{"id":15756,"date":"2015-03-01T00:00:00","date_gmt":"2015-02-28T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-conditionnement-unitaire-des-medicaments\/"},"modified":"2018-03-07T14:58:03","modified_gmt":"2018-03-07T13:58:03","slug":"le-conditionnement-unitaire-des-medicaments","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-conditionnement-unitaire-des-medicaments\/","title":{"rendered":"Le conditionnement unitaire des m\u00e9dicaments"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

La pr\u00e9sentation en conditionnement unitaire (CU) des sp\u00e9cialit\u00e9s pharmaceutiques, pour les formes orales s\u00e8ches, r\u00e9pond \u00e0 une demande des \u00e9tablissements de sant\u00e9 pour satisfaire aux exigences de s\u00e9curisation du circuit du m\u00e9dicament ainsi qu\u2019au d\u00e9veloppement de la dispensation \u00e0 d\u00e9livrance nominative (DDN). Diff\u00e9rentes mesures r\u00e9glementaires ont \u00e9t\u00e9 prises ant\u00e9rieurement \u00e0 la mise en place des contrats de bon usage des m\u00e9dicaments dans l\u2019objectif de favoriser l\u2019individualisation des doses. La DDN et le CU des m\u00e9dicaments sont consid\u00e9r\u00e9s par les instances fran\u00e7aises, europ\u00e9ennes et am\u00e9ricaines comme des contributions \u00e0 la s\u00e9curisation de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse des patients par les professionnels de sant\u00e9 (1)<\/sup>.<\/p>\n

Le CU d\u2019un m\u00e9dicament sous forme orale s\u00e8che (g\u00e9lule, comprim\u00e9 pour les principaux) se d\u00e9finit par la pr\u00e9sentation appropri\u00e9e d\u2019une unit\u00e9 de prise d\u00e9termin\u00e9e dans un contenant unidose. Ce conditionnement pr\u00e9sente les mentions n\u00e9cessaires \u00e0 son identification\u2009: d\u00e9nomination commerciale, d\u00e9nomination commune internationale (DCI), forme gal\u00e9nique, dosage, num\u00e9ro de lot, date de p\u00e9remption, inscription \u00e9ventuelle sur une liste des substances v\u00e9n\u00e9neuses et identification de l\u2019industriel qui le commercialise. Lors d\u2019une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e en 2003 par la revue Prescrire<\/em> sur plus de 400\u00a0pr\u00e9sentations, pr\u00e8s de 96\u2009% de tous les blisters disponibles (en pharmacies d\u2019officine ou en \u00e9tablissements de sant\u00e9) ne sont pas identifi\u00e9s de fa\u00e7on unitaire et n\u2019ont pas de CU (2)<\/sup>.<\/p>\n

Dans ce contexte, l\u2019Agence nationale de s\u00e9curit\u00e9 du m\u00e9dicament (\u00e0 l\u2019\u00e9poque Agence fran\u00e7aise de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire des produits de sant\u00e9) s\u2019\u00e9tait engag\u00e9e \u00e0 r\u00e9diger un cahier des charges de bonnes pratiques de CU destin\u00e9 \u00e0 l\u2019industrie pharmaceutique, afin de l\u2019inciter \u00e0 mettre \u00e0 disposition des pr\u00e9sentations en CU, principalement dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des collectivit\u00e9s. L\u2019objectif \u00e9tait de garantir l\u2019identification permanente des sp\u00e9cialit\u00e9s pharmaceutiques en forme orale s\u00e8che et d\u2019assurer leur tra\u00e7abilit\u00e9 durant tout le circuit du m\u00e9dicament dans un souci de pr\u00e9vention des erreurs m\u00e9dicamenteuses \u00e9vitables (3)<\/sup>.<\/p>\n

La cr\u00e9ation de mesures incitatives ne suffisant pas forc\u00e9ment \u00e0 impliquer les industriels, les pharmaciens hospitaliers ont un r\u00f4le \u00e0 jouer dans la s\u00e9curisation du circuit du m\u00e9dicament, notamment dans la d\u00e9finition des crit\u00e8res de choix des formes orales s\u00e8ches, lors de campagnes d\u2019appels d\u2019offres.<\/p>\n

Au sein du groupement r\u00e9gional d\u2019achats pharmaceutiques Garonne, le CU pour les formes orales s\u00e8ches est d\u00e9fini comme un crit\u00e8re de choix fort, avant m\u00eame le prix. Le crit\u00e8re qualit\u00e9, \u00e0 hauteur de 60\u2009% (30\u2009% pour crit\u00e8re du prix), consacre une part importante \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019un CU pour les formes orales s\u00e8ches.<\/p>\n

Objectifs de l\u2019\u00e9tude<\/h1>\n
    \n
  • Quantifier la valeur financi\u00e8re du montant des formes s\u00e8ches orales, notamment en CU, par rapport au montant total du march\u00e9 d\u2019appel d\u2019offres.<\/li>\n
  • Estimer l\u2019impact financier du choix du CU pour l\u2019ensemble du groupement Garonne et pour une campagne d\u2019achat de deux ans.<\/li>\n
  • Conna\u00eetre le pourcentage des CU retenus pour la campagne 2014-2016, pour ce m\u00eame appel d\u2019offres et estimer l\u2019\u00e9volution depuis 2003.<\/li>\n<\/ul>\n

    Mat\u00e9riels et m\u00e9thode<\/h1>\n

    Le groupement d\u2019achat Garonne, coordonn\u00e9 par le centre hospitalier (CH) de Cahors, est constitu\u00e9 de quarante-neuf \u00a0\u00e9tablissements de sant\u00e9 de la r\u00e9gion Midi-Pyr\u00e9n\u00e9es. Nous avons analys\u00e9 l\u2019ensemble des r\u00e9sultats et les propositions des candidats de l\u2019AO m\u00e9dicaments 2014 du groupement d\u2019achats Garonne. Cet AO m\u00e9dicaments comportant 588\u00a0lots est publi\u00e9 en septembre 2013\u2009; 1\u2009575 propositions sont adress\u00e9es au CH coordonnateur par 116 candidats.<\/p>\n

    Nous avons identifi\u00e9, dans un premier temps, l\u2019ensemble des lots pour lesquels la forme gal\u00e9nique demand\u00e9e, dans le cahier des charges, est une forme orale s\u00e8che. Une fois ces lots connus, nous avons pu analyser les propositions de prix des candidats et contr\u00f4ler le conditionnement retenu.<\/p>\n

    Parmi les r\u00e9ponses, nous avons class\u00e9 les formes s\u00e8ches en deux cat\u00e9gories selon leur pr\u00e9sentation\u2009:<\/p>\n

    – blister en CU,<\/p>\n

    – soit blister simple non en CU, soit en vrac\u2009: tube, flacon.<\/p>\n

    Seuls les blisters en CU r\u00e9pondent \u00e0 nos exigences\u2009; les autres pr\u00e9sentations (vrac ainsi que les blisters simples non en CU) ne sont pas des CU.<\/p>\n

    Afin d\u2019\u00e9liminer un biais dans nos consommations et nos r\u00e9sultats, nous n\u2019avons pas pris en compte l\u2019analyse des lots pour les m\u00e9dicaments dispens\u00e9s pr\u00e9f\u00e9rentiellement aux r\u00e9trocessions (exemple\u2009: antir\u00e9troviraux). Seuls les lots de m\u00e9dicaments dispens\u00e9s aux patients hospitalis\u00e9s sont pris en compte dans notre analyse.<\/p>\n

    Nous avons recherch\u00e9 les cinquante premiers m\u00e9dicaments, en formes s\u00e8ches orales et en CU, en valeur (euros TTC). Pour ces m\u00e9dicaments, le montant total TTC du chiffre d\u2019affaires de la sp\u00e9cialit\u00e9 retenue est calcul\u00e9 afin d\u2019estimer la part financi\u00e8re repr\u00e9sent\u00e9e par ces 50 m\u00e9dicaments en CU au sein du groupement par rapport au montant total de l\u2019AO. Nous avons \u00e9galement calcul\u00e9 le montant total des formes s\u00e8ches orales en CU et de celles non en CU.<\/p>\n

    Ensuite, nous avons analys\u00e9 les r\u00e9sultats lot par lot pour les m\u00e9dicaments forme s\u00e8che. Si le m\u00e9dicament retenu est le mieux-disant et en CU, nous avons calcul\u00e9 l\u2019\u00e9cart de prix TTC entre le moins-disant (non en CU) et le mieux-disant retenu en CU, \u00e0 partir des quantit\u00e9s estim\u00e9es par tous les adh\u00e9rents pour les deux ans de march\u00e9. Cela permet de calculer ce surco\u00fbt et d\u2019estimer l\u2019impact financier du choix du CU pour le groupement. Lorsque le candidat retenu est le moins-disant et en CU, l\u2019\u00e9cart est donc de 0 euro.<\/p>\n

    Pour finir, les 50 premiers m\u00e9dicaments les plus consomm\u00e9s en quantit\u00e9 sont identifi\u00e9s. Parmi ceux-ci, nous avons estim\u00e9 le pourcentage de sp\u00e9cialit\u00e9s en CU.<\/p>\n

    R\u00e9sultats<\/h1>\n

    Les 588 lots de cet AO correspondent \u00e0 1\u2009089 sp\u00e9cialit\u00e9s diff\u00e9rentes, dont 415\u00a0sp\u00e9cialit\u00e9s (209 lots) sont des formes s\u00e8ches orales, lots pour lesquels nous avons re\u00e7u 752\u00a0propositions de prix. Le montant estimatif de l\u2019ensemble de cette campagne d\u2019achat m\u00e9dicaments est de 50\u00a0millions d\u2019euros TTC, pour les deux ans de march\u00e9 et pour tout le groupement. Environ 110 millions d\u2019unit\u00e9s de m\u00e9dicaments (comprim\u00e9, ampoule, flacon, poche, sachet\u2026) sont dispens\u00e9es par l\u2019ensemble des pharmacies dans le cadre de ce march\u00e9.<\/p>\n

    Le montant total des lots m\u00e9dicaments en forme orale s\u00e8che est d\u2019environ 6,1\u00a0millions d\u2019euros TTC pour cette campagne de deux ans et pour le groupement. Dans ce montant sont inclus les m\u00e9dicaments dispens\u00e9s pr\u00e9f\u00e9rentiellement aux r\u00e9trocessions (3,1 millions d\u2019euros TTC, 8 lots). Les m\u00e9dicaments forme s\u00e8che orale, pr\u00e9f\u00e9rentiellement administr\u00e9s aux patients hospitalis\u00e9s, ont un montant d\u2019environ 3 millions d\u2019euros TTC (201\u00a0lots) et repr\u00e9sentent 70\u00a0millions d\u2019unit\u00e9s de m\u00e9dicaments (comprim\u00e9 ou g\u00e9lule) administr\u00e9es durant les deux ans de march\u00e9.<\/p>\n

    Le conditionnement unitaire s\u00e9curise le\u00a0circuit du m\u00e9dicament, \u00e9vite des\u00a0manipulations suppl\u00e9mentaires et permet de s\u2019adapter aux justes besoins.<\/p><\/blockquote>\n

    Concernant ces m\u00e9dicaments pour patients hospitalis\u00e9s, les 50 premiers en forme s\u00e8che et en CU ont une valeur de 1,6 million\u00a0d\u2019euros\u00a0TTC. Le montant de l\u2019ensemble des formes s\u00e8ches en CU est de 1,8 million d\u2019euros. Cela repr\u00e9sente 62\u00a0millions de doses unitaires s\u00e9curis\u00e9es. Le montant des formes s\u00e8ches non en CU est de 1,2 million d\u2019euros. Cela repr\u00e9sente 8 millions de doses non s\u00e9curis\u00e9es. Le pourcentage des formes orales s\u00e8ches en CU est donc d\u2019environ 88\u2009%.<\/p>\n

    L\u2019impact financier global du choix des CU, pour deux ans de march\u00e9, repr\u00e9sente un surco\u00fbt d\u2019environ 335\u2009000\u2009\u20ac\u00a0TTC. Pour le groupement, le surco\u00fbt du choix du CU est d\u2019environ 13\u2009% par rapport aux formes s\u00e8ches. Pour l\u2019ensemble de la campagne achat m\u00e9dicaments et pour le groupement, le surco\u00fbt est inf\u00e9rieur \u00e0 1\u2009%.<\/p>\n

    Si nous analysons le palmar\u00e8s en valeur euros TTC des 49 adh\u00e9rents, le premier repr\u00e9sente 15,1\u2009% de la d\u00e9pense pr\u00e9visionnelle (pour un an\u2009: 3,77\u00a0millions d\u2019euros et 4\u2009681\u2009000\u00a0formes s\u00e8ches dispens\u00e9es en CU et 600\u2009400 non en CU) et le dernier moins de 0,1\u2009% (pour un an\u2009: 21\u2009800\u00a0\u20ac et 31\u2009000\u00a0formes s\u00e8ches dispens\u00e9es en CU et 4\u2009000 non en CU). Pour un an, le surco\u00fbt pour le premier adh\u00e9rent peut \u00eatre estim\u00e9 \u00e0 25\u2009300\u00a0\u20ac et \u00e0 170\u00a0\u20ac pour le dernier.<\/p>\n

    Parmi les 50 sp\u00e9cialit\u00e9s les plus consomm\u00e9es en quantit\u00e9, seules trois ne sont pas en CU. Elles repr\u00e9sentent moins de 5\u2009% des quantit\u00e9s estimatives de consommation. Parmi ces trois sp\u00e9cialit\u00e9s, deux sont des princeps non g\u00e9n\u00e9riqu\u00e9s, le troisi\u00e8me est un g\u00e9n\u00e9rique. Concernant les 47 autres sp\u00e9cialit\u00e9s en CU, 21 (45\u00a0%) sont des princeps pour lesquels il existe des g\u00e9n\u00e9riques, 19 (40\u2009%) sont des g\u00e9n\u00e9riques et 7 (15\u2009%) sont des princeps pour lesquels il n\u2019y a pas de g\u00e9n\u00e9riques. Parmi ces 50 m\u00e9dicaments en formes s\u00e8ches, la part en CU est donc de 94\u2009%. Ces 50 sp\u00e9cialit\u00e9s repr\u00e9sentent 70\u2009% de l\u2019ensemble des formes orales s\u00e8ches consomm\u00e9es en quantit\u00e9, dont 88\u2009% sont en CU.<\/p>\n

    Discussion<\/h1>\n

    Le surco\u00fbt calcul\u00e9 pour l\u2019ensemble d\u2019un groupement d\u2019achats, de pr\u00e8s de 50 h\u00f4pitaux, semble \u00e9lev\u00e9 mais il reste n\u00e9gligeable \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du groupement, notamment en comparaison du co\u00fbt d\u2019un surconditionnement possible de toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s sans CU (en tenant compte de la main-d\u2019\u0153uvre n\u00e9cessaire). En effet, lors d\u2019une \u00e9tude de faisabilit\u00e9 \u00e9conomique r\u00e9alis\u00e9e en 2009, sur un seul \u00e9tablissement, le CH de Lun\u00e9ville, le co\u00fbt annuel du conditionnement unitaire variait de 34\u2009000 \u00e0 70\u2009000\u00a0\u20ac pour 600\u2009000\u00a0doses pr\u00e9par\u00e9es\u00a0(4)<\/sup>.<\/p>\n

    Le montant total des formes s\u00e8ches repr\u00e9sente une partie faible des d\u00e9penses pr\u00e9visionnelles totales des m\u00e9dicaments pour le groupement d\u2019achat. Le choix de favoriser le CU, aussi souvent que possible, m\u00eame s\u2019il a un co\u00fbt, exprime la volont\u00e9 de s\u00e9curisation du circuit de m\u00e9dicament de fa\u00e7on simple sans \u00eatre oblig\u00e9 de mettre en place des actions correctives souvent lourdes, s\u00e9curisant ainsi de fa\u00e7on pratique presque 85\u2009000\u00a0prises quotidiennes dans l\u2019ensemble des \u00e9tablissements adh\u00e9rents.<\/p>\n

    Si nous comparons les r\u00e9sultats de l\u2019analyse de 2003 de la revue Prescrire<\/em> \u00e0 notre \u00e9tude, nous constatons que dix ans apr\u00e8s le taux de m\u00e9dicaments en conditionnement unitaire s\u2019est invers\u00e9 pour devenir majoritaire et approcher les 90\u2009% (part estim\u00e9e totale de toutes les formes s\u00e8ches r\u00e9f\u00e9renc\u00e9es par notre groupement lors de cet AO, avec les choix faits par le groupement). Nous pouvons penser que la mise en place d\u2019une concurrence avec l\u2019arriv\u00e9e des g\u00e9n\u00e9riques (certains candidats \u00ab\u2009g\u00e9n\u00e9riqueurs\u2009\u00bb ne proposent que des CU) a favoris\u00e9 le d\u00e9veloppement du CU en conformit\u00e9 avec notre cahier des charges, m\u00eame si nous regrettons parfois que certains industriels qui commercialisent des princeps en CU font \u00ab\u2009machine arri\u00e8re\u2009\u00bb en arr\u00eatant la commercialisation du CU \u00e0 l\u2019approche de la perte de brevet ou de la perte d\u2019int\u00e9r\u00eat de leur mol\u00e9cule.<\/p>\n

    De plus, le d\u00e9veloppement du CU peut aussi avoir un impact positif \u00e9galement pour les pharmacies d\u2019officine. En effet, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 exp\u00e9rimente la dispensation unitaire de 14\u00a0antibiotiques afin de lutter contre l\u2019antibior\u00e9sistance et la surconsommation de m\u00e9dicaments (5)<\/sup>. Pour cette exp\u00e9rience, un nouveau conditionnement ext\u00e9rieur devra \u00eatre instaur\u00e9 par chaque officine, une r\u00e9mun\u00e9ration venant compenser cet acte.<\/p>\n

    Nous observons en m\u00eame temps l\u2019arriv\u00e9e de conditionnements \u00ab\u2009vrac\u2009\u00bb propos\u00e9s par les industriels. Pour notre groupement, il s\u2019agit de variantes propos\u00e9es sur moins de cinq lots. Ce conditionnement r\u00e9pond aux besoins de certains automates de d\u00e9livrance nominative sans toutefois apporter les m\u00eames garanties de s\u00e9curit\u00e9 d\u2019identification pour les unit\u00e9s de prises. De plus, la mise \u00e0 disposition de CU identifi\u00e9s permet d\u2019\u00e9viter les op\u00e9rations chronophages de d\u00e9conditionnement et de reconditionnement des sp\u00e9cialit\u00e9s, m\u00eame si elles sont automatis\u00e9es.<\/p>\n

    Le CU permet \u00e9galement d\u2019optimiser les quantit\u00e9s dispens\u00e9es aux unit\u00e9s de soins (d\u00e9livrance au fardelage et non \u00e0 l\u2019unit\u00e9 pr\u00e8s) et peut limiter les pertes dues \u00e0 la destruction des m\u00e9dicaments p\u00e9rim\u00e9s ou non identifiables. En 2001, le CHU de Grenoble l\u2019avait estim\u00e9 \u00e0 environ 33\u2009000 euros (6)<\/sup>. En 2005, le surco\u00fbt engendr\u00e9 par la destruction de formes orales s\u00e8ches de la classe \u00ab\u2009syst\u00e8me nerveux\u2009\u00bb en conditionnement non unitaire \u00e9tait estim\u00e9e \u00e0 8\u2009775 euros pour quatre services de l\u2019h\u00f4pital Sainte-Anne Paris, pour une ann\u00e9e\u00a0(7)<\/sup>.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Le choix d\u00e9lib\u00e9r\u00e9 des m\u00e9dicaments en CU a un co\u00fbt, mais il est peu important proportionnellement aux d\u00e9penses globales du groupement. Les sp\u00e9cialit\u00e9s les plus consomm\u00e9es sont majoritairement en CU, ce qui permet une individualisation des doses, op\u00e9ration rendue n\u00e9cessaire par le d\u00e9veloppement de la dispensation \u00e0 d\u00e9livrance nominative (8)<\/sup>, notamment avec l\u2019aide de l\u2019automatisation. Le CU s\u00e9curise ainsi simplement le circuit du m\u00e9dicament, \u00e9vite des manipulations suppl\u00e9mentaires et permet de s\u2019adapter aux justes besoins. La tendance actuelle va dans le sens d\u2019une g\u00e9n\u00e9ralisation du CU, indispensable pour accro\u00eetre la s\u00e9curit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 l\u2019identification s\u00fbre des m\u00e9dicaments, et qui ne s\u2019oppose pas \u00e0 l\u2019automatisation du circuit du m\u00e9dicament via des robots de distribution comme des robots de dispensation. En effet, un crit\u00e8re d\u2019appr\u00e9ciation dans la prise en charge du patient est le CU des m\u00e9dicaments et la pr\u00e9sence de leur d\u00e9nomination jusqu\u2019au moment de l\u2019administration. Son exhaustivit\u00e9 ne peut se faire sans l\u2019implication des instances et des pharmaciens. Son impact est pris en compte dans nos achats hospitaliers, mais aussi dans le cadre du parcours de soins ville\/h\u00f4pital du patient, comme propos\u00e9 dans le cadre du programme Phare, pilot\u00e9 par la DGOS, lors de la quatri\u00e8me vague Armen. Ce choix volontaire est un message fort \u00e0 l\u2019attention de nos tutelles, de l\u2019industrie pharmaceutique pour la p\u00e9rennisation du conditionnement unitaire.<\/p>\n

    Remerciements : <\/strong>Les auteurs remercient Pascal Paubel, de la facult\u00e9 de pharmacie de Paris, universit\u00e9 Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cit\u00e9, Inserm UMR S 1145.<\/p>\n