{"id":15690,"date":"2014-05-01T00:00:00","date_gmt":"2014-04-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/egalite-dacces-aux-soins-et-equilibre-financier\/"},"modified":"2018-03-07T16:27:58","modified_gmt":"2018-03-07T15:27:58","slug":"egalite-dacces-aux-soins-et-equilibre-financier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/egalite-dacces-aux-soins-et-equilibre-financier\/","title":{"rendered":"\u00c9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins et \u00e9quilibre financier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon est heureusement connue pour la beaut\u00e9 de ses paysages, son patrimoine, l\u2019accueil de ses habitants, son ensoleillement, le dynamisme de sa capitale r\u00e9gionale\u2026, elle l\u2019est aussi malheureusement pour sa situation \u00e9conomique particuli\u00e8rement difficile, avec des indicateurs (ch\u00f4mage, \u00e9cart de revenus, revenu moyen\u2026) plus p\u00e9joratifs que les taux moyens nationaux quand ce ne sont pas les plus mauvais. \u00c0 ce contraste, le secteur de la sant\u00e9 de la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon vient en apporter un autre\u2009:<\/p>\n

    \n
  • une surconsommation d\u2019actes et de soins marqu\u00e9e en chirurgie, SSR et psychiatrie, et des d\u00e9passements d\u2019honoraires dans l\u2019offre priv\u00e9e, majoritaire dans ces disciplines en volume d\u2019actes (voir le diagnostic du Sros)\u2009;<\/li>\n
  • des indicateurs p\u00e9joratifs en termes de sant\u00e9 publique, des d\u00e9s\u00e9quilibres g\u00e9ographiques dans la d\u00e9mographie m\u00e9dicale, des renoncements aux soins\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

    Le bassin biterrois et plus largement l\u2019Ouest H\u00e9rault sont non seulement conformes \u00e0 cette analyse r\u00e9gionale mais ils en accentuent le trait : l\u2019Insee vient de publier une \u00e9tude sur le Languedoc qui pointe qu\u2019un tiers de la population de la ville de B\u00e9ziers est pauvre (sous le seuil de 977 euros pour une personne seule).<\/p>\n

    Ce contexte renforce le r\u00f4le et les responsabilit\u00e9s du service public hospitalier, aux c\u00f4t\u00e9s de tous les acteurs de la sant\u00e9. Les professionnels du CHB inscrivent fortement, dans leur pratique quotidienne, leur souci d\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9, d\u00e8s lors que les patients se pr\u00e9sentent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Cette responsabilit\u00e9, inscrite dans les g\u00e8nes de notre h\u00f4pital public, n\u2019occulte pas une autre responsabilit\u00e9 des managers \u2013 assurer l\u2019\u00e9quilibre des recettes et des d\u00e9penses \u2013 supposant d\u2019y engager tous les acteurs. Dit autrement, au-del\u00e0 des mots, des ambitions affich\u00e9es, comment concilier l\u2019acc\u00e8s aux soins pour tous, sans mettre en p\u00e9ril l\u2019\u00e9quilibre financier\u2009?<\/p>\n

    Le propos ici est de montrer comment un acteur interne de l\u2019h\u00f4pital \u2013 le service social hospitalier \u2013 ose s\u2019impliquer dans l\u2019\u00e9conomique tout en pr\u00e9servant son c\u0153ur de m\u00e9tier et ses valeurs. Comment sa coop\u00e9ration avec la direction des finances (dont le bureau des entr\u00e9es), tout aussi investie dans l\u2019acc\u00e8s aux soins, se r\u00e9v\u00e8le particuli\u00e8rement pertinente.<\/p>\n

    Le service social hospitalier, en questionnement permanent tout au long des r\u00e9formes concernant l\u2019h\u00f4pital, l\u2019\u00e9volution des r\u00e8gles du jeu hospitalier et les modes de gestion, ne s\u2019est pas d\u00e9tourn\u00e9 des d\u00e9marches de gestion et de recherche de productivit\u00e9. Il lui revient d\u00e8s lors d\u2019adapter son organisation, de r\u00e9viser les sch\u00e9mas et de modifier les pratiques professionnelles, tout en pr\u00e9servant la qualit\u00e9 de service rendu aux patients, les obligations de continuit\u00e9 des soins et d\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n

    Dans un contexte marqu\u00e9 par les in\u00e9galit\u00e9s et la remont\u00e9e des tensions sociales, le travail social se trouve profond\u00e9ment remis en cause et surtout redessin\u00e9.<\/p>\n

    La nouvelle organisation de l\u2019h\u00f4pital en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, la T2A, et le regard insistant sur la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS), obligent \u00e0 \u00ab\u2009repenser\u2009\u00bb le service social hospitalier, \u00e0 identifier les marges de man\u0153uvre dont il pourra disposer dans une logique de gestion et \u00e0 \u00e9laborer les strat\u00e9gies visant \u00e0 \u00e9viter les impasses professionnelles.<\/p>\n

    L\u2019enjeu du service social est de rendre visible l\u2019activit\u00e9 sociale et de rechercher l\u2019efficience d\u2019une prestation de service. Il va s\u2019agir de poursuivre son implication dans la dynamique de ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9. La d\u00e9marche du service social s\u2019inscrit d\u00e8s lors dans l\u2019identification des crit\u00e8res susceptibles de compl\u00e9ter les \u00e9chelles actuelles d\u2019\u00e9valuation des activit\u00e9s en int\u00e9grant le volet social de la prise en charge.<\/p>\n

    Se confronter \u00e0 la gestion financi\u00e8re et parler d\u2019efficience<\/h1>\n

    Concilier les crit\u00e8res de gestion et de rentabilit\u00e9 avec des principes tels que l\u2019\u00e9quit\u00e9 et la solidarit\u00e9, c\u2019est un d\u00e9fi \u00e0 relever et un nouveau paradigme pour l\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n

    Contribuer \u00e0 l\u2019objectif global de r\u00e9insertion des patients dans le circuit de droit commun d\u2019acc\u00e8s aux soins, c\u2019est \u0153uvrer pour l\u2019acquisition de droits, d\u00e9marche qui s\u2019inscrit dans la r\u00e9appropriation d\u2019une citoyennet\u00e9 mise \u00e0 mal par une histoire de vie \u00ab\u2009accident\u00e9e\u2009\u00bb. Il va s\u2019agir de d\u00e9construire l\u2019id\u00e9e que l\u2019acc\u00e8s aux soins se d\u00e9cline \u00e0 partir de la gratuit\u00e9 des actes. L\u2019approche de la probl\u00e9matique pr\u00e9carit\u00e9 et sant\u00e9 ne peut se r\u00e9duire \u00e0 une r\u00e9ponse assistantielle. Il convient d\u00e8s lors de s\u2019interroger non plus uniquement sur ce \u00e0 quoi sert le travail social professionnalis\u00e9 mais davantage sur ce qu\u2019il produit.<\/p>\n

    Si un des enjeux pour le SSH est de rechercher l\u2019efficience d\u2019une prestation de service en d\u00e9veloppant une \u00e9troite coop\u00e9ration avec la direction des finances, on se croit toujours oblig\u00e9 (pour \u00e9viter les proc\u00e8s en gestion comptable de la sant\u00e9) de rappeler que les acteurs hospitaliers que sont les assistants de service social, le personnel des admissions et du recouvrement (du bureau des entr\u00e9es) assurent une mission de service public visant une qualit\u00e9 de service rendu aux patients. C\u2019est dans cette optique que se cr\u00e9e une dynamique autour de l\u2019\u00e9laboration d\u2019outils coop\u00e9ratifs de gestion financi\u00e8re et sociale des situations.<\/p>\n

    Au centre hospitalier de B\u00e9ziers, cette collaboration service social\/direction des finances s\u2019est construite progressivement, de fa\u00e7on pragmatique\u2009: d\u2019actions simples jusqu\u2019\u00e0 un syst\u00e8me d\u2019information plus performant dans le respect des comp\u00e9tences de chaque professionnel<\/p>\n

    Actions en faveur de l\u2019ouverture des droits et du recouvrement des cr\u00e9ances<\/h1>\n

    Favoriser l\u2019ouverture des droits et l\u2019intervention sociale au plus pr\u00e8s des besoins<\/h2>\n

    Les assistantes sociales disposent de lecteur de carte Vitale leur permettant, lors des entretiens avec les patients, de visualiser sur l\u2019outil Consultation des droits en ligne (CDR) de la CPAM, l\u2019ouverture des droits des patients.<\/p>\n

      \n
    • D\u00e8s l\u2019accueil administratif des urgences ou des consultations externes, et si les personnels per\u00e7oivent un patient en situation de pr\u00e9carit\u00e9 non exprim\u00e9e (absence d\u2019une couverture sociale ou de son incompl\u00e9tude, patient d\u00e9socialis\u00e9 ayant des difficult\u00e9s \u00e0 s\u2019orienter, devant \u00eatre accompagn\u00e9 dans son parcours de soins), la proposition de rendez-vous avec une assistante sociale est formul\u00e9e\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

      – soit aupr\u00e8s de la permanence d\u2019acc\u00e8s aux soins, particuli\u00e8rement dynamique, avec des horaires d\u2019ouverture larges,<\/p>\n

      – soit aupr\u00e8s de l\u2019assistante sociale des consultations externes (positionnement strat\u00e9gique en amont de l\u2019hospitalisation programm\u00e9e, permettant d\u2019appr\u00e9hender l\u2019ensemble des besoins du patient, y compris pour mieux pr\u00e9parer sa sortie, dont le retour \u00e0 domicile)\u2009;<\/p>\n

        \n
      • la perception d\u2019une \u00e9ventuelle pr\u00e9carit\u00e9 est mesur\u00e9e \u00e0 partir de l\u2019\u00e9tat des restes \u00e0 recouvrer du patient, accessible par tous les personnels travaillant sur les admissions. Une plaquette d\u2019information, \u00e9labor\u00e9e par la direction des finances avec le service social hospitalier, informe du fonctionnement du centre hospitalier et de la non-gratuit\u00e9 des soins et propose un acc\u00e8s imm\u00e9diat \u00e0 une assistante sociale\u2009;<\/li>\n
      • une fiche de liaison entre admissions et service social permet des \u00e9changes en temps r\u00e9el sur les d\u00e9fauts de droits sociaux constat\u00e9s \u00e0 l\u2019admission et les interventions r\u00e9alis\u00e9es par les assistantes sociales au cours de l\u2019hospitalisation.<\/li>\n<\/ul>\n

        Am\u00e9liorer le recouvrement des cr\u00e9ances<\/h2>\n

        Les cr\u00e9ances non recouvr\u00e9es constituent un risque financier pour le fonctionnement du centre hospitalier dans le contexte social et \u00e9conomique \u00e9nonc\u00e9\u2009: la constitution d\u2019une provision pour cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables (perte suppos\u00e9e) ou le constat d\u2019une perte sur cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables (perte r\u00e9elle demand\u00e9e par le comptable apr\u00e8s l\u2019\u00e9chec de d\u00e9marches contentieuses) constituent une d\u00e9pense au m\u00eame titre que les d\u00e9penses en personnel ou en m\u00e9dicaments et mat\u00e9riel m\u00e9dical. Dans un contexte de maitrise des d\u00e9penses, leur budg\u00e9tisation aura donc une incidence n\u00e9gative sur le niveau des autres d\u00e9penses.<\/p>\n

        La collaboration service financier\/service social sur cet axe passe d\u2019abord par une information des assistantes sociales sur le niveau des cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables et sur les d\u00e9biteurs. Ainsi, les assistantes sociales\u2009:<\/p>\n

          \n
        • sont destinataires, par l\u2019interm\u00e9diaire de leur encadrement, des \u00e9tats de restes \u00e0 recouvrer transmis r\u00e9guli\u00e8rement par le tr\u00e9sorier et peuvent demander au service financier des travaux \u00e0 partir de ce fichier (\u00e9tat par date d\u2019admission, par d\u00e9biteur, par patient\u2026)\u2009;<\/li>\n
        • disposent d\u2019un acc\u00e8s au logiciel de gestion des patients qui leur permet, lors des entretiens avec les patients, de visualiser les titres non sold\u00e9s relatifs aux s\u00e9jours pr\u00e9c\u00e9dents.<\/li>\n<\/ul>\n

          L\u2019objectif de leur apurement n\u2019est pas suffisant si, dans le m\u00eame temps, des actions ne sont pas men\u00e9es pour \u00e9viter leur reconstitution, synonyme d\u2019\u00e9chec dans le travail d\u2019ouverture des droits et donc de l\u2019intervention sociale. En effet, toutes les \u00e9tudes montrent que les populations les plus pr\u00e9caires sont aussi celles qui font le moins valoir les droits dont elles peuvent disposer.<\/p>\n

          Adapter la r\u00e9ponse aux besoins des patients<\/h1>\n

          Tous ces outils communs et ces \u00e9changes d\u2019information n\u00e9cessitent du temps. Ils participent \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la couverture sociale des patients et, par suite, de l\u2019efficacit\u00e9 des soins dispens\u00e9s (le patient lib\u00e9r\u00e9 de l\u2019id\u00e9e de perspectives de difficult\u00e9s financi\u00e8res sera plus r\u00e9ceptif aux soins).<\/p>\n

          L\u2019encadrement du service social (cadre sup\u00e9rieur socio-\u00e9ducatif ou son adjointe cadre socio-\u00e9ducatif) est par ailleurs pr\u00e9sent, depuis de nombreuses ann\u00e9es, aux s\u00e9ances de contr\u00f4le de gestion des p\u00f4les, afin de faire un retour chiffr\u00e9 sur le lien entre d\u00e9lai de saisine du service social hospitalier et dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour, de d\u00e9crire les actions men\u00e9es permettant de caract\u00e9riser les populations suivies\u2026 : si le recueil et la restitution d\u2019informations constituaient une charge importante pour les assistantes sociales, ils \u00e9taient devenus des outils de mesure indispensables \u00e0 tous les acteurs (trin\u00f4mes de p\u00f4le, m\u00e9decins, cadres et directions).<\/p>\n

          D\u00e8s lors, cette mobilisation du service social hospitalier au service de l\u2019institution et des patients obligeait \u00e0 rechercher un outil de mesure de l\u2019activit\u00e9 du service social hospitalier, dans le but d\u2019utiliser au mieux et au plus pr\u00e8s les attentes des utilisateurs (m\u00e9decins, soignants, admissions) et les comp\u00e9tences des assistantes sociales.<\/p>\n

          Coter l\u2019intervention sociale<\/h1>\n

          Une formation-action engag\u00e9e en 2008 au centre hospitalier de B\u00e9ziers et dans les h\u00f4pitaux du bassin de Thau a conduit \u00e0 l\u2019\u00e9laboration d\u2019une grille standardis\u00e9e de recueil permettant de d\u00e9crire les activit\u00e9s sp\u00e9cifiques de l\u2019intervention sociale pour chacun des patients. Une nomenclature des actions r\u00e9alis\u00e9es a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e dans ce cadre.<\/p>\n

          Cet outil, outre une analyse statistique de l\u2019activit\u00e9 du service social hospitalier, devait servir de support \u00e0 la mise en \u0153uvre du projet d\u2019am\u00e9lioration du codage des facteurs environnementaux influant sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9(1)<\/sup> dans le PMSI, notamment les marqueurs de pr\u00e9carit\u00e9 socio-\u00e9conomiques.<\/p>\n

          En 2013, avec l\u2019aide du service d\u2019information m\u00e9dicale, ce projet s\u2019est concr\u00e9tis\u00e9, int\u00e9grant un codage CIM 10 dans le recueil effectu\u00e9 par l\u2019assistant de service social, plus particuli\u00e8rement centr\u00e9 sur les codes des cat\u00e9gories Z55-Z75 \u00ab\u2009Sujets dont la sant\u00e9 peut \u00eatre menac\u00e9e par des conditions socio-\u00e9conomiques et psychosociales \u2013 Sujets ayant recours aux services de sant\u00e9 pour d\u2019autres motifs\u2009\u00bb.<\/p>\n

          Il est d\u00e8s lors possible d\u2019\u00e9tudier la sp\u00e9cificit\u00e9 m\u00e9dicale de la population suivie par le service social hospitalier (11,5\u2009% des s\u00e9jours MCO) au travers de son case mix ainsi que la nature de l\u2019intervention sociale\u2009:<\/p>\n

          \"ill_2014_298_03\"<\/p>\n

          Cette d\u00e9marche ouvre la voie \u00e0 de multiples perspectives de recherches bas\u00e9es sur les analyses crois\u00e9es de donn\u00e9es m\u00e9dicales et sociales (intervention sociale et hospitalisation non programm\u00e9e\u2009; intervention sociale et dur\u00e9e de s\u00e9jour\u2009; pr\u00e9carit\u00e9, handicap, d\u00e9pendance et niveau de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des pathologies, intervention sociale et taux de chirurgie ambulatoire\u2026). Par ailleurs, des requ\u00eates peuvent \u00eatre formul\u00e9es en fonction de th\u00e9matiques cibl\u00e9es, de priorit\u00e9s institutionnelles et alimenter la contractualisation avec les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale.<\/p>\n

          Les tableaux 1 et 2<\/em> illustrent les donn\u00e9es extraites de la codification, les questionnements et le potentiel d\u2019analyse, que ce soit au niveau institutionnel ou par p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 clinique.<\/p>\n