{"id":15767,"date":"2015-02-01T00:00:00","date_gmt":"2015-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/residents-en-institutions\/"},"modified":"2018-03-07T15:07:12","modified_gmt":"2018-03-07T14:07:12","slug":"residents-en-institutions","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/residents-en-institutions\/","title":{"rendered":"R\u00e9sidents en institutions"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Pour la plupart d\u2019entre nous, il ne fait aucun doute que nous agissons librement, que nous sommes responsables de nos pens\u00e9es, de nos actes, etc. Pour Jean-Paul Sartre, l\u2019homme est, en quelque sorte \u2013 du fait m\u00eame de l\u2019absence de sens de l\u2019existence \u2013 condamn\u00e9 \u00e0 \u00eatre libre et donc \u00e0 \u00eatre l\u2019auteur responsable de sa vie\u2009; pour d\u2019autres, la libert\u00e9 est en soi une illusion.<\/p>\n

De Spinoza \u00e0 Bourdieu, l\u2019id\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale est que l\u2019homme se pense libre car il ignore en fait ce qui le d\u00e9termine \u00e0 d\u00e9sirer ou \u00e0 agir. Et plus pr\u00e9cis\u00e9ment, nous dit Spinoza, \u00ab\u2009il n\u2019y a dans l\u2019esprit aucune volont\u00e9 absolue ou libre\u2009: mais l\u2019esprit est d\u00e9termin\u00e9 \u00e0 vouloir ceci ou cela par une cause, qui elle aussi est d\u00e9termin\u00e9e par une autre, celle-ci \u00e0 son tour par une autre, et ainsi \u00e0 l\u2019infini\u00a0<\/em>(1)<\/sup> \u00bb. \u00ab\u2009D\u2019o\u00f9 il suit, en premier lieu, que les hommes se croient libres parce qu\u2019ils ont conscience de leurs volitions et de leur app\u00e9tit, et qu\u2019ils ne pensent pas, m\u00eame en r\u00eave, aux causes qui les disposent \u00e0 d\u00e9sirer (appetere) et \u00e0 vouloir, parce qu\u2019ils les ignorent<\/em>\u00a0(2)<\/sup>.\u00bb<\/p>\n

Pour Spinoza, l\u2019individu n\u2019a pas de r\u00e9elle souverainet\u00e9 sur lui-m\u00eame. Il n\u2019y a pas en lui ce qui le d\u00e9termine dans ses actes, on est plus avec Spinoza dans l\u2019exod\u00e9termination que dans la capacit\u00e9 de l\u2019individu \u00e0 se d\u00e9terminer lui-m\u00eame comme pourrait l\u2019\u00eatre un sujet dot\u00e9 par d\u00e9finition d\u2019une capacit\u00e9 d\u2019autonomie ou de libre arbitre. Par parenth\u00e8ses, c\u2019est cela qui explique le rejet quasi visc\u00e9ral de Spinoza du champ de la r\u00e9flexion \u00e9thique qui ne peut fonctionner qu\u2019avec des individus suppos\u00e9s responsables, auteurs de leurs actes et donc pleinement \u00ab\u2009sujets\u2009\u00bb.<\/p>\n

L\u2019analyse sociologique est, \u00e0 cet \u00e9gard, riche d\u2019enseignement. Dans La Distinction\u00a0<\/em>(3)<\/sup>, Pierre Bourdieu montre comment le go\u00fbt est parfaitement articul\u00e9 \u00e0 l\u2019espace social d\u2019appartenance et comment le go\u00fbt pour quelque chose n\u2019est pas isol\u00e9 mais est toujours rattach\u00e9 \u00e0 un ensemble socio-logique de choix. Ainsi, le lecteur du Monde<\/em> lira T\u00e9l\u00e9rama<\/em>, aimera visiter des mus\u00e9es et passera plut\u00f4t des vacances en Bretagne ou en Toscane, notamment pour visiter Florence, etc., et, surtout, ne regardera pas TF1, ex\u00e9crera les \u00e9missions de t\u00e9l\u00e9r\u00e9alit\u00e9, ce qui fera dire \u00e0 Pierre Bourdieu que la manifestation du go\u00fbt s\u2019organise aussi (et surtout) par le d\u00e9go\u00fbt du go\u00fbt des autres.<\/p>\n

La r\u00e9gularit\u00e9 des pr\u00e9f\u00e9rences en fonction des diff\u00e9rentes esp\u00e8ces de capital culturel et \u00e9conomique d\u00e9tenues rend tr\u00e8s difficile de penser que cette distribution est simplement due au hasard.<\/p>\n

Cette assignation va aussi se nicher dans des espaces dont on aimerait qu\u2019ils \u00e9chappent \u00e0 cette surd\u00e9termination comme peut l\u2019\u00eatre le sentiment amoureux. On aimerait que celui-ci, au moins celui-ci, transcende les espaces sociaux, on sait in fine qu\u2019il n\u2019en est quasi rien et que le r\u00e9gime du couple est dans la quasi-totalit\u00e9 des cas parfaitement endogamique.<\/p>\n

La qu\u00eate d\u2019un d\u00e9but de libert\u00e9 passe alors par une sorte de travail de psychanalyse sociale pour comprendre au fond pourquoi ou plut\u00f4t pour saisir quelles sont les conditions sociales de production de nos go\u00fbts. Tout comme la psychanalyse pourrait nous aider \u00e0 mieux vivre avec nos n\u00e9vroses, la socioanalyse permettrait comme le dit Pierre Bourdieu de nous lib\u00e9rer de notre illusion de libert\u00e9, ce qui serait le pr\u00e9alable indispensable pour esp\u00e9rer devenir un peu plus libre. Mais cet effort, on l\u2019a dit, est souvent douloureux car il met \u00e0 mal dans un premier temps un certain nombre d\u2019illusions, en particulier sur notre sentiment de toute-puissance dans la conduite de notre vie.<\/p>\n

La tentation institutionnelle de produire du m\u00eame<\/h1>\n

Malgr\u00e9 ces immenses limites, on acceptera comme une sorte de postulat que la libert\u00e9 existe, que l\u2019homme peut \u00eatre auteur libre de ses actes.<\/p>\n

Qu\u2019en est-il alors lorsqu\u2019il se retrouve en institution, un lieu o\u00f9 la tentation de \u00ab\u2009produire du m\u00eame\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire traiter de mani\u00e8re indiff\u00e9renci\u00e9e les personnes, est particuli\u00e8rement fort ou plut\u00f4t pour le dire autrement un lieu o\u00f9 la volont\u00e9 de produire du m\u00eame \u00e9mane de l\u2019essence m\u00eame de l\u2019organisation. Notre r\u00e9flexion n\u2019a rien de marginal puisque, selon Jean-Claude Ameisen, actuel pr\u00e9sident du Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique (CCNE), un million de personnes vivent en \u00e9tablissement h\u00e9bergeant des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad), dont 70\u2009% contre leur volont\u00e9.<\/p>\n

Le moins que l\u2019on puisse dire, et ce quelle que soit l\u2019intensit\u00e9 des efforts d\u00e9ploy\u00e9s par l\u2019institution, est qu\u2019une sorte de dialectique va se mettre en place o\u00f9 le sujet patient va lutter contre l\u2019institution pour pr\u00e9server autant que faire se peut un niveau d\u2019autonomie que l\u2019institution va en retour tenter de r\u00e9duire. Sauf exception tr\u00e8s marginale, la personne arrivant en institution sait qu\u2019elle n\u2019est pas libre. Ce sont toujours pour des raisons h\u00e9t\u00e9ronomiques (la volont\u00e9 d\u2019un tiers, l\u2019alt\u00e9ration de son \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, etc.) qu\u2019elle rentre dans un espace de vie qu\u2019elle n\u2019aurait pas choisi spontan\u00e9ment.<\/p>\n

L\u2019appel \u00e0 prendre en soin est complexe, car il conduit \u00e0 nier la libert\u00e9 de l\u2019Autre, malade, en cherchant \u00e0 lui faire du bien.<\/p><\/blockquote>\n

Dans les ann\u00e9es 1960, le sociologue canadien Erving Goffman avait \u00e9tudi\u00e9 d\u2019assez pr\u00e8s le fonctionnement de ces espaces de vie que l\u2019on peut qualifier d\u2019\u00ab\u2009institutions\u2009\u00bb (centre pour aveugles, h\u00f4pitaux psychiatriques, prisons, etc.). Son objectif \u00e9tait de d\u00e9gager une sorte d\u2019id\u00e9al type institutionnel que l\u2019on pouvait retrouver dans des sous-cat\u00e9gories. On y trouve entre autres, les organismes qui prennent en charge les \u00ab\u2009personnes jug\u00e9es incapables de subvenir \u00e0 leurs besoins et inoffensives<\/em>\u2009\u00bb (foyers pour aveugles, orphelinats, maisons de retraite, Ehpad, etc.).<\/p>\n

Une des caract\u00e9ristiques d\u2019une institution est de regrouper en un m\u00eame lieu ce qui est habituellement tr\u00e8s s\u00e9par\u00e9. Dans les soci\u00e9t\u00e9s modernes, sommeil, loisir et travail se situent dans des espaces diff\u00e9rents, g\u00e9n\u00e9ralement ind\u00e9pendants. Dans une institution, tout est rassembl\u00e9, \u00ab\u2009tous les aspects de l\u2019existence s\u2019inscrivent dans le m\u00eame cadre<\/em>\u2009\u00bb indique Goffman\u00a0(4)<\/sup>. On trouve dans ces institutions totales ce que Goffman appelle\u2009:<\/p>\n

    \n
  • des reclus (inmates<\/em>), c\u2019est-\u00e0-dire des individus isol\u00e9s, introduits de force ou volontairement, qui \u00ab\u2009vivent ordinairement \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019\u00e9tablissement et entretiennent avec le monde ext\u00e9rieur des rapports limit\u00e9s\u00a0<\/em>(5) <\/sup>\u00bb\u2009;<\/li>\n
  • un personnel qui acc\u00e8de au monde ext\u00e9rieur une fois ses huit heures de travail effectu\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

    Mais il observait chaque fois, quel que soit le type d\u2019institutions, un rapport dialectique.<\/p>\n

    D\u2019un c\u00f4t\u00e9, par leur dimension englobante, une institution poss\u00e8de une capacit\u00e9 \u00e0 assigner aux \u00ab\u2009reclus\u2009\u00bb un r\u00f4le bien d\u00e9termin\u00e9 qui passe par diverses techniques de d\u00e9personnalisation, d\u2019ali\u00e9nation (c\u00e9r\u00e9monies d\u2019admission, d\u00e9pouillement (plus ou moins important) des biens, perte de l\u2019autonomie, embrigadement\u2026) justifi\u00e9es de diverses mani\u00e8res (raisons d\u2019hygi\u00e8ne, de s\u00e9curit\u00e9\u2026). Le v\u00e9cu du temps dans cette affaire est aussi tr\u00e8s important. \u00c0 partir de son admission, le r\u00e9sident va vivre selon le temps de l\u2019institution auquel il devra s\u2019adapter.<\/p>\n

    Ces techniques vont plus ou moins structurer les perceptions et comportements des \u00ab\u2009reclus\u2009\u00bb de mani\u00e8re uniforme et selon un r\u00f4le d\u00e9cid\u00e9 par l\u2019institution\u2009: c\u2019est ce que Goffman appelle l\u2019\u00ab\u2009adaptation primaire\u2009\u00bb.<\/p>\n

    D\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, les \u00ab\u2009reclus\u2009\u00bb ont une capacit\u00e9 \u00e0 s\u2019\u00e9carter du r\u00f4le que l\u2019institution leur assigne par l\u2019adaptation secondaire. Celle-ci peut \u00eatre d\u00e9sint\u00e9grante (elle consiste alors en des attaques contre l\u2019institution) ou int\u00e9gr\u00e9e (passant par des strat\u00e9gies d\u2019adaptation par lesquelles le \u00ab\u2009reclus\u2009\u00bb tente de se r\u00e9approprier sa vie). C\u2019est certainement cette deuxi\u00e8me modalit\u00e9 de lutte contre l\u2019emprise institutionnelle qui est la plus int\u00e9ressante car la plus invisible, la plus silencieuse et o\u00f9 les pensionnaires font preuve d\u2019une ing\u00e9niosit\u00e9 qui d\u00e9passe parfois les capacit\u00e9s d\u2019imagination des personnels charg\u00e9s de leur prise en charge.<\/p>\n

    M\u00eame si, comme on l\u2019a dit, par essence une institution vise \u00e0 produire du m\u00eame pour des raisons qui n\u2019ont rien \u00e0 voir avec une quelconque volont\u00e9 de nuire \u2013 il ne s\u2019agit en rien de culpabiliser les acteurs \u2013, depuis les travaux de Goffman, de nombreuses \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 mis en chantier pour r\u00e9fl\u00e9chir sur les conditions d\u2019hospitalisation ou d\u2019h\u00e9bergement des patients ou des r\u00e9sidents. Ces r\u00e9flexions visent en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 cr\u00e9er les conditions pour maintenir ou promouvoir (dans de nombreux cas) la libert\u00e9 d\u2019actions, de choix, etc. des r\u00e9sidents ce qui se r\u00e9v\u00e8le parfois difficile compte tenu du contexte \u00e9conomique actuel.<\/p>\n

    Pr\u00e9server la libert\u00e9, on l\u2019a dit, renvoie au concept d\u2019autonomie. D\u2019un point de vue g\u00e9n\u00e9ral, la question de l\u2019autonomie du sujet malade est complexe tant la maladie ou la survenue d\u2019un handicap vient \u00e9roder la capacit\u00e9 de d\u00e9cision pour soi-m\u00eame qui constitue l\u2019aspect central de la dimension autonomique.<\/p>\n

    Lorsque les fonctions cognitives sont tr\u00e8s d\u00e9grad\u00e9es, comme cela arrive tr\u00e8s fr\u00e9quemment dans les unit\u00e9s de soins de longue dur\u00e9e, il nous faut d\u2019embl\u00e9e remarquer que c\u2019est la puissance m\u00eame de l\u2019autonomie qui est alt\u00e9r\u00e9e et non pas simplement sa mise en acte.<\/p>\n

    La rencontre inaugurale<\/h1>\n

    On a \u00e9voqu\u00e9 \u00e0 quel point la volont\u00e9 de l\u2019institution \u00e0 produire du m\u00eame rendait complexe le respect de l\u2019autonomie du patient ou du r\u00e9sident. Si on analyse la rencontre inaugurale entre un soignant et un patient, on a d\u00e9j\u00e0 dit \u00e0 quel point est rep\u00e9rable la tension entre l\u2019obligation de prendre soin et le respect de l\u2019autonomie. Ces deux aspects \u00e9thiques cohabitent et, d\u2019un certain point de vue, entrent eux aussi dans un rapport dialectique.<\/p>\n

    Il existe en effet une tension entre ce qui constitue pour le soignant une obligation morale \u00e0 secourir et une autre tout aussi morale \u00e0 respecter l\u2019autonomie de la personne malade.<\/p>\n

    La premi\u00e8re obligation analys\u00e9e par Levinas comme une obligation \u00e0 faire face \u00e0 l\u2019appel de l\u2019autre, en l\u2019occurrence le patient, annihile en fait la libert\u00e9 du soignant et tend \u00e0 n\u00e9gliger le libre arbitre du malade.<\/p>\n

    Cet appel \u00e0 prendre en soin est toutefois complexe, car il conduit souvent \u00e0 nier la libert\u00e9 de l\u2019Autre, malade, en cherchant \u00e0 lui faire du bien, comme dans l\u2019\u00e9pisode du Bon Samaritain. Pour certains analystes comme Paolo Cattorini ce mouvement est comme inh\u00e9rent au soin\u2009: \u00ab\u2009La demande de soin, l\u2019appel \u00e9l\u00e9mentaire \u00e0 l\u2019aide que celui qui souffre adresse \u00e0 son entourage, est charg\u00e9e d\u2019une attente qui d\u00e9borde les simples prestations techniques\u00a0<\/em>(6)<\/sup>.\u2009\u00bb Mais cette analyse peut conduire \u00e0 une forme paradoxale de maltraitance par exc\u00e8s de soin cons\u00e9cutive d\u2019une sorte de \u00ab\u2009r\u00e9flexe ethnocentrique\u2009\u00bb des \u00e9quipes soignantes qui consiste \u00e0 comprendre l\u2019autre homme \u00e0 partir des valeurs propres au groupe professionnel comme l\u2019a soulign\u00e9 Dominique Depenne\u00a0(7)<\/sup>.<\/p>\n

    Il faut en fait se montrer toujours prudent car, comme le rappelle le CCNE, \u00ab\u2009la compassion comporte toujours le pi\u00e8ge de l\u2019abus d\u2019autorit\u00e9\u00a0<\/em>(8)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

    L\u2019autre p\u00f4le de la tension, c\u2019est le souci de l\u2019autonomie, du respect de la personne en tant que telle, du respect de sa dignit\u00e9 en tant que sa dignit\u00e9 participe de son autonomie.<\/p>\n

    Le concept d\u2019autonomie<\/h1>\n

    Deux traditions philosophiques traversent le concept d\u2019autonomie\u2009: la perception anglo-saxonne des utilitaristes \u00e9nonc\u00e9e par John Stuart Mill et l\u2019analyse kantienne.<\/p>\n

    Pour Mill, l\u2019autonomie doit \u00eatre entendue comme une souverainet\u00e9 individuelle\u2009: l\u2019individu se d\u00e9termine en fonction d\u2019une conception du bien dont il appartient \u00e0 chacun de d\u00e9finir le contenu. La seule raison limitative \u00e0 cette perspective est le tort possiblement caus\u00e9 \u00e0 autrui. Mill indique, dans son ouvrage De la libert\u00e9\u2009: \u00ab\u2009La seule raison l\u00e9gitime que puisse avoir une communaut\u00e9 pour user de la force contre un de ses membres est de l\u2019emp\u00eacher de nuire aux autres. Sur lui-m\u00eame, sur son corps et son esprit, l\u2019individu est souverain<\/em>.\u2009\u00bb<\/p>\n

    La seconde proposition de l\u2019autonomie est entendue comme une autolimitation. L\u2019id\u00e9e n\u2019est pas de se donner ses propres lois et faire ce que l\u2019on veut. Elle est issue d\u2019une tradition philosophique d\u2019Europe continentale qui indique que toute personne qui agit sous l\u2019emprise des \u00e9motions ou sous l\u2019influence d\u2019une contrainte externe n\u2019est pas r\u00e9ellement autonome. On retrouve cette th\u00e9orie chez Jean-Jacques Rousseau mais surtout chez Kant pour qui c\u2019est par la raison que l\u2019homme est v\u00e9ritablement autonome.<\/p>\n

    Kant distingue ce qui rel\u00e8verait de l\u2019autonomie, c\u2019est-\u00e0-dire une capacit\u00e9 de d\u00e9cider pour soi-m\u00eame \u00e0 partir de la Raison (\u00ab\u2009se servir par soi-m\u00eame de son entendement<\/em>\u2009\u00bb) et l\u2019h\u00e9t\u00e9ronomie, c\u2019est-\u00e0-dire une conduite qui serait dict\u00e9e par un principe ext\u00e9rieur \u00e0 la raison de l\u2019homme.<\/p>\n

    Il est important de penser l\u2019autonomie du patient ou du r\u00e9sident non comme un pr\u00e9suppos\u00e9 imm\u00e9diatement disponible mais comme un objectif qui doit \u00eatre poursuivi.<\/p><\/blockquote>\n

    On entend alors \u00ab\u2009autonomie\u2009\u00bb comme une \u00ab\u2009autol\u00e9gislation\u2009\u00bb (auto<\/em>\u2009: soi-m\u00eame, nomos<\/em>\u2009: la loi), c\u2019est-\u00e0-dire comme une capacit\u00e9 du sujet \u00e0 se soumettre aux seules lois qu\u2019il s\u2019est fix\u00e9es lui-m\u00eame, ce qui ne signifie pour autant qu\u2019il s\u2019agit de faire n\u2019importe quoi mais seulement de consentir librement (par la raison) \u00e0 un ensemble de r\u00e8gles.<\/p>\n

    Le principe d\u2019autonomie peut se d\u00e9finir \u00ab\u2009comme la capacit\u00e9 du patient de d\u00e9cider par lui-m\u00eame et pour lui-m\u00eame, ce qui suppose qu\u2019il soit inform\u00e9 en connaissance de cause (il n\u2019est de consentement qu\u2019\u00e9clair\u00e9) et qu\u2019il ne subisse pas de coercition de quelque nature que ce soit\u2009\u00bb nous dit Pierre Le Coz<\/em>\u00a0(9)<\/sup>. L\u2019autonomie, ce n\u2019est pas faire n\u2019importe quoi dans une sorte d\u2019anomie (absence de lois), mais c\u2019est \u00eatre partie prenante d\u2019un syst\u00e8me qui peut \u00e9ventuellement contraindre (s\u2019arr\u00eater aux feux rouges par exemple). Cette observation, on le sent, pourrait concerner un r\u00e9sident en Ehpad m\u00eame si, comme on l\u2019a soulign\u00e9, il s\u2019y trouve presque toujours pour des raisons qui ont peu \u00e0 voir avec sa r\u00e9elle volont\u00e9.<\/p>\n

    La recherche du consentement<\/h1>\n

    La manifestation autonomique se traduit dans les faits par la possibilit\u00e9 de consentir \u00e0 l\u2019hospitalisation, aux soins, \u00e0 l\u2019int\u00e9gration dans l\u2019institution et \u00e0 l\u2019organisation qu\u2019elle implique, etc.<\/p>\n

    On d\u00e9finit le consentement \u00ab\u2009comme l\u2019acquiescement donn\u00e9 par une partie \u00e0 la proposition de l\u2019autre\u00a0<\/em>(10)<\/sup> \u00bb. Mais pour \u00eatre plus pr\u00e9cis, le consentement implique une sorte d\u2019appropriation par le patient de la proposition\u2009: consentir revient \u00e0 faire sien le projet de soins ou le projet de vie (projet d\u2019accompagnement individualis\u00e9 contractualis\u00e9 pour six mois) construit par le m\u00e9decin ou l\u2019\u00e9quipe soignante.<\/p>\n

    La loi du 4 mars 2002 qui impose le consentement aux soins pr\u00e9cise que celui-ci doit \u00eatre libre et \u00e9clair\u00e9 et qu\u2019il n\u2019est jamais totalement p\u00e9renne (art.\u00a01111.4 du code de la sant\u00e9 publique\u2009: \u00ab\u2009Aucun acte m\u00e9dical ni aucun traitement ne peut \u00eatre pratiqu\u00e9 sans le consentement libre et \u00e9clair\u00e9 de la personne et ce consentement peut \u00eatre retir\u00e9 \u00e0 tout moment<\/em>\u2009\u00bb).<\/p>\n

    En effet, pour \u00eatre r\u00e9ellement effectif, ce consentement suppose la capacit\u00e9 de la personne malade \u00e0 consentir. \u00c0 cet \u00e9gard, Anne Fagot-Largeault distingue deux acceptions du terme \u00ab\u2009capacit\u00e9\u2009\u00bb\u2009: la capacit\u00e9 au sens de l\u2019anglais capacity<\/em> qui se r\u00e9f\u00e8re au droit et la capacit\u00e9 au sens moral qui renvoie \u00e0 l\u2019id\u00e9e de comp\u00e9tence.<\/p>\n

    \u00ab J\u2019ai la capacit\u00e9<\/em> \u00bb signifie donc dans l\u2019acte \u00e0 consentir d\u2019en avoir la capacit\u00e9 juridique mais aussi la comp\u00e9tence pour le faire.<\/p>\n

    Certaines situations pathologiques peuvent alerter de la dimension faillible d\u2019un consentement ou d\u2019un refus. Julien Cano propose ainsi une sorte de liste non exhaustive de pathologies dont la manifestation entrave la capacit\u00e9 de discernement\u2009:<\/p>\n

      \n
    • \u00a0la tachypsychie du maniaque qui emp\u00eache d\u2019aller jusqu\u2019au bout du raisonnement,<\/li>\n
    • \u00a0le ralentissement intellectuel du d\u00e9prim\u00e9<\/li>\n
    • \u00a0les th\u00e9matiques d\u2019autopunition du m\u00e9lancolique, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

      Dans cette perspective, Michel Walter, propose avant toute recherche r\u00e9elle du consentement d\u2019\u00e9valuer la capacit\u00e9 d\u2019analyse qui, par d\u00e9finition, conditionne la validit\u00e9 de l\u2019autorisation donn\u00e9e, du patient en posant quatre questions\u2009:<\/p>\n

        \n
      • le patient comprend-il la maladie ou l\u2019\u00e9tat pour lequel un traitement est propos\u00e9\u2009? (c\u2019est la question de l\u2019anosognosie)\u2009;<\/li>\n
      • le patient comprend-il la nature et le but du traitement propos\u00e9\u2009?<\/li>\n
      • le patient comprend-il les risques encourus \u00e0 entreprendre le traitement\u2009?<\/li>\n
      • le patient comprend-il les risques encourus \u00e0 ne pas prendre le traitement\u00a0(11)<\/sup>\u2009?<\/li>\n<\/ul>\n

        De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, il est important de souligner que cette comp\u00e9tence, sauf exceptions, n\u2019est pas imm\u00e9diate mais peut se construire gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019information fournie par le m\u00e9decin. L\u2019article 35 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale rappelle \u00e0 cet \u00e9gard l\u2019obligation faite au m\u00e9decin de fournir \u00e0 la personne malade une information loyale, claire et appropri\u00e9e sur son \u00e9tat, les investigations et les soins qui seront propos\u00e9s.<\/p>\n

        Un avis du CCNE de 1998 rappelle d\u2019ailleurs express\u00e9ment que \u00ab\u2009les malades dits incapables ont souvent des capacit\u00e9s de compr\u00e9hension qui justifient leur information et l\u00e9gitime la recherche d\u2019un consentement\u2009<\/em>\u00bb.<\/p>\n

        Des principes contradictoires<\/h1>\n

        Mais dans cette affaire, nous sommes en fait face \u00e0 une contradiction, \u00e0 un choc de deux principes particuli\u00e8rement importants dans la modernit\u00e9\u2009: d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le respect inconditionnel de la libert\u00e9 d\u2019aller et venir de tout citoyen, inscrite comme un droit dans les d\u00e9mocraties occidentales, de l\u2019autre une tendance s\u00e9curitaire de plus en plus pr\u00e9gnante dans notre soci\u00e9t\u00e9 o\u00f9 le fantasme du risque z\u00e9ro est de mani\u00e8re plus ou moins explicite dans tous les discours. Pourtant, comme le souligne la juriste et philosophe Mireille Delmas-Marty, il faut accepter une part d\u2019impr\u00e9visible. L\u2019impr\u00e9visibilit\u00e9 \u00e9tant inh\u00e9rente \u00e0 la vie m\u00eame.<\/p>\n

        On retrouve comme avec les ph\u00e9nom\u00e8nes de violence ce que Tocqueville d\u00e9crivait comme un paradoxe de l\u2019insatisfaction croissante\u2009: plus une situation s\u2019am\u00e9liore \u2013 par exemple pour ce qui nous concerne l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des patients \u00e2g\u00e9s institutionnalis\u00e9s \u2013, plus l\u2019\u00e9cart avec une situation id\u00e9ale est ressenti subjectivement comme intol\u00e9rable par ceux-l\u00e0 m\u00eames qui b\u00e9n\u00e9ficient de cette am\u00e9lioration\u00a0(12)<\/sup>.<\/p>\n

        Du fait de cette insatisfaction croissante tocquevilienne et m\u00eame si l\u2019on devine l\u2019absurdit\u00e9 d\u2019une ambition qui se fixerait comme objectif de tout pr\u00e9voir, il n\u2019emp\u00eache que c\u2019est l\u2019horizon \u00e0 partir duquel s\u2019organise toute la r\u00e9flexion\u2009: le tour de force consistant \u00e0 prot\u00e9ger sans contraindre. La mort accidentelle d\u2019un patient d\u00e9ment hospitalis\u00e9 qui est statistiquement exceptionnelle entra\u00eenera in\u00e9vitablement une recherche sur la responsabilit\u00e9 des soignants et, pourtant, la mise en place d\u2019une trop grande restriction de libert\u00e9 sera v\u00e9cue comme une atteinte \u00e0 la dignit\u00e9 de la personne (marquage du nom, bracelet antifugue, etc.).<\/p>\n

        Pr\u00e9server ce qu\u2019il reste d\u2019autonomie<\/h1>\n

        Il faut alors avoir \u00e0 l\u2019esprit que l\u2019autonomie ne se manifeste pas d\u2019un seul bloc uniform\u00e9ment rationnel. Ainsi, une personne r\u00e9put\u00e9e autonome peut-elle se comporter de mani\u00e8re irrationnelle tout comme d\u2019autres r\u00e9put\u00e9s incapables, comme l\u2019ont montr\u00e9 Beauchamp et Childress, peuvent faire des choix parfaitement valides.<\/p>\n

        D\u2019un point de vue pratique, on ne peut que r\u00e9p\u00e9ter avec le philosophe Fabrice Gzil, que le moins que l\u2019on puisse faire est d\u2019accorder au patient atteint de troubles cognitifs \u00abune pr\u00e9somption de comp\u00e9tences \u00bb, et ne pas l\u2019enfermer dans la totale incapacit\u00e9 de d\u00e9cider pour lui-m\u00eame.<\/p>\n

        Comme le souligne la philosophe Corine Pelluchon dans son livre L\u2019Autonomie bris\u00e9e\u00a0<\/em>(13)<\/sup>, il est important de penser l\u2019autonomie du patient ou du r\u00e9sident non pas comme un pr\u00e9suppos\u00e9 imm\u00e9diatement disponible mais comme un objectif qui doit \u00eatre poursuivi. C\u2019est \u00e0 travers cet objectif que pourra se nouer cette forme d\u2019alliance particuli\u00e8re entre les diff\u00e9rents acteurs sans laquelle la vie institutionnelle peut virer rapidement \u00e0 l\u2019enfer.<\/p>\n