{"id":15687,"date":"2014-05-01T00:00:00","date_gmt":"2014-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-communaute-hospitaliere-de-territoire\/"},"modified":"2018-03-07T16:29:25","modified_gmt":"2018-03-07T15:29:25","slug":"la-communaute-hospitaliere-de-territoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-communaute-hospitaliere-de-territoire\/","title":{"rendered":"La communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Cr\u00e9\u00e9e en 2011, la CHT Pays proven\u00e7al (CHTPP) est un ensemble h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de quatre \u00e9tablissements couvrant une population de 600\u2009000 personnes et s\u2019\u00e9tendant sur trois d\u00e9partements. R\u00e9alisant un peu moins de 40\u2009% de l\u2019activit\u00e9 de soin sur son territoire, l\u2019objectif de la CHTPP est de renforcer la comp\u00e9titivit\u00e9 de l\u2019hospitalisation publique et de consolider la situation de chacun de ses membres. Pour cela, un ensemble de coop\u00e9rations est en cours de d\u00e9veloppement sur les fonctions supports, la convergence administrative et la gestion commune de fili\u00e8res de soin.<\/p>\n<p>Il s\u2019agit concr\u00e8tement de rapprocher les syst\u00e8mes d\u2019information, de mettre en place une biologie et une imagerie de territoire, d\u2019organiser les fili\u00e8res en neurologie et cardiologie par des consultations avanc\u00e9es et la prise en charge des urgences, de d\u00e9ployer des \u00e9quipes mobiles sur le territoire, d\u2019inciter \u00e0 des sp\u00e9cialisations et \u00e0 la mise en place d\u2019une graduation des soins et d\u2019une chirurgie de recours, et enfin d\u2019organiser les flux de patients.<\/p>\n<p>Cet objet hybride, certains diront baroque, s\u2019appuie certes sur une innovation juridique mais est aussi le r\u00e9sultat d\u2019inqui\u00e9tudes, pas forc\u00e9ment identiques d\u2019ailleurs selon les membres. L\u2019observation des fuites vers le secteur priv\u00e9 ou le constat de fragilit\u00e9 financi\u00e8re provoqu\u00e9e par une faible activit\u00e9 ou un isolement g\u00e9ographique sont des motifs de rapprochement entre les structures. Ce dernier repose \u00e9galement sur l\u2019espoir, sans doute l\u00e9gitime, que la CHT va permettre d\u2019accro\u00eetre l\u2019efficience commune et renforcer la comp\u00e9titivit\u00e9 de chacun de ses membres sur le territoire.<\/p>\n<p>En s\u2019interrogeant sur la suite, on peut se demander jusqu\u2019o\u00f9 aller dans la coop\u00e9ration et quel est le niveau d\u2019int\u00e9gration organisationnelle souhaitable. On peut \u00e9galement, et c\u2019est assez li\u00e9 \u00e0 la question pr\u00e9c\u00e9dente, se demander comment les acteurs peuvent organiser le partage de cette efficience suppl\u00e9mentaire dans le cadre d\u2019un financement principalement bas\u00e9 sur l\u2019activit\u00e9 propre des structures.<\/p>\n<p>Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces deux questions, nous proposons une m\u00e9thode heuristique consistant \u00e0 repr\u00e9senter sur un m\u00eame plan les interactions entre deux axes (<em>figure 1<\/em>)\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019horizontal, celui du r\u00e9gulateur qui repr\u00e9sente le mode de financement et le poids relatif des tarifs,<\/li>\n<li>le vertical, celui des r\u00e9gul\u00e9s qui repr\u00e9sente la structure de l\u2019offre de soin, le nombre d\u2019\u00e9tablissements et l\u2019intensit\u00e9 de leur coop\u00e9ration.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_283_01\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2014_283_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>La CHT Pays proven\u00e7al<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-22979\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_01.png\" alt=\"ill_2014_283_01\" width=\"676\" height=\"383\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Axe du r\u00e9gulateur<\/h1>\n<p>Le r\u00e9gulateur (\u00c9tat, minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et Assurance Maladie) dispose de nombreux outils de financement. Actuellement, la modalit\u00e9 dominante est le tarif prospectif qui repr\u00e9sente environ les deux tiers des ressources hospitali\u00e8res (56\u2009% pour l\u2019ensemble des \u00e9tablissements, 75\u2009% pour l\u2019ODMCO). L\u2019histoire de ce financement est une succession de modalit\u00e9s dominantes remplac\u00e9es par d\u2019autres au fur et \u00e0 mesure du constat de leurs insuffisances et de leurs effets pervers. Le financement au prix de journ\u00e9e \u00e9tait inflationniste et ne favorisait en rien la coop\u00e9ration. La dotation globale, d\u00e9connect\u00e9e de l\u2019activit\u00e9, \u00e9tait in\u00e9quitable et peu favorable \u00e0 la performance. Elle pouvait n\u00e9anmoins, du fait de la pression sur les moyens, inciter \u00e0 la mise en place de certaines coop\u00e9rations. La T2A aujourd\u2019hui, bas\u00e9e sur le principe de concurrence par comparaison au sein d\u2019une enveloppe ferm\u00e9e, favorise l\u2019efficience en faisant des \u00e9tablissements les cr\u00e9anciers r\u00e9siduels de leurs efforts de productivit\u00e9\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<p>Ce changement r\u00e9gulier de r\u00e8gles illustre le t\u00e2tonnement du r\u00e9gulateur \u00e0 la recherche d\u2019un financement id\u00e9al. On en comprend la difficult\u00e9 car celui-ci devrait permettre la r\u00e9alisation d\u2019un ensemble d\u2019objectifs parmi lesquels on retrouve principalement\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la volont\u00e9 d\u2019assurer la permanence des soins\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019obligation de ma\u00eetriser les d\u00e9penses de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>le souhait de rendre les structures plus efficientes\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019exigence de qualit\u00e9 de soin\u2009;<\/li>\n<li>la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019arbitrer entre les demandes des groupes de pression\u2009;<\/li>\n<li>le soutien \u00e0 l\u2019innovation et \u00e0 la recherche\u2009;<\/li>\n<li>la politique de sant\u00e9 publique, la pr\u00e9vention et l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le point central est que la T2A ne peut \u00e0 elle seule atteindre l\u2019ensemble des objectifs du r\u00e9gulateur. La r\u00e8gle de Timbergen, tir\u00e9e de la politique \u00e9conomique, nous enseigne qu\u2019il faut au r\u00e9gulateur autant d\u2019instruments que d\u2019objectifs. Elle souligne \u00e9galement que dans le cas d\u2019objectifs partiellement contradictoires, la poursuite d\u2019un seul au-del\u00e0 d\u2019un certain seuil d\u00e9grade les conditions de la r\u00e9alisation des autres. Tout est donc affaire d\u2019affectation et de dosage pour tendre vers la combinaison optimale des outils disponibles.<\/p>\n<p>Ni favorable ni d\u00e9favorable en principe aux rapprochements des structures, la coop\u00e9ration est une sorte d\u2019effet secondaire de la T2A. En permettant d\u2019identifier plus ou moins bien les gains procur\u00e9s par le suppl\u00e9ment de productivit\u00e9 tir\u00e9e de la coop\u00e9ration, elle a provoqu\u00e9 dans les \u00e9tablissements une r\u00e9flexion strat\u00e9gique sur l\u2019offre de soins\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Dans le cas de la CHTPP, la T2A a rendu plus sensibles les \u00e9tablissements aux fuites et aux parts de march\u00e9. Elle a pouss\u00e9 \u00e9galement, via la d\u00e9gradation des r\u00e9sultats financiers, les \u00e9tablissements les plus fragiles \u00e0 sortir de leur isolement.<\/p>\n<blockquote><p>Ni favorable ni d\u00e9favorable en principe aux rapprochements des structures, la coop\u00e9ration est une sorte d\u2019effet secondaire de la T2A.<\/p><\/blockquote>\n<p>Cependant, une fois les premi\u00e8res mesures d\u2019endiguement des fuites mises en place par des consultations avanc\u00e9es, l\u2019information des m\u00e9decins lib\u00e9raux, les recrutements partag\u00e9s, revient la question du partage de la valeur ajout\u00e9e. La T2A, encaiss\u00e9e par celui qui l\u2019a produite, est d\u2019une lecture parfois difficile\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Pour l\u2019usage commun de plateaux techniques et le lancement de nouvelles activit\u00e9s, des m\u00e9thodes de partage des recettes et des d\u00e9penses existent. Bas\u00e9es sur les EPRD de projets, les paiements en fonction des contributions marginales, les remboursements de praticiens, elles s\u2019appuient sur les comptabilit\u00e9s analytiques des \u00e9tablissements encore perfectibles et donnent naissance \u00e0 des prestations interhospitali\u00e8res. Pour l\u2019organisation de fili\u00e8res de soins communes et la mise en place de sp\u00e9cialisations et d\u2019abandons r\u00e9ciproques d\u2019activit\u00e9, les craintes de pertes de recettes l\u2019emportent souvent sur les avantages d\u2019un hypoth\u00e9tique renforcement de la productivit\u00e9 globale d\u2019une CHT par exemple\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<\/p>\n<p>Pour atteindre les objectifs de sant\u00e9 publique et favoriser les coop\u00e9rations [Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 et PLFSS 2014<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>], le r\u00e9gulateur dispose donc d\u2019outils tarifaires et non tarifaires. Sans sous-estimer l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de ces outils non tarifaires (Migac, FIR, exception g\u00e9ographique) et les raffinements possibles de l\u2019outil tarifaire (d\u00e9croissance des tarifs, surtarification, exclusion de certaines pathologies chroniques, tarification des parcours, rem\u00e9dicalisation), nous proposons \u00e0 ce stade de limiter le r\u00e9glage de l\u2019axe horizontal \u00e0 une seule dimension, le poids relatif des tarifs dans le financement total de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re. Le r\u00e9gulateur devra alors jouer sur le curseur de l\u2019axe horizontal, un d\u00e9placement vers la gauche correspondant \u00e0 un renforcement du poids des tarifs, un d\u00e9placement vers la droite \u00e0 une diminution\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Axe des r\u00e9gul\u00e9s<\/h1>\n<p>La structure de l\u2019offre de soins repose sur la combinaison de plusieurs d\u00e9terminants, la structure des co\u00fbts, bien s\u00fbr, mais aussi le comportement des acteurs (type d\u2019organisation et de management, nature des partenariats) et les orientations des tutelles (r\u00e9glementation, normalisation, certification et mode de financement).<\/p>\n<p>Sur le r\u00f4le des co\u00fbts, les observations empiriques telles que celles effectu\u00e9es par l\u2019Institut de recherche et documentation en \u00e9conomie de la sant\u00e9 (Irdes)\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup> nous fournissent les messages suivants\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les effets d\u2019\u00e9chelle existent et sont importants, surtout pour les petites structures, ce qui laisse supposer l\u2019existence d\u2019une taille critique minimale\u2009;<\/li>\n<li>les effets d\u2019encombrement existent \u00e9galement, ce qui provoque des courbes de co\u00fbts moyens en forme de U et laisse supposer l\u2019existence d\u2019une taille optimale\u2009;<\/li>\n<li>il existe de fortes barri\u00e8res \u00e0 la sortie, ce qui maintient un nombre r\u00e9el d\u2019\u00e9tablissements sup\u00e9rieur au nombre optimal\u2009;<\/li>\n<li>le double rattachement des co\u00fbts fixes aux \u00e9tablissements et aux activit\u00e9s particuli\u00e8res fait qu\u2019un fort degr\u00e9 de sp\u00e9cialisation est un facteur de rentabilit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De ces constats, on tire la conclusion que du point de vue de l\u2019efficience productive, la rationalisation de l\u2019offre publique de soin est insuffisante car elle conserve un nombre d\u2019\u00e9tablissements trop \u00e9lev\u00e9 et une sp\u00e9cialisation trop faible.<\/p>\n<p>Les choses sont l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rentes du point de vue de l\u2019efficacit\u00e9 \u00ab\u00a0allocative\u00a0\u00bb qui tient compte des externalit\u00e9s de proximit\u00e9\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>, non prise en compte par le syst\u00e8me T2A. Cet argument plaide pour un maillage optimal, un nombre d\u2019\u00e9tablissements plus important que celui qu\u2019il adviendrait dans un syst\u00e8me T2A non corrig\u00e9. Ces externalit\u00e9s de proximit\u00e9, souvent le fait de petites structures situ\u00e9es dans des territoires isol\u00e9s et faiblement peupl\u00e9s, ne sont pas r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es par les tarifs alors qu\u2019elles apportent un suppl\u00e9ment d\u2019utilit\u00e9 aux patients et aux proches.<\/p>\n<p>On en tire la conclusion, classique en mati\u00e8re d\u2019externalit\u00e9, que les co\u00fbts unitaires priv\u00e9s sont sup\u00e9rieurs aux co\u00fbts unitaires sociaux, et ce d\u2019autant plus que la taille de l\u2019offreur est faible.<\/p>\n<p>Le croisement de ces trois dimensions montre sur la<em> figure\u20092<\/em> l\u2019existence de trois nombres th\u00e9oriques d\u2019h\u00f4pitaux\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>N1 le nombre th\u00e9orique optimal produit par un syst\u00e8me T2A non corrig\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>N2 le nombre th\u00e9orique optimal produit par un syst\u00e8me T2A corrig\u00e9 des externalit\u00e9s de proximit\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>N3 le nombre r\u00e9el observ\u00e9 du fait des barri\u00e8res \u00e0 la sortie.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_283_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2014_283_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Nombres d\u2019offreurs<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22978\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_02.png\" alt=\"ill_2014_283_02\" width=\"600\" height=\"491\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_02-300x246.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019atteinte de N2 suppose d\u2019ajouter aux tarifs d\u2019autres modalit\u00e9s de financement, non directement li\u00e9es aux volumes. L\u2019axe des abscisses qui repr\u00e9sente les nombres th\u00e9oriques d\u2019\u00e9tablissements ne doit pas cependant ignorer la possible coexistence d\u2019\u00e9tablissements de tailles diff\u00e9rentes. En effet, s\u2019il existe un maillage optimal, il n\u2019est pas r\u00e9ductible au seul nombre d\u2019\u00e9tablissements mais doit aussi prendre en compte leur h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9. C\u2019est cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 qui facilite les compl\u00e9mentarit\u00e9s et les coop\u00e9rations, une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 radicalement ignor\u00e9e par le principe de la T2A. C\u2019est \u00e9galement cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 qui est recherch\u00e9e au-del\u00e0 du secteur MCO par des coordinations territoriales sur l\u2019amont et l\u2019aval de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>.<\/p>\n<p>Pour appr\u00e9hender les interactions entre les effets d\u2019\u00e9chelle et les effets de proximit\u00e9, il existe un cadre th\u00e9orique tir\u00e9 de l\u2019analyse micro\u00e9conomique, le \u00ab\u2009mod\u00e8le des deux villes\u2009\u00bb (<em>figure\u20093<\/em>), qui nous indique sans perte de g\u00e9n\u00e9ralit\u00e9, en fonction de la valeur prise par ces deux d\u00e9terminants, si la meilleure solution est le monopole, le duopole concurrentiel ou un ensemble de structures interm\u00e9diaires plus ou moins coop\u00e9ratives, plus ou moins int\u00e9gr\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_283_03\">figure 3<\/button><div id=\"enc_2014_283_03\" class=\"encadre collapse\"><h1>figure 3<\/h1>\n<h2>Mod\u00e8le des deux villes<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22981\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_03.png\" alt=\"ill_2014_283_03\" width=\"600\" height=\"347\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_03-300x174.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Le mod\u00e8le des deux villes pr\u00e9sent\u00e9 ici est une synth\u00e8se inspir\u00e9e des articles de A. Beita et H. Ajura. Dans notre cas, les patients se r\u00e9partissent sur la droite et souffrent de co\u00fbt de transport au sens large. La fourniture de soins, les deux GHM (a et b) poss\u00e8dent deux arguments dans la fonction de demande des patients, l\u2019un li\u00e9 \u00e0 la qualit\u00e9 qui d\u00e9pend des volumes, l\u2019autre s\u2019appuyant sur tous les autres \u00e9l\u00e9ments (d\u00e9lai, confort, etc.). Selon le poids des arguments dans les GHM, des avantages comparatifs vont \u00eatre identifi\u00e9s. L\u2019id\u00e9e implicite est que pour les soins graves (GHMb), la qualit\u00e9 p\u00e8se plus qu\u2019elle ne p\u00e8se pour des soins l\u00e9gers dans les choix des patients. Ensuite, selon les co\u00fbts de transport et l\u2019importance relative des effets volumes (plus fort dans la ville 1 qui est plus grande), on pourra d\u00e9finir un seuil sur chacune des deux lignes (une par GHM) reliant les deux villes et s\u00e9parant les patients selon qu\u2019ils vont vers l\u2019un ou l\u2019autre h\u00f4pital. Les quatre cas de figures possibles sont illustr\u00e9s dans le sch\u00e9ma.<\/p>\n<\/div>\n<p>Le monopole multisite est souvent une structure pertinente pour r\u00e9aliser l\u2019impartition des activit\u00e9s et le partage des co\u00fbts fixes le plus \u00e0 m\u00eame de conjuguer ces deux effets contradictoires. Il suppose n\u00e9anmoins la disparition d\u2019\u00e9tablissements autonomes, avec tous les co\u00fbts et difficult\u00e9s que cela entra\u00eene.<\/p>\n<p>Aussi pertinent que le nombre d\u2019offreurs identifi\u00e9s au nombre d\u2019\u00e9tablissements, l\u2019axe vertical peut \u00eatre aussi compris en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un autre indicateur, celui de l\u2019offre totale de groupes homog\u00e8nes de malades (GHM), c\u2019est-\u00e0-dire la somme pour tous les \u00e9tablissements de tous leurs GHM.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_283_04\">figure 4<\/button><div id=\"enc_2014_283_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Axe vertical : la structure d\u2019offre<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22982\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_04.png\" alt=\"ill_2014_283_04\" width=\"600\" height=\"602\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_04-200x200.png 200w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_04-300x300.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le mod\u00e8le des deux villes nous montre bien que la diminution de cette offre totale de GHM est le r\u00e9sultat de la coop\u00e9ration et de la sp\u00e9cialisation des structures. C\u2019est le lien entre ces trois dimensions qui est repr\u00e9sent\u00e9 sur l\u2019axe vertical.<\/p>\n<p>Il existe donc autour de N2 une zone de r\u00e9glage, certains pourraient dire de \u00ab\u00a0bricolage\u00a0\u00bb institutionnel, dont les CHT plus ou moins f\u00e9d\u00e9ratives constituent des manifestations possibles. On y retrouve des groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) de moyens ou d\u2019\u00e9tablissements, des mutualisations de plateaux techniques, des constitutions de p\u00f4les territoriaux, des d\u00e9localisations crois\u00e9es d\u2019activit\u00e9, des CHT de fa\u00e7ade ou des CHT pr\u00e9fusionnelle, etc.<\/p>\n<h1>\u00c9quilibre<\/h1>\n<h2>La ligne de coh\u00e9rence<\/h2>\n<p>Le concept de coh\u00e9rence est li\u00e9 \u00e0 celui d\u2019\u00e9quilibre, une forme d\u2019obsession chez les \u00e9conomistes. Il signifie dans notre sch\u00e9ma que la r\u00e9ponse des r\u00e9gul\u00e9s aux choix du r\u00e9gulateur (le nombre d\u2019offreurs comme r\u00e9action au poids des tarifs) est conforme \u00e0 la r\u00e9ponse du r\u00e9gulateur \u00e0 la structure de l\u2019offre constat\u00e9e (poids des tarifs comme r\u00e9action au nombre d\u2019offreurs). Cette double meilleure r\u00e9ponse\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>, qui caract\u00e9rise les \u00e9quilibres possibles, est repr\u00e9sent\u00e9e par une droite qui contient tous les couples poids des tarifs, nombre d\u2019offreurs, coh\u00e9rents et pour lesquels ni les offreurs ni le r\u00e9gulateur n\u2019\u00e9prouvent le besoin de changer. En revanche, tous les points situ\u00e9s en dehors de cette ligne appellent des mesures correctrices et des ajustements sur l\u2019axe des r\u00e9gul\u00e9s et du r\u00e9gulateur.<\/p>\n<p>Sur la <em>figure 5<\/em>, nous avons par exemple le point B, l\u2019atomicit\u00e9 et la fragmentation \u00e9tant coh\u00e9rentes avec des dotations non li\u00e9es \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ou le point A, la concentration monopolistique \u00e9tant coh\u00e9rente avec une T2A pure non corrig\u00e9e.<\/p>\n<h2>L\u2019histoire r\u00e9cente revisit\u00e9e de P1 \u00e0 P2<\/h2>\n<p>La mise en place de la T2A s\u2019est faite dans un environnement o\u00f9 de nombreux intervenants coexistaient avec une structure tarifaire privil\u00e9giant la reproduction des situations ant\u00e9rieures. Cette configuration n\u2019\u00e9tait plus coh\u00e9rente avec les regroupements d\u2019activit\u00e9 constat\u00e9s, les \u00e9volutions technologiques, l\u2019\u00e9volution des bassins de vie et la volont\u00e9 de faire faire des gains de productivit\u00e9 aux \u00e9tablissements publics.<\/p>\n<p>En partant donc de P1 au d\u00e9but des ann\u00e9es 1980, la mise en place progressive de la T2A, par un d\u00e9placement vers la gauche du curseur du r\u00e9gulateur, nous a amen\u00e9s en P2. La ligne de coh\u00e9rence a \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9e et franchie. Certes un d\u00e9but de rationalisation a \u00e9t\u00e9 provoqu\u00e9 mais la droite ainsi identifi\u00e9e (liant P1 et P2) est moins pentue que la ligne de coh\u00e9rence. En d\u2019autre termes, la r\u00e9action des r\u00e9gul\u00e9s a \u00e9t\u00e9 trop lente, ce qui va supposer en retour un ajustement du r\u00e9gulateur qui doit faire avec les rigidit\u00e9s observ\u00e9es. La T2A a incit\u00e9 des constructions communes de nouvelles activit\u00e9s, le partage de plateaux techniques, mais nous l\u2019avons soulign\u00e9, elle reste peu incitatrice sur des formes plus int\u00e9gr\u00e9es de coop\u00e9ration n\u00e9cessaires \u00e0 la gestion commune de fili\u00e8res de soins.<\/p>\n<p>Nous sommes aujourd\u2019hui en P2, aux marges des zones de r\u00e9glage sur l\u2019axe du r\u00e9gul\u00e9 et du r\u00e9gulateur. Nous pouvons nous poser la question de la suite du processus et identifier trois sc\u00e9narios.<\/p>\n<h2>Les trois voies<\/h2>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2014_283_05\">figure 5<\/button><div id=\"enc_2014_283_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 5<\/span><\/p>\n<h2>Ligne de coh\u00e9rence<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22986\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_05.png\" alt=\"ill_2014_283_05\" width=\"600\" height=\"401\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/ill_2014_283_05-300x201.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<ul>\n<li>La premi\u00e8re voie de retour vers la coh\u00e9rence (fl\u00e8che 1, <em>figure 5<\/em>) consiste \u00e0 maintenir le poids relatif des tarifs au niveau actuel et \u00e0 laisser le processus darwinien de rationalisation de l\u2019offre s\u2019effectuer. L\u2019ajustement est une question de temps, les d\u00e9ficits cumul\u00e9s et les retraits d\u2019autorisation provoqueront abandon d\u2019activit\u00e9s et fermeture de sites. Ce chemin, qui correspond sur l\u2019axe des r\u00e9gul\u00e9s au passage du duopole autonome au monopole multisite, voire monosite, est conditionn\u00e9 par la r\u00e9duction drastique des barri\u00e8res \u00e0 la sortie. Il doit imp\u00e9rativement s\u2019accompagner de la prise en charge des co\u00fbts de mobilit\u00e9 interne et externe des personnels. Le mot d\u2019ordre de ce sc\u00e9nario est davantage la disparition que la coop\u00e9ration. L\u2019offre assez concentr\u00e9e qui peut en r\u00e9sulter pourrait m\u00eame aller au-del\u00e0 du maillage optimal n\u00e9cessaire pour une prise en charge satisfaisante des parcours de soins et le d\u00e9veloppement d\u2019un service public territorial bas\u00e9 sur le d\u00e9cloisonnement entre les \u00e9tablissements MCO, le SSR, le m\u00e9dico-social et la m\u00e9decine de ville.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>La deuxi\u00e8me voie de retour vers la coh\u00e9rence (fl\u00e8che\u00a03, <em>figure 5<\/em>) est celle du retour en arri\u00e8re. Demand\u00e9e par certains acteurs, elle consiste, non pas \u00e0 abandonner la T2A mais \u00e0 r\u00e9aliser une diminution forte et rapide du poids des tarifs dans l\u2019ODMCO. Elle repose sur le constat que les effets pervers l\u2019emportent dor\u00e9navant sur les avantages et que la structure de l\u2019offre rigide ne r\u00e9pond plus correctement aux incitations des tarifs, ce qui provoque plut\u00f4t des d\u00e9ficits que de la rationalisation, d\u00e9ficits qui devront \u00eatre de toute fa\u00e7on combl\u00e9s ex-post dans le cadre d\u2019une enveloppe ferm\u00e9e (le m\u00eame constat est l\u2019origine des reports du passage \u00e0 la T2A du SSR et des h\u00f4pitaux locaux). Cette voie pr\u00f4ne des sorties massives d\u2019activit\u00e9 de la T2A, un d\u00e9veloppement du poids des sous-objectifs non tarifaires de l\u2019Ondam et des financements importants pour les \u00e9tablissements isol\u00e9s. Il s\u2019agit d\u2019engager de plusieurs mani\u00e8res un d\u00e9couplage financement\/volume d\u2019activit\u00e9. Notre exp\u00e9rience nous pousse n\u00e9anmoins \u00e0 nous demander si le retour des dotations, m\u00eame partiel, ne risque pas de freiner les logiques de la coop\u00e9ration en consolidant les structures les plus fragiles et en diminuant par l\u00e0 m\u00eame leur volont\u00e9 coop\u00e9ratrice.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>La troisi\u00e8me voie de retour est la plus rapide (fl\u00e8che 2, <em>figure 5<\/em>). Elle s\u2019appuie sur un r\u00e9glage fin du poids des tarifs, et une combinaison optimale des instruments disponibles. Le maintien des tarifs comme mode majoritaire, mais avec un d\u00e9veloppement de financements non li\u00e9s directement et surtout lin\u00e9airement au volume d\u2019activit\u00e9. Si th\u00e9oriquement tout gain d\u2019efficience li\u00e9 \u00e0 la T2A devrait pouvoir trouver, moyennant un travail de comptabilit\u00e9 analytique, des cl\u00e9s de r\u00e9partition entre \u00e9tablissements, le caract\u00e8re faiblement lisible de la T2A et les craintes li\u00e9es aux abandons d\u2019activit\u00e9 et aux pertes de recettes freinent l\u2019intensit\u00e9 des coop\u00e9rations directes sur l\u2019activit\u00e9 de soin. Cette voie s\u2019appuie sur l\u2019hypoth\u00e8se qu\u2019en l\u2019\u00e9tat actuel du syst\u00e8me juridique encadrant les h\u00f4pitaux et les relations sociales, un mixte de financement avec une aide directe aux collaborations et \u00e0 la mobilit\u00e9 des personnels, coupl\u00e9 avec des financements r\u00e9gionaux sur projets sera plus efficace pour acc\u00e9l\u00e9rer les coop\u00e9rations n\u00e9cessaires que de s\u2019en remettre seulement \u00e0 un apprentissage collectif de la lecture de la T2A. On notera que ce sc\u00e9nario sera facilit\u00e9 par les avanc\u00e9es technologiques (Pacs, t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, num\u00e9risation) diminuant les co\u00fbts de coordination et par des \u00e9volutions r\u00e9glementaires facilitantes (gestion des emplois, contractualisation, etc.). Cette voie est celle d\u2019un double r\u00e9glage mutuel, de la forme institutionnelle des coop\u00e9rations et de la forme pr\u00e9cise du financement. Il s\u2019agit d\u2019aller vers notre \u00e9quilibre en strat\u00e9gie mixte (point E,<em> figure 5<\/em>) dont la CHT avec direction commune et GCS \u00e9tablissements nous semble un bon exemple.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Retournons vers notre CHTPP pour observer les formes que prend le r\u00e9glage organisationnel. Conscients des limites du syst\u00e8me et de la difficult\u00e9 de partager de la valeur ajout\u00e9e, les acteurs s\u2019organisent, dans l\u2019esprit du l\u00e9gislateur, mais sans attendre les raffinements et autres coquetteries annonc\u00e9es par le PLFSS 2014 et la feuille de route de la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Afin de combiner la n\u00e9cessaire autonomie des membres avec des coop\u00e9rations renforc\u00e9es, la mise en place d\u2019une direction commune entre le CH d\u2019Aix-Pertuis et celui de Digne est un premier pas vers une \u00e9ventuelle direction commune de CHT. Elle r\u00e9sulte d\u2019une demande des \u00e9lus et de l\u2019ARS PACA. Cette solution permet de conserver et de respecter l\u2019identit\u00e9 de chacun tout en simplifiant les circuits de d\u00e9cisions et en acc\u00e9l\u00e9rant la mise en place des projets de coop\u00e9ration.<\/p>\n<p>L\u2019histoire et la g\u00e9ographie nous laissent avec un nombre important de GCS de moyens, fonctionnant au service des diff\u00e9rents membres de la CHT\u2009: Aix-Pertuis et Salon disposent d\u00e9j\u00e0 d\u2019un GCS de moyens aujourd\u2019hui limit\u00e9s dans son p\u00e9rim\u00e8tre \u00e0 des fonctions de blanchisserie et de gestion des \u00e9coles (IFCS, Ifsi, IFA), d\u2019autres membres de la CHT, Digne et Manosque, disposent d\u2019un GCS de moyens qui traite pour plusieurs \u00e9tablissements la st\u00e9rilisation, la blanchisserie. Afin d\u2019\u00e9viter les redondances et de favoriser une meilleure coordination, l\u2019id\u00e9e de la cr\u00e9ation d\u2019un seul GCS de CHT fait son chemin. Il pourrait recueillir un grand nombre de fonctions supports (st\u00e9rilisation, laboratoire, enseignement, linge, syst\u00e8me d\u2019information, achat\u2026).<\/p>\n<p>Sur le c\u0153ur de m\u00e9tier, un projet m\u00e9dical de territoire est en cours de r\u00e9flexion. Afin de lui donner un caract\u00e8re plus fortement op\u00e9ratoire, il pourrait d\u00e9boucher sur un CPOM de territoire engageant les membres et n\u00e9goci\u00e9 avec l\u2019ARS dans ses modalit\u00e9s financi\u00e8res notamment. Cela pourrait d\u00e9boucher sur une gestion commune de la permanence des soins et des urgences ainsi que sur la mise en place de p\u00f4les de territoire dans plusieurs sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales.<\/p>\n<p>Aujourd\u2019hui, la communaut\u00e9 de territoire est hospitali\u00e8re\u2009; elle exclut le m\u00e9dico-social, alors m\u00eame que du c\u00f4t\u00e9 du planificateur, l\u2019ARH, devenue depuis trois ans l\u2019ARS, embrasse tous les champs. Or, les relations entre le m\u00e9dico-social et l\u2019h\u00f4pital sont \u00e9troites, certains \u00e9tablissements de sant\u00e9 disposant m\u00eame d\u2019\u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux. Des fili\u00e8res de soins se mettent en place pour organiser au mieux la prise en charge de la personne \u00e2g\u00e9e, accueil sp\u00e9cifique aux urgences, admission directe dans des unit\u00e9s de post-urgence g\u00e9riatrique depuis les Ehpad. Il appara\u00eet que l\u2019extension du champ de la CHT au m\u00e9dico-social (CHMST) devrait \u00eatre juridiquement rendue possible.<\/p>\n<p>L\u2019ensemble de ces projets va dans le sens d\u2019un acc\u00e8s rapide et \u00e9quitable au soin et d\u2019une meilleure prise en charge des parcours d\u2019une population vieillissante. Ils passent par un d\u00e9cloisonnement des structures et une r\u00e9forme du financement. Pour leur r\u00e9alisation, des innovations r\u00e9glementaires et des appuis financiers sont indispensables. Le r\u00e9glage en cours des formes organisationnelles des r\u00e9gul\u00e9s ne se fera pas sans un r\u00e9glage concomitant des modalit\u00e9s de financement et de contr\u00f4le du r\u00e9gulateur.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n<p>B. Arantza, \u201cHospital quality choice and market structure in a regulated duopoly\u201d, <em>Journal of Health Economics<\/em>, 22 avril 2003.<\/p>\n<p>Colloque T2A et exp\u00e9riences europ\u00e9ennes, f\u00e9vrier 2005.Introduction aux d\u00e9bats\u2009: Martine Aoustin, directeur op\u00e9rationnel mission tarification activit\u00e9.<\/p>\n<p>J. Bonastre, F. Journeau, \u00ab\u2009Activit\u00e9, productivit\u00e9 et qualit\u00e9 apr\u00e8s la mise en place de la T2A\u2009\u00bb, <em>Question d\u2019\u00e9conomie et sant\u00e9<\/em>, n\u00b0 186, 2013.<\/p>\n<p>Drees, \u00ab\u2009Le panorama des \u00e9tablissements de sant\u00e9 2012\u2009\u00bb, <em>\u00c9tudes et statistiques<\/em>, 2012.<\/p>\n<p>A. Hiroshi, \u201cInter-regional competition and quality in hospital care\u201d, <em>Eur J Health Econ<\/em>, 2013, 14(3):515-526.<\/p>\n<p>M. Mougeot, \u00ab\u2009La th\u00e9orie normative de la r\u00e9gulation hospitali\u00e8re\u00a0\u00bb, <em>Revue d\u2019\u00e9conomie politique<\/em>, vol. 123, n\u00b02, 2013, 2013.<\/p>\n<p>J.-C. Moisdon, M. Perrin, \u00ab\u00a0Les impacts de la T2A sur les modes d\u2019organisation et de fonctionnement des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009\u00bb, <em>Dossier solidarit\u00e9 et sant\u00e9<\/em>, n\u00b0\u00a016, 2010.<\/p>\n<p>A. Schleifer, \u201cA theory of yardstick competition\u201d, <em>Rand Journal of Economics<\/em>, 1985, 16(3):319-327.<\/p>\n<p>E. Yilmaz, S.\u2009Frikha, \u00ab\u2009Les h\u00f4pitaux publics ont am\u00e9lior\u00e9 leur efficience entre 2003 et 2009\u2009\u00bb, <em>Panorama des \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/em>, Dress, 2012.<\/p>\n<p>PLFSS 2014.<\/p>\n<p>Igas, rapport 2012.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pour traiter des incitations et limites de la tarification de l\u2019activit\u00e9 (T2A) comme facteur de coop\u00e9ration, les auteurs s\u2019appuient sur l\u2019observation d\u2019une communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT), sur les raisons de sa cr\u00e9ation et les conditions de son bon fonctionnement. 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