{"id":15708,"date":"2014-09-01T00:00:00","date_gmt":"2014-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/prise-en-charge-des-patients-traites-par-anticancereux\/"},"modified":"2018-03-07T15:55:38","modified_gmt":"2018-03-07T14:55:38","slug":"prise-en-charge-des-patients-traites-par-anticancereux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/prise-en-charge-des-patients-traites-par-anticancereux\/","title":{"rendered":"Prise en charge des patients trait\u00e9s par anticanc\u00e9reux"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Selon les donn\u00e9es 2013 de l\u2019Institut de veille sanitaire (INVS), le cancer est la principale cause de mortalit\u00e9 en France avec, en 2012, pour les tumeurs solides, 148\u2009000 d\u00e9c\u00e8s estim\u00e9s et 355\u2009000 nouveaux cas par an\u2009(1)<\/sup>. Dans la m\u00eame ann\u00e9e, le nombre de nouveaux cas d\u2019h\u00e9mopathies malignes est estim\u00e9 \u00e0 35\u2009000(2)<\/sup>. Le nombre de malades trait\u00e9s par anticanc\u00e9reux dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 a une croissance rapide et soutenue. Plus de 270\u2009000\u00a0malades ont re\u00e7u ces traitements en 2009. Ce nombre cro\u00eet ainsi deux fois plus vite que le nombre de nouveaux malades(3)<\/sup>.<\/p>\n

Les anticanc\u00e9reux par voie parent\u00e9rale peuvent \u00eatre administr\u00e9s dans le cadre de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) \u00e0 la demande du m\u00e9decin oncologue. C\u2019est une indication particuli\u00e8re d\u2019HAD dans le cadre des activit\u00e9s de prise en charge du cancer vari\u00e9es (chimioth\u00e9rapie, suivi post-chimioth\u00e9rapie et suivi post-s\u00e9ances de radioth\u00e9rapie, soins palliatifs\u2026). L\u2019analyse des diagnostics principaux renseign\u00e9s sur la base du code CIM10 confirme la place pr\u00e9dominante du cancer dans les prises en charge en HAD. Plus d\u20191,3\u202fmillion de journ\u00e9es d\u2019HAD r\u00e9alis\u00e9es en France sont associ\u00e9es \u00e0 un diagnostic principal de cancer, soit plus du quart des journ\u00e9es totales. Un patient sur trois accueillis en HAD est pris en charge au d\u00e9cours d\u2019une maladie canc\u00e9reuse. Pourtant, la prise en charge de la chimioth\u00e9rapie en HAD reste marginale, avec 1,8\u2009% des journ\u00e9es totales r\u00e9alis\u00e9es en France et 8,8\u2009% des admissions, mais elle cro\u00eet de mani\u00e8re significative entre 2011 et 2012 (respectivement +8,4\u2009% et +12,7\u2009%), pour des patients \u00e2g\u00e9s en moyenne de 65,4\u202fans\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019administration des anticanc\u00e9reux par voie parent\u00e9rale en HAD exige un circuit du m\u00e9dicament rigoureux afin d\u2019offrir au domicile des conditions de s\u00e9curit\u00e9 identiques \u00e0 celles du milieu hospitalier, tant pour le patient que pour le soignant. La centralisation des pr\u00e9parations des chimioth\u00e9rapies par la pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) permet le respect du contrat de bon usage (prescription informatique, validation pharmaceutique, tra\u00e7abilit\u00e9, conditions de travail\u2026)\u2009(5)<\/sup>.<\/p>\n

Aussi, face \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de mettre en place une offre de soins adapt\u00e9e aux besoins des patients, le d\u00e9veloppement de la prise en charge des patients trait\u00e9s par chimioth\u00e9rapie en HAD d\u00e9pend de l\u2019organisation des pr\u00e9parations centralis\u00e9es. Ce d\u00e9veloppement est par ailleurs conditionn\u00e9 par l\u2019\u00e9quilibre entre les recettes g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par cette activit\u00e9 gr\u00e2ce la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et les co\u00fbts de production pour l\u2019\u00e9tablissement. Peu d\u2019informations dans la litt\u00e9rature r\u00e9cente sont disponibles concernant les recettes et les d\u00e9penses de la chimioth\u00e9rapie en HAD.<\/p>\n

L\u2019objectif de notre \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 de d\u00e9terminer au sein de notre \u00e9tablissement les d\u00e9penses et les recettes de l\u2019activit\u00e9 de chimioth\u00e9rapie, pr\u00e9par\u00e9e de fa\u00e7on centralis\u00e9e, et de savoir si la valorisation actuelle permet d\u2019accompagner le d\u00e9veloppement in\u00e9luctable de cette activit\u00e9.<\/p>\n

Mat\u00e9riel et m\u00e9thode<\/h1>\n

L\u2019HAD de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP) est le deuxi\u00e8me \u00e9tablissement d\u2019HAD de France, avec 820 places, desservant Paris et les d\u00e9partements limitrophes (Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne, Val-d\u2019Oise). L\u2019\u00e9tablissement est organis\u00e9 en quinze unit\u00e9s de soins adultes, trois unit\u00e9s de soins p\u00e9diatriques et une unit\u00e9 de soins obst\u00e9tricaux. Favorisant un maillage territorial, chacune des unit\u00e9s est constitu\u00e9e d\u2019une \u00e9quipe de professionnels \u2013 m\u00e9decin coordonnateur, cadre infirmier, infirmi\u00e8res, aides-soignants, assistante sociale, di\u00e9t\u00e9ticienne \u2013 et prend en charge 30 \u00e0 40\u00a0patients par jour. L\u2019HAD travaille en collaboration avec le m\u00e9decin traitant et les infirmi\u00e8res lib\u00e9rales. L\u2019activit\u00e9 de chimioth\u00e9rapie en 2012 \u00e0 l\u2019HAD de l\u2019AP-HP repr\u00e9sente 3,5\u2009% des journ\u00e9es totales et 14,7\u2009% des s\u00e9jours\u2009(6)<\/sup>.<\/p>\n

La mise en place de la centralisation des pr\u00e9parations d\u2019anticanc\u00e9reux \u00e0 la PUI a d\u00e9but\u00e9 en 2009 et consiste \u00e0 s\u2019interfacer avec les dix-neuf h\u00f4pitaux prescripteurs de l\u2019AP-HP(7)<\/sup>. Le logiciel Chimio (Computer Engineering) a \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9 pour l\u2019HAD de l\u2019AP-HP permettant une communication entre les diff\u00e9rentes bases de prescription des services hospitaliers de l\u2019AP-HP prescripteurs. Les protocoles de chimioth\u00e9rapie sont valid\u00e9s par le service prescripteur et l\u2019HAD en ad\u00e9quation avec la faisabilit\u00e9 en HAD et param\u00e9tr\u00e9s dans les logiciels Chimio. Le nombre d\u2019anticanc\u00e9reux pr\u00e9par\u00e9s en 2012 de fa\u00e7on centralis\u00e9e est de 2\u2009640 pr\u00e9parations, soit environ 30\u2009% des administrations de chimioth\u00e9rapie r\u00e9alis\u00e9es en HAD, la majorit\u00e9 des chimioth\u00e9rapies \u00e9tant pr\u00e9par\u00e9es durant la p\u00e9riode transitoire de mise en place de la centralisation, au domicile par les infirmi\u00e8res avec les \u00e9quipements de protection individuelle associ\u00e9s \u00e0 une protection sp\u00e9cifique (syst\u00e8me de transfert clos) mise \u00e0 disposition sous forme de kit pr\u00eat \u00e0 l\u2019emploi.<\/p>\n

L\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e entre octobre et novembre\u202f2012 par la direction de la strat\u00e9gie et des finances, \u00e0 laquelle sont rattach\u00e9s le d\u00e9partement de l\u2019information m\u00e9dicale (DIM) et la direction des affaires financi\u00e8res (DAF). Pour chaque protocole, un mod\u00e8le de recettes et de d\u00e9penses a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli. Enfin, les deux mod\u00e8les sont confront\u00e9s afin d\u2019appr\u00e9cier l\u2019\u00e9quilibre des recettes et d\u00e9penses.<\/p>\n

Notre \u00e9tude a port\u00e9 sur les deux principales mol\u00e9cules, le bort\u00e9zomib et l\u2019azacitidine, repr\u00e9sentant 80\u2009% des pr\u00e9parations centralis\u00e9es. Trois modalit\u00e9s d\u2019administration sont \u00e9tudi\u00e9es. Pour ces trois modalit\u00e9s, les injections au premier jour de la cure dit \u00ab\u2009J1\u2009\u00bb sont administr\u00e9es en h\u00f4pital de jour dans le service hospitalier prescripteur. Le premier protocole d\u2019administration du bort\u00e9zomib suit un cycle de 21\u202fjours. En HAD sont r\u00e9alis\u00e9es les injections des J4, J8 et J11. Le deuxi\u00e8me protocole d\u2019administration du bort\u00e9zomib est un protocole sur un cycle de 35\u202fjours. En HAD sont administr\u00e9es les injections aux J8, J15 et J22. Le protocole d\u2019administration de l\u2019azacitidine r\u00e9alis\u00e9 en 2012 \u00e9tait effectu\u00e9 selon le sch\u00e9ma d\u2019une administration par voie sous-cutan\u00e9e pendant 5\u202fjours cons\u00e9cutifs, avec une pause durant le week-end et reprise par une administration par voie sous-cutan\u00e9e durant 2\u202fjours, dit \u00ab\u2009sch\u00e9ma 5+2\u2009\u00bb. L\u2019intercure \u00e9tait de 28\u202fjours. Les patients b\u00e9n\u00e9ficiant de ces traitements sont des adultes porteurs de pathologies h\u00e9matologiques.<\/p>\n

L\u2019administration des anticanc\u00e9reux par voie parent\u00e9rale en HAD exige un circuit du m\u00e9dicament rigoureux afin d\u2019offrir au domicile des conditions de s\u00e9curit\u00e9 identiques \u00e0 celles du milieu hospitalier, tant pour le patient que pour le soignant.<\/p><\/blockquote>\n

Pour \u00e9tablir un mod\u00e8le de recettes, le DIM a d\u00e9crit \u00e0 partir des donn\u00e9es issues du programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) les s\u00e9jours des patients ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de ces chimioth\u00e9rapies entre janvier et septembre\u202f2012. Cela a permis d\u2019identifier un profil de s\u00e9jour majoritaire pour chacun des protocoles. Les recettes li\u00e9es aux anticanc\u00e9reux, rembours\u00e9es en sus du prix de journ\u00e9e HAD \u00e9quilibrent les d\u00e9penses. En moyenne, une dose est utilis\u00e9e par s\u00e9ance.<\/p>\n

Le mod\u00e8le des d\u00e9penses est construit par la DAF selon une m\u00e9thode ad hoc du fait que l\u2019HAD de l\u2019AP-HP dispose d\u2019une comptabilit\u00e9 analytique inaboutie. Cette m\u00e9thode est bas\u00e9e sur la d\u00e9claration des professionnels intervenant tout au long de la prise en charge des patients (secr\u00e9taires d\u2019admission, infirmi\u00e8re de coordination, m\u00e9decins coordonnateurs, pharmaciens et infirmi\u00e8res de soins). Elle repose sur le d\u00e9coupage analytique d\u00e9crit dans le guide de l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts \u00e0 m\u00e9thodologie commune HAD\u2009(8)<\/sup>. Ce d\u00e9coupage analytique s\u2019appuie sur une arborescence r\u00e9partie en trois groupes de sections (Intervenants, Support aux activit\u00e9s de soins, Fonctions logistiques), eux-m\u00eames subdivis\u00e9s en sous-sections.<\/p>\n

Les premi\u00e8res \u00e9tapes de la prise en charge \u2013 l\u2019inclusion, la prescription et la majorit\u00e9 des confirmations des administrations dites \u00ab\u2009OK chimio\u2009\u00bb \u2013 r\u00e9alis\u00e9es par le m\u00e9decin oncologue sur le logiciel Chimio ne sont pas d\u00e9crites dans l\u2019\u00e9tude. Ensuite, la validation pharmaceutique, la pr\u00e9paration, le contr\u00f4le et le colisage sont effectu\u00e9s 24 \u00e0 48\u00a0heures avant l\u2019administration sous la responsabilit\u00e9 des pharmaciens de l\u2019HAD de l\u2019AP-HP \u00e0 la PUI de l\u2019h\u00f4pital europ\u00e9en Georges-Pompidou avec lequel l\u2019HAD a sign\u00e9 une convention. La convention pr\u00e9cise les conditions de mise \u00e0 disposition des locaux et du personnel et un co\u00fbt forfaitaire de fa\u00e7onnage par poche. L\u2019acheminement des pr\u00e9parations d\u2019anticanc\u00e9reux au domicile du patient est assur\u00e9 par un prestataire priv\u00e9 pour lequel l\u2019HAD a un march\u00e9 sp\u00e9cifique. Les pr\u00e9parations sont conserv\u00e9es dans des emballages isothermes \u00e0 usage unique au moment de l\u2019\u00e9tude, scell\u00e9s jusqu\u2019au moment de l\u2019administration par l\u2019infirmi\u00e8re, incluant un contr\u00f4le de la temp\u00e9rature durant le transport et le stockage au domicile du patient. Ces emballages isothermes permettent la conservation de la pr\u00e9paration d\u2019anticanc\u00e9reux \u00e0 temp\u00e9rature adapt\u00e9e, de s\u2019affranchir de l\u2019utilisation du r\u00e9frig\u00e9rateur du patient et de s\u00e9curiser le stockage au domicile du m\u00e9dicament \u00e0 risque. La biologie pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019administration (non syst\u00e9matique), une partie des OK chimio, et l\u2019administration, sous-cutan\u00e9e ou intraveineuse, sont r\u00e9alis\u00e9es par les professionnels des unit\u00e9s de soins et trac\u00e9es dans le logiciel Chimio.<\/p>\n

L\u2019\u00e9tude n\u2019a pas pris en compte les co\u00fbts li\u00e9s aux investissements mat\u00e9riels et humains pour d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 de chimioth\u00e9rapies, notamment centralis\u00e9es.<\/p>\n

R\u00e9sultats<\/h1>\n

Entre janvier et septembre\u202f2012, 72 patients ont \u00e9t\u00e9 suivis en HAD et ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de 1\u2009132 administrations de chimioth\u00e9rapies. Ces prises en charge ont g\u00e9n\u00e9r\u00e9 1\u2009850 journ\u00e9es d\u2019HAD, r\u00e9parties en 445\u00a0s\u00e9jours.<\/p>\n