie profond\u00e9ment les comportements et les \u00e9tats d\u2019esprit. Elle contribue elle aussi \u00e0 la diffusion d\u2019une culture juste, o\u00f9 la fiabilit\u00e9 ne repose pas sur la punition de l\u2019erreur, mais sur sa mise en lumi\u00e8re et son analyse approfondie disponible \u00e0 tous, v\u00e9ritable facteur de progr\u00e8s et de performance.<\/p>\n

Ainsi, dans deux mondes aussi diff\u00e9rents que l\u2019industrie et les arm\u00e9es, la m\u00eame logique peut pr\u00e9valoir\u00a0: pour tendre vers l\u2019excellence, partout o\u00f9 cela est humainement possible, mieux vaut faire confiance que brandir la menace de la punition.<\/p>\n