{"id":15741,"date":"2014-12-01T00:00:00","date_gmt":"2014-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/refonder-lassurance-maladie\/"},"modified":"2018-03-07T15:24:49","modified_gmt":"2018-03-07T14:24:49","slug":"refonder-lassurance-maladie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/refonder-lassurance-maladie\/","title":{"rendered":"Refonder l\u2019assurance maladie"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

\"ill_2014_635_01\"Le constat propos\u00e9 par les auteurs de la note du CAE met en exergue le co\u00fbt devenu trop \u00e9lev\u00e9 du syst\u00e8me de couverture maladie en France vu sous l\u2019angle de sa mixit\u00e9. D\u2019un c\u00f4t\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 sociale (couvrant 77\u2009% des d\u00e9penses), de l\u2019autre un secteur priv\u00e9 d\u2019assureurs compl\u00e9mentaires (14\u2009%), le reste \u00e9tant \u00e0 la charge des assur\u00e9s (9\u2009%). Les compl\u00e9mentaires diversifient leur offre de prise en charge sur les tickets mod\u00e9rateurs, les actes non rembours\u00e9s\u2026, bref sur des formes de r\u00e9gulation qui se sont construites d\u00e8s l\u2019origine de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour limiter les \u00e9volutions budg\u00e9taires de l\u2019assurance maladie.<\/p>\n

Cette dualit\u00e9 engendre une fausse concurrence privil\u00e9giant les personnes les plus \u00e0 m\u00eame de b\u00e9n\u00e9ficier de ces compl\u00e9mentaires et une in\u00e9galit\u00e9 sociale se d\u00e9veloppe, allant \u00e0 l\u2019encontre du projet de solidarit\u00e9 face aux al\u00e9as de la vie, fondateur de la coh\u00e9sion sociale qui s\u2019est historiquement construite dans sa forme actuelle depuis la Seconde Guerre mondiale.<\/p>\n

Le foisonnement des contrats des compl\u00e9mentaires rend l\u2019offre illisible et fausse tout espoir de r\u00e9gulation par la concurrence. Si on peut esp\u00e9rer une partie de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de soins par les consommateurs eux-m\u00eames sur la marge dont ils disposent, n\u00e9anmoins, l\u2019essentiel des gains \u00e0 attendre se trouvera du c\u00f4t\u00e9 des offreurs de soins. \u00ab\u2009A minima, il faudrait associer les compl\u00e9mentaires \u00e0 la contractualisation avec les offreurs de soins et stimuler la concurrence dans ce secteur, par la d\u00e9finition d\u2019un contrat homog\u00e8ne que tout organisme d\u2019assurance compl\u00e9mentaire devrait offrir, et par la suppression des exon\u00e9rations sociales favorisant les contrats collectifs<\/em>.\u2009\u00bb<\/p>\n

Toute r\u00e9gulation devrait s\u2019appuyer sur le consommateur pour la part des d\u00e9penses sur lesquelles il dispose d\u2019une capacit\u00e9 de choix, le copaiement est la variable incitative pour ne pas surconsommer\u2009; sur les offreurs de soins, ce sera la contractualisation des tarifs sur la base du service rendu et de la qualit\u00e9 des prestations.<\/p>\n

Tout cela est actuellement inexistant du fait de l\u2019absence de coordination entre l\u2019assurance maladie et les compl\u00e9mentaires sant\u00e9. Les incitations \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 pour les compl\u00e9mentaires sont faibles. Cette coordination ne peut \u00eatre ais\u00e9ment mise en \u0153uvre car elle n\u00e9cessiterait, compl\u00e9mentaire par compl\u00e9mentaire, une n\u00e9gociation tripartite avec l\u2019assurance maladie et les offreurs de soins. Leur nombre engendrerait une t\u00e2che de titan irr\u00e9aliste.<\/p>\n

Pour conduire ces n\u00e9gociations, une des conditions serait l\u2019acc\u00e8s par les compl\u00e9mentaires \u00e0 l\u2019information de base sur les assur\u00e9s et leurs consommations. Or, il n\u2019en est rien\u2009: l\u2019assurance maladie refuse tout transfert d\u2019information en direction des compl\u00e9mentaires, ce qui rend les n\u00e9gociations sur une contractualisation impossible. Nul n\u2019ignore que la ma\u00eetrise de l\u2019information est au c\u0153ur des rapports de pouvoir\u2026<\/p>\n

La r\u00e9ponse \u00e0 la situation fran\u00e7aise serait de s\u2019engager dans des r\u00e9formes imm\u00e9diates qui, tout en am\u00e9liorant \u00e0 la marge l\u2019efficacit\u00e9 \u00e9conomique du syst\u00e8me et en pr\u00e9servant les droits des patients, permettraient d\u2019amorcer des r\u00e9formes sur le long terme.<\/p><\/blockquote>\n

Cette situation est d\u2019autant plus ubuesque que les co\u00fbts de gestion de deux secteurs sont quasiment identiques\u2009: 7\u00a0milliards pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale, 6 milliards pour les compl\u00e9mentaires, alors que la premi\u00e8re g\u00e8re les trois quarts des d\u00e9penses. Par ailleurs, l\u2019\u00c9tat subventionne le syst\u00e8me par le biais de la fiscalit\u00e9 pour favoriser l\u2019acc\u00e8s aux compl\u00e9mentaires sant\u00e9. Dispendieux et in\u00e9galitaire, le syst\u00e8me m\u00e9rite d\u2019\u00eatre profond\u00e9ment modifi\u00e9.<\/p>\n

Les auteurs ne cachent pas que le co\u00fbt de la transaction sera \u00e9lev\u00e9\u2009; les op\u00e9rateurs historiques, les positions sociales issues des ordonnances de 1945 rendent tout changement de mod\u00e8le difficile \u00e0 op\u00e9rer. Ind\u00e9pendamment de ces aspects historiques et sociaux, les co\u00fbts d\u2019entr\u00e9e et de sortie du march\u00e9 de la sant\u00e9 sont \u00e9lev\u00e9s\u2009; les investissements hospitaliers par exemple ne peuvent \u00eatre ray\u00e9s d\u2019un trait de plume au motif d\u2019une qualit\u00e9 insuffisante des prestations.<\/p>\n

Les auteurs trouvent peu d\u2019efficacit\u00e9 aux orientations actuelles qui visent \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux compl\u00e9mentaires sans engager \u00e0 davantage de contractualisation avec les offreurs de soins. La mise en sommeil des r\u00e9seaux de sant\u00e9 est particuli\u00e8rement dommageable, ils sont les seuls \u00e0 \u00eatre en capacit\u00e9 de n\u00e9gocier avec les offreurs et \u00e0 op\u00e9rer une v\u00e9ritable mise en concurrence. L\u2019obligation de contrat de groupe au 1er janvier 2015 dans toutes les entreprises se traduit par une d\u00e9gradation de la situation des personnes affili\u00e9es en contrat individuel. En moyenne, sont sortis des contrats individuels des salari\u00e9s plus jeunes et en meilleures sant\u00e9 que ceux qui vont y rester, qui sont plus \u00e2g\u00e9s et, de ce fait, \u00e0 plus grand risque.<\/p>\n

On craint \u00e9galement un rench\u00e9rissement des contrats individuels, d\u2019autant que, on le sait maintenant depuis la r\u00e9daction de cette note, dans une grande majorit\u00e9 des entreprises, les repr\u00e9sentants des personnels ont demand\u00e9 que les contrats souscrits le soient au plus bas, le montant des cotisations \u00e9tant r\u00e9int\u00e9gr\u00e9 dans les revenus des salari\u00e9s et soumis \u00e0 l\u2019imp\u00f4t. L\u2019in\u00e9galit\u00e9 sur l\u2019\u00e9tendue de la protection sociale et les tensions sur les prix des soins vont perdurer.<\/p>\n

Et ailleurs\u2009? Sur la base des principes retenus chez nous en 1945, dans les pays europ\u00e9ens o\u00f9 fonctionne la solidarit\u00e9 entre les malades et les biens portants, la mise en concurrence des caisses est en \u0153uvre. Mais pour que ce soit possible, un principe est unanimement retenu\u2009: la standardisation du contrat pour une mise en concurrence r\u00e9elle sur la base d\u2019un produit homog\u00e8ne. C\u2019est la d\u00e9finition d\u2019un panier de soins, certes fort complexe \u00e0 d\u00e9finir et objet de tr\u00e8s s\u00e9rieuses tractations. Puis la mise en \u0153uvre de m\u00e9canismes assurant la ma\u00eetrise des d\u00e9penses pour ces soins. Pour r\u00e9duire le risque de s\u00e9lection, toujours pr\u00e9sent, des syst\u00e8mes de compensation sont mis en place et font l\u2019objet de perfectionnements constants. Il appara\u00eet \u00e9galement que la contractualisation avec les offreurs de soins est tr\u00e8s longue \u00e0 mettre en place.<\/p>\n

La r\u00e9ponse \u00e0 la situation fran\u00e7aise serait de s\u2019engager dans des r\u00e9formes imm\u00e9diates qui, tout en am\u00e9liorant \u00e0 la marge l\u2019efficacit\u00e9 \u00e9conomique du syst\u00e8me et en pr\u00e9servant les droits des patients, permettraient d\u2019amorcer des r\u00e9formes sur le long terme.<\/p>\n

Les solutions pr\u00e9conis\u00e9es<\/h1>\n

La premi\u00e8re r\u00e9forme serait de r\u00e9duire le montant de la participation du patient aux frais h\u00f4teliers de l\u2019h\u00f4pital, de les ramener \u00e0 8 euros par jour, montant estim\u00e9 des co\u00fbts d\u2019alimentation que la personne aurait de toute mani\u00e8re support\u00e9s chez elle. \u00c0 cela s\u2019ajoute en ambulatoire la suppression des tickets mod\u00e9rateurs, remplac\u00e9s par un forfait annuel variable et un copaiement, selon les revenus de la personne, mais en aucun cas couverts par une assurance compl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Ensuite, pour permettre aux assureurs et aux agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) de contractualiser avec les offreurs de soins, il faut reprendre le chantier des r\u00e9seaux de soins, veiller \u00e0 ce que les tarifs hospitaliers n\u2019aient qu\u2019un seul objectif\u2009: am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 dans la d\u00e9livrance des soins. Et permettre aux compl\u00e9mentaires d\u2019acc\u00e9der aux informations d\u00e9tenues par l\u2019assurance maladie et d\u00e9finir un contrat homog\u00e8ne qu\u2019elles devront offrir en supprimant les distorsions n\u00e9es des exon\u00e9rations sociales.<\/p>\n

Deux modalit\u00e9s<\/h1>\n

Ces r\u00e9formes seront conduites dans l\u2019esprit d\u2019une refondation du syst\u00e8me unifi\u00e9 de prise en charge selon deux modalit\u00e9s\u2009: soit est retenue une gestion publique avec un pilotage d\u00e9centralis\u00e9 de l\u2019offre de soins, soit les assureurs sont mis en concurrence r\u00e9gul\u00e9e.<\/p>\n

Dans la premi\u00e8re modalit\u00e9, les ARS seront les interlocuteurs retenus pour contractualiser avec les offreurs de soins. Un syst\u00e8me d\u2019information centralis\u00e9 devrait produire et diffuser des indicateurs sur la performance des ARS en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique, de qualit\u00e9 des soins et d\u2019acc\u00e8s aux soins, afin d\u2019\u00e9valuer leurs choix strat\u00e9giques pour l\u2019offre de soins.<\/p>\n

La seconde modalit\u00e9, o\u00f9 ce sont les assureurs qui contractualisent avec les offreurs de soins, suppose la d\u00e9finition d\u2019un panier de soins, l\u2019interdiction de la s\u00e9lection des risques, assortie d\u2019un m\u00e9canisme de compensation des risques et l\u2019absence de tarification au risque. Un syst\u00e8me d\u2019information centralis\u00e9 devrait produire et diffuser des indicateurs sur leurs performances en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique, de qualit\u00e9 des soins et d\u2019acc\u00e8s aux soins, afin de permettre une comparaison des assureurs et un choix \u00e9clair\u00e9 des citoyens.<\/p>\n

Dans ces deux options, l\u2019\u00c9tat joue un r\u00f4le crucial pour la d\u00e9finition du panier de soins solidaire, sur la production de syst\u00e8mes d\u2019information et sur la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

Dans la premi\u00e8re option, le pouvoir des ARS est en th\u00e9orie consid\u00e9rable\u2009; dans la pratique, la d\u00e9cision de fermer un \u00e9tablissement qui ne satisferait pas aux objectifs, de d\u00e9rembourser une activit\u00e9 ou un professionnel pour une partie de son activit\u00e9 est pratiquement impossible, ce serait lui retirer la totalit\u00e9 de son activit\u00e9 et le march\u00e9 politique prendrait le dessus.<\/p>\n

La seconde option de concurrence r\u00e9gul\u00e9e, o\u00f9 les offreurs de soins interagiraient avec plusieurs caisses priv\u00e9es, est plus ais\u00e9e \u00e0 mettre en \u0153uvre. La premi\u00e8re difficult\u00e9 sera la mise en place de n\u00e9gociations entre les assureurs et les offreurs de soins. La seconde sera d\u2019\u00e9viter que les offreurs de soins n\u00e9gocient des contrats d\u2019exclusivit\u00e9 avec les assureurs qui, de ce fait, perdraient en autorit\u00e9 de pilotage sur l\u2019offre de soins s\u2019ils devaient se concurrencer pour attirer des m\u00e9decins dans leurs r\u00e9seaux.<\/p>\n

Dans tous les cas, la transparence, la publicit\u00e9 sur les tarifs et la qualit\u00e9 des offreurs de soins (r\u00f4le de la HAS) sont essentielles dans la r\u00e9gulation du syst\u00e8me.<\/p>\n

Ces deux syst\u00e8mes sont tr\u00e8s proches du point de vue de l\u2019application de la solidarit\u00e9, d\u2019un acc\u00e8s aux soins sans barri\u00e8res financi\u00e8res et de la protection contre le risque de d\u00e9penses excessives. Ils auraient le m\u00eame financement par cotisations assises sur les revenus, un financement qui serait bien plus proche des principes du \u00ab\u2009pacte de 1945\u2009\u00bb que le syst\u00e8me actuel, o\u00f9 l\u2019acc\u00e8s aux compl\u00e9mentaires passe souvent par le paiement d\u2019une prime ind\u00e9pendante du revenu.<\/p>\n

Le projet de loi en discussion tient compte de ces orientations par le renforcement, c\u00f4t\u00e9 ARS, du pouvoir de d\u00e9cision sur l\u2019offre de soins, par des allocations budg\u00e9taires d\u00e9centralis\u00e9es plus importantes, par le focus sur les syst\u00e8mes d\u2019information en sant\u00e9.<\/p>\n

Pour en savoir plus :<\/strong> www.cae-eco.fr<\/a><\/p>\n