{"id":15726,"date":"2014-11-01T00:00:00","date_gmt":"2014-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-systeme-de-sante-allemand\/"},"modified":"2018-03-07T15:36:03","modified_gmt":"2018-03-07T14:36:03","slug":"le-systeme-de-sante-allemand","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-systeme-de-sante-allemand\/","title":{"rendered":"Le syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 4<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Avec 500\u2009000\u00a0lits, l\u2019Allemagne affiche l\u2019une des densit\u00e9s en lits les plus \u00e9lev\u00e9es de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE)\u2009: 8,3\u00a0lits pour 1\u2009000\u00a0habitants contre 6,4 en France. Les 2\u2009000 h\u00f4pitaux allemands regroupent 1,1\u00a0million d\u2019employ\u00e9s exer\u00e7ant, comme en France, dans des h\u00f4pitaux publics, dans des \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif \u2013 souvent g\u00e9r\u00e9s par des organisations religieuses \u2013 ou dans des \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif. On retrouve \u00e9galement le syst\u00e8me assurantiel, avec comme sp\u00e9cificit\u00e9 la concurrence entre les caisses d\u2019assurance maladie.<\/p>\n<p>La r\u00e9gulation est assur\u00e9e au niveau r\u00e9gional par les<em> L\u00e4nder<\/em>. L\u2019organisation r\u00e9gionale appara\u00eet pertinente pour structurer et r\u00e9guler l\u2019offre de soins. Pour autant, elle semble ne plus \u00eatre l\u2019\u00e9chelle idoine pour les questions strat\u00e9giques n\u00e9cessitant une priorisation nationale \u2013 on pense ici \u00e0 la recherche ou aux plans relatifs \u00e0 certaines pathologies \u2013 et\/ou pour les secteurs \u00e0 fortes \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle \u2013 achats par exemple.<\/p>\n<p>Si l\u2019exc\u00e9dent total cumul\u00e9 de l\u2019assurance maladie atteint pr\u00e8s de 30 milliards d\u2019euros fin 2013, notamment en raison d\u2019un taux de ch\u00f4mage compris entre 5 et 5,5%, cette tendance exc\u00e9dentaire pourrait s\u2019inverser dans les dix ou quinze prochaines ann\u00e9es, compte tenu d\u2019une \u00e9volution d\u00e9mographique d\u00e9favorable.<\/p>\n<p>Au niveau micro, l\u2019analyse comparative r\u00e9v\u00e8le des situations contrast\u00e9es. Ainsi, pour les trente-trois \u00ab\u2009CHU allemands\u2009\u00bb, on estime le d\u00e9ficit total \u00e0 161 millions d\u2019euros, 55\u2009% de ces \u00e9tablissements enregistrant un d\u00e9ficit de plus de 1 million d\u2019euros, 32\u2009% \u00e9tant \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre et 13\u2009% en exc\u00e9dent<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. \u00c0 titre de comparaison et hors les deux CHU antillais (Pointe-\u00e0-Pitre et Fort-de-France), les trente autres CHU-CHR fran\u00e7ais ont atteint un d\u00e9ficit total de 162\u00a0millions d\u2019euros en 2013<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, soit le m\u00eame ordre de grandeur que leurs homologues allemands.<\/p>\n<p>L\u2019activit\u00e9 est financ\u00e9e par l\u2019assurance maladie, tandis que l\u2019investissement revient normalement aux <em>L\u00e4nder<\/em>. Aujourd\u2019hui, ces derniers peinent \u00e0 en assurer le financement, ce qui implique le report de projets ou leur autofinancement par les h\u00f4pitaux.<\/p>\n<h1>De nombreuses analogies avec le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais<\/h1>\n<p>Les similarit\u00e9s entre nos deux syst\u00e8mes sont avant tout juridiques et financi\u00e8res. Elles comprennent notamment une m\u00eame typologie des \u00e9tablissements (avec cependant une r\u00e9partition diff\u00e9rente, la majorit\u00e9 des lits en Allemagne relevant d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s), une part des d\u00e9penses de sant\u00e9 de l\u2019ordre de 11\u2009% du PIB et un syst\u00e8me de tarification par pathologie \u00e9quivalent \u00e0 la T2A. On rel\u00e8ve aussi de nombreuses probl\u00e9matiques similaires :<\/p>\n<ul>\n<li>des d\u00e9serts m\u00e9dicaux\u2009;<\/li>\n<li>des difficult\u00e9s de recrutement dans certains m\u00e9tiers et certaines sp\u00e9cialit\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>un nombre d\u2019\u00e9tablissements et de lits importants.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si les deux syst\u00e8mes pr\u00e9sentent de nombreux points communs, il n\u2019en demeure pas moins des sp\u00e9cificit\u00e9s, des tendances, ou des caract\u00e9ristiques du syst\u00e8me allemand qui m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre \u00e9tudi\u00e9es attentivement dans le cadre des r\u00e9flexions sur notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5368\">tableau 1<\/button><div id=\"5368\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 1<\/h1>\n<h2>Chiffres cl\u00e9s<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-22647 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2014_521_01.png\" alt=\"ill_2014_521_01\" width=\"600\" height=\"451\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2014_521_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2014_521_01-300x226.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2014_521_01-345x259.png 345w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"62345a20-b2b8-4258-9a26-e8744740b3c6\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<h1>Des sp\u00e9cificit\u00e9s importables\u2009?<\/h1>\n<h2>La gouvernance au second plan<\/h2>\n<p>L\u2019organigramme type d\u2019un h\u00f4pital allemand comprend un directeur (<em>Gesch\u00e4ftsf\u00fchrer<\/em>), souvent dipl\u00f4m\u00e9 en \u00e9conomie, qui s\u2019appuie sur un directeur m\u00e9dical (<em>\u00e4rtzlicher Direktor<\/em>), un directeur \u00ab\u2009commercial\u2009\u00bb (<em>kaufm\u00e4nnischer Leiter<\/em>), avec sous son autorit\u00e9 la direction des finances, la direction des achats et de la logistique, la direction de la facturation, la direction des ressources humaines, etc., et un directeur des soins (<em>Pflegedirektor<\/em>).<\/p>\n<p>Tr\u00e8s peu d\u2019interlocuteurs ont \u00e9voqu\u00e9 la gouvernance et l\u2019organigramme internes des h\u00f4pitaux, insistant beaucoup plus sur le management, avec une focale tr\u00e8s forte sur les pratiques et savoir-faire relatifs \u00e0 l\u2019organisation du travail, \u00e0 la gestion des relations humaines, \u00e0 la conduite des projets et du changement dans une vis\u00e9e strat\u00e9gique et territoriale.<\/p>\n<blockquote><p>Les performances d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 et ses r\u00e9formes rel\u00e8vent d\u00e9sormais moins de mesures techniques que d\u2019avanc\u00e9es manag\u00e9riales et politiques qu\u2019il revient aux directeurs d\u2019h\u00f4pital de conduire dans le cadre d\u2019une n\u00e9gociation responsable et renouvel\u00e9e.<\/p><\/blockquote>\n<p>Interrog\u00e9s sur la gouvernance, les intervenants ont confirm\u00e9 qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un sujet de second plan en Allemagne, \u00e0 l\u2019inverse de la France, o\u00f9 ces questions cristallisent parfois trop les d\u00e9bats, comme en t\u00e9moignent les r\u00e9cents \u00e9changes sur \u00ab\u2009le patron \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009\u00bb ou sur la juste composition du directoire.<\/p>\n<p>Si ces derni\u00e8res gardent leur pertinence, il semble aujourd\u2019hui primordial que les questions de management, de coop\u00e9rations, de regroupements et de mutualisation sur un territoire pertinent fassent l\u2019objet de plus amples investigations.<\/p>\n<h2>Le regroupement de structures et la mise en commun de plateaux techniques<\/h2>\n<p>La tendance allemande est actuellement aux regroupements d\u2019h\u00f4pitaux en vue de constituer des structures plus adapt\u00e9es aux territoires.<\/p>\n<p>On assiste \u00e9galement \u00e0 une mutualisation des plateaux techniques\u2009: ainsi, \u00e0 Berlin, les deux grands \u00e9tablissements publics relevant du <em>Land <\/em>de Berlin, Viventes et Charit\u00e9, qui repr\u00e9sentent 60\u2009% de l\u2019offre de soins sur ce territoire, ont mis en commun leur laboratoire avec la cr\u00e9ation d\u2019une structure moderne, le Labor Berlin, assurant les disciplines suivantes\u2009: toxicologie, microbiologie, virologie, g\u00e9n\u00e9tique, allergologie, immunologie, endocrinologie et h\u00e9matologie. Viventes et Charit\u00e9 ont eux aussi cr\u00e9\u00e9 une plateforme commune pour mutualiser leurs moyens dans le domaine de la recherche. Concurrentes pour la d\u00e9livrance des soins, ces deux structures s\u2019allient dans des domaines o\u00f9 les \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle (laboratoire) et les synergies (recherche) permettent d\u2019obtenir un degr\u00e9 de performance inaccessible de mani\u00e8re individuelle.<\/p>\n<h2>Une culture de la n\u00e9gociation et un dialogue social abouti et responsable<\/h2>\n<p>L\u2019Allemagne se caract\u00e9rise par un taux de syndicalisation deux \u00e0 trois fois plus \u00e9lev\u00e9 qu\u2019en France et par une forte place laiss\u00e9e aux conventions collectives et aux comit\u00e9s d\u2019entreprise.<\/p>\n<p>Fond\u00e9s sur la confiance r\u00e9ciproque que se portent des acteurs fondamentalement convaincus de l\u2019int\u00e9r\u00eat de la coop\u00e9ration et de la subsidiarit\u00e9, les \u00e9changes permettent des r\u00e9flexions communes abouties sur des questions d\u2019organisation, dans un contexte d\u2019importante recomposition de l\u2019offre de soins. Conscients que l\u2019\u00c9tat et les r\u00e9gions ne peuvent pas \u2013 et ne doivent pas \u2013 r\u00e9guler l\u2019ensemble du spectre de la sant\u00e9, pas plus que les agences ou autres hauts conseils, les acteurs prennent ensemble des d\u00e9cisions engageant les institutions et la politique g\u00e9n\u00e9rale dans le domaine sanitaire et social.<\/p>\n<h1>Conclusion\u2009: politique ou technique\u2009?<\/h1>\n<p>L\u2019analyse comparative entre les syst\u00e8mes de sant\u00e9 fran\u00e7ais et allemand men\u00e9e lors de ce s\u00e9minaire d\u2019\u00e9tude du Graph Europe confirme que les performances d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 et ses r\u00e9formes rel\u00e8vent d\u00e9sormais moins de mesures techniques \u2013 \u00e0 cet \u00e9gard, la France appara\u00eet m\u00eame en avance en termes de T2A, de politique qualit\u00e9 structur\u00e9e ou encore de syst\u00e8me d\u2019information \u2013 que d\u2019avanc\u00e9es manag\u00e9riales et politiques qu\u2019il revient aux directeurs d\u2019h\u00f4pital de conduire dans le cadre d\u2019une n\u00e9gociation responsable et renouvel\u00e9e.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5369\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"5369\" class=\"encadre collapse\"><h1>Encadr\u00e9 1<\/h1>\n<h2>En r\u00e9flexion avec le Graph<\/h2>\n<p>Fond\u00e9 en 1974 par six CHU \u2013 Clermont-Ferrand, Montpellier, Reims, Rennes, Rouen et Saint-Etienne \u2013,<br \/>\nle Graph r\u00e9unit \u00e0 ce jour, dans le cadre de la loi de 1901 sur les associations, les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 adh\u00e9rents et les personnalit\u00e9s du monde de la sant\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 ses activit\u00e9s \u00e0 titre personnel.<br \/>\nLe Graph est un groupe de directeurs d\u2019h\u00f4pital qui r\u00e9unit m\u00e9decins, philosophes, industriels, \u00e9conomistes pour faire avancer la r\u00e9flexion sur les grands sujets de sant\u00e9 et de soci\u00e9t\u00e9. Ses objectifs\u2009:<\/p>\n<p>\u2022 cr\u00e9er un nouvel espace de r\u00e9flexion et de recherche en dehors des sch\u00e9mas traditionnels et du protocole fig\u00e9,<\/p>\n<p>\u2022 promouvoir la r\u00e9flexion et la recherche en mati\u00e8re de gestion hospitali\u00e8re et de sant\u00e9,<\/p>\n<p>\u2022 d\u00e9velopper la recherche et anticiper les \u00e9volutions continues des organisations hospitali\u00e8res,<\/p>\n<p>\u2022 susciter les contacts et \u00e9changes d\u2019exp\u00e9riences, en France et \u00e0 l\u2019\u00e9tranger,<\/p>\n<p>\u2022 d\u00e9velopper les valeurs culturelles qui animent ses membres.<\/p>\n<p>Le Graph organise trois s\u00e9minaires par an : le Graph Alpes, le Graph M\u00e9diterran\u00e9e et, depuis cette ann\u00e9e, le Graph Europe.<\/p>\n<p>Depuis d\u00e9cembre 2013, le Graph est pr\u00e9sid\u00e9 par Yann Bubien, directeur g\u00e9n\u00e9ral du CHU d\u2019Angers, qui souhaite placer sa pr\u00e9sidence sous le signe de l\u2019innovation et de la recherche de nouvelles strat\u00e9gies pour l\u2019h\u00f4pital de demain.<\/p>\n<p>Site : <a href=\"http:\/\/www.le-graph.com\/\" target=\"_blank\">www.le-graph.com<\/a> - Twitter : <a href=\"https:\/\/twitter.com\/le_Graph\">@le_Graph<\/a><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"6a217d98-aa89-416e-8b73-2da99110242f\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La premi\u00e8re \u00e9dition europ\u00e9enne du Groupe de recherche et d\u2019applications hospitali\u00e8res (Graph) s\u2019est tenue \u00e0 Berlin avec, pour objectifs, d\u2019\u00e9largir les horizons hospitaliers fran\u00e7ais, de mener une r\u00e9flexion autour de mod\u00e8les applicables \u00e0 nos \u00e9tablissements et de comparer nos outils. L\u2019occasion \u2013 gr\u00e2ce \u00e0 des conf\u00e9rences donn\u00e9es par les principaux acteurs allemands et au travers de visites de terrain \u2013 d\u2019analyser un syst\u00e8me de sant\u00e9 qui, s\u2019il pr\u00e9sente des analogies avec le syst\u00e8me fran\u00e7ais, n\u2019en diff\u00e8re pas moins sous certains aspects. 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