{"id":15714,"date":"2014-10-01T00:00:00","date_gmt":"2014-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/reforme-du-financement-de-laide-medicale-urgente\/"},"modified":"2018-03-07T15:48:36","modified_gmt":"2018-03-07T14:48:36","slug":"reforme-du-financement-de-laide-medicale-urgente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-du-financement-de-laide-medicale-urgente\/","title":{"rendered":"R\u00e9forme du financement de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 modifie chaque ann\u00e9e la liste des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG), qui en comporte une centaine au total\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Les missions li\u00e9es \u00e0 l\u2019aide m\u00e9dicale urgente font actuellement partie de l\u2019actualit\u00e9 pour deux raisons\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>\u2009certaines missions auparavant incluses dans les missions de services d\u2019aide m\u00e9dicale urgente (Samu) et de services mobiles d\u2019urgence et de r\u00e9animation (Smur) ont \u00e9t\u00e9 distingu\u00e9es et financ\u00e9es s\u00e9par\u00e9ment\u2009: les cellules d\u2019aide m\u00e9dico-psychologique (Cump) et le secours en mer en 2014, de m\u00eame que les transports bariatriques et les centres nationaux d\u2019appels d\u2019urgence sp\u00e9cifiques, l\u2019avaient \u00e9t\u00e9 en 2012\u2009;<\/li>\n<li>\u2009les MIG Samu et Smur font, \u00e0 partir de 2014, l\u2019objet d\u2019une r\u00e9forme pluriannuelle de leur financement. Cette r\u00e9forme est pilot\u00e9e par la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) apr\u00e8s concertation au sein de groupes de travail sp\u00e9cifiques et discussions au sein du Comit\u00e9 de r\u00e9forme de la tarification hospitali\u00e8re (Coretah), charg\u00e9 d\u2019\u00e9tudier les adaptations \u00e0 apporter au syst\u00e8me de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La p\u00e9r\u00e9quation des dotations qui en r\u00e9sulte a pour objectif affich\u00e9 de favoriser les petits centres, dont les co\u00fbts fixes seraient plus \u00e9lev\u00e9s, dans une enveloppe globale restant stable. La mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vue sur un mode progressif\u2009: la p\u00e9r\u00e9quation financi\u00e8re des Samu de 2014 \u00e0 2016\u2009; celle des Smur \u00e0 partir de 2016.<\/p>\n<p>Certaines agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) se sont port\u00e9es volontaires pour contribuer \u00e0 \u00e9laborer de nouveaux mod\u00e8les de financement et ont simul\u00e9 une redistribution des ressources entre Samu et entre Smur, en plusieurs tranches annuelles successives. Les premiers effets se sont traduits dans les dotations Smur d\u00e8s 2014 pour les r\u00e9gions pilotes, pour des montants significatifs. En pratique, apr\u00e8s avoir proc\u00e9d\u00e9 ou non \u00e0 un gel conservatoire en d\u00e9but de campagne budg\u00e9taire 2014 (jusqu\u2019\u00e0 30\u2009% de la dotation annuelle Samu-Smur gel\u00e9s jusqu\u2019en juillet), les services de l\u2019\u00c9tat ont notifi\u00e9 aux \u00e9tablissements si\u00e8ges de Samu-Smur des cr\u00e9dits pr\u00e9sentant une ressource g\u00e9n\u00e9ralement en baisse\u00a0: de -500\u2009000 \u00e0 -1\u2009000\u2009000\u00a0euros par rapport \u00e0 2013 dans les Samu-Smur de certaines pr\u00e9fectures de r\u00e9gion.<\/p>\n<p>Le mod\u00e8le national de r\u00e9forme pr\u00e9voit d\u2019aller plus loin\u2009: les montants annonc\u00e9s par les services r\u00e9gionaux de l\u2019\u00c9tat conduisent par exemple \u00e0 une diminution de 20\u2009% sur quatre ans des cr\u00e9dits vers\u00e9s \u00e0 un CHU pour le Samu et le Smur terrestre.<\/p>\n<p>M\u00eame si certains aspects techniques du nouveau mod\u00e8le national ne sont pas encore parfaitement finalis\u00e9s, l\u2019ampleur pr\u00e9vue de la baisse de moyens constitue manifestement une rupture dans l\u2019histoire de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente en France.<\/p>\n<p>Depuis quarante ans, la prise en charge de l\u2019urgence pr\u00e9hospitali\u00e8re a \u00e9t\u00e9 fortement encourag\u00e9e par les pouvoirs publics. L\u2019accessibilit\u00e9 des soins en urgence, y compris \u00e0 partir du domicile ou de la voie publique, fait partie des crit\u00e8res qui ont permis \u00e0 la France de figurer en tr\u00e8s bonne place dans les classements internationaux des syst\u00e8mes de sant\u00e9. La renomm\u00e9e du syst\u00e8me fran\u00e7ais d\u2019aide m\u00e9dicale urgente a atteint un niveau international\u2009; dans les ann\u00e9es 2000, la Chine a ainsi fait venir des experts fran\u00e7ais pour d\u00e9velopper des Samu dans l\u2019empire du Milieu.<\/p>\n<p>La redistribution\/contraction des moyens consacr\u00e9s \u00e0 ce mode de prise en charge, si elle peut s\u2019expliquer pour des raisons \u00e9conomiques, ouvre plusieurs d\u00e9bats qui m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre abord\u00e9s, car la r\u00e9duction du nombre d\u2019\u00e9quipages Smur ou du nombre d\u2019agents de r\u00e9gulation m\u00e9dicale en centre de r\u00e9ception et de r\u00e9gulation des appels (CRRA) ou centre\u00a015\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> aura n\u00e9cessairement des impacts, au-del\u00e0 de l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire des h\u00f4pitaux qui en sont le si\u00e8ge.<\/p>\n<h1>Le calibrage des moyens<\/h1>\n<p>Les missions et les moyens des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral doivent \u00eatre d\u00e9finis de mani\u00e8re concomitante pour \u00e9viter une discordance entre les objectifs id\u00e9aux et la r\u00e9alit\u00e9.<\/p>\n<p>Les responsables hospitaliers attendent de l\u2019\u00c9tat qu\u2019il d\u00e9finisse et mette \u00e0 disposition des \u00e9tablissements si\u00e8ges de Samu et de Smur des r\u00e9f\u00e9rentiels de fonctionnement nationaux valid\u00e9s par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9\u2009: missions, calibrage des moyens, effectifs et grades (le descriptif existe pour les Smur), disponibilit\u00e9 simultan\u00e9e des lignes d\u2019intervention, indicateurs de gestion (exemple\u2009: temps de d\u00e9croch\u00e9 maximal ou moyen au CRRA).<\/p>\n<p>Le calibrage des moyens devrait de pr\u00e9f\u00e9rence \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 en fonction d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel de moyens plut\u00f4t que sur des indicateurs d\u2019activit\u00e9, car l\u2019aide m\u00e9dicale urgente est une activit\u00e9 bas\u00e9e sur la permanence et la continuit\u00e9, et soumise \u00e0 des contraintes m\u00e9dico-l\u00e9gales.<\/p>\n<p>Il est naturellement souhaitable de moduler ce calibrage en fonction de l\u2019activit\u00e9, chacun des Samu (104 dans toute la France) et des Smur (environ 400 actuellement) \u00e9tant le reflet de son environnement\u2009: milieu urbain ou rural, activit\u00e9s industrielles ou \u00e0 risques, conditions climatiques, densit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9\u2026<\/p>\n<p>Mais, pour mesurer l\u2019activit\u00e9, le seul indicateur du \u00ab\u2009nombre de sorties\u2009\u00bb n\u2019est pas suffisant. Les caract\u00e9ristiques de la zone d\u2019implantation du Smur et la densit\u00e9 des antennes Smur dans une r\u00e9gion induisent des temps de sortie tr\u00e8s variables. Dans les zones urbaines, le risque d\u2019embouteillages majore le temps d\u2019intervention. En zone rurale ou de montagne d\u2019habitat sous-dense, les temps de trajet sont \u00e9galement major\u00e9s, avec parfois des difficult\u00e9s suppl\u00e9mentaires \u00e0 trouver le lieu d\u2019intervention.<\/p>\n<h1>La prise en compte des missions connexes<\/h1>\n<p>L\u2019\u00e9tendue des missions assur\u00e9es par les Samu et les Smur est large. Financ\u00e9s par dotation, ces services hospitaliers ont d\u00e9velopp\u00e9 une politique r\u00e9gionale et locale adapt\u00e9e aux sp\u00e9cificit\u00e9s de leur aire g\u00e9ographique. Les grandes disparit\u00e9s en mati\u00e8re d\u2019h\u00e9licopt\u00e8res Smur (de 0 \u00e0 6, voire plus par r\u00e9gion fran\u00e7aise) illustrent de mani\u00e8re sch\u00e9matique l\u2019histoire propre \u00e0 chaque r\u00e9gion.<\/p>\n<p>\u00c0 pr\u00e9sent, chaque \u00e9tablissement hospitalier, soumis \u00e0 la loi d\u2019airain de l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire, va \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 r\u00e9examiner les missions prioritaires de ses services d\u2019aide m\u00e9dicale urgente et, en cas de difficult\u00e9, \u00e0 renoncer ou \u00e0 r\u00e9duire certaines actions.<\/p>\n<p>Face \u00e0 la diversit\u00e9 du paysage actuel, il est impossible de pr\u00e9dire comment la situation \u00e9voluera dans chaque d\u00e9partement et dans chaque \u00e9tablissement. En revanche, il est utile de rappeler qu\u2019en sus du \u00ab\u2009noyau dur\u2009\u00bb de traitement des appels t\u00e9l\u00e9phoniques et de transports de patients (sur la voie publique ou en interhospitalier), les Samu et Smur assurent actuellement une grande vari\u00e9t\u00e9 d\u2019autres missions. Sans pr\u00e9tendre \u00e0 l\u2019exhaustivit\u00e9\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les transports Smur p\u00e9diatriques\u2009: actuellement au nombre de vingt-cinq, ces \u00e9quipages sp\u00e9cialis\u00e9s et adapt\u00e9s disposent d\u2019un savoir-faire particulier en lien avec les services p\u00e9diatriques\u2009;<\/li>\n<li>les transports li\u00e9s \u00e0 la p\u00e9rinatalit\u00e9\u2009: dans certaines r\u00e9gions, un renfort de la MIG p\u00e9diatrique a \u00e9t\u00e9 allou\u00e9 au milieu des ann\u00e9es 2000 pour \u00ab\u2009l\u2019am\u00e9lioration et la structuration des transports des m\u00e8res, des nouveau-n\u00e9s et des enfants\u2009\u00bb. Des postes de sages-femmes, notamment, ont \u00e9t\u00e9 financ\u00e9s et cr\u00e9\u00e9s dans cet objectif\u2009;<\/li>\n<li>la couverture sanitaire des grands \u00e9v\u00e9nements sportifs, culturels, sociaux\u2009: pr\u00e9paration des plans de secours, exercices \u00e0 grande \u00e9chelle (Orsec, risques nucl\u00e9aire, radiologique, biologique, chimique et explosive [NRBCE]&#8230;) en lien avec l\u2019ARS, la pr\u00e9fecture, les pompiers, la police, les mairies\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019activit\u00e9 scientifique\u2009: \u00e9tudes cliniques, registres, formation, expertise\u2009;<\/li>\n<li>la gestion des carences en cas d\u2019indisponibilit\u00e9 des transporteurs en lien avec les pompiers et les ambulanciers priv\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le financement \u00e0 venir de ces activit\u00e9s n\u2019est pas \u2013 ou mal \u2013 assur\u00e9 dans le mod\u00e8le projet\u00e9.<\/p>\n<h1>Nouvelles charges et missions de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente\u2009: quelle prise en compte dans le nouveau mod\u00e8le\u2009?<\/h1>\n<p>\u00c0 ces missions habituelles, dont l\u2019utilit\u00e9 est peu sujette \u00e0 discussion, s\u2019ajoutent pour les Samu et les Smur des charges nouvelles dont il convient d\u2019anticiper les effets.<\/p>\n<p>En premier lieu, la croissance de l\u2019activit\u00e9 sur les missions de base\u2009: +5,9\u2009% d\u2019interventions de secours pour les Smur entre 2008 et 2012, +26,8\u2009% de dossiers de r\u00e9gulation m\u00e9dicale g\u00e9r\u00e9s par les Samu entre 2010 et 2012\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Cette croissance est-elle in\u00e9luctable\u2009? Le recours \u00e0 l\u2019aide m\u00e9dicale urgente est un miroir des \u00e9volutions de la m\u00e9decine et de la soci\u00e9t\u00e9\u00a0; il traduit des ph\u00e9nom\u00e8nes de fond \u2013 sociod\u00e9mographiques, comportementaux \u2013 dont la disparition \u00e0 court terme n\u2019est pas la plus probable.<\/p>\n<p>En deuxi\u00e8me lieu, l\u2019\u00e9quilibre entre les charges et les ressources des Smur risque d\u2019\u00eatre mis \u00e0 mal par deux \u00e9l\u00e9ments r\u00e9glementaires qui, s\u2019ils sont externes \u00e0 la gestion des \u00e9tablissements hospitaliers, n\u2019en auront pas moins sur eux une r\u00e9percussion financi\u00e8re significative\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les charges li\u00e9es \u00e0 l\u2019utilisation des h\u00e9licopt\u00e8res sanitaires pourraient conna\u00eetre un rench\u00e9rissement compte tenu des projets r\u00e9glementaires en cours (assistance de pilotage, appareils bimoteurs)\u2009;<\/li>\n<li>le m\u00e9canisme de refacturation des transports secondaires effectu\u00e9s par les Smur en cas de transfert d\u00e9finitif vers un \u00e9tablissement ext\u00e9rieur pourrait \u00eatre remis en cause par la DGOS. Pour les seuls CHU si\u00e8ges des principaux Smur, les ressources annuelles seraient alors amput\u00e9es de 33\u00a0millions d\u2019euros, qui s\u2019ajouteraient \u00e0 la baisse des dotations programm\u00e9es. Une compensation par une dotation MIG suppl\u00e9mentaire serait de nature \u00e0 mettre fin aux nombreux litiges existants et \u00e0 \u00e9viter une d\u00e9t\u00e9rioration suppl\u00e9mentaire des ressources des Smur qui assurent ces transports.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En troisi\u00e8me lieu, de nouvelles activit\u00e9s m\u00e9dicales et des risques nouveaux apparaissent\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>la cr\u00e9ation d\u2019unit\u00e9s r\u00e9gionales mobiles d\u2019assistance circulatoire (Umac, \u00e9galement nomm\u00e9es Ecmo)\u2009;<\/li>\n<li>les \u00e9pid\u00e9mies, favoris\u00e9es par la forte circulation mondiale\u2009;<\/li>\n<li>les catastrophes climatiques, qui se r\u00e9v\u00e8lent plus fr\u00e9quentes\u2009;<\/li>\n<li>les mouvements de population internationaux (r\u00e9fugi\u00e9s \u00e9conomiques ou politiques), accrus par les guerres civiles ou de conqu\u00eate en Afrique, au Moyen-Orient et en Europe de l\u2019Est.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si le dispositif NRBCE a \u00e9t\u00e9 structur\u00e9 et dot\u00e9 de moyens sp\u00e9cifiques par les pouvoirs publics suite \u00e0 la survenance de diff\u00e9rents drames (AZF&#8230;), d\u2019autres facteurs de risques mal cern\u00e9s apparaissent, dont le degr\u00e9 de probabilit\u00e9 se renforce.<\/p>\n<p>Faire face \u00e0 ces besoins diffus, diversifi\u00e9s et croissants incombe aux \u00e9quipes hospitali\u00e8res des Samu et Smur. La r\u00e9forme du financement, l\u00e9gitime, se doit de conserver \u00e0 l\u2019esprit les missions multiples qui sont aujourd\u2019hui assur\u00e9es par les acteurs de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente et les \u00e9tablissements qui les portent.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5383\">encadr\u00e9<\/button><div id=\"5383\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9<\/h1>\n<h2>Rapport d\u2019\u00e9valuation IGA\/Igas<\/h2>\n<h3>Application du r\u00e9f\u00e9rentiel d\u2019organisation du secours \u00e0 personne et de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente<\/h3>\n<p>Remis en 2014 au ministre de la Sant\u00e9 et au ministre de \u00adl\u2019Int\u00e9rieur, le rapport IGA\/Igas comporte 45 recommandations visant notamment \u00e0 \u00e9viter l\u2019utilisation excessive des services (pompiers du SIS et \u00e9quipes d\u2019aide m\u00e9dicale urgente Samu-Smur) et \u00e0 aplanir les diff\u00e9rends entre \u00ab\u2009rouges\u2009\u00bb et \u00ab\u2009blancs\u2009\u00bb. Parmi les pistes \u00e9voqu\u00e9es\u2009:<\/p>\n<p>\u2022 autoriser les services d\u2019incendie et de secours \u00e0 ne pas intervenir syst\u00e9matiquement sur voie publique et lieux publics pour les cas de traumatologie b\u00e9nigne\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 affiner la question des relevages \u00e0 domicile, en coordination avec la politique des conseils g\u00e9n\u00e9raux en direction des personnes \u00e2g\u00e9es\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 \u00e9largir les destinations possibles d\u2019\u00e9vacuation de cas m\u00e9dicaux b\u00e9nins en incluant les cabinets m\u00e9dicaux de ville et les structures ambulatoires, sur d\u00e9cision de la r\u00e9gulation m\u00e9dicale\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 promouvoir un examen coll\u00e9gial a posteriori et par sondage des dossiers de carence ambulanci\u00e8re en cas de contestation par le service d\u2019incendie et de secours\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 redynamiser les instances de concertation (exemple\u2009: Codamups-TS)\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 r\u00e9nover les conventions bi ou tripartites pour marquer un accord sur une organisation et des pratiques.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"982e7473-d7dd-45be-ab4b-a650961b13d7\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019\u00e9cume des relations parfois orageuses entre les urgentistes du \u00ab\u200915\u2009\u00bb et les pompiers du \u00ab\u200918\u2009\u00bb ne doit pas masquer la vague de fond en pr\u00e9paration\u2009: la r\u00e9forme du financement des Samu et Smur. Pilot\u00e9e par la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins dans la lign\u00e9e de la \u00ab\u2009mod\u00e9lisation des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral\u2009\u00bb, cette r\u00e9vision profonde du financement actuel constitue une rupture dans l\u2019essor continu de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente depuis quarante ans. \u00c0 partir des donn\u00e9es disponibles \u00e0 ce jour, l\u2019auteur analyse les points d\u2019impact potentiels de cette p\u00e9r\u00e9quation financi\u00e8re et l\u2019avenir sous tension de cette mission de service public.<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[3,2],"tags":[743,992,1750,1695,740,324],"class_list":["post-15714","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-experience","category-gestions-hospitalieres","tag-aide-medicale-urgente","tag-igas","tag-mig","tag-samu","tag-smur","tag-urgences"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>R\u00e9forme du financement de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-du-financement-de-laide-medicale-urgente\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"R\u00e9forme du financement de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"L\u2019\u00e9cume des relations parfois orageuses entre les urgentistes du \u00ab\u200915\u2009\u00bb et les pompiers du \u00ab\u200918\u2009\u00bb ne doit pas masquer la vague de fond en pr\u00e9paration\u2009: la r\u00e9forme du financement des Samu et Smur. 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