{"id":15725,"date":"2014-10-01T00:00:00","date_gmt":"2014-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/performance-hospitaliere\/"},"modified":"2018-03-07T15:38:44","modified_gmt":"2018-03-07T14:38:44","slug":"performance-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/performance-hospitaliere\/","title":{"rendered":"Performance hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Ces constats ont en commun d\u2019affirmer la complexit\u00e9 dans laquelle s\u2019ancre la recherche de cette performance, notamment au plan du leadership<\/em> et du management de proximit\u00e9. S\u2019ils sont mis ensemble, on per\u00e7oit l\u2019enjeu de cr\u00e9er de la coh\u00e9rence entre une lecture agr\u00e9g\u00e9e de la performance \u00e0 des fins d\u2019\u00e9valuation et des actions d\u2019am\u00e9lioration men\u00e9es dans un environnement hospitalier complexe. En quelque sorte, il s\u2019agit de concilier la qu\u00eate d\u2019un triple A en mati\u00e8re d\u2019\u00e9valuation et la r\u00e9ussite du changement dans des sujets quotidiens comme le fait de mettre en coh\u00e9rence contraintes de l\u2019activit\u00e9 et qualit\u00e9 de vie au travail des professionnels ou le changement d\u2019\u00e9tiquette. Mieux, il s\u2019agit de comprendre le sens entre ces deux logiques d\u2019\u00e9valuation et d\u2019am\u00e9lioration de la performance.<\/p>\n

C\u2019est tout l\u2019int\u00e9r\u00eat des \u00e9changes d\u00e9velopp\u00e9s au cours de ce s\u00e9minaire que de contribuer \u00e0 cette r\u00e9flexion. Cet article apporte une synth\u00e8se en proposant une description et en tirant des enseignements de ce que signifie la performance \u00ab\u2009sur le terrain\u2009\u00bb dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9 en 2014 \u00e0 travers les recommandations propos\u00e9es par les participants. Le lecteur de Gestions hospitali\u00e8res<\/em> pourra ainsi puiser dans ce dossier des connaissances et m\u00e9thodes qui pourront lui \u00eatre utiles.<\/p>\n

Quelques principes th\u00e9oriques<\/h1>\n

Appr\u00e9cier une performance ou des performances\u2009?<\/h2>\n

En management, la performance est d\u00e9finie comme un \u00ab\u2009construit multidimensionnel\u2009\u00bb. Ainsi, plus l\u2019organisation est complexe et plus sa performance s\u2019appr\u00e9ciera de mani\u00e8re plurifactorielle. Les approches financi\u00e8res et par la qualit\u00e9 sont le plus souvent \u00e9voqu\u00e9es. Mais d\u2019autres dimensions peuvent \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9es. L\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux, par exemple, propose avec l\u2019outil HospiDiag le suivi d\u2019indicateurs sur cinq dimensions\u2009:<\/p>\n

    \n
  • activit\u00e9 (pratiques professionnelles),<\/li>\n
  • qualit\u00e9 (qualit\u00e9 des soins),<\/li>\n
  • organisation (qualit\u00e9 de l\u2019organisation),<\/li>\n
  • ressources humaines (productivit\u00e9),<\/li>\n
  • finances (capacit\u00e9 financi\u00e8re).<\/li>\n<\/ul>\n

    La th\u00e9orie des organisations, appliqu\u00e9e au contexte hospitalier, a quant \u00e0 elle mis en lumi\u00e8re le r\u00f4le de la relation avec l\u2019environnement ext\u00e9rieur (m\u00e9decine de ville, mais aussi ancrage dans la cit\u00e9) et de diff\u00e9rents aspects associ\u00e9s \u00e0 la satisfaction des professionnels au travail\u2009(1)<\/sup>, ou le maintien de valeurs \u00e9thiques et professionnelles dans le cadre des efforts de rationalisation engag\u00e9e\u2009(2)<\/sup>. La vertu de tels cadres est d\u2019affirmer ce caract\u00e8re multidimensionnel de la performance, \u00e9vitant ainsi de la cantonner \u00e0 une \u00e9valuation strictement financi\u00e8re, tant \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale ou r\u00e9gionale qu\u2019\u00e0 celle d\u2019un \u00e9tablissement.<\/p>\n

    Il s\u2019agit d\u2019un point important, car les dimensions retenues, comme les priorit\u00e9s accord\u00e9es, peuvent faire varier le sens donn\u00e9 \u00e0 cette performance. Par exemple, dans le Balanced scorecard<\/em>, mod\u00e8le \u00e0 succ\u00e8s en entreprise propos\u00e9 par Kaplan et Norton(3)<\/sup>, et fr\u00e9quemment employ\u00e9 dans le secteur de la sant\u00e9, la qualit\u00e9 comme la satisfaction du personnel sont des dimensions identifi\u00e9es mais subordonn\u00e9es \u00e0 leur impact sur l\u2019\u00e9quilibre financier. Cet exemple souligne que, dans ce cas, la performance, ou l\u2019efficience, s\u2019entend comme l\u2019optimisation des ressources allou\u00e9es \u00e0 qualit\u00e9 constante. Mais cette performance peut \u00e9galement s\u2019entendre comme l\u2019optimisation de la qualit\u00e9 en fonction des ressources allou\u00e9es, variante qui donne alors un sens nettement diff\u00e9rent.<\/p>\n

    Les tableaux de bord dynamiques multidimensionnels visent \u00e0 raisonner et appr\u00e9hender d\u2019une mani\u00e8re simultan\u00e9e la performance \u00e9conomique, en mati\u00e8re de dialogue social, de qualit\u00e9, voire d\u2019autres dimensions comme la recherche.<\/p><\/blockquote>\n

    Malgr\u00e9 les tensions que peut engendrer une lecture pluridimensionnelle \u2013 en fait, on devrait plut\u00f4t dire \u00e0 cause de ces tensions \u2013, il est important d\u2019appr\u00e9cier la performance dans sa globalit\u00e9. Sur ce plan, le risque pour la gouvernance dans le syst\u00e8me de soins, comme ailleurs, n\u2019est pas d\u2019ignorer la performance de ses organisations mais plut\u00f4t de l\u2019appr\u00e9cier de mani\u00e8re fragmentaire et selon une approche cons\u00e9cutive. Plusieurs m\u00e9canismes de reddition coexistent ind\u00e9pendamment. Par exemple, on mesure la performance le plus souvent d\u2019un point de vue financier pour atteindre l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. On la mesure aussi \u00e0 travers un processus de certification qui insiste sur la qualit\u00e9 des soins ou bien sur le plan du climat social et des ressources humaines. Le fait d\u2019avoir plusieurs m\u00e9canismes pour mesurer la performance n\u2019est pas un probl\u00e8me en soi. Au contraire, ces diff\u00e9rents m\u00e9canismes permettent de prendre en compte le caract\u00e8re multidimensionnel de la performance. En revanche, il s\u2019ensuit un probl\u00e8me que l\u2019on ignore trop souvent\u2009: l\u2019absence d\u2019une \u00e9valuation globale et concomitante qui int\u00e8gre l\u2019ensemble des dimensions de la performance. La mesure, \u00e0 des moments diff\u00e9rents, de diverses dimensions, appr\u00e9ci\u00e9es une \u00e0 une, sans faire de liens entre elles, omet le fait que la performance est le r\u00e9sultat de l\u2019atteinte d\u2019un optimum, un compromis entre des dimensions de performance qui ne peuvent pas \u00eatre toutes maximis\u00e9es. La cons\u00e9quence d\u2019une telle \u00e9valuation successive est de masquer l\u2019appr\u00e9ciation de la performance. Or, dans la mesure o\u00f9 la performance n\u2019est pas analys\u00e9e dans son ensemble, on compromet l\u2019alignement des modes de gestion pour la garantir\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n

    Il est donc primordial de concevoir la performance \u00e0 partir d\u2019un mod\u00e8le conceptuel complet et int\u00e9gr\u00e9. La notion d\u2019\u00e9quilibre est importante, afin d\u2019\u00e9viter le pi\u00e8ge de compter plusieurs indicateurs dans une dimension de la performance alors que d\u2019autres dimensions sont moins pourvues. La sur-repr\u00e9sentation d\u2019une dimension peut conduire \u00e0 un biais dans les choix strat\u00e9giques et op\u00e9rationnels ult\u00e9rieurs. Mettre en place un mod\u00e8le d\u2019\u00e9valuation de la performance \u00e9quilibr\u00e9 permet \u00e9galement de sortir du risque d\u2019un choix exclusif d\u2019indicateurs r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 partir de l\u2019information disponible. Les tableaux de bord dynamiques multidimensionnels que l\u2019on voit poindre dans certains \u00e9tablissements, tel l\u2019institut Gustave-Roussy, visent ainsi \u00e0 raisonner et appr\u00e9hender d\u2019une mani\u00e8re simultan\u00e9e la performance \u00e9conomique, en mati\u00e8re de dialogue social, de qualit\u00e9, voire d\u2019autres dimensions comme la recherche.<\/p>\n

    Parcimonie et coh\u00e9rence\u2009: combien d\u2019indicateurs pour appr\u00e9cier la performance des organisations\u2009?<\/h1>\n

    Le nombre d\u2019indicateurs composant le syst\u00e8me d\u2019\u00e9valuation de la performance est un autre enjeu central. Un faible nombre est souvent recherch\u00e9 dans la cr\u00e9ation des tableaux de bord. Il s\u2019agit probablement d\u2019un principe utile, notamment \u00e0 cause de la charge de travail que cela engendre de collecter les donn\u00e9es n\u00e9cessaires, mais il faut le manier avec prudence.<\/p>\n

    Au niveau de la tutelle minist\u00e9rielle ou des agences r\u00e9gionales, un syst\u00e8me de reddition de comptes fond\u00e9 sur la parcimonie est un principe louable. En effet, les organisations de tutelle doivent plut\u00f4t faire du macro-management que du micro-management (sous forme d\u2019interventions directes dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9). Au niveau des organisations de sant\u00e9, la parcimonie doit se limiter au sommet strat\u00e9gique. Par analogie, les dirigeants des grandes entreprises publiques ou priv\u00e9s pilotent avec peu d\u2019indicateurs. Au contraire, les responsables de p\u00f4les et les gestionnaires en charge du suivi des op\u00e9rations doivent pouvoir compter sur des syst\u00e8mes d\u2019appr\u00e9ciation de la performance complets et d\u00e9taill\u00e9s. Il faut s\u2019assurer ici d\u2019un grand nombre d\u2019indicateurs car on est pr\u00e8s de la production des soins. C\u2019est la responsabilit\u00e9 locale des organisations de sant\u00e9 de poss\u00e9der un syst\u00e8me d\u2019appr\u00e9ciation complet de leur performance, de mani\u00e8re \u00e0 pouvoir g\u00e9rer efficacement l\u2019ensemble de leurs processus de soins.<\/p>\n

    Dans cette perspective, le probl\u00e8me n\u2019est pas tant la question de la parcimonie que la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019assurer une synergie entre les syst\u00e8mes locaux, des unit\u00e9s de soins et de l\u2019apex strat\u00e9gique, et externes. Id\u00e9alement, ces trois niveaux d\u2019appr\u00e9ciation de la performance devraient \u00eatre coh\u00e9rents.<\/p>\n

    Favoriser l\u2019appropriation de la gestion de la performance par les professionnels<\/h1>\n

    Mesurer la performance, c\u2019est une chose. S\u2019assurer que les professionnels transforment leurs fa\u00e7ons de faire de mani\u00e8re \u00e0 int\u00e9grer cette nouvelle dimension de la gestion des organisations de sant\u00e9 et savoir piloter ce changement demeure un d\u00e9fi tout aussi grand.<\/p>\n

    Un premier levier de changement est bien s\u00fbr le renforcement des m\u00e9canismes externes de r\u00e9gulation par la tutelle minist\u00e9rielle ou les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). Il peut s\u2019agir d\u2019objectifs de reddition de compte comme celui de l\u2019objectif d\u2019\u00e9quilibre financier. Mais cette r\u00e9gulation int\u00e8gre dans les faits un arsenal plus vari\u00e9 de liens contractuels (type contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens – CPOM), de diffusion publique de r\u00e9sultats (classement hospitalier), d\u2019incitations financi\u00e8res ou de formes d\u2019autorisation subordonn\u00e9es \u00e0 des niveaux de performance. Ce type d\u2019action de r\u00e9gulation externe exerc\u00e9e sur les \u00e9tablissements est n\u00e9cessaire, et peut avoir un impact important. N\u00e9anmoins, son potentiel peut aussi \u00eatre mis en \u00e9chec si cette intervention est per\u00e7ue comme trop d\u00e9connect\u00e9e des sp\u00e9cificit\u00e9s locales. Le risque est alors d\u2019observer des strat\u00e9gies de contournement o\u00f9 les \u00e9tablissements d\u00e9pensent leur \u00e9nergie \u00e0 jouer avec le syst\u00e8me plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 am\u00e9liorer leur performance.<\/p>\n

    L\u2019exp\u00e9rience pr\u00e9sent\u00e9e par le groupement hospitalier Saint-Louis, Lariboisi\u00e8re, Fernand-Widal (AP-HP) montre comment le d\u00e9veloppement pragmatique d\u2019un pilotage manag\u00e9rial engag\u00e9 par la direction g\u00e9n\u00e9rale et la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) dans le cadre de de la contractualisation interne peut constituer un levier de changement efficace. Cette exp\u00e9rience permet d\u2019observer que la qu\u00eate de qualit\u00e9 peut \u00eatre f\u00e9d\u00e9ratrice et se retrouver compatible avec la recherche de l\u2019\u00e9quilibre financier. Elle montre aussi l\u2019importance de la confiance dans le bin\u00f4me directeur d\u2019\u00e9tablissement\/pr\u00e9sident de la CME lors de la mise en \u0153uvre de cette d\u00e9marche. De la m\u00eame fa\u00e7on, l\u2019exp\u00e9rience belge (UCL Mont-Godinne-Dinant) apporte un t\u00e9moignage de dynamique d\u2019am\u00e9lioration continue, bas\u00e9e sur un management participatif responsable, o\u00f9, entre autres, un simple jeu d\u2019\u00e9tiquettes de couleurs permet la gestion des stocks de consommables pour en diminuer le volume et augmenter la tr\u00e9sorerie. Dans ce cas, c\u2019est le caract\u00e8re tr\u00e8s puissant des approches de type lean management<\/em>, lorsque celles-ci sont soutenues par la direction de l\u2019\u00e9tablissement, qui appara\u00eet comme un facteur cl\u00e9 de succ\u00e8s.<\/p>\n

    D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, le pilotage de la performance, contrairement \u00e0 une id\u00e9e r\u00e9pandue, renvoie beaucoup plus \u00e0 une action de l\u2019ordre de l\u2019enqu\u00eate que de la recherche de la conformit\u00e9 \u00e0 des normes. Elle suppose de partir de l\u2019analyse de l\u2019activit\u00e9 par nature complexe, et ce particuli\u00e8rement dans le cas de la prise en charge des patients\u2009(5)<\/sup>. Ajoutons que dans ce cas pr\u00e9cis, le point de vue du patient reste trop souvent encore \u00e0 l\u2019\u00e9cart de l\u2019analyse alors m\u00eame qu\u2019il est l\u2019acteur le plus constamment impliqu\u00e9 dans l\u2019activit\u00e9. Dans cette perspective, la mise en \u0153uvre d\u2019actions d\u2019analyse de processus \u00e0 des fins d\u2019am\u00e9lioration type lean management<\/em> appara\u00eet comme un levier efficace. De m\u00eame, le passage entre des formes d\u2019\u00e9valuation de la performance et l\u2019action d\u2019am\u00e9lioration reste un enjeu : il faut que l\u2019\u00e9valuation fasse sens pour les professionnels\u2009(6)<\/sup>, qu\u2019elle d\u00e9clenche de l\u2019apprentissage et du comportement vertueux(7)<\/sup> et qu\u2019elle laisse le temps \u00e0 l\u2019action. Autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments sur lesquels les recommandations pr\u00e9sent\u00e9es par les participants dans ce dossier apportent de nombreux enseignements.<\/p>\n