{"id":15689,"date":"2014-05-01T00:00:00","date_gmt":"2014-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/big-bang-territorial-et-restructuration-hospitaliere\/"},"modified":"2018-03-07T16:28:37","modified_gmt":"2018-03-07T15:28:37","slug":"big-bang-territorial-et-restructuration-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/big-bang-territorial-et-restructuration-hospitaliere\/","title":{"rendered":"Big bang territorial et restructuration hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans une de ses premi\u00e8res interviews, Manuel Valls a \u00e9voqu\u00e9 la restructuration hospitali\u00e8re comme une piste s\u00e9rieuse d\u2019\u00e9conomies pour le volet assurance maladie des d\u00e9sormais fameux 50\u00a0milliards\u00a0; m\u00eame si la ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9 n\u2019a pas vraiment repris cette piste, la concomitance potentielle de deux r\u00e9formes majeures n\u00e9cessaires doit \u00eatre analys\u00e9e et sans conteste encourag\u00e9e.<\/p>\n

Le constat en mati\u00e8re hospitali\u00e8re, et plus g\u00e9n\u00e9ralement en ce qui concerne l\u2019offre sanitaire<\/h1>\n

Le terme \u00ab\u2009silo\u2009\u00bb est souvent pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 \u00e0 celui de \u00ab\u2009millefeuille\u2009\u00bb, mais la comparaison est \u00e9difiante\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • les \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais sont scind\u00e9s, non pas tant en fonction d\u2019une graduation du service rendu (proximit\u00e9\/ recours\/ expertise sp\u00e9cialis\u00e9e) mais largement en fonction de leur statut juridique\u00a0: nous d\u00e9tenons la particularit\u00e9 d\u2019avoir \u00e0 la fois le secteur hospitalier public le plus puissant et le plus grand nombre de cliniques priv\u00e9es qui se m\u00e8nent une guerre st\u00e9rile sauf quelques exceptions notables de coop\u00e9ration, encourag\u00e9es seulement du bout des l\u00e8vres par les pouvoirs publics. Entre les deux, le secteur priv\u00e9 non lucratif, qui a largement d\u00e9montr\u00e9 sa sup\u00e9riorit\u00e9 dans nombre de pays d\u00e9velopp\u00e9s (en mariant la souplesse du priv\u00e9 et les valeurs du service public), demeure un suppl\u00e9tif sauf dans le domaine m\u00e9dico-social (les personnes \u00e2g\u00e9es et handicap\u00e9es)\u2009;<\/li>\n
  • les h\u00f4pitaux publics, sous une fa\u00e7ade unitaire, se font largement concurrence\u00a0: la suppression, au fil des lois, des cat\u00e9gories \u2013 h\u00f4pital local, centre hospitalier, centre hospitalier sp\u00e9cialis\u00e9 \u2013 ne doit pas faire illusion. La r\u00e9forme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) depuis 2004, malgr\u00e9 ses b\u00e9n\u00e9fices non contestables, a plut\u00f4t encourag\u00e9 la concurrence. Les CHU, cath\u00e9drales hospitali\u00e8res, font souvent le m\u00e9tier de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale en recevant dans les services d\u2019urgence une grande majorit\u00e9 de patients qui rel\u00e8vent d\u2019une consultation de premier niveau\u2009;<\/li>\n
  • la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 lanc\u00e9e par le pr\u00e9c\u00e9dent Premier ministre promeut largement et fort justement la fluidit\u00e9 et la coh\u00e9rence du parcours de soins, voire du parcours de sant\u00e9. Outre le fait qu\u2019elle n\u2019a pas \u00e9t\u00e9, c\u2019est un euph\u00e9misme, \u00e9rig\u00e9e en v\u00e9ritable priorit\u00e9 politique, on voit mal comment ses pr\u00e9conisations, trop g\u00e9n\u00e9rales, pourraient contribuer \u00e0 contenir ou \u00e0 r\u00e9duire sensiblement \u00e0 court ou moyen terme le montant des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie\u2009;<\/li>\n
  • la description du millefeuille hospitalier et sanitaire serait incompl\u00e8te sans le constat r\u00e9current mais quasi insoluble de la multiplicit\u00e9 des autorit\u00e9s de r\u00e9gulation, \u00e0 commencer par la dyarchie \u00c9tat\/Assurance Maladie. En r\u00e9gion, la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) en 2009 a certes simplifi\u00e9 le paysage institutionnel, mais elle ne l\u2019a pas totalement unifi\u00e9\u00a0: la tutelle des \u00e9tablissements pour personnes \u00e2g\u00e9es ou handicap\u00e9es reste partag\u00e9e entre les conseils g\u00e9n\u00e9raux et les ARS. L\u2019Assurance Maladie a maintenu un fort r\u00e9seau d\u2019influence aupr\u00e8s des professionnels lib\u00e9raux et g\u00e8rent les conventions nationales. Qui plus est, comme l\u2019ont d\u00e9montr\u00e9 plusieurs rapports parlementaires, l\u2019efficacit\u00e9 des ARS est largement entrav\u00e9e par un interventionnisme permanent du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, du cabinet et de ses directions centrales et par des lourdeurs de fonctionnement induites par des choix plus administratifs que manag\u00e9riaux.<\/li>\n<\/ul>\n

    Comment la r\u00e9volution des territoires peut-elle influer sur l\u2019offre de sant\u00e9 et l\u2019organisation hospitali\u00e8re\u00a0?<\/h1>\n

    La ministre de la Sant\u00e9 vient de rappeler, avec beaucoup d\u2019opportunit\u00e9 \u00e0 la veille du grand rassemblement de l\u2019h\u00f4pital public, devant le conseil d\u2019administration de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France, la primaut\u00e9 de l\u2019ind\u00e9pendance juridique des h\u00f4pitaux (on suppose vis-\u00e0-vis des ARS et du minist\u00e8re lui-m\u00eame). Mais avant la question de l\u2019autonomie se pose celle de l\u2019utilit\u00e9\u00a0: un \u00e9tablissement de sant\u00e9 n\u2019est ni immuable ni justifi\u00e9 au seul motif qu\u2019il rel\u00e8ve du service public\u00a0; c\u2019est oublier que parmi les fondamentaux juridiques du service public figure le principe de la mutabilit\u00e9, autrement dit de l\u2019adaptation permanente aux besoins et \u00e0 leur \u00e9volution. Or, sur les territoires, les \u00e9tablissements hospitaliers se sont construits au fil des d\u00e9cennies en proposant en proximit\u00e9 ce qui est relativement rare (un accouchement, une op\u00e9ration et m\u00eame une \u2013 vraie \u2013 urgence) et de fa\u00e7on \u00e9loign\u00e9e ce qui est fr\u00e9quent et durable (les soins de suite, la prise en charge des longues maladies, des personnes \u00e2g\u00e9es, de la sant\u00e9 mentale).<\/p>\n

    Une vraie r\u00e9forme structurelle consisterait \u00e0 affecter \u00e0 chaque nouvel \u00e9chelon territorial une responsabilit\u00e9 dans l\u2019offre de soins gradu\u00e9e tout en conservant la r\u00e9gulation aux ARS, au nombre ramen\u00e9 \u00e0 dix ou onze selon la nouvelle carte des r\u00e9gions, et \u00e0 l\u2019\u00c9tat central la d\u00e9finition et l\u2019\u00e9valuation (et seulement la d\u00e9finition et l\u2019\u00e9valuation) des politiques publiques de sant\u00e9.<\/p>\n

    Parmi les fondamentaux juridiques du service public figure le principe de la mutabilit\u00e9, autrement dit de l\u2019adaptation permanente aux besoins et \u00e0 leur \u00e9volution.<\/p><\/blockquote>\n

    \u00c0 l\u2019\u00e9chelon intercommunal, qui devrait constituer la maille de base des territoires institutionnels, serait rattach\u00e9e l\u2019offre de premier recours sanitaire et m\u00e9dico-sociale, c\u2019est-\u00e0-dire les maisons pluridisciplinaires (destin\u00e9es \u00e0 remplacer les cabinets m\u00e9dicaux), les centres de sant\u00e9, les h\u00f4pitaux locaux (qui offrent de la m\u00e9decine et des soins de suite notamment pour les personnes \u00e2g\u00e9es), l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) et la gestion des parcours de sant\u00e9 des personnes \u00e2g\u00e9es (aide au maintien \u00e0 domicile, h\u00e9bergement). Entendons-nous bien\u00a0: il ne s\u2019agit pas de \u00ab\u00a0communaliser\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0d\u2019intercommunaliser\u00a0\u00bb la m\u00e9decine lib\u00e9rale mais de confier \u00e0 cet \u00e9chelon la responsabilit\u00e9 des implantations et les arbitrages\u00a0; dans la p\u00e9riode actuelle, les collectivit\u00e9s concern\u00e9es devraient prendre en charge la question du foncier des maisons de sant\u00e9.<\/p>\n

    \u00c0 l\u2019\u00e9chelon supra-communal, mais infrar\u00e9gional, doit s\u2019organiser ce que le commun des mortels appelle l\u2019\u00ab\u2009h\u00f4pital\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire un plateau technique qui permet aux parturientes et aux patients qui s\u2019y adressent d\u2019accoucher, d\u2019\u00eatre op\u00e9r\u00e9s, en ambulatoire majoritairement, d\u2019avoir des consultations sp\u00e9cialis\u00e9es, de recevoir des soins urgents et d\u2019\u00eatre hospitalis\u00e9s si leur \u00e9tat le requiert. Sauf dans quelques territoires fa\u00e7onn\u00e9s par une g\u00e9ographie favorable ou bien par une volont\u00e9 structurante des anciennes agences r\u00e9gionales d\u2019hospitalisation (ARH), pr\u00e9existantes aux ARS, ces h\u00f4pitaux-l\u00e0 n\u2019existent pas\u00a0: \u00e0 leur place, on observe des enchev\u00eatrements, des concurrences, une dispersion co\u00fbteuse\u2026 Un simple calcul permet de mesurer l\u2019ampleur de la t\u00e2che\u00a0; si l\u2019on met de c\u00f4t\u00e9 les tr\u00e8s grandes m\u00e9tropoles (une dizaine, dont Paris) qui ob\u00e9issent \u00e0 des r\u00e8gles d\u2019organisation spatiale diff\u00e9rentes et qui permettent l\u2019exercice d\u2019une v\u00e9ritable concurrence entre un secteur priv\u00e9 et un secteur public, les professionnels admettent qu\u2019un seul plateau technique hospitalier devrait servir une population d\u2019au moins 150\u00a0000 habitants\u00a0; c\u2019est ce niveau qui garantit \u00e0 la fois la continuit\u00e9 et la qualit\u00e9 des soins, en ayant par exemple des \u00e9quipes d\u2019au moins trois praticiens dans des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales ou chirurgicales . On pourrait donc couvrir 80\u2009% du territoire m\u00e9tropolitain et de sa population (hors m\u00e9tropoles) par environ 300\u00a0plateaux techniques, \u00e0 la place des quelque 1\u2009200\u00a0structures existantes, soit une division de leur nombre par quatre.<\/p>\n

    Sauf \u00e0 d\u00e9cider d\u2019une nationalisation des cliniques priv\u00e9es \u2013 ce qui serait \u00e0 la fois un appauvrissement de l\u2019offre et un rench\u00e9rissement des co\u00fbts pour la collectivit\u00e9 \u2013, il faut bien se r\u00e9soudre soit \u00e0 ce que ces h\u00f4pitaux du futur soient dot\u00e9s d\u2019un statut hybride (une cinquantaine de coop\u00e9rations public\/priv\u00e9 d\u00e9montre que cela marche au quotidien), soit \u00e0 proc\u00e9der par appel d\u2019offres, comme l\u2019a fait la Su\u00e8de par exemple en confiant \u00e0 des op\u00e9rateurs priv\u00e9s (\u00e0 but lucratif ou non) des mandats de gestion assortis d\u2019un strict respect des obligations de service public. Nul besoin de proc\u00e9der de la m\u00eame mani\u00e8re sur l\u2019ensemble du territoire.<\/p>\n

    Un tel chantier n\u2019est pas moins titanesque que celui de la r\u00e9forme des collectivit\u00e9s locales, mais il est vital pour maintenir une offre hospitali\u00e8re de haut niveau \u00e0 un co\u00fbt supportable pour notre syst\u00e8me de protection sociale solidaire. Cela implique une r\u00e9vision imm\u00e9diate des projets r\u00e9gionaux de sant\u00e9 pour en faire, non des catalogues illisibles de bonnes intentions, ce qu\u2019ils sont pour la plupart aujourd\u2019hui, mais des programmes d\u2019actions et de r\u00e9formes, et les ARS redevenir ce qu\u2019elles n\u2019auraient jamais d\u00fb cesser d\u2019\u00eatre, des administrations de mission et non des ogres gestionnaires.<\/p>\n

    De l\u2019audace dans la perspective, de la m\u00e9thode dans la mise en \u0153uvre et du courage dans l\u2019action : la sant\u00e9 des g\u00e9n\u00e9rations \u00e0 venir est \u00e0 ce prix, finalement peu co\u00fbteux.<\/p><\/blockquote>\n

    \u00c0 l\u2019\u00e9chelon r\u00e9gional remodel\u00e9, la question des trente-deux CHU se posera in\u00e9vitablement, alors m\u00eame que toutes les grandes r\u00e9gions en comporteront au moins deux, voire trois ou quatre\u00a0; notre syst\u00e8me hospitalier pyramidal, issu de la loi Debr\u00e9 de 1958, d\u00e9montrera avec \u00e9clat son inadaptation. Cela peut \u00eatre l\u2019occasion de casser un tabou bien fran\u00e7ais\u00a0: la supr\u00e9matie du tryptique soins\/enseignement\/recherche, brandi comme un axiome pour toutes les activit\u00e9s des CHU quelles qu\u2019elles soient. La r\u00e9alit\u00e9 est plus prosa\u00efque\u00a0; certains services dans les CHU sont v\u00e9ritablement universitaires, d\u2019autres, la majorit\u00e9, sont des services de soins uniquement, nonobstant la qualit\u00e9 qu\u2019ils prodiguent. D\u00e8s lors, la notion de centre universitaire ne serait plus reli\u00e9e \u00e0 un \u00e9tablissement mais \u00e0 des services labellis\u00e9s par l\u2019universit\u00e9, le CHU lui-m\u00eame redevenant un h\u00f4pital plateau technique tel que d\u00e9crit plus haut.<\/p>\n

    Une restructuration massive qui pr\u00e9serve les emplois, am\u00e9liore le service rendu et cr\u00e9e une gouvernance responsable<\/h1>\n

    \u00c0 l\u2019\u00e9vocation du terme \u00ab\u2009restructuration\u2009\u00bb se profile la casse des emplois et des territoires. Et si, en mati\u00e8re de sant\u00e9, la restructuration devenait exemplaire\u00a0? Le fait est, tout d\u2019abord, et contrairement aux critiques r\u00e9pandues et colport\u00e9es, qu\u2019on n\u2019a jamais vu en France une vraie fermeture d\u2019h\u00f4pital mais tout au plus des transformations de fonctions (arr\u00eat d\u2019une maternit\u00e9 ou d\u2019un bloc op\u00e9ratoire mais cr\u00e9ation en parall\u00e8le d\u2019un service de soins de suite ou d\u2019une hospitalisation \u00e0 domicile). Il n\u2019est pas question dans ce projet de fermer \u00ab\u00a0sec\u00a0\u00bb des h\u00f4pitaux, mais d\u2019assurer leur mutation vers des services ou des prestations massivement tourn\u00e9es vers le domicile. Au lieu de faire le choix du toujours plus cher (l\u2019h\u00f4pital dans les murs versus l\u2019ambulatoire, le sanitaire versus le m\u00e9dico-social), ce qui est une caract\u00e9ristique propre du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, on pourrait offrir une palette de prestations au patient et assurer la coh\u00e9rence de son parcours de sant\u00e9.<\/p>\n

    En termes de ressources, cela veut dire moins de murs, moins de gardes, moins d\u2019int\u00e9rim, moins de mat\u00e9riels co\u00fbteux, moins de logistique, mais tout autant, sinon plus, d\u2019emplois soignants, de syst\u00e8mes d\u2019information, l\u2019invention de nouveaux m\u00e9tiers, comme des ing\u00e9nieurs socio-sanitaires\u2026<\/p>\n

    La relation des \u00e9lus avec le syst\u00e8me de sant\u00e9 a toujours \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9e par une instrumentalisation d\u2019autant plus marqu\u00e9e qu\u2019elle n\u2019est pas fond\u00e9e sur une vraie responsabilit\u00e9\u00a0: qui est vraiment comptable du d\u00e9ficit d\u2019un h\u00f4pital public ou de l\u2019Assurance Maladie\u00a0? Red\u00e9finir l\u2019offre de sant\u00e9 en la calquant sur les territoires recompos\u00e9s permettrait de r\u00e9soudre l\u2019impossible \u00e9quation de la d\u00e9centralisation du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • aux \u00e9lus locaux et intercommunaux dans le cadre des sch\u00e9mas d\u00e9finis par les ARS, la responsabilit\u00e9 de l\u2019organisation territoriale de l\u2019offre de premier recours, en maillant l\u2019espace par des p\u00f4les, maisons ou centre de sant\u00e9, ou encore des h\u00f4pitaux locaux\u00a0; une analogie peut \u00eatre faite avec l\u2019enseignement et la gestion des \u00e9coles et des coll\u00e8ges, publics ou priv\u00e9s\u2009;<\/li>\n
    • les h\u00f4pitaux-plateaux techniques ne seraient plus reli\u00e9s directement \u00e0 une collectivit\u00e9 mais leur statut (public\/ public-priv\u00e9\/priv\u00e9 ou associatif), tout en leur garantissant une large autonomie, consacrerait une relation contractuelle forte avec les agences r\u00e9gionales bas\u00e9e sur l\u2019atteinte et l\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats\u2009;<\/li>\n
    • au niveau r\u00e9gional, deux choix se pr\u00e9sentent\u00a0: l\u2019un qui prolonge le syst\u00e8me actuel en maintenant les ARS comme bras arm\u00e9s de l\u2019\u00c9tat tout en leur donnant comme priorit\u00e9 absolue la recomposition du paysage sanitaire et m\u00e9dico-social\u00a0; l\u2019autre qui associe pleinement la collectivit\u00e9 r\u00e9gionale (choix \u00e9cart\u00e9 au moment de la loi Bachelot pour des motifs essentiellement politiques) \u00e0 la gestion de l\u2019ARS. La r\u00e9gion pourrait ainsi \u00eatre responsable de l\u2019investissement des h\u00f4pitaux-plateaux techniques sur le mod\u00e8le des lyc\u00e9es. Au surplus, \u00e0 l\u2019aune de dix grandes r\u00e9gions m\u00e9tropolitaines, on peut r\u00e9solument envisager la fixation d\u2019objectifs r\u00e9gionaux de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ordam en lieu et place de l\u2019Ondam).<\/li>\n<\/ul>\n

      La distinction de la France par l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 comme le meilleur syst\u00e8me de sant\u00e9 du monde en 2000 constatait sans nul doute une apog\u00e9e\u00a0; sans faire chorus avec les d\u00e9clinistes, il est incontestable que les failles apparaissent aujourd\u2019hui de plus en plus \u00e9videntes, et tout particuli\u00e8rement une forme d\u2019inad\u00e9quation entre les besoins et l\u2019offre sanitaire, organis\u00e9e, on l\u2019a vu sur des bases juridiques, historiques, parfois id\u00e9ologiques, et g\u00e9ographiquement ancr\u00e9e dans les \u00ab\u00a0vieux\u00a0\u00bb territoires. Soit l\u2019on se contente de \u00ab\u00a0rafistoler\u00a0\u00bb, et le risque est grand d\u2019un divorce croissant entre les attentes l\u00e9gitimes des patients et une organisation fig\u00e9e et peu efficiente, soit on saisit l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019un big bang territorial pour l\u2019accompagner par une remise \u00e0 plat de l\u2019organisation hospitali\u00e8re et de l\u2019offre de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n

      En guise de conclusion, deux illustrations\u00a0: primo, <\/em>la promotion de la chirurgie ambulatoire, o\u00f9 la France conna\u00eet un vrai retard, se ferait plus vite et plus radicalement \u00e0 partir des h\u00f4pitaux-plateaux techniques tels que d\u00e9crits plus haut ; secundo<\/em>, une meilleure ad\u00e9quation de l\u2019organisation sanitaire et m\u00e9dico-sociale aux r\u00e9alit\u00e9s r\u00e9gionales serait un puissant facteur d\u2019efficience. Rares sont les \u00e9tudes approfondies sur les disparit\u00e9s r\u00e9gionales de d\u00e9penses de sant\u00e9. Ce qui est d\u00e9montr\u00e9, c\u2019est que si la consommation de soins nationale \u00e9tait calqu\u00e9e sur celle des r\u00e9gions les moins dispendieuses, l\u2019assurance maladie serait \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre\u00a0: s\u2019il fallait une preuve de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une restructuration en profondeur du parc hospitalier, elle r\u00e9side dans le fait que les r\u00e9gions les plus vertueuses en termes de d\u00e9penses sont aussi celles qui sont le mieux structur\u00e9es au plan hospitalier. Qui plus est, ce sont celles qui pr\u00e9sentent les meilleurs r\u00e9sultats en termes d\u2019esp\u00e9rance de vie et de morbidit\u00e9.<\/p>\n

      De l\u2019audace dans la perspective, de la m\u00e9thode dans la mise en \u0153uvre et du courage dans l\u2019action\u00a0: la sant\u00e9 des g\u00e9n\u00e9rations \u00e0 venir est \u00e0 ce prix, finalement peu co\u00fbteux.<\/p>\n

       <\/p>\n