{"id":15711,"date":"2014-09-01T00:00:00","date_gmt":"2014-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/dossier-patient-informatise\/"},"modified":"2018-03-07T15:53:30","modified_gmt":"2018-03-07T14:53:30","slug":"dossier-patient-informatise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dossier-patient-informatise\/","title":{"rendered":"Dossier patient informatis\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La qualit\u00e9 de prise en charge et de soins des patients est une des pr\u00e9occupations des r\u00e9formes hospitali\u00e8res de ces derni\u00e8res d\u00e9cennies pour r\u00e9pondre aux attentes des professionnels des services sociaux et de sant\u00e9. Mais la valeur ajout\u00e9e des r\u00e9formes est aussi surtout recherch\u00e9e dans la rationalisation des circuits de soins et les technologies li\u00e9es aux modes de travail collaboratifs \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. En France, les contraintes li\u00e9es \u00e0 la performance n\u00e9cessaire des \u00e9tablissements et \u00e0 la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9, face au d\u00e9ficit chronique de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, dictent l\u2019\u00e9volution strat\u00e9gique actuelle de la gestion du syst\u00e8me de soins dans les h\u00f4pitaux.<\/p>\n<p>Les services et l\u2019ensemble des acteurs hospitaliers doivent \u0153uvrer de plus en plus en synergie pour converger vers l\u2019efficience et la qualit\u00e9 th\u00e9rapeutiques, une difficile conciliation d\u2019objectifs en somme. En effet, l\u2019attente des patients porte sur davantage de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, impliquant la tra\u00e7abilit\u00e9 et la transparence des informations. C\u2019est \u00e0 ce niveau qu\u2019intervient le dispositif technologique d\u2019informations m\u00e9dicales orient\u00e9 patient, appel\u00e9 \u00e0 int\u00e9grer en m\u00eame temps les nouvelles contraintes gestionnaires des h\u00f4pitaux.<\/p>\n<p>En plus des restructurations des h\u00f4pitaux engag\u00e9es depuis 1996, des r\u00e9formes en termes de plans d\u2019urgence (H\u00f4pital 2007, H\u00f4pital 2008-2012, loi HPST) sont intervenues pour des ajustements dans la gestion et l\u2019organisation des \u00e9tablissements. Deux am\u00e9nagements majeurs y ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vus\u2009: la mise en \u0153uvre d\u2019un mode de financement novateur par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et l\u2019informatisation du dossier patient.<\/p>\n<p>Dans une optique gestionnaire des soins, la T2A consiste \u00e0 optimiser les ressources en affectant des budgets sur la base des activit\u00e9s (actes ou groupes de soins) r\u00e9elles effectu\u00e9es par l\u2019\u00e9tablissement, mais non plus une enveloppe annuelle de dotations budg\u00e9taires globales allou\u00e9es par le minist\u00e8re comme auparavant.<\/p>\n<p>Nous \u00e9tudions ici les d\u00e9fis d\u2019une mise en \u0153uvre de cette gestion par objectifs avec la T2A et de son int\u00e9gration dans le dossier patient informatis\u00e9 (DPI) pour une meilleure coh\u00e9rence des actes hospitaliers et de prise en charge collective des pathologies.<\/p>\n<p>Les cas de deux h\u00f4pitaux illustrent cette \u00e9tude\u2009: le premier est le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes, un des dix CHU fran\u00e7ais engag\u00e9s dans le plan H\u00f4pital num\u00e9rique 2020\u2009; le second, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Toulouse, fait partie des p\u00f4les hospitaliers d\u2019activit\u00e9 du plan H\u00f4pital 2007 et du canc\u00e9rop\u00f4le du Sud-Ouest<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, un des projets de recherche m\u00e9dicale majeurs en France.<\/p>\n<h1>DPI et pilotage du syst\u00e8me de soins hospitaliers<\/h1>\n<p>La gestion optimis\u00e9e des services hospitaliers a pour objet d\u2019organiser au mieux les interactions techniques et sociales dans un mode de travail collaboratif. La synergie recherch\u00e9e des acteurs de soins dans ces interactions est cependant conditionn\u00e9e par l\u2019efficacit\u00e9 de coordination des informations m\u00e9dicales \u00e0 travers le DPI.<\/p>\n<h2>DPI et d\u00e9veloppement de modes de travail collaboratif<\/h2>\n<p>La trajectoire du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital se d\u00e9roule avec le s\u00e9quen\u00e7age d\u2019actes th\u00e9rapeutiques que les \u00e9quipes de soins cherchent \u00e0 synchroniser et \u00e0 optimiser compte tenu de la complexit\u00e9 et du n\u00e9cessaire continuum de ce parcours. La complexit\u00e9 de cette gestion \u00ab\u2009logistique\u2009\u00bb des soins a surtout trait aux incertitudes dans les h\u00f4pitaux quant \u00e0 l\u2019issue et la ma\u00eetrise des d\u00e9lais des actes ou par postes de soins par exemple. Pour ces raisons, elle s\u2019appuie sur des informations en temps r\u00e9el, dont le pilotage est l\u2019enjeu principal du DPI int\u00e9grant et g\u00e9rant les processus administratifs et de soins. Dans le circuit de soins hospitaliers, chaque personnel soignant intervient en communiquant les actes administr\u00e9s au DPI, tels l\u2019encodage infirmier et la cotation SIIPS des actes\u2026<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5412\">Figure 1<\/button><div id=\"5412\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>S\u00e9quen\u00e7age des processus et actes hospitaliers<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-22682 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/2014_411_14.png\" alt=\"2014_411_14\" width=\"600\" height=\"211\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/2014_411_14.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/2014_411_14-300x106.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p><em>D\u2019apr\u00e8s \u00ab Donn\u00e9es d\u2019enqu\u00eates hospitali\u00e8res \u00bb, Bulletin de liaisons, SIH, CLCC de Toulouse<\/em><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"11ee21ff-d13f-4003-ab88-c7b28adb9c9a\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>La principale difficult\u00e9 r\u00e9side dans le fait que l\u2019encha\u00eenement des actes th\u00e9rapeutiques est un processus relativement stable et r\u00e9current en termes de pratiques m\u00e9dicales, d\u2019o\u00f9 par exemple les groupes homog\u00e8nes de soins (GHS) \u00e9labor\u00e9s\u2009; or, la pathologie du patient peut \u00eatre aussi un cas singulier, non susceptible de traitement ou de codage standards. La rationalisation du circuit de soins requiert ainsi l\u2019interactivit\u00e9 et la synergie de comp\u00e9tences technico-m\u00e9dicales afin d\u2019adapter les solutions les plus pertinentes.<\/p>\n<p>La flexibilit\u00e9 des unit\u00e9s de soins et des postes est donc devenue une strat\u00e9gie n\u00e9cessaire dans la mobilisation des ressources humaines et technologiques hospitali\u00e8res pour l\u2019optimisation des solutions th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n<p>L\u2019encha\u00eenement des s\u00e9quences th\u00e9rapeutiques d\u00e9termine des opportunit\u00e9s de pilotage \u00e0 des \u00e9tapes strat\u00e9giques du circuit de soins. L\u2019entr\u00e9e administrative puis la prise en charge dans l\u2019unit\u00e9 de soins entament la trajectoire du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital avec un recueil de donn\u00e9es. Cette \u00e9tape primordiale est r\u00e9alis\u00e9e par num\u00e9risation des informations sur l\u2019identification du patient, et les pathologies, et comprend l\u2019\u00e9valuation des besoins \u00ab\u2009fondamentaux\u2009\u00bb (physiologiques) ou psychologiques du patient\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.<\/p>\n<p>Par la suite, l\u2019effectivit\u00e9 du diagnostic infirmier (informatis\u00e9) se r\u00e9v\u00e8le d\u00e9terminante quant aux d\u00e9finitions et donn\u00e9es de pr\u00e9valence communiqu\u00e9es\u2009; elle affirme \u00e0 ce niveau le r\u00f4le propre du personnel infirmier. Le constat des h\u00f4pitaux montre que le diagnostic infirmier de d\u00e9part pris en compte collectivement dans le dossier patient contribue \u00e0 de meilleurs r\u00e9sultats de prescriptions m\u00e9dicales et conditionne souvent l\u2019issue des actes th\u00e9rapeutiques. Cons\u00e9cutivement \u00e0 ce diagnostic, des prescriptions m\u00e9dicales optimis\u00e9es peuvent \u00eatre \u00e9tablies, suivies de la planification des interventions infirmi\u00e8res organis\u00e9es d\u2019une mani\u00e8re pr\u00e9cise avec l\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats de soins infirmiers en aval du parcours.<\/p>\n<p>En int\u00e9grant le DPI, les SIH deviennent des dispositifs, certes plus ou moins complexes selon les h\u00f4pitaux, mais tendant \u00e0 intensifier l\u2019\u00e9change de donn\u00e9es administratives et m\u00e9dicales (exemple du CHU de Nantes).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5413\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"5413\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Qualit\u00e9 et pilotage du projet SIH au CHU de Nantes<\/h2>\n<p>La construction d\u2019indicateurs performants de pratiques cliniques d\u00e9passant les exigences r\u00e9glementaires (pr\u00e9vues par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9) par les \u00e9quipes de soins est devenue l\u2019enjeu central du projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement 2013-2017 du CHU pour optimiser et stabiliser le processus organisationnel ainsi que les pratiques professionnelles.<\/p>\n<p>L\u2019impl\u00e9mentation d\u2019un nouveau syst\u00e8me d\u2019information orient\u00e9 patient dans ce projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement est centr\u00e9e sur le programme de d\u00e9mat\u00e9rialisation et de standardisation de 5 millions de dossiers patient, repr\u00e9sentant 80\u2009% du stock d\u2019archivage de l\u2019h\u00f4pital. L\u2019h\u00e9bergement des donn\u00e9es n\u00e9cessaires au continuum de la prise en charge du patient est au c\u0153ur de ce syst\u00e8me d\u2019information en d\u00e9veloppant ainsi la coordination des \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes. \u00c0 partir de fin 2011, une plate-forme de comp\u00e9tences constitu\u00e9e de 200 professionnels du CHU (dont une centaine de soignants et praticiens hospitaliers) met au point la gestion des circuits de soins au sein du nouveau dossier patient informatis\u00e9 pr\u00e9vu en 2015. Le CHU est engag\u00e9 dans trois domaines de sp\u00e9cialisation de pointe en France\u2009: immunologie et transplantation r\u00e9nale, h\u00e9mato-canc\u00e9rologie, m\u00e9decine nucl\u00e9aire. Il s\u2019agit donc aussi de g\u00e9rer d\u2019une fa\u00e7on optimis\u00e9e \u00e0 travers le SIH les ressources et l\u2019offre, notamment 3\u2009000 lits et plus de 100\u2009000 hospitalisations par an.<\/p>\n<p><em>Source: CHU Nantes<\/em><\/p>\n<\/div>\n<p>La coordination et la rationalisation des circuits de soins doivent d\u00e9sormais s\u2019appuyer sur ces SIH \u00ab\u2009r\u00e9agenc\u00e9s\u2009\u00bb, de la gestion des lits aux transferts et sorties du patient en passant par les multiples liaisons des diff\u00e9rentes unit\u00e9s de soins.<\/p>\n<div class=\"b140a2a8-f06d-4e9e-a53d-f11a73bdc15e\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Selon la Direction des h\u00f4pitaux du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, 20\u2009% des \u00e9tablissements fran\u00e7ais disposent d\u2019un syst\u00e8me de prescriptions informatis\u00e9 dans les services en 2007\u2009; pr\u00e8s de 70\u2009% des h\u00f4pitaux en disposent en 2010, dont 40\u2009% dans toutes les unit\u00e9s de soins\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Le DPI, d\u2019interface de communication \u00e0 celle de coordination des soins<\/h2>\n<p>Parall\u00e8lement aux interactions socio-m\u00e9dicales, l\u2019interaction \u00ab\u2009technique\u2009\u00bb (interaction homme\/machine) permanente entre le personnel soignant et l\u2019outil du DPI est \u00e9galement sollicit\u00e9e pour r\u00e9duire les d\u00e9faillances dans la circulation des flux d\u2019informations. L\u2019ergonomie de l\u2019outil progiciel (convivialit\u00e9, lisibilit\u00e9 et simplicit\u00e9 des modules, fichiers et base de donn\u00e9es, interconnexion fonctionnelle dans l\u2019architecture du SIH) s\u2019av\u00e8re d\u00e9terminante \u00e0 ce niveau dans la r\u00e9gulation des flux d\u2019informations au niveau du DPI, et surtout dans le r\u00f4le d\u2019interface entre les acteurs de soins.<\/p>\n<p>L\u2019implication du personnel soignant, en particulier des infirmi\u00e8res dans le syst\u00e8me SIIPS (Soins infirmiers individualis\u00e9s \u00e0 la personne soign\u00e9e), et de celui de la facturation n\u00e9cessite par exemple sur le plan op\u00e9rationnel les saisies et l\u2019encodage des actes pratiqu\u00e9s en temps r\u00e9el. Les r\u00e9sultats d\u2019actes effectu\u00e9s et d\u2019\u00e9valuation infirmi\u00e8re en vue de sorties ou transferts de patients int\u00e9ressent d\u2019abord les \u00e9quipes des unit\u00e9s de soins respectives, mais requi\u00e8rent en amont un renseignement permanent du syst\u00e8me d\u2019information. De plus, les actes non encod\u00e9s (ou non num\u00e9ris\u00e9s) rendent complexes le suivi th\u00e9rapeutique dans la trajectoire de soins, le reporting des co\u00fbts et tarifs ainsi que la facturation aux patients.<\/p>\n<p>De ce fait, les acteurs hospitaliers sont aussi appel\u00e9s \u00e0 participer en permanence pour l\u2019exhaustivit\u00e9 des informations et une meilleure tra\u00e7abilit\u00e9 des soins dans le DPI.<\/p>\n<p>La rationalisation du circuit de soins requiert une r\u00e9solution optimis\u00e9e des diagnostics, et par la suite un ensemble d\u2019actes th\u00e9rapeutiques coh\u00e9rent et pertinent. Le DPI est alors impl\u00e9ment\u00e9, non seulement comme un dispositif de centralisation, mais aussi de coordination d\u2019informations m\u00e9dicales et des actes de soins. Les risques de n\u00e9gligence m\u00e9dicale ou d\u2019erreurs (m\u00e9dicamenteuses, de suivi ou de facturation) \u00e9taient r\u00e9els quelques ann\u00e9es auparavant et leurs suites, dramatiques, largement m\u00e9diatis\u00e9es dans certains cas. La r\u00e9duction de ces risques hospitaliers n\u00e9cessite l\u2019am\u00e9lioration de la performance manag\u00e9riale des unit\u00e9s de soins par responsabilisation et par interaction permanente des diff\u00e9rents groupes professionnels.<\/p>\n<p>La participation effective du personnel soignant \u00e0 la pr\u00e9cision et \u00e0 la communication des indicateurs d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dicales \u00e0 travers le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) et les groupes homog\u00e8nes de soins (GHS), en particulier ceux d\u2019activit\u00e9s soignantes ou SIIPS, est requise en vue d\u2019objectifs quantifiables. Les indicateurs et leur encodage dans le DPI facilitent alors la cat\u00e9gorisation des soins, mais aussi surtout l\u2019\u00e9valuation et le suivi de l\u2019efficience et de la qualit\u00e9 de soins, non plus a posteriori mais en temps r\u00e9el.<\/p>\n<p>Si l\u2019on consid\u00e8re la trajectoire de soins dans son ensemble, ces proc\u00e9dures d\u2019encodage et d\u2019enregistrement des protocoles et actes hospitaliers vont donc contribuer \u00e9galement \u00e0 leur meilleure tra\u00e7abilit\u00e9 dans le DPI.<\/p>\n<p>Le cloisonnement des unit\u00e9s de soins a \u00e9t\u00e9 longtemps un obstacle \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de v\u00e9ritables synergies des comp\u00e9tences hospitali\u00e8res. D\u00e9sormais, la possibilit\u00e9 de discussions par forums (intranet, Internet, SIH) de l\u2019h\u00f4pital, en liaison avec le DPI dans les cas pathologiques isol\u00e9s ou complexes, fait que ce dernier est devenu une interface strat\u00e9gique de communication. \u00c0 ce titre, il favorise le d\u00e9veloppement des liaisons entre les services mais aussi \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des unit\u00e9s de soins, la transmission d\u2019informations pr\u00e9cises sur les prescriptions (exemple des doses m\u00e9dicamenteuses) ou certains traitements pathologiques, ainsi que les solutions th\u00e9rapeutiques partag\u00e9es. Quelques r\u00e9sultats peuvent \u00eatre \u00e9voqu\u00e9s pour ces d\u00e9terminants technologiques. Les modalit\u00e9s de prise en charge d\u2019activit\u00e9s isol\u00e9es ou transversales dans les h\u00f4pitaux fran\u00e7ais sont am\u00e9lior\u00e9es du fait de la coordination entre unit\u00e9s de soins. Ainsi, comme le rapportent Moatty et al., \u00ab\u2009<em>70\u2009% des \u00e9tablissements d\u00e9clarent avoir d\u00e9velopp\u00e9 des activit\u00e9s isol\u00e9es comme les activit\u00e9s ambulatoires (cas de dialyse)\u2009; 80\u2009% des \u00e9tablissements ont am\u00e9lior\u00e9 les activit\u00e9s transversales comme la prise en charge de la douleur ou les soins palliatifs<\/em>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>\u2009\u00bb. Ces r\u00e9sultats positifs doivent \u00eatre cependant nuanc\u00e9s, car ils sont aussi les effets conjugu\u00e9s d\u2019une baisse des tarifs des groupes homog\u00e8nes de soins (GMS) en hospitalisation (s\u00e9jour) compl\u00e8te et d\u2019une hausse des GMS en ambulatoire, par exemple, d\u00e9cid\u00e9s par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 en 2007 pour une meilleure logique de la tarification \u00e0 l\u2019acte\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Int\u00e9grer la T2A au DPI dans les pratiques de soins<\/h1>\n<p>L\u2019int\u00e9gration de la T2A dans les pratiques hospitali\u00e8res bas\u00e9es sur l\u2019outil technologique du DPI est cens\u00e9e permettre la coh\u00e9rence et la rationalisation des circuits de soins.<\/p>\n<h2>La T2A dans la ma\u00eetrise de la gestion du syst\u00e8me de soins<\/h2>\n<p>Le plan H\u00f4pital 2007 instaure la T2A visant \u00e0 \u00ab\u2009<em>m\u00e9dicaliser le financement tout en \u00e9quilibrant l\u2019allocation des ressources financi\u00e8res et en responsabilisant les acteurs de sant\u00e9<\/em>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>\u2009\u00bb. Le volume et la nature d\u2019activit\u00e9s effectives r\u00e9alis\u00e9es, mesur\u00e9es sur la base des donn\u00e9es issues du PMSI permettent ainsi l\u2019allocation de ressources dans les modalit\u00e9s de financement des \u00e9tablissements. De ce fait, le financement des h\u00f4pitaux depuis 2008 d\u00e9pend directement du volume d\u2019actes pratiqu\u00e9s enregistr\u00e9s et du tarif de ces derniers (consultations, actes externes, etc.), mais non plus de dotations globales allou\u00e9es auparavant par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9.<\/p>\n<p>Dans ce nouveau mode de financement, l\u2019allocation des ressources n\u00e9cessaires n\u2019est plus d\u00e9termin\u00e9e par les besoins des services et des unit\u00e9s\u2009; ce sont plut\u00f4t les recettes ou volume d\u2019activit\u00e9s r\u00e9alis\u00e9es qui conditionnent d\u00e9sormais les d\u00e9penses et investissements de chaque \u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Un des principaux probl\u00e8mes pos\u00e9s par la T2A s\u2019apparente surtout \u00e0 la prise en compte insuffisante du temps m\u00e9dical et du temps infirmier, et donc du co\u00fbt de revient r\u00e9el de certains actes dans le syst\u00e8me de cotation du DPI. L\u2019autre \u00e9cueil est l\u2019existence de certains soins, actes peu rentables ou des missions hospitali\u00e8res \u00ab\u2009<em>non directement productrices de soins quantifiables \u00e0 travers les donn\u00e9es du PMSI\u2009<\/em>\u00bb, tels la recherche, l\u2019enseignement ou l\u2019innovation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. Pour ces derniers, un des am\u00e9nagements propos\u00e9s et adopt\u00e9s officiellement sans modifier les processus du DPI serait donc une dotation sp\u00e9cifique non bas\u00e9e sur l\u2019activit\u00e9 sous forme d\u2019allocations pour les plateaux techniques sp\u00e9cialis\u00e9s (PTS), les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral ou activit\u00e9s contractualis\u00e9es et les m\u00e9dicaments on\u00e9reux. L\u2019autre alternative consisterait aussi dans un financement mixte (dotations partielles fixes accompagn\u00e9es de financement sur base du volume d\u2019activit\u00e9s) \u00ab\u2009<em>pour mieux prendre en compte les missions de service public et les co\u00fbts fixes existant pour certaines activit\u00e9s m\u00e9dicales (soins ou actes peu rentables)<\/em>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<h2>Concilier coh\u00e9rence de la trajectoire de soins et coh\u00e9rence budg\u00e9taire<\/h2>\n<p>Dans le centre de lutte contre le cancer (CLCC) sp\u00e9cialis\u00e9 en soins palliatifs et en soins ambulatoires, certaines activit\u00e9s pratiqu\u00e9es \u00e9taient loin d\u2019\u00eatre rentables, car elles requi\u00e8rent un effectif et un volume de temps par patient cons\u00e9quent (temps infirmier). La T2A est appel\u00e9e \u00e0 r\u00e9soudre cette situation probl\u00e9matique, car les soins additionnels ou les actes compl\u00e9mentaires n\u00e9cessaires (di\u00e9t\u00e9tique, param\u00e9dicaux, kin\u00e9sith\u00e9rapie\u2026) une fois int\u00e9gr\u00e9s dans le DPI, sont soumis au syst\u00e8me de tarification sp\u00e9cifique.<\/p>\n<p>La question est donc aussi de s\u2019assurer que l\u2019ensemble des actes pratiqu\u00e9s avec la cotation SIIPS ou avec d\u2019autres indicateurs de cotations est int\u00e9gralement report\u00e9 dans le SIH, car cela constituera la base du financement de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>De plus, l\u2019\u00e9valuation d\u2019actes th\u00e9rapeutiques align\u00e9e syst\u00e9matiquement aux GHS pr\u00e9\u00e9tablis peut \u00eatre source de sous-\u00e9valuation des co\u00fbts r\u00e9els de certains actes pratiqu\u00e9s dans les \u00e9tablissements. Au niveau du CLCC, des actes en soins palliatifs ou en chirurgie ambulatoire sont syst\u00e9matiquement \u00e9valu\u00e9s en dessous de leurs co\u00fbts r\u00e9els, contrairement aux actes en chirurgie classique par exemple.<\/p>\n<p>Ainsi, le param\u00e9trage de rubriques ou certaines reconfigurations de fichiers \u00e9ventuelles du DPI seraient une solution pour int\u00e9grer suffisamment les temps m\u00e9dical et infirmier \u00ab\u2009sp\u00e9cifiques\u2009\u00bb consacr\u00e9 au patient. Le temps infirmier doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 en charge de travail effectif et pris en compte r\u00e9ellement par le dispositif SIIPS\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>. Le temps m\u00e9dical, d\u00e9fini sur des crit\u00e8res m\u00e9dicaux (et donc par nature non adapt\u00e9 \u00e0 la T2A) dans les activit\u00e9s en m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique, est insuffisamment pris en compte et peu valoris\u00e9 financi\u00e8rement, car le syst\u00e8me de cotation a jusqu\u2019ici tendance \u00e0 prendre davantage en consid\u00e9ration les seuls actes techniques.<\/p>\n<p>La coh\u00e9sion financi\u00e8re et m\u00e9dicale peut aussi \u00eatre \u00e9tablie dans la revalorisation des actes th\u00e9rapeutiques techniques, mais aussi et surtout des actes relationnels (assistance aux patients, soutien et \u00e9coute psychologiques, prise en charge et conseils relationnels\u2026).<\/p>\n<p>Une des difficult\u00e9s du syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais ces derni\u00e8res d\u00e9cennies r\u00e9side dans l\u2019ajustement de la coh\u00e9rence des soins avec la coh\u00e9rence gestionnaire. Il reste peu \u00e9vident d\u2019\u00e9viter la multiplication d\u2019actes m\u00e9dicaux ou param\u00e9dicaux, non pertinents voire superflus, g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par le principe gestionnaire, sinon dans la r\u00e9gulation et le pilotage des flux de comp\u00e9tences hospitali\u00e8res.<\/p>\n<h1>DPI et management de la qualit\u00e9<\/h1>\n<p>L\u2019am\u00e9lioration du pilotage des soins pourrait r\u00e9sider dans l\u2019\u00e9largissement et la formalisation de toutes les comp\u00e9tences hospitali\u00e8res en les int\u00e9grant dans les processus organisationnels et technologiques. La d\u00e9marche d\u2019accr\u00e9ditation des h\u00f4pitaux offre des opportunit\u00e9s de pilotage manag\u00e9rial des \u00e9quipes dans l\u2019objectif de performance et de qualit\u00e9 de soins.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5414\">encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"5414\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>D\u00e9marche qualit\u00e9 strat\u00e9gique et dossier de soins informatis\u00e9\u00a0au CLCC de Toulouse<\/h2>\n<p>Le projet d\u2019informatisation du dossier de soins est test\u00e9 in situ au service de soins palliatifs d\u00e9but 2009\u2009; le basculement du dossier de soins \u00e0 l\u2019informatisation dans toutes les unit\u00e9s (ambulatoire, m\u00e9decine traditionnelle, chirurgie\/oncologie\u2026) a lieu la m\u00eame ann\u00e9e. L\u2019outil progiciel a \u00e9t\u00e9 impl\u00e9ment\u00e9 dans une logique de conformit\u00e9 aux normes et \u00e0 l\u2019accr\u00e9ditation (\u00e9vitement des retranscriptions infirmi\u00e8res, s\u00e9curisation des circuits de soins\u2026).<\/p>\n<p>L\u2019h\u00f4pital est l\u2019un des cinq centres r\u00e9gionaux fran\u00e7ais de lutte contre le cancer. La gestion de 800 salari\u00e9s, dont 80 m\u00e9decins chercheurs en canc\u00e9rologie, r\u00e9partis sur une quinzaine d\u2019unit\u00e9s de soins n\u2019est pas sans risque de dispersion de comp\u00e9tences et de cloisonnement. Mais cette gestion des ressources a \u00e9t\u00e9 conduite strat\u00e9giquement dans un contexte d\u2019\u00e9volution technologique et de modernisation (secteurs de pointe en scanth\u00e9rapie, IRM, m\u00e9decine nucl\u00e9aire\u2026) depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000. Les activit\u00e9s traditionnelles classiques en canc\u00e9rologie \u00e9voluent aussi en croissance r\u00e9guli\u00e8re en synergie avec ces activit\u00e9s de pointe, avec plus de 38\u2009000 consultations, 26\u2009000 actes d\u2019imagerie m\u00e9dicale et 45\u2009000 s\u00e9ances de radioth\u00e9rapie par exemple en 2011.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tablissement entame la d\u00e9marche d\u2019accr\u00e9ditation en canc\u00e9rologie dans les ann\u00e9es 90 sous l\u2019\u00e9gide de la F\u00e9d\u00e9ration nationale du comit\u00e9 de lutte contre le cancer. Les objets de la certification concernent successivement\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la gestion des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables avec risques m\u00e9dicaux minimis\u00e9s en chirurgie (accr\u00e9ditation V1 2000-2002)\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles avec risques m\u00e9dicaux minimis\u00e9s en radioth\u00e9rapie (accr\u00e9ditation V2 2003-2005)\u2009;<\/li>\n<li>la gestion globale des risques dans les unit\u00e9s de soins est adopt\u00e9e en 2006-2008 avec la nouvelle certification de 2009 (risques m\u00e9dicaux minimis\u00e9s en oncologie et idenditovigilance)\u2009; des efforts d\u2019am\u00e9lioration auront permis l\u2019installation de comit\u00e9 de retour d\u2019exp\u00e9rience en radioth\u00e9rapie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La certification 2010 ou accr\u00e9ditation V10 attribu\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement comportait plusieurs \u00e9tapes obligatoires sous la coordination d\u2019instances constitu\u00e9es d\u2019experts mixtes en sant\u00e9 (commissions locales de sant\u00e9, comit\u00e9 de vigilance, groupes processus de l\u2019h\u00f4pital\u2026). Le suivi en termes de corrections des points faibles et de recensement des \u00e9l\u00e9ments d\u2019attestation r\u00e9alis\u00e9 conform\u00e9ment au manuel et \u00e0 la m\u00e9thodologie de la HAS relatifs \u00e0 la certification a aussi pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 l\u2019accr\u00e9ditation V10 de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>L\u2019auto\u00e9valuation portant sur treize pratiques exigibles prioritaires (politique et organisation de l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles, prise en charge des urgences et des soins non programm\u00e9s, organisation des blocs op\u00e9ratoires\u2026) est r\u00e9alis\u00e9e en 2009 et contr\u00f4l\u00e9e de fa\u00e7on stricte par les experts de la HAS. L\u2019accr\u00e9ditation V10 a \u00e9galement impos\u00e9 les corrections recommand\u00e9es de la V2 de 2005, portant en particulier sur la suppression des retranscriptions par les infirmi\u00e8res et soignants, et la s\u00e9curisation du circuit m\u00e9dicamenteux (doses, voies d\u2019administration, prescriptions\u2026) d\u00e9sormais r\u00e9alis\u00e9es avec le dossier de soins informatis\u00e9.<\/p>\n<p><em>Source\u2009: CLCC de Toulouse<\/em><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"e0988359-04d1-4467-a8b9-d3d8abe681cd\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<h2>D\u00e9velopper la gestion par objectifs dans l\u2019informatisation et la formalisation des comp\u00e9tences<\/h2>\n<p>Le processus de r\u00e9formes s\u2019accompagne, en France comme ailleurs, d\u2019encadrement l\u00e9gislatif et institutionnel, avec des textes officiels pr\u00e9cisant la responsabilisation et l\u2019enr\u00f4lement (la participation active) du personnel soignant dans les h\u00f4pitaux.<\/p>\n<p>La r\u00e9partition formelle des r\u00f4les avec les missions et actes techniques pr\u00e9cis a confin\u00e9 dans le pass\u00e9 les groupes professionnels dans leurs pratiques respectives. La communication permanente dans le cadre coop\u00e9ratif et informatis\u00e9 du dossier m\u00e9dical partag\u00e9 ou du DPI va permettre la ma\u00eetrise des glissements des t\u00e2ches, et donc celle des champs de comp\u00e9tences et de la qualit\u00e9 de soins. Ainsi, les infirmi\u00e8res et aides-soignantes d\u00e9livrent des compl\u00e9ments d\u2019informations en di\u00e9t\u00e9tique ou en hygi\u00e8ne (soins d\u2019entretien ou information et suivi des patients). Elles informent aussi sur l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, la pr\u00e9vention et la gestion des risques, domaines habituellement r\u00e9serv\u00e9s des m\u00e9decins. En parall\u00e8le, d\u2019autres professionnels, \u00e0 l\u2019instar des manipulateurs d\u2019\u00e9lectroradiologie dans la progression de la radiologie interventionnelle, sont amen\u00e9s \u00e0 conduire et g\u00e9rer des soins infirmiers \u00e0 leur niveau\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>.<\/p>\n<p>La reconfiguration de l\u2019organisation (r\u00e9ing\u00e9nierie des processus) pour ma\u00eetriser ces glissements de t\u00e2ches (mais non la polyvalence), formaliser des comp\u00e9tences pour des actes th\u00e9rapeutiques coadministr\u00e9s, voire \u00e9largir progressivement les champs de comp\u00e9tences, se traduit aussi par une reconfiguration technique ou un param\u00e9trage n\u00e9cessaire du dossier m\u00e9dical partag\u00e9. Certes, les solutions technologiques pr\u00e9format\u00e9es ou fig\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es \u00e0 l\u2019origine avec le concepteur des progiciels, mais la complexit\u00e9 de certains processus de soins hospitaliers doit pouvoir permettre une int\u00e9gration plus exhaustive et surtout plus pr\u00e9cise des processus multit\u00e2ches dans le DPI.<\/p>\n<p>Dans les \u00e9tablissements de soins en g\u00e9n\u00e9ral, cette politique de modernisation gestionnaire est surtout \u00e0 la base de la r\u00e9gulation et de l\u2019animation manag\u00e9riale (souvent \u00e0 distance) par les cadres soignants et de sant\u00e9 dans les unit\u00e9s.<\/p>\n<p>De ces m\u00e9thodes de gestion par objectifs d\u00e9coule l\u2019\u00e9mergence de normes de certification d\u2019\u00e9tablissements de soins, mettant en place une politique de management par la qualit\u00e9 et par des indicateurs d\u2019activit\u00e9 et de gestion des soins informatis\u00e9s, telle par exemple l\u2019ad\u00e9quation pr\u00e9cise plateau technique\/offre de soins.<\/p>\n<p>Associ\u00e9es \u00e0 l\u2019information des patients et aux proc\u00e9dures de contr\u00f4le qualit\u00e9 externe et de v\u00e9rification, les formalit\u00e9s d\u2019accr\u00e9ditation et de certification font partie de la gouvernance m\u00e9dico-\u00e9conomique des h\u00f4pitaux et s\u2019alignent sur des crit\u00e8res stricts d\u2019\u00e9valuation, mais aussi sur le principe de formalisation et de l\u00e9gislation des pratiques\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>.<\/p>\n<h2>DPI et management qualit\u00e9 dans l\u2019accr\u00e9ditation des h\u00f4pitaux<\/h2>\n<p>La certification des \u00e9tablissements a permis une certaine \u00e9volution de la ma\u00eetrise r\u00e9glementaire des risques \u00e0 une v\u00e9ritable gestion de la qualit\u00e9 des soins hospitaliers. L\u2019accr\u00e9ditation repr\u00e9sente une d\u00e9marche qualit\u00e9 entreprise par les \u00e9tablissements, et se trouve donc au c\u0153ur des enjeux de l\u2019informatisation du dossier m\u00e9dical, d\u2019am\u00e9lioration des pratiques et de la modernisation des h\u00f4pitaux en g\u00e9n\u00e9ral. Cette d\u00e9marche comporte des opportunit\u00e9s, mais aussi des contraintes de gestion de la qualit\u00e9. Des \u00e9quipes de soins ont su surmonter la dispersion des comp\u00e9tences et le cloisonnement des unit\u00e9s avec les modes de travail collaboratifs en r\u00e9seau par l\u2019interm\u00e9diation du SIH et du DPI.<\/p>\n<p>Les crit\u00e8res de certification ou d\u2019accr\u00e9ditation sont des exigences de qualit\u00e9 de plus en plus strictes, mais susceptibles d\u2019\u00eatre mises en \u0153uvre \u00e0 travers le DPI, tels l\u2019identification du patient \u00e0 toutes les \u00e9tapes de sa prise en charge, la d\u00e9marche qualit\u00e9 de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse du patient, la ma\u00eetrise globale des risques et \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, etc.<\/p>\n<p>En m\u00eame temps, la certification se traduit par un pilotage manag\u00e9rial de la performance hospitali\u00e8re, notamment avec l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles (EPP) des acteurs de soins dans le DPI, puis avec leur am\u00e9lioration subs\u00e9quente. La gestion de la qualit\u00e9 des relations avec le patient rel\u00e8ve aussi des crit\u00e8res d\u2019accr\u00e9ditation en optimisant dans le SIH par exemple le syst\u00e8me de gestion des plaintes et r\u00e9clamations ou encore l\u2019acc\u00e8s du patient \u00e0 son dossier m\u00e9dical (crit\u00e8res de certification 2010 de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9).<\/p>\n<p>D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les am\u00e9liorations de pratiques professionnelles issues de cette d\u00e9marche de performance, voire d\u2019excellence m\u00e9dicale et \u00e9conomique deviennent des outils de gestion manag\u00e9riale associant cadres et personnel soignant. Les opportunit\u00e9s de pilotage manag\u00e9rial dans les certifications des h\u00f4pitaux sont variables selon les \u00e9tablissements, mais toutes convergent vers la gestion de la qualit\u00e9 \u00e0 travers les indicateurs de performance.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019informatisation du dossier patient s\u2019est traduite par un d\u00e9veloppement de modes de travail collaboratif dans la trajectoire du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La rationalisation des circuits de soins hospitaliers li\u00e9e aux contraintes gestionnaires de financement de l\u2019h\u00f4pital (T2A en vigueur dans les \u00e9tablissements fran\u00e7ais depuis 2008) n\u00e9cessite un certain nombre de d\u00e9fis, dont une certaine flexibilit\u00e9 des processus en termes d\u2019optimisation des ressources.<\/p>\n<p>Les contraintes de ma\u00eetrise des glissements de t\u00e2ches ou des processus multit\u00e2ches impliquent aussi la reconfiguration organisationnelle (r\u00e9ing\u00e9nierie des processus) pour formaliser des comp\u00e9tences pour des actes th\u00e9rapeutiques coadministr\u00e9s, voire pour \u00e9largir certains champs de comp\u00e9tences. Les solutions technologiques du DPI, certes optimis\u00e9es par le concepteur du progiciel, sont impl\u00e9ment\u00e9es selon les besoins de configuration et de compatibilit\u00e9 avec le syst\u00e8me d\u2019information hospitali\u00e8re des \u00e9tablissements. Cependant, les \u00e9quipes et les cadres de soins dans les deux h\u00f4pitaux observ\u00e9s ont jug\u00e9 certains param\u00e9trages n\u00e9cessaires, voire souhait\u00e9 une reconfiguration du syst\u00e8me afin d\u2019int\u00e9grer par exemple les processus organisationnels li\u00e9s aux fluctuations et \u00e9volutions impond\u00e9rables des pratiques.<\/p>\n<p>Les d\u00e9marches d\u2019accr\u00e9ditation ou de certification des h\u00f4pitaux sont des opportunit\u00e9s pour piloter le management des \u00e9quipes et des unit\u00e9s dans un objectif de performance. Les crit\u00e8res d\u2019exigence et de normalisation s\u2019int\u00e8grent dans l\u2019ensemble au processus d\u2019informatisation du dossier patient (acc\u00e8s patient au dossier m\u00e9dical, tra\u00e7abilit\u00e9 et s\u00e9curisation des soins\u2026). Cependant, l\u2019adh\u00e9sion et le partage de valeurs de performance et d\u2019excellence des pluri-acteurs de soins restent une condition <em>sine qua non<\/em> de la gestion de la qualit\u00e9 dans les h\u00f4pitaux.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n<p>S. Grosjean, L. Bonneville, \u00ab\u2009Logiques d\u2019implantation des TIC dans le secteur de la sant\u00e9\u2009\u00bb, <em>Revue fran\u00e7aise de gestion<\/em>, 2007, n\u00b0 172, pp. 145-158.<\/p>\n<p>P.-A. Juven, \u00ab\u2009Produire l\u2019information hospitali\u00e8re. Du codage des dossiers au gouvernement de l\u2019activit\u00e9\u2009\u00bb, <em>Revue d\u2019anthropologie des connaissances<\/em>, 2013, vol.\u20097, n\u00b0 4, pp. 815-835.<\/p>\n<p>O. Lenay, J.-C. Moisdon, \u00ab\u2009Du syst\u00e8me d\u2019information m\u00e9dicalis\u00e9e \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u2009: trajectoire d\u2019un instrument de gestion du syst\u00e8me hospitalier\u2009\u00bb, <em>Revue fran\u00e7aise de gestion<\/em>, 2003, vol. 46, n\u00b0 5, pp. 131-141.<\/p>\n<p>F. Malye, P. Houdart, J. Vincent, <em>Le Livre noir des h\u00f4pitaux<\/em>, Calmann-L\u00e9vy, 2009.<\/p>\n<p>Minist\u00e8re de la Sant\u00e9, de la Famille et des Personnes handicap\u00e9es, Dhos, mission T2A, \u00ab\u2009La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Mod\u00e8le d\u2019allocation des ressources et modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre\u2009\u00bb, octobre 2003.<\/p>\n<p>J.-C. Moisdon, \u00ab\u2009L\u2019\u00e9valuation du changement organisationnel par l\u2019approche de la recherche intervention. L\u2019exemple des impacts de la T2A\u2009\u00bb, Revue fran\u00e7aise des affaires sociales, 2010, n\u00b0 1-2, pp. 213-226.<\/p>\n<p>L. Perrier, T. Philip, \u00ab\u2009R\u00e9forme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et opportunisme des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009: l\u2019enjeu du concept de trajectoire patient\u2009\u00bb, <em>Revue d\u2019\u00e9conomie politique<\/em>, 2004, n\u00b0 114, pp. 417-438.<\/p>\n<p>B. Steyer, C. de Gislain, P. Arveux, \u00ab\u2009Exp\u00e9rience d\u2019\u00e9valuation de dossiers de patients : centre de lutte contre le cancer\u2009\u00bb, <em>Gestions hospitali\u00e8res<\/em>, n\u00b0 453, f\u00e9vrier 2006, p. 109-112.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le d\u00e9fi de management des h\u00f4pitaux avec l\u2019implantation du dossier patient informatis\u00e9 (DPI) intervient avec la mise en \u0153uvre des r\u00e9formes de rationalisation des circuits de soins. \u00c0 travers l\u2019exp\u00e9rience de deux \u00e9tablissements hospitaliers, l\u2019auteur \u00e9tudie dans cet environnement technologique innovant du DPI les conditions d\u2019efficacit\u00e9 des r\u00e9formes gestionnaires des h\u00f4pitaux, dont l\u2019exhaustivit\u00e9 des informations m\u00e9dicales, la revalorisation d\u2019actes pluriformes pratiqu\u00e9s et des activit\u00e9s transverses susceptibles d\u2019int\u00e9r\u00eat public ou g\u00e9n\u00e9ral (ambulatoire, urgences\u2026).<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[712,882,1740,636,1268,1737,236,17,1738],"class_list":["post-15711","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-accreditation","tag-chu-de-nantes","tag-clcc-de-toulouse","tag-dossier-patient-informatise","tag-dpi","tag-hopitaux","tag-qualite","tag-t2a","tag-tarification-a-lactivite"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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