{"id":15688,"date":"2014-05-01T00:00:00","date_gmt":"2014-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/reguler-la-sante\/"},"modified":"2018-03-07T16:29:01","modified_gmt":"2018-03-07T15:29:01","slug":"reguler-la-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reguler-la-sante\/","title":{"rendered":"R\u00e9guler la sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019ambition de l\u2019ouvrage d\u2019Alain Lopez est de dessiner une carte, assortie d\u2019outils d\u2019orientation, pour permettre d\u2019entreprendre la construction d\u2019une politique globale de sant\u00e9\u2009: en situant les choix id\u00e9ologiques et leurs cons\u00e9quences\u2009; en positionnant les diff\u00e9rents moyens de la strat\u00e9gie retenue par rapport aux besoins de l\u2019action en sant\u00e9\u2009; en expliquant les \u00e9tapes de la m\u00e9thode et du processus de construction. Chacun sait qu\u2019en ne suivant aucune politique, l\u2019action publique n\u2019assure pas un usage optimal des ressources et qu\u2019en dispersant ses efforts, elle n\u2019obtient pas les r\u00e9sultats indispensables. Une politique coh\u00e9rente se constitue \u00e0 partir de trois composantes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019action sur les nombreux d\u00e9terminants de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019emploi compl\u00e9mentaire de plusieurs modes d\u2019intervention en faveur de la sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>le recours \u00e0 diff\u00e9rents moyens de r\u00e9gulation associ\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les choix de m\u00e9thodes et de processus pour la construction et d\u2019outils pour agir sont sous-tendus par trois partis pris id\u00e9ologiques, primordiaux, portant sur\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la place accord\u00e9e \u00e0 la solidarit\u00e9 dans le financement de la sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>la conception de la d\u00e9mocratie dans la gestion des questions de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019organisation des pouvoirs publics.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019ensemble de ces donn\u00e9es est analys\u00e9 de fa\u00e7on tr\u00e8s approfondie et comment\u00e9, \u00ab\u202fen parlant vrai\u202f\u00bb en cinq parties.<\/p>\n<h1>Les principes et la volont\u00e9<\/h1>\n<p>Alain Lopez rappelle, s\u2019il en \u00e9tait besoin, que \u00ab\u202f<em>si la politique de sant\u00e9 est politique, elle est aussi une politique<\/em>\u202f\u00bb. Une politique globale de sant\u00e9 concerne l\u2019ensemble des dimensions de la sant\u00e9, con\u00e7ue comme \u00ab\u202f<em>un \u00e9tat de complet bien-\u00eatre physique, mental et social<\/em>\u202f\u00bb, en usant de fa\u00e7on compl\u00e9mentaire de la pr\u00e9vention et de la promotion de la sant\u00e9, des soins hospitaliers et ambulatoires, de la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, du m\u00e9dico-social. Tirant parti de toute action publique ayant un impact sur la sant\u00e9, une politique globale de sant\u00e9 soutient, en retour, toute action publique dont le succ\u00e8s est favoris\u00e9 par une bonne sant\u00e9 de la population.<\/p>\n<p>Un consensus semble, <em>a priori<\/em>, largement partag\u00e9 en France\u2009: la sant\u00e9 de chacun ne saurait \u00eatre assur\u00e9e sans un effort minimal de solidarit\u00e9, et ce qui est v\u00e9cu comme un droit essentiel pour les personnes ne saurait d\u00e9pendre de la d\u00e9cision d\u2019un seul et demeurer sans d\u00e9lib\u00e9ration collective. Afin de r\u00e9soudre les antagonismes, l\u2019arbitrage mais aussi la recherche d\u2019adh\u00e9sion sont indispensables. Les mesures n\u00e9cessaires gagnent en pertinence quand elles sont adapt\u00e9es aux r\u00e9alit\u00e9s locales et discut\u00e9es avec ceux qu\u2019elles concernent afin d\u2019obtenir l\u2019adh\u00e9sion la plus large et la plus robuste.<\/p>\n<p>Dans notre pays, le consensus, acquis parfois difficilement sur le choix des mesures, s\u2019av\u00e8re souvent illusoire lorsqu\u2019il s\u2019agit de les mettre en \u0153uvre. On per\u00e7oit, alors, l\u2019aspect de fa\u00e7ade de consensus constitu\u00e9 par \u00ab\u202f<em>un ensemble de concessions oratoires que chaque camp oppos\u00e9 accepte, sans renoncer vraiment \u00e0 ses convictions profondes. Les positions sont nuanc\u00e9es mais restent structurellement contraires. Les dispositions d\u00e9fendues en cons\u00e9quence ne sont donc pas identiques et se situent sur des versants id\u00e9ologiques diff\u00e9rents. Trop de solidarit\u00e9 effraie les uns. Une responsabilisation m\u00eame minimum de l\u2019individu est une pente dangereuse pour d\u2019autres. Le d\u00e9bat public suscite la crainte, celle de ne pas ma\u00eetriser la multitude. L\u2019autorit\u00e9 partag\u00e9e fait redouter l\u2019anarchie ou l\u2019impuissance. Tout pouvoir central para\u00eet coup\u00e9 des r\u00e9alit\u00e9s, rigide dans ses m\u00e9thodes, peu inventif<\/em>\u202f\u00bb.<\/p>\n<blockquote><p>La sant\u00e9 de chacun ne saurait \u00eatre assur\u00e9e sans un effort minimal de solidarit\u00e9, et ce qui est v\u00e9cu comme un droit essentiel pour les personnes ne saurait d\u00e9pendre de la d\u00e9cision d\u2019un seul et demeurer sans d\u00e9lib\u00e9ration collective.<\/p><\/blockquote>\n<p>Un d\u00e9bat forc\u00e9ment confus ne tarde pas \u00e0 s\u2019imposer sur l\u2019intervention de l\u2019\u00c9tat, les r\u00e8gles de financement du dispositif de sant\u00e9, l\u2019organisation des pouvoirs publics, la place et la forme de la d\u00e9lib\u00e9ration collective, les droits et l\u2019information des usagers. La controverse peut m\u00eame ob\u00e9rer la pertinence d\u2019une politique publique, soutenue de fa\u00e7on seulement pr\u00e9tendue par une volont\u00e9 collective d\u2019agir sur les conditions de la sant\u00e9.<\/p>\n<p>Il faut donc \u00ab\u202fafficher sa couleur\u202f\u00bb pour savoir vers quoi il est conseill\u00e9 de s\u2019engager, quitte ensuite \u00e0 en att\u00e9nuer la vivacit\u00e9 ou \u00e0 concevoir des demi-teintes.<\/p>\n<p>Doit \u00eatre affirm\u00e9, voire revendiqu\u00e9, le parti pris selon lequel la sant\u00e9 est un bien collectif dont la gestion doit \u00eatre d\u00e9mocratique. Ce parti pris fait place, dans un second temps, \u00e0 une part de responsabilit\u00e9 individuelle, affirme le besoin de l\u2019arbitrage et d\u00e9fend la coh\u00e9sion de l\u2019autorit\u00e9 publique.<\/p>\n<p>Le dispositif administratif choisi pour g\u00e9rer les questions de sant\u00e9 est \u00e0 la fois centralis\u00e9 et polycentr\u00e9\u2009: autour d\u2019une autorit\u00e9 centrale existent de nombreuses autorit\u00e9s p\u00e9riph\u00e9riques. Un dispositif simplement pyramidal, o\u00f9 la base ex\u00e9cute les d\u00e9cisions du sommet, est pr\u00e9cis\u00e9ment celui avec lequel une rupture s\u2019est effectu\u00e9e, en France comme dans bien d\u2019autres pays. Aujourd\u2019hui, la coh\u00e9rence d\u2019ensemble devrait pouvoir \u00eatre assur\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 une strat\u00e9gie commune, d\u00e9termin\u00e9e par l\u2019\u00c9tat central, associant diff\u00e9rentes strat\u00e9gies compl\u00e9mentaires fix\u00e9es par chacune des autorit\u00e9s p\u00e9riph\u00e9riques cr\u00e9\u00e9es dans le domaine de la sant\u00e9. Cela suppose quatre exigences\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les priorit\u00e9s et objectifs fix\u00e9s par le niveau central doivent \u00eatre limit\u00e9s pour laisser des choix d\u2019objectifs et de moyens aux niveaux p\u00e9riph\u00e9riques\u00a0;<\/li>\n<li>le niveau national doit mettre au service des autorit\u00e9s p\u00e9riph\u00e9riques des r\u00e9f\u00e9rentiels d\u2019actions, les plus nombreux possible, pour agir sur diff\u00e9rents probl\u00e8mes ou d\u00e9terminants de la sant\u00e9\u00a0;<\/li>\n<li>les autorit\u00e9s p\u00e9riph\u00e9riques doivent pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier de marges de man\u0153uvre pour soutenir en termes de moyens la strat\u00e9gie qu\u2019elles se fixent\u00a0;<\/li>\n<li>les priorit\u00e9s et objectifs fix\u00e9s par le niveau national doivent \u00eatre obligatoirement mis en \u0153uvre par les autorit\u00e9s publiques p\u00e9riph\u00e9riques.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La politique nationale de sant\u00e9 devrait donc \u00eatre constitu\u00e9e de trois composantes\u2009: la strat\u00e9gie nationale, les plans et les strat\u00e9gies de chaque autorit\u00e9 publique p\u00e9riph\u00e9rique. Pour garantir les principes de solidarit\u00e9 et de coh\u00e9sion nationale, cette politique de sant\u00e9 \u00e0 la fois centralis\u00e9e et polycentr\u00e9e impose trois moyens d\u2019action\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019obligation pour tous de mettre en \u0153uvre les priorit\u00e9s nationales\u00a0;<\/li>\n<li>un ensemble le plus complet possible de r\u00e9f\u00e9rentiels utiles \u00e0 la d\u00e9clinaison des priorit\u00e9s de la strat\u00e9gie nationale, aux strat\u00e9gies plus sp\u00e9cifiques adopt\u00e9es par les diff\u00e9rentes autorit\u00e9s publiques agissant en faveur de la sant\u00e9\u00a0;<\/li>\n<li>le rendu par chaque autorit\u00e9 publique agissant en faveur de la sant\u00e9 de la strat\u00e9gie conduite et de son action g\u00e9n\u00e9rale, dans son domaine de comp\u00e9tence, qu\u2019il s\u2019agisse de la mise en \u0153uvre des priorit\u00e9s et objectifs de la strat\u00e9gie nationale, de ses priorit\u00e9s et objectifs propres ou de sa gestion ordinaire.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette forme de politique nationale de sant\u00e9, faite de quelques priorit\u00e9s et d\u2019une pluralit\u00e9 de r\u00e9f\u00e9rentiels, d\u2019une strat\u00e9gie nationale et de strat\u00e9gies port\u00e9es par plusieurs autorit\u00e9s publiques p\u00e9riph\u00e9riques, doit permettre de d\u00e9passer les contradictions entre la n\u00e9cessit\u00e9 de faire des choix et celle de r\u00e9pondre \u00e0 tous les besoins, comme entre la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un traitement \u00e9gal de toute la population et celle de s\u2019adapter aux particularit\u00e9s locales.<\/p>\n<h1>Les m\u00e9canismes de la r\u00e9gulation<\/h1>\n<p>Dans cette deuxi\u00e8me partie de l\u2019ouvrage, Alain Lopez d\u00e9crit la carte sanitaire (un outil de planification statique), les sch\u00e9mas d\u2019organisation (un outil de planification dynamique) et les projets r\u00e9gionaux de sant\u00e9 (un outil de planification unique). Il s\u2019agit de construire un dispositif de sant\u00e9 adapt\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9volution des pathologies, au vieillissement de la population mais aussi aux progr\u00e8s des connaissances et des techniques selon \u00ab\u202f<em>un id\u00e9al dessin\u00e9 sur un horizon temporel<\/em>\u202f\u00bb qui est celui d\u2019une collectivit\u00e9.<\/p>\n<p>Les contraintes sont tr\u00e8s clairement pr\u00e9cis\u00e9es\u2009: le d\u00e9veloppement des innovations, le jeu de la concurrence, la libre association des professionnels, le choix de leurs parcours de soins par les usagers. Les dispositifs de soins sont invit\u00e9s \u00e0 ne pas se concurrencer mais \u00e0 se montrer compl\u00e9mentaires dans le cadre d\u2019une solidarit\u00e9 qui concerne aussi bien les offreurs de sant\u00e9 que les usagers pri\u00e9s d\u2019adopter des pratiques et\/ou des comportements aussi normalis\u00e9s que possible. Si les raisons sont excellentes, les cons\u00e9quences de leur application sur les libert\u00e9s peuvent \u00eatre regrettables. Si la contradiction entre solidarit\u00e9 et libert\u00e9 est in\u00e9vitable, le constater n\u2019oblige peut-\u00eatre pas forc\u00e9ment \u00e0 choisir l\u2019une au d\u00e9triment de l\u2019autre, mais invite \u00e0 chercher des formes de d\u00e9passement de leurs oppositions les plus frontales.<\/p>\n<blockquote><p>Le pouvoir est d\u2019autant plus fort qu\u2019il r\u00e9partit ses points de contact avec la r\u00e9alit\u00e9 \u00e0 laquelle il s\u2019applique.<\/p><\/blockquote>\n<p>Cela peut aussi aller avec le d\u00e9veloppement des capacit\u00e9s d\u2019initiative de chacun, ce qui est une affaire de m\u00e9thode et de combinaison avec d\u2019autres m\u00e9canismes de r\u00e9gulation, notamment financiers.<\/p>\n<p>En diff\u00e9renciant ses prix, l\u2019autorit\u00e9 publique peut orienter l\u2019activit\u00e9 de soins, la tarification constituant alors, au-del\u00e0 d\u2019un seul outil de r\u00e9gulation financi\u00e8re, un facteur de d\u00e9ploiement d\u2019une politique de sant\u00e9. Si les prix continuent d\u2019\u00eatre fix\u00e9s seulement au niveau national, la politique de sant\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e par les ARS est priv\u00e9e d\u2019un levier r\u00e9el pour orienter les soins.<\/p>\n<p>D\u00e8s qu\u2019il s\u2019agit de travailler \u00e0 un \u00e9quilibre entre prix et volumes et\/ou de mettre la tarification au service d\u2019une politique de sant\u00e9, le choix d\u2019octroyer ou non \u00e0 une autorit\u00e9 publique p\u00e9riph\u00e9rique une marge de man\u0153uvre tarifaire est sous-tendu par une position id\u00e9ologique sur la d\u00e9mocratie et l\u2019organisation. L\u2019\u00e9galit\u00e9 de traitement des soignants et des usagers est un objectif susceptible de justifier une d\u00e9termination des prix au niveau national. Mais les principes de d\u00e9mocratie qui imposent la recherche d\u2019adh\u00e9sion et l\u2019adaptation des d\u00e9cisions aux particularit\u00e9s locales sont tout aussi essentiels. Sans doute faut-il \u00e9tablir un \u00e9quilibre dans le m\u00e9canisme de fixation des prix. Celui-ci doit offrir \u00e0 chaque autorit\u00e9 publique responsable d\u2019une politique dans le domaine de la sant\u00e9 la possibilit\u00e9 de se servir, pour une part, de cet outil de r\u00e9gulation financi\u00e8re, quand il s\u2019av\u00e8re potentiellement utile.<\/p>\n<p>Sommes-nous prisonniers d\u2019un choix exclusif entre un \u00c9tat absent, confiant \u00e0 un assureur toute la responsabilit\u00e9 de la r\u00e9gulation, un \u00c9tat partageur, diluant la responsabilit\u00e9 entre plusieurs autorit\u00e9s, et un \u00c9tat dominateur, pr\u00e9sidant \u00e0 toutes les d\u00e9cisions, chacune de ces postures s\u2019av\u00e9rant incapable de garantir l\u2019efficacit\u00e9 et l\u2019efficience de l\u2019effort collectif en faveur de la sant\u00e9\u2009? La responsabilit\u00e9 peut se partager entre plusieurs autorit\u00e9s, \u00e0 condition\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>de s\u2019exercer dans le cadre d\u2019une volont\u00e9 unique et de rendre compte de fa\u00e7on pr\u00e9cise\u00a0;<\/li>\n<li>de s\u2019appliquer \u00e0 des domaines de comp\u00e9tences bien circonscrits, afin d\u2019\u00e9viter les redondances ou les contradictions\u00a0;<\/li>\n<li>d\u2019ob\u00e9ir \u00e0 des proc\u00e9dures de travail commun, recherchant les compl\u00e9mentarit\u00e9s dans l\u2019action n\u00e9cessaires.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019\u00c9tat r\u00e9gulateur est en charge de la volont\u00e9 commune que toutes les autorit\u00e9s auxquelles il a d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 des responsabilit\u00e9s auront \u00e0 respecter. Il est le destinataire du compte-rendu des actions men\u00e9es par chacune. Il r\u00e9unit les responsabilit\u00e9s qu\u2019il laisse ensuite s\u2019exercer par des autorit\u00e9s dot\u00e9es d\u2019une forte technicit\u00e9, capables d\u2019adopter des fonctionnements souples, adaptables aux fluctuations des besoins, impliquant plus facilement dans les d\u00e9cisions \u00e0 prendre ceux qu\u2019elles concernent, en tirant parti d\u2019une meilleure appr\u00e9hension \u2013 li\u00e9e notamment \u00e0 la proximit\u00e9 et au d\u00e9bat d\u00e9mocratique \u2013 des besoins et des acteurs.<\/p>\n<p>S\u2019il est indispensable de donner une place aux usagers dans la gouvernance du dispositif de sant\u00e9, ils ne sauraient repr\u00e9senter une autorit\u00e9 incontestable, que ce soit sur un plan moral, politique ou d\u2019expertise. Du fait de limites objectives, le risque serait de les instrumentaliser au service d\u2019un des camps participant \u00e0 la r\u00e9gulation du dispositif de sant\u00e9, celui de l\u2019administration ou celui des professionnels\u2009: \u00ab\u202f<em>Trop de d\u00e9votion \u00e0 l\u2019\u00e9gard des usagers est donc toujours suspecte. Elle fait croire ce qui n\u2019est pas pour faire dire ce qui arrange.<\/em>\u202f\u00bb<\/p>\n<p>L\u2019offre doit s\u2019adapter \u00e0 la forme de la demande, en consid\u00e9rant non pas comme un verdict mais comme un des facteurs de d\u00e9cision la contribution des usagers enfin bien inform\u00e9s sur la qualit\u00e9 et les r\u00e9sultats des soins\u2009: \u00ab\u202f<em>\u00c0 condition que les informations soient justes et puissent \u00eatre discut\u00e9es pour \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9es. Sans cela, la mesure de la qualit\u00e9 et des r\u00e9sultats sera un jugement qui provoquera des r\u00e9actions ind\u00e9sirables, tant chez celui qui l\u2019obtient (l\u2019usager) que chez celui qui le subit (le professionnel de sant\u00e9). L\u2019objectif ne devrait \u00eatre ni de parvenir \u00e0 des r\u00e9organisations de l\u2019offre spontan\u00e9e, risquant de ne pas mieux servir les besoins de la population, ni de faire honte aux professionnels de sant\u00e9, en rendant publiques leurs failles pour qu\u2019ils modifient leurs pratiques. L\u2019information de l\u2019usager sur la qualit\u00e9 et les r\u00e9sultats des soins devrait \u00eatre un objectif poursuivi pour lui-m\u00eame. L\u2019usager doit \u00eatre trait\u00e9 en \u00eatre responsable de son destin et donc, \u00e0 ce titre, b\u00e9n\u00e9ficier de toutes les informations utiles pour d\u00e9cider des soins et des soignants auxquels il entend s\u2019adresser. Mais ses choix, plus qu\u2019un verdict sonnant le glas d\u2019un \u00e9tablissement ou d\u2019un service, doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme faisant partie des divers \u00e9l\u00e9ments qu\u2019une strat\u00e9gie de sant\u00e9 doit prendre en compte.<\/em>\u202f\u00bb<\/p>\n<h1>Des formes concr\u00e8tes d\u2019une politique globale de sant\u00e9<\/h1>\n<p>Dans ce troisi\u00e8me chapitre, \u00e0 partir de trois exemples \u2013 le cancer, les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et la sant\u00e9 mentale \u2013 est pr\u00e9sent\u00e9e de fa\u00e7on concr\u00e8te une approche d\u2019un probl\u00e8me de sant\u00e9 destin\u00e9e \u00e0 agir sur plusieurs facteurs en cause, combinant des actions compl\u00e9mentaires venues de domaines d\u2019intervention diff\u00e9rents et employant plusieurs moyens de r\u00e9gulation.<\/p>\n<p>Le plan Cancer agit sur plusieurs axes dans un m\u00eame temps (cinq ans). Plusieurs autorit\u00e9s publiques comp\u00e9tentes mutualisent leurs efforts et les coordonnent, tant au niveau national qu\u2019au niveau local. Ces coordinations exigent une organisation con\u00e7ue pour la circonstance. Un comit\u00e9 de pilotage du plan Cancer se r\u00e9unit tous les trois mois sous l\u2019\u00e9gide de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la sant\u00e9 et un rapport est adress\u00e9 tous les six mois au pr\u00e9sident de la R\u00e9publique. Bien s\u00fbr, il serait difficile de pr\u00e9voir un pilotage selon les m\u00eames formes pour chaque priorit\u00e9 ou plan de sant\u00e9, m\u00eame si la multiplication des comit\u00e9s est une tentation \u00e0 laquelle toute administration c\u00e8de volontiers. Une multiplication des comit\u00e9s aurait l\u2019inconv\u00e9nient de compliquer la conduite d\u2019une politique, parce qu\u2019elle fractionne les sujets \u00e0 traiter et qu\u2019elle alourdit la charge de responsables ayant vocation \u00e0 si\u00e9ger dans de trop nombreuses r\u00e9unions.<\/p>\n<p>En ce qui concerne la sant\u00e9 mentale, un plan ne fait pas une politique nationale. Seul cadre pour orienter et organiser l\u2019action, le plan est \u00e0 mi-chemin entre l\u2019identification de v\u00e9ritables priorit\u00e9s et la d\u00e9termination d\u2019un ensemble d\u2019objectifs hi\u00e9rarchis\u00e9s \u00e9tablissant un r\u00e9f\u00e9rentiel capable de guider les choix des diff\u00e9rentes autorit\u00e9s publiques comp\u00e9tentes \u00e0 des \u00e9chelles territoriales diff\u00e9rentes. Dot\u00e9 de financements particuliers, il se r\u00e9v\u00e8le g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019un accroissement de d\u00e9penses qui, ajout\u00e9es \u00e0 celles d\u2019autres plans, risquent de devenir non ma\u00eetrisables.<\/p>\n<h1>Se doter d\u2019une politique globale de sant\u00e9<\/h1>\n<p>En reprenant d\u2019une main ce qu\u2019il a accord\u00e9 de l\u2019autre, l\u2019\u00c9tat central affaiblit les autorit\u00e9s d\u00e9concentr\u00e9es qu\u2019il a institu\u00e9es. Une telle incons\u00e9quence trompe les attentes et d\u00e9courage les volont\u00e9s. L\u2019illusion du pouvoir inspire cet affaiblissement alors que la peur de le perdre le commande. Plusieurs mani\u00e8res de faire favorisent cet affaiblissement\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les d\u00e9cisions de l\u2019autorit\u00e9 d\u00e9concentr\u00e9e font l\u2019objet de recours aupr\u00e8s de l\u2019\u00c9tat central, toujours pr\u00eat \u00e0 d\u00e9savouer volontiers ses services\u00a0;<\/li>\n<li>les instructions donn\u00e9es \u00e0 l\u2019autorit\u00e9 d\u00e9concentr\u00e9e, \u00e0 l\u2019origine destin\u00e9es \u00e0 fixer ses grands objectifs, pr\u00e9cisent le moindre d\u00e9tail des actions attendues\u00a0;<\/li>\n<li>les comp\u00e9tences d\u00e9concentr\u00e9es ne sont assorties d\u2019aucun moyen d\u2019action.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les services d\u00e9concentr\u00e9s, disposant d\u2019une r\u00e9elle autorit\u00e9 dans les domaines de comp\u00e9tence qui sont les leurs, \u00e9vitent que les rapports de force entre int\u00e9r\u00eats divergents, que l\u2019\u00c9tat doit arbitrer, ne se concentrent au niveau central. Une telle concentration des pressions submerge une administration centrale vite us\u00e9e par les fronts trop nombreux qu\u2019elle a \u00e0 soutenir. Quand seule la t\u00eate commande, chacun frappe pour obtenir satisfaction. La concentration du pouvoir conduit tout droit \u00e0 la faiblesse extr\u00eame. Le pouvoir est d\u2019autant plus fort qu\u2019il r\u00e9partit ses points de contact avec la r\u00e9alit\u00e9 \u00e0 laquelle il s\u2019applique. La clart\u00e9 des objectifs assign\u00e9s \u00e0 ses services d\u00e9concentr\u00e9s par l\u2019\u00c9tat central, la rigueur des \u00e9valuations et la sanction des insuffisances sont une autre fa\u00e7on de tenir ensemble au sein d\u2019une m\u00eame coh\u00e9rence plusieurs autorit\u00e9s.<\/p>\n<p>Agir sur un probl\u00e8me de sant\u00e9, en \u00e9quilibrant au mieux les efforts \u00e0 r\u00e9aliser entre les diff\u00e9rents modes d\u2019intervention possibles et les types d\u2019action envisageables exige d\u2019unifier les comp\u00e9tences exerc\u00e9es sur les domaines de la pr\u00e9vention, du m\u00e9dico-social, des soins hospitaliers et ambulatoires. C\u2019est ce qui a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 avec la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). Il faut, bien s\u00fbr, que ces comp\u00e9tences sur le financement des offreurs de sant\u00e9 soient suffisantes pour que l\u2019ARS soit en capacit\u00e9 de mettre en \u0153uvre sa strat\u00e9gie. Mais la segmentation des dotations nationales entre plusieurs fonds \u00e9tanches r\u00e9duit les marges de man\u0153uvre de l\u2019autorit\u00e9 d\u00e9concentr\u00e9e, et l\u2019absence d\u2019int\u00e9ressement, et d\u2019incitation \u00e0 r\u00e9aliser des gains d\u2019efficience, demandant des efforts p\u00e9nibles \u00e0 soutenir, constitue un facteur de d\u00e9responsabilisation de l\u2019autorit\u00e9 d\u00e9concentr\u00e9e comme, d\u2019ailleurs, de ses partenaires locaux.<\/p>\n<h1>La construction d\u2019une politique globale de sant\u00e9 et les moyens d\u2019agir<\/h1>\n<p>Ce chapitre pr\u00e9cise les concepts de plan (d\u00e9finition des objectifs), de sch\u00e9mas (d\u00e9termination des dispositions concr\u00e8tes), de programmes (programmation des actions), ainsi que la communication accompagnant ces d\u00e9marches.<\/p>\n<p>La m\u00e9thodologie pr\u00e9sent\u00e9e de fa\u00e7on particuli\u00e8rement claire et didactique propose plusieurs \u00e9tapes\u2009: l\u2019\u00e9laboration de la strat\u00e9gie de sant\u00e9, l\u2019organisation du travail collectif au niveau politique, le pilotage op\u00e9rationnel et technique. Alain Lopez insiste, avec raison, sur un point primordial\u2009: tout membre d\u2019une instance de concertation ou d\u2019un groupe de travail doit savoir \u00e0 quel niveau se situe son apport\u2009: politique, op\u00e9rationnel, technique ou de n\u00e9gociation de projets.<\/p>\n<p>Un manque d\u2019intelligibilit\u00e9 des missions du groupe de travail, ou de l\u2019instance r\u00e9unie, remet en cause ce qui a \u00e9t\u00e9 acquis et valid\u00e9 dans d\u2019autres lieux \u00e0 un autre moment. Un groupe de travail du niveau technique n\u2019a pas \u00e0 s\u2019interroger sur les objectifs g\u00e9n\u00e9raux poursuivis ni sur la d\u00e9marche d\u2019\u00e9laboration de la strat\u00e9gie, ni m\u00eame \u00e0 en discuter la m\u00e9thode. Il doit savoir ce qu\u2019il en est, mais il n\u2019a pas \u00e0 en d\u00e9battre, ce qui est la mission des instances r\u00e9unies au niveau politique de l\u2019organisation du travail collectif. Sans cela, tout le monde recommencera ce que tout le monde aura \u00e9tabli et chacun aura le sentiment de se trouver engag\u00e9 dans une entreprise sans issue.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Alain Lopez livre de fa\u00e7on tr\u00e8s personnelle quelques principes de conduite, ce qu\u2019il appelle une sorte de br\u00e9viaire\u2009: les r\u00e9sultats sont toujours longs \u00e0 obtenir en sant\u00e9 publique, il faut affronter les conflits et les d\u00e9passer, parler vrai et dire ce qu\u2019il en est, garder des objectifs \u00e0 long terme et non imm\u00e9diats, garder un engagement soutenu par un courage personnel, savoir s\u2019adapter sans concession pour l\u2019essentiel\u2026<\/p>\n<p>Voil\u00e0, beaucoup est dit dans ce livre qui m\u00e9rite d\u2019\u00eatre lu et m\u00e9dit\u00e9, ne serait-ce qu\u2019en raison de sa singuli\u00e8re modernit\u00e9 et parce que les notions de conviction et de pers\u00e9v\u00e9rance, consubstantielles de la r\u00e9gulation, apparaissent comme les meilleurs gages de l\u2019avenir du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-24578\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/Ill_2014_289_01.png\" alt=\"ill_2014_289_01\" width=\"184\" height=\"253\" \/><\/p>\n<p>Presses de l\u2019EHESP, novembre 2013, 416 pages. <a href=\"http:\/\/www.presses.ehesp.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.presses.ehesp.fr<\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>Alain Lopez vient de publier une synth\u00e8se de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 mais aussi des dynamiques de progr\u00e8s. Il ne se contente pas de d\u00e9crire les moyens de r\u00e9gulation\u2009: il en explicite de fa\u00e7on tr\u00e8s vivante et \u00e9clairante les soubassements id\u00e9ologiques, les choix possibles ainsi que les limites. Une pr\u00e9sentation de cette nature n\u2019\u00e9tait pas accessible jusqu\u2019\u00e0 maintenant, m\u00eame sous la forme d\u2019un ouvrage collectif. Elle a, sans aucun doute, b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 largement du parcours de son auteur\u2009\u2009: psychiatre \u2013 il a maintenu de fa\u00e7on quasi constante une activit\u00e9 clinique \u2013 et m\u00e9decin de sant\u00e9 publique, ayant exerc\u00e9 des fonctions de direction des services d\u00e9concentr\u00e9s du minist\u00e8re charg\u00e9 des Affaires sociales et de la Sant\u00e9 (m\u00e9decin inspecteur r\u00e9gional \u00e0 la Drass Rh\u00f4ne-Alpes et directeur de la Drass Auvergne), Alain Lopez a \u00e9t\u00e9 notamment membre de la \u00ab\u202fmission Ritter\u202f\u00bb sur la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 puis a largement contribu\u00e9, au sein du secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral des minist\u00e8res sociaux, \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de la loi du 23\u00a0juillet 2009 qui a r\u00e9form\u00e9 l\u2019organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9. 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Il ne se contente pas de d\u00e9crire les moyens de r\u00e9gulation\u2009: il en explicite de fa\u00e7on tr\u00e8s vivante et \u00e9clairante les soubassements id\u00e9ologiques, les choix possibles ainsi que les limites. Une pr\u00e9sentation de cette nature n\u2019\u00e9tait pas accessible jusqu\u2019\u00e0 maintenant, m\u00eame sous la forme d\u2019un ouvrage collectif. 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