{"id":15701,"date":"2014-07-01T00:00:00","date_gmt":"2014-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/affronter-les-defis-sanitaire-du-temps-present\/"},"modified":"2018-03-07T16:13:09","modified_gmt":"2018-03-07T15:13:09","slug":"affronter-les-defis-sanitaire-du-temps-present","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/affronter-les-defis-sanitaire-du-temps-present\/","title":{"rendered":"Affronter les d\u00e9fis sanitaires du temps pr\u00e9sent"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

Lorsque l\u2019on se penche sur une carte g\u00e9ographique, il y a deux mani\u00e8res, presque oppos\u00e9es, de d\u00e9crire le Laos (ou plus exactement la r\u00e9publique d\u00e9mocratique et populaire Lao). Soit celle d\u2019un \u00ab\u2009\u00c9tat carrefour\u2009\u00bb, au c\u0153ur de la p\u00e9ninsule indochinoise, qui partage ses fronti\u00e8res avec cinq pays\u00a0d\u2019Asie du Sud-Est \u2013 Chine, Myanmar, Tha\u00eflande, Cambodge et Vietnam \u2013, soit celle d\u2019un pays enclav\u00e9, sans acc\u00e8s direct \u00e0 la mer, travers\u00e9 n\u00e9anmoins par le fleuve M\u00e9kong, la \u00ab\u2009M\u00e8re des eaux\u2009\u00bb sur pr\u00e8s de 1\u2009800 kilom\u00e8tres. Les deux visions n\u2019en sont pas moins vraies et \u00e0 consid\u00e9rer dans une probl\u00e9matique de d\u00e9veloppement socio-\u00e9conomique.<\/p>\n

Avec 6,2\u00a0millions d\u2019habitants, le Laos est l\u2019un des pays les moins peupl\u00e9s de la r\u00e9gion, avec en moyenne 26 habitants au km2<\/sup>. Pourtant, malgr\u00e9 cette faible densit\u00e9, sa population pr\u00e9sente des caract\u00e9ristiques d\u00e9mographiques originales. La population du Laos est particuli\u00e8rement jeune\u2009: pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des habitants a moins de 20 ans. Elle reste, aujourd\u2019hui encore, essentiellement rurale en d\u00e9pit d\u2019un d\u00e9veloppement urbain croissant et de l\u2019attrait des villes, exerc\u00e9 notamment sur les jeunes adultes \u00e0 la recherche de la \u00ab\u2009modernit\u00e9\u2009\u00bb. Le pays compte en outre une tr\u00e8s grande diversit\u00e9 culturelle, avec officiellement 49 groupes ethniques, r\u00e9partis en quatre grandes familles linguistiques (lao-tha\u00ef, m\u00f4n-khmer, hmong-yao et sino-tib\u00e9tain).<\/p>\n

Des indicateurs de sant\u00e9 sous surveillance continue<\/h1>\n

La sant\u00e9 de la m\u00e8re et de l\u2019enfant reste un immense enjeu, sous les feux des Objectifs du mill\u00e9naire pour le d\u00e9veloppement (ODM). Comparativement aux pays voisins (Vietnam, Cambodge)\u2009(1)<\/sup>, la situation \u00e9volue lentement. Le taux de mortalit\u00e9 maternelle, qui est pass\u00e9 de 656 \u00e0 405\u00a0d\u00e9c\u00e8s pour 100\u2009000\u00a0naissances vivantes entre 1995 et 2005, demeure \u00e9lev\u00e9 et laisse penser que l\u2019atteinte de l\u2019ODM fix\u00e9 \u00e0 260 d\u00e9c\u00e8s est incertaine. La plupart des d\u00e9c\u00e8s de m\u00e8res surviennent dans les zones rurales et les zones difficiles d\u2019acc\u00e8s. Accoucher avec l\u2019aide d\u2019un personnel de sant\u00e9 form\u00e9 n\u2019est pas, loin s\u2019en faut, une pratique commune\u2009: en moyenne de l\u2019ordre de 40\u2009%, la proportion des naissances assist\u00e9es par un personnel de sant\u00e9 qualifi\u00e9 peut chuter \u00e0 moins de 10\u2009% dans certaines r\u00e9gions. En outre, malgr\u00e9 les progr\u00e8s de la couverture vaccinale contre la dipht\u00e9rie, la poliomy\u00e9lite, le t\u00e9tanos ou la rougeole, la mortalit\u00e9 infantile (48 pour 1\u2009000 naissances vivantes) reste une pr\u00e9occupation premi\u00e8re\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

Le paludisme et la dengue restent consid\u00e9r\u00e9s comme d\u2019importants probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique, mais les efforts entrepris pour contr\u00f4ler ces maladies (distribution de moustiquaires impr\u00e9gn\u00e9es et de r\u00e9pulsifs, \u00e9radication des larves de moustiques) ont eu un impact positif, malgr\u00e9 le maintien des zones rurales \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et de foyers de recrudescence. Toutefois, des \u00e9pisodes de r\u00e9surgence dramatique demeurent\u2009: en 2013, pr\u00e8s de 50\u2009000\u00a0personnes ont \u00e9t\u00e9 contamin\u00e9es par la dengue, entra\u00eenant ainsi plus de 90\u00a0d\u00e9c\u00e8s. L\u2019\u00e9pid\u00e9mie, qui a concern\u00e9 une bonne partie de l\u2019Asie du Sud-Est, s\u2019est av\u00e9r\u00e9e plus importante que celle de 2010. En outre, entre 2009 et 2012, ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s 41\u2009000\u00a0cas de malaria et 3\u00a0millions d\u2019habitants y resteraient expos\u00e9s.<\/p>\n

La pr\u00e9valence du VIH-sida est encore \u00e0 un niveau faible, avec un taux de 0,2\u2009% chez les adultes de 15 \u00e0 49\u00a0ans, mais le danger d\u2019une progression de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie est r\u00e9el, au regard des enseignements apport\u00e9s par les pays voisins.<\/p>\n

Les maladies non transmissibles (diab\u00e8te, maladies cardio-vasculaires, cancers\u2026) connaissent une progression rapide et refl\u00e8tent assez bien les changements de mode de vie en cours dans le pays, parall\u00e8lement au d\u00e9veloppement \u00e9conomique. Les accidents de la route constituent ainsi un enjeu de sant\u00e9 publique de plus en plus pr\u00e9gnant, eu \u00e9gard \u00e0 l\u2019augmentation du trafic et de la vitesse, au non-port du casque pour les motocyclistes et \u00e0 la conduite sous l\u2019emprise de drogues et\/ou d\u2019alcool\u2009(3)<\/sup>.<\/p>\n

Les d\u00e9fis \u00e0 relever<\/h1>\n

L\u2019offre de soins au Laos repose en majeure partie sur l\u2019h\u00f4pital public. L\u2019organisation hospitali\u00e8re s\u2019appuie sur l\u2019implantation de structures de soins aux diff\u00e9rents \u00e9chelons du territoire\u2009: h\u00f4pital central, h\u00f4pital provincial, h\u00f4pital de district et centre de sant\u00e9 ou dispensaire. La capitale de Vientiane compte cinq\u00a0h\u00f4pitaux centraux (Mahosot, Mittaphab, Setthathirath, M\u00e8re et nouveau-n\u00e9, Enfant), trois centres sp\u00e9cialis\u00e9s (r\u00e9\u00e9ducation, ophtalmologie, dermatologie), un h\u00f4pital militaire et un h\u00f4pital de la police, auxquels s\u2019ajoutent les h\u00f4pitaux des huit districts de la capitale. Chacune des seize provinces du Laos compte un h\u00f4pital provincial. S\u2019additionnent ensuite les 127 h\u00f4pitaux de district et les 740 centres de sant\u00e9 ou dispensaires. Ainsi, en 2010, 4\u2009426\u00a0lits \u00e9taient disponibles dans tout le pays, soit un ratio de 0,7\u00a0lit pour 1\u2009000 habitants\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n

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L\u2019h\u00f4pital central Mahosot, \u00e0 Vientiane.<\/figcaption><\/figure>\n

Le premier constat concerne la qualit\u00e9 de cet ensemble hospitalier. On peut comprendre que, en raison du faible niveau historique d\u2019investissement, la plupart des b\u00e2timents soient v\u00e9tustes et souvent inadapt\u00e9s \u00e0 une hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re suffisante. Ce constat s\u2019accentue dans les r\u00e9gions rurales et recul\u00e9es. Les \u00e9quipements, alors m\u00eame qu\u2019ils sont en nombre insuffisant, souffrent \u2013 fait aggravant \u2013 d\u2019un manque d\u2019entretien et de maintenance, faute de personnel technique form\u00e9. Ainsi, un appareil (par exemple \u00e9chographe, scanner, ventilateur de r\u00e9animation\u2026), offert dans le cadre d\u2019un partenariat international, peut rester en panne de tr\u00e8s longs mois dans les couloirs de l\u2019h\u00f4pital \u00e0 d\u00e9faut de pi\u00e8ces de rechange ou d\u2019un ing\u00e9nieur capable d\u2019en assurer la r\u00e9paration. \u00c0 d\u00e9charge, la grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du parc d\u2019\u00e9quipements biom\u00e9dicaux, qui r\u00e9sulte de dons multiples en provenance de nombreux pays, rend d\u00e9licate la mise en place d\u2019un programme efficace de maintenance. Mais c\u2019est l\u00e0 un aspect trop souvent n\u00e9glig\u00e9 \u2013 car moins m\u00e9diatique et sans doute moins honorifique \u2013 des actions de coop\u00e9ration internationale hospitali\u00e8re\u2009; or, le don d\u2019un \u00e9quipement n\u2019est pas suffisant \u00e0 sa p\u00e9rennit\u00e9 dans le contexte local.<\/p>\n

La connaissance et la prise en compte du contexte local dans lequel se met en place une action de coop\u00e9ration sont prioritaires.<\/p><\/blockquote>\n

La qualit\u00e9 de l\u2019offre de soins aux populations est bien \u00e9videmment largement d\u00e9pendante des ressources humaines en sant\u00e9. Un m\u00e9decin me faisait d\u2019ailleurs remarquer qu\u2019en langue lao, l\u2019h\u00f4pital se traduit hongmo<\/em>, litt\u00e9ralement le \u00ab\u2009lieu o\u00f9 l\u2019on trouve les m\u00e9decins\u2009\u00bb, alors que la langue tha\u00ef indique hongphagnabanh<\/em>, le \u00ab\u00a0lieu o\u00f9 l\u2019on soigne\u2009\u00bb. Cela semble souligner combien l\u2019\u00e9l\u00e9ment humain et la comp\u00e9tence clinique du m\u00e9decin sont des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9terminants pour le malade lao, bien au-del\u00e0 des \u00e9quipements techniques, voire des pharmacop\u00e9es. Mais aussi peut-\u00eatre, \u00e0 l\u2019inverse, r\u00e9v\u00e9ler cette faible croyance \u2013 persistante \u2013 des populations laotiennes dans la capacit\u00e9 r\u00e9elle du syst\u00e8me hospitalier \u00e0 les soigner efficacement\u2026<\/p>\n

Le manque de professionnels de sant\u00e9 form\u00e9s et qualifi\u00e9s est une r\u00e9alit\u00e9 quotidienne. Ainsi, par exemple, le pays compte \u00e0 peine plus de 300\u00a0m\u00e9decins sp\u00e9cialistes officiellement dipl\u00f4m\u00e9s. Plus des trois quarts des centres de sant\u00e9 n\u2019ont aucune sage-femme qualifi\u00e9e. Si on compte en moyenne 1,9\u00a0m\u00e9decin et 0,6\u00a0sage-femme pour 10\u2009000\u00a0habitants, il convient de relever de grands \u00e9carts entre la capitale, qui concentre une offre de soins importante, et certaines provinces o\u00f9 la situation est nettement plus d\u00e9ficitaire\u2009(5)<\/sup>. Le Laos doit \u00ab\u2009se battre\u2009\u00bb contre ses d\u00e9serts m\u00e9dicaux et, contrairement \u00e0 la France qui conna\u00eet ce d\u00e9fi r\u00e9current, il s\u2019agit bel et bien ici de \u00ab\u2009d\u00e9serts\u2009\u00bb (r\u00e9gions difficiles d\u2019acc\u00e8s et isol\u00e9es, grande pauvret\u00e9, composante ethnique et linguistique marqu\u00e9e) o\u00f9 les candidats sont tr\u00e8s peu nombreux \u2013 \u00e0 l\u2019exception de ceux qui en sont originaires, bien que ce ne soit pas toujours le cas apr\u00e8s six \u00e0 neuf ann\u00e9es pass\u00e9es \u00e0 \u00e9tudier \u00e0 la capitale, Vientiane, et \u00e0 profiter des \u00ab\u2009charmes\u2009\u00bb de la modernit\u00e9 urbaine.<\/p>\n

Afin de rem\u00e9dier \u00e0 cette r\u00e9partition inadapt\u00e9e des ressources humaines en sant\u00e9 et am\u00e9liorer l\u2019offre de soins des h\u00f4pitaux provinciaux, des h\u00f4pitaux de district et des dispensaires, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a initi\u00e9, depuis 2012, une r\u00e9forme ambitieuse de l\u2019affectation des nouveaux dipl\u00f4m\u00e9s de l\u2019universit\u00e9 des sciences de la sant\u00e9. D\u00e9sormais, ces nouveaux dipl\u00f4m\u00e9s en m\u00e9decine, en pharmacie ou en sciences param\u00e9dicales devront obligatoirement \u00eatre affect\u00e9s \u00ab\u2009sur le terrain\u2009\u00bb dans les r\u00e9gions de province d\u00e9ficitaires en personnel, durant trois ans. \u00c0 d\u00e9faut, ils n\u2019obtiendront pas leur licence d\u2019exercice professionnel. \u00c0 enjeu de taille, mesure radicale\u2009: imaginons un instant les r\u00e9actions que provoquerait une telle mesure de gestion en France de la part des internes et des personnels de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral\u2009!<\/p>\n

Parall\u00e8lement, le gouvernement laotien s\u2019est engag\u00e9 dans une importante r\u00e9forme de d\u00e9centralisation des services de la sant\u00e9. Dans le cadre de la directive du Parti populaire r\u00e9volutionnaire lao dite des \u00ab\u2009Trois Constructions\u2009\u00bb (Sam Sang), une nouvelle politique de transfert de comp\u00e9tences aux administrations locales est initi\u00e9e en faveur des provinces, des districts et des villages. Cens\u00e9e donner davantage de pouvoirs aux \u00e9chelons inf\u00e9rieurs, notamment dans la gestion des personnels et du budget, cette r\u00e9forme semblait peiner \u00e0 se mettre en place dans le secteur sanitaire. Et pour cause\u2009: la d\u00e9l\u00e9gation de responsabilit\u00e9s du niveau central aux \u00e9chelons locaux, sans une solide et pr\u00e9alable pr\u00e9paration des personnels au pilotage et au management du syst\u00e8me de sant\u00e9, risque fort de se heurter \u00e0 de nombreux obstacles.<\/p>\n

Mais le nombre et la r\u00e9partition des ressources humaines ne suffisent pas\u2009: il faut bien \u00e9videmment garantir la comp\u00e9tence des personnels de sant\u00e9. Depuis la cr\u00e9ation en 2008 de l\u2019universit\u00e9 des sciences de la sant\u00e9 \u00e0 Vientiane, seule universit\u00e9 m\u00e9dicale au Laos, les efforts se sont concentr\u00e9s sur la mise \u00e0 niveau de l\u2019enseignement m\u00e9dical. De nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s souffraient en effet de la quasi-absence d\u2019enseignants correctement form\u00e9s et de cours d\u2019un niveau scientifique ad\u00e9quat. Il y avait donc urgence \u00e0 rehausser le niveau des curricula d\u2019enseignement afin d\u2019am\u00e9liorer les comp\u00e9tences th\u00e9oriques et cliniques des futurs dipl\u00f4m\u00e9s. Aujourd\u2019hui, les actions de coop\u00e9ration internationale, les programmes d\u2019\u00e9changes ou les partenariats interuniversitaires et interhospitaliers mais \u00e9galement l\u2019action d\u2019organisations non gouvernementales (associations, des fondations comme Pierre-Fabre ou M\u00e9rieux\u2026) ont largement contribu\u00e9 \u00e0 enrichir la qualit\u00e9 des formations dispens\u00e9es tout au long du cursus des \u00e9tudes m\u00e9dicales, pharmaceutiques, odontologiques et param\u00e9dicales, m\u00eame si des progr\u00e8s restent \u00e0 r\u00e9aliser.<\/p>\n

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L\u2019universit\u00e9 des sciences de la sant\u00e9 (b\u00e2timent historique de l\u2019\u00e9cole de m\u00e9decine), \u00e0 Vientiane.<\/figcaption><\/figure>\n

Mais, \u00e0 d\u00e9faut d\u2019une adaptation suffisamment rapide et d\u2019un d\u00e9veloppement qualitatif de l\u2019offre de soins publique, deux ph\u00e9nom\u00e8nes de \u00ab\u2009fuite\u2009\u00bb semblent toutefois susceptibles de s\u2019affirmer.<\/p>\n

Premi\u00e8rement, le recours aux soins dans les pays limitrophes comme la Tha\u00eflande, le Vietnam ou la Chine pourrait s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer et continuer \u00e0 attirer une population en capacit\u00e9 financi\u00e8re plus importante d\u2019assumer de telles mobilit\u00e9s transfrontali\u00e8res. Ces mobilit\u00e9s sont aujourd\u2019hui d\u2019ailleurs largement facilit\u00e9es par le d\u00e9veloppement rapide des liaisons a\u00e9riennes (li\u00e9 en partie \u00e0 l\u2019essor de la compagnie nationale Lao Airlines), mais surtout par l\u2019existence des \u00ab\u2009ponts de l\u2019amiti\u00e9\u00a0 lao-tha\u00eflandaise\u2009\u00bb enjambant le M\u00e9kong, dont le troisi\u00e8me, reliant la r\u00e9gion de Khammouane au centre du Laos \u00e0 celle de Nakhon Phanom au nord-est de la Tha\u00eflande, a \u00e9t\u00e9 inaugur\u00e9 en 2011. Un nouveau pont a \u00e9t\u00e9 ouvert en janvier 2014 dans la province de Bokeo, au nord du Laos, pour rejoindre le district de Chiang Rai, en Tha\u00eflande.<\/p>\n

En second lieu, le renforcement d\u2019une offre de soins priv\u00e9e sur le territoire pourrait g\u00e9n\u00e9rer des \u00e9l\u00e9ments d\u2019une d\u00e9sorganisation assez profonde du syst\u00e8me de sant\u00e9. En effet, le risque que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s attirent les meilleurs personnels de sant\u00e9 avec des r\u00e9mun\u00e9rations avantageuses et des conditions de travail plus s\u00e9duisantes est r\u00e9el. Or, dans un contexte o\u00f9, nous l\u2019avons vu, la ressource humaine en sant\u00e9 est encore rare, cette situation conduirait \u00e0 appauvrir un peu plus encore le secteur public et \u00e0 le priver de ses meilleurs m\u00e9decins ou infirmiers, form\u00e9s au Laos ou \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. Ce qui ne ferait qu\u2019accro\u00eetre les in\u00e9galit\u00e9s socio-\u00e9conomiques en sant\u00e9.<\/p>\n

Les autorit\u00e9s sanitaires du Laos regardent avec beaucoup d\u2019attention les exp\u00e9riences fran\u00e7aises en mati\u00e8re de gouvernance hospitali\u00e8re, d\u2019organisation de la formation m\u00e9dicale mais aussi de gestion de la qualit\u00e9 et des risques ou encore de certification des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

L\u2019ouverture du Laos \u00e0 l\u2019\u00e9conomie de march\u00e9 \u2013 d\u00e9but\u00e9e au milieu des ann\u00e9es 80 et qui n\u2019a cess\u00e9 de se d\u00e9velopper jusqu\u2019\u00e0 l\u2019adh\u00e9sion officielle \u00e0 l\u2019Organisation mondiale du commerce (OMC) en f\u00e9vrier 2013 \u2013 et sa prochaine int\u00e9gration \u00e0 la communaut\u00e9 \u00e9conomique de l\u2019Association des nations de l\u2019Asie du Sud-Est (ASEAN) en 2015 ont en effet permis l\u2019essor de l\u2019initiative priv\u00e9e dans tous les secteurs, y compris la sant\u00e9. Les m\u00e9decins, fonctionnaires hospitaliers, ont donc \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9s \u00e0 exercer une autre activit\u00e9 salari\u00e9e pour s\u2019assurer des revenus compl\u00e9mentaires. Ils peuvent ainsi, sous certaines conditions d\u2019installation, pratiquer des activit\u00e9s priv\u00e9es de consultation et de soins en dehors des heures de service, dans le cadre de leur \u00ab\u2009cabinet de clinique\u00a0(6)\u00a0<\/sup>\u00bb. On assiste \u00e9galement au d\u00e9veloppement d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s qui proposent essentiellement des prestations h\u00f4teli\u00e8res de niveau sup\u00e9rieur et des services compl\u00e9mentaires de consultations et de soins, notamment par des m\u00e9decins \u00e9trangers. Mais, \u00e0 l\u2019exception d\u2019un laboratoire d\u2019analyses m\u00e9dicales, d\u2019une radiologie de base ou d\u2019une pharmacie hospitali\u00e8re, l\u2019essentiel du plateau technique utilis\u00e9 reste celui de l\u2019h\u00f4pital public, auquel la clinique est g\u00e9n\u00e9ralement accol\u00e9e. Ainsi, la clinique internationale Setthathirath, financ\u00e9e sur fonds priv\u00e9s laotiens, a ouvert ses portes en mai 2011 sur le site de l\u2019h\u00f4pital universitaire central du m\u00eame nom \u00e0 Vientiane. D\u2019autres projets de construction d\u2019h\u00f4pitaux enti\u00e8rement priv\u00e9s sont r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9voqu\u00e9s, notamment du fait d\u2019investisseurs asiatiques, et un essor important des partenariats public\/priv\u00e9 pourrait survenir ces prochaines ann\u00e9es, comme dans le domaine de la construction de routes au Laos.<\/p>\n

Assistance technique\u2026 Entre atouts et contraintes, retours d\u2019exp\u00e9rience\u2026<\/h1>\n

L\u2019efficacit\u00e9 d\u2019une action d\u2019appui au d\u00e9veloppement d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 ou d\u2019une formation m\u00e9dicale est principalement conditionn\u00e9e par son appropriation r\u00e9elle par les acteurs de terrain auxquels elle s\u2019adresse. C\u2019est la garantie absolue de sa p\u00e9rennit\u00e9. La connaissance et la prise en compte du contexte local dans lequel se met en place une action de coop\u00e9ration sont prioritaires. C\u2019est une phase fondamentale de l\u2019assistance technique, mais loin d\u2019\u00eatre la plus ais\u00e9e car elle n\u00e9cessite le refus de toute id\u00e9e pr\u00e9\u00e9tablie, de tout pr\u00e9jug\u00e9 et implique la capacit\u00e9 \u00e0 remettre en question les sch\u00e9mas habituels ou les modes de pens\u00e9e ou d\u2019organisation en vigueur dans les pays occidentaux.<\/p>\n

L\u2019exemple des accouchements au Laos peut en donner une bonne illustration. On pr\u00e9sume \u00e0 juste titre que la qualit\u00e9\u00a0 de la prise en charge des femmes enceintes et de leur b\u00e9b\u00e9 d\u00e9pend du niveau d\u2019\u00e9quipement technique des h\u00f4pitaux et de la comp\u00e9tence des personnels de sant\u00e9. C\u2019est vrai, mais il importe d\u2019aller au-del\u00e0. En effet, au Laos, le recours aux structures de soins est loin d\u2019\u00eatre syst\u00e9matique et, pour certaines minorit\u00e9s ethniques, l\u2019accouchement \u00e0 domicile (voire le plus souvent \u00e0 proximit\u00e9, dans la for\u00eat) reste une pratique courante. C\u2019est le cas des femmes Khamu qui continuent \u00e0 accoucher majoritairement en dehors de l\u2019h\u00f4pital. Les raisons en sont multiples\u2009: financi\u00e8re, \u00e9loignement ou difficult\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 une structure de sant\u00e9, mais surtout poids de la tradition, des croyances et des coutumes\u2026 La prise en compte de ce contexte local est primordiale pour d\u00e9velopper une r\u00e9ponse adapt\u00e9e\u2009: la pr\u00e9sence et la formation des sages-femmes communautaires \u00ab\u2009mobiles\u2009\u00bb, qui assistent et accompagnent les femmes enceintes au plus pr\u00e8s des populations, seront plus efficaces qu\u2019un renforcement des structures hospitali\u00e8res, trop \u00e9loign\u00e9es ou insuffisamment ancr\u00e9es dans les communaut\u00e9s villageoises.<\/p>\n

On doit aussi s\u2019interroger sur l\u2019assistance technique (ou l\u2019\u00ab\u2009expertise technique internationale\u2009\u00bb)\u2009: a-t-elle encore un r\u00f4le et constitue-t-elle une valeur ajout\u00e9e\u2009?<\/p>\n

C\u00f4t\u00e9 fran\u00e7ais, Nicolas Tenzer l\u2019a soulign\u00e9 d\u00e8s 2008\u2009: \u00ab\u2009Toute l\u2019exp\u00e9rience acquise gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019essor de l\u2019assistance technique et du canal bilat\u00e9ral tr\u00e8s privil\u00e9gi\u00e9 il y a encore une vingtaine d\u2019ann\u00e9es et ayant permis l\u2019\u00e9laboration de partenariats nombreux n\u2019est malheureusement pas mise en valeur et est n\u00e9glig\u00e9e aujourd\u2019hui. Pourtant, l\u2019assistance technique pr\u00e9sente un avantage comparatif ind\u00e9niable dans notre syst\u00e8me de coop\u00e9ration, car il nous permet de poursuivre des projets tout en \u00e9tant pr\u00e9sents sur le terrain et en maintenant des liens privil\u00e9gi\u00e9s avec nos partenaires. C\u2019est un outil technique et op\u00e9rationnel unique, v\u00e9ritable relais d\u2019influence dans les pays o\u00f9 nous op\u00e9rons, que nous devons relancer<\/em>\u2009(7)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Du c\u00f4t\u00e9 des pays partenaires, le besoin et la demande apparaissent encore forts \u00e0 l\u2019\u00e9gard d\u2019une assistance technique qui accompagne, renforce et appuie les projets nationaux de r\u00e9formes. Il y a une grande demande de conseil pour structurer et piloter chacune d\u2019elles. Les aptitudes au management et \u00e0 la gestion de projet que peut apporter un expert sont vivement recherch\u00e9es. Par exemple, les autorit\u00e9s sanitaires du Laos (minist\u00e8re de la Sant\u00e9, Direction des h\u00f4pitaux) regardent avec beaucoup d\u2019attention les exp\u00e9riences fran\u00e7aises en mati\u00e8re de gouvernance hospitali\u00e8re, d\u2019organisation de la formation m\u00e9dicale mais aussi de gestion de la qualit\u00e9 et des risques ou, \u00e0 plus longue \u00e9ch\u00e9ance, de certification des \u00e9tablissements de sant\u00e9. L\u2019expert technique international est ainsi un relais pr\u00e9cieux qui, parce qu\u2019il conna\u00eet l\u2019\u00e9tat des forces et faiblesses du pays, peut proposer les \u00e9l\u00e9ments pertinents de r\u00e9forme et mobiliser les ressources n\u00e9cessaires au niveau fran\u00e7ais\u2009: partenariats hospitaliers et universitaires mais aussi associatifs. Il ne doit s\u2019agir en aucun cas de substitution mais d\u2019un accompagnement des autorit\u00e9s du pays dans le d\u00e9ploiement de la r\u00e9forme qu\u2019elles ont exprim\u00e9e et d\u00e9cid\u00e9e.<\/p>\n

Au Laos, lors de ma mission, l\u2019une des sollicitations parmi les plus pressantes a concern\u00e9 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019apprentissage clinique pour les \u00e9tudiants en m\u00e9decine, insuffisamment plac\u00e9s \u00ab\u2009au chevet du malade\u2009\u00bb pendant leur cursus m\u00e9dical. J\u2019ai d\u2019abord souhait\u00e9 faire conna\u00eetre le syst\u00e8me fran\u00e7ais au travers de visites d\u2019h\u00f4pitaux et d\u2019universit\u00e9s pour bien appr\u00e9hender les interrelations qui existent en France entre la facult\u00e9 de m\u00e9decine et l\u2019h\u00f4pital universitaire, entre la th\u00e9orie et la pratique de la m\u00e9decine. Une nouvelle fili\u00e8re de formation des \u00e9tudiants sp\u00e9cialistes a ainsi pu se mettre en place au Laos, sur le mod\u00e8le de l\u2019internat fran\u00e7ais, mais en pr\u00e9servant les sp\u00e9cificit\u00e9s laotiennes. Il a fallu ensuite aider \u00e0 faire fonctionner cette nouvelle fili\u00e8re en r\u00e9fl\u00e9chissant \u00e0 l\u2019\u00e9laboration d\u2019un statut de l\u2019interne au Laos, sign\u00e9 par le ministre de la Sant\u00e9, puis d\u2019un plan national de formation des \u00e9tudiants de sp\u00e9cialit\u00e9 pour programmer les recrutements en fonction des besoins du pays et des capacit\u00e9s r\u00e9elles de formation. Au travers de cette nouvelle fili\u00e8re, plus s\u00e9lective et plus centr\u00e9e sur la pratique, c\u2019est finalement le syst\u00e8me laotien de formation m\u00e9dicale tout entier qui a \u00e9volu\u00e9, car avec ces nouveaux \u00e9tudiants, de nombreuses questions ont d\u00fb \u00eatre r\u00e9gl\u00e9es\u2009: celle du contenu des enseignements, celle du statut des internes, de leurs obligations et de leurs droits durant leur scolarit\u00e9, mais aussi celle du r\u00f4le essentiel du ma\u00eetre de stage chef de clinique dans l\u2019encadrement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

En outre, j\u2019ai pu favoriser, gr\u00e2ce au soutien du minist\u00e8re fran\u00e7ais charg\u00e9 de la Sant\u00e9\u2009(8)<\/sup>, des partenariats interhospitaliers solides dans le domaine du management et de la qualit\u00e9 des soins. Chaque h\u00f4pital central de Vientiane a ainsi \u00e9t\u00e9 jumel\u00e9 \u00e0 un h\u00f4pital fran\u00e7ais sur des th\u00e9matiques m\u00e9dicales et manag\u00e9riales\u2009: l\u2019organisation et la gestion des blocs op\u00e9ratoires pour l\u2019un, l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des urgences ou le d\u00e9veloppement d\u2019une politique hospitali\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne pour un autre. Il est essentiel de faire du \u00ab\u00a0sur-mesure\u2009\u00bb, mais il est tout aussi essentiel de mener les actions de front si l\u2019on veut faire monter d\u2019un cran tout le syst\u00e8me sanitaire. Finalement, cette mise en r\u00e9seau et ce partage d\u2019exp\u00e9riences m\u2019ont sembl\u00e9 tr\u00e8s profitables, tant pour les premiers concern\u00e9s (les partenaires laotiens) que pour les coll\u00e8gues hospitaliers fran\u00e7ais (directeurs, m\u00e9decins, infirmiers, ing\u00e9nieurs biom\u00e9dicaux), lesquels en tirent beaucoup de r\u00e9flexions sur leur propre mani\u00e8re de fonctionner.<\/p>\n