{"id":15772,"date":"2015-02-01T00:00:00","date_gmt":"2015-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/proximite-precarite-differences-culturelles\/"},"modified":"2018-03-07T15:04:18","modified_gmt":"2018-03-07T14:04:18","slug":"proximite-precarite-differences-culturelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/proximite-precarite-differences-culturelles\/","title":{"rendered":"Proximit\u00e9, pr\u00e9carit\u00e9, diff\u00e9rences culturelles\u2026"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le CH de Saint-Denis est un h\u00f4pital de proximit\u00e9\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> au sein d\u2019un bassin de vie de 400\u2009000\u00a0habitants. Son activit\u00e9 de soins, en forte augmentation, s\u2019exerce dans un contexte sp\u00e9cifique du fait de la pr\u00e9carit\u00e9 du territoire, particuli\u00e8rement d\u00e9favoris\u00e9\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la densit\u00e9 m\u00e9dicale et param\u00e9dicale lib\u00e9rale est inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne r\u00e9gionale\u2009;<\/li>\n<li>la pr\u00e9carit\u00e9 de la patient\u00e8le est sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne nationale\u2009: taux de ch\u00f4mage entre 25 et 50\u2009%, 30\u2009% de logements indignes sur Saint-Denis, un indice de d\u00e9veloppement humain r\u00e9gional inf\u00e9rieur \u00e0 0,3\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 culturelle du territoire est importante\u2009: 20\u2009% d\u2019\u00e9trangers sur le d\u00e9partement (jusqu\u2019\u00e0 50\u2009% pr\u00e8s de l\u2019h\u00f4pital), 60\u2009% des patients de la permanence d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 (Pass) sont non francophones et 21\u2009% de la patient\u00e8le ne parle pas fran\u00e7ais (enqu\u00eate flash en 2011).<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Pr\u00e9carit\u00e9 : de quoi parle-t-on vraiment\u2009?<\/h1>\n<p>La pr\u00e9carit\u00e9 rev\u00eat une dimension dynamique et plurifactorielle qui rend difficile sa mod\u00e9lisation en \u00ab\u2009patient moyen\u2009\u00bb. Or, le nouveau paradigme budg\u00e9taire et financier induit par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), via le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) et les groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS), repose pr\u00e9cis\u00e9ment sur ces \u00e9valuations moyennes de co\u00fbt et tarif associ\u00e9s.<\/p>\n<p>\u00c0 cet \u00e9gard, la prise en charge de la pr\u00e9carit\u00e9 s\u2019apparente, au sein d\u2019une gestion hospitali\u00e8re rendue efficiente par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, \u00e0 une surcharge de production doublement p\u00e9nalisante. Elle est en effet g\u00e9n\u00e9ratrice de co\u00fbt non valoris\u00e9 et rend le pilotage budg\u00e9taire plus incertain, compte tenu d\u2019un risque sur les recettes.<\/p>\n<p>Pour exemple, le CH de Saint-Denis a vu son activit\u00e9 augmenter de +5\u2009% de s\u00e9jours en 2013, mais cette hausse concerne principalement les s\u00e9jours hors assurance maladie qui augmentent, eux, de 8\u2009%. Depuis 2009, ils ont augment\u00e9 au total de 44\u2009%.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5052\">Tableau 1<\/button><div id=\"5052\" class=\"encadre collapse\"><h1>Tableau 1<\/h1>\n<h2>\u00c9volution des s\u00e9jours \u00ab pr\u00e9caires \u00bb<\/h2>\n<h2><img decoding=\"async\" alt=\"\u00c9volution des s\u00e9jours \u00ab pr\u00e9caires \u00bb\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"a93fff4d-c8d5-4077-9911-66c8e61f407a\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_103_1.png\" \/><\/h2>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"c64436ab-b197-49d6-8dda-1f761229826f\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>La part croissante du nombre de s\u00e9jours qualifi\u00e9s hors assurance maladie obligatoire (aide m\u00e9dicale d\u2019\u00c9tat\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> [AME], perspective de la r\u00e9forme des soins urgents et vitaux [SUV], 100\u2009% payant) traduit bien la pr\u00e9carisation progressive de la patient\u00e8le du centre hospitalier.<\/p>\n<p>Cette \u00e9volution sociale de la patient\u00e8le a pour cons\u00e9quence une volatilit\u00e9 des recettes qui n\u00e9cessite d\u2019adapter le pilotage budg\u00e9taire et financier de l\u2019\u00e9tablissement\u2009: 14\u2009% des recettes d\u2019activit\u00e9 d\u00e9pendent du compte budg\u00e9taire \u00ab\u2009patients \u00e9trangers non assur\u00e9s sociaux\u2009\u00bb, et au total 11\u2009% des recettes d\u2019activit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement d\u00e9pendent du sous-compte \u00ab\u2009aide m\u00e9dicale d\u2019\u00c9tat\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>La croissance de la part de la patient\u00e8le sans couverture sociale obligatoire s\u2019observe toujours en 2014, ces patients repr\u00e9sentant 25\u2009% des passages aux urgences et 12\u2009% des s\u00e9jours. En \u00e9largissant l\u2019analyse aux patients relevant \u00e9galement des couvertures maladie universelle (CMU) et compl\u00e9mentaire (CMUC), cette part de patients jug\u00e9s \u00ab\u2009pr\u00e9caires\u2009\u00bb avoisine le tiers des s\u00e9jours (31,70\u2009%).<\/p>\n<p>L\u2019hyperpr\u00e9carit\u00e9 massive de la patient\u00e8le du CH de Saint-Denis, et ce en d\u00e9pit de tous les efforts de \u00ab\u2009normalisation\u2009\u00bb accomplis en amont\/pendant\/en aval de la prise en charge de ces patients pr\u00e9caires, favorise l\u2019\u00e9mergence de difficult\u00e9s financi\u00e8res compl\u00e9mentaires sur les recettes de l\u2019\u00e9tablissement, parmi lesquelles\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>des difficult\u00e9s accrues de recouvrement puisque 10 millions de reste \u00e0 recouvrer aupr\u00e8s des particuliers sont encore \u00ab\u2009dans la nature\u2009\u00bb depuis 2004\u2009;<\/li>\n<li>le flux des cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables qui avoisine 1,3 million d\u2019euros par an (en d\u00e9pit d\u2019un taux d\u2019encaissement en r\u00e9gie exceptionnel repr\u00e9sentant 1 million d\u2019euros)\u2009;<\/li>\n<li>un allongement m\u00e9canique de la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS) qui peut avoisiner +20\u2009% dans certains secteurs m\u00e9dicaux en raison notamment des difficult\u00e9s de mise en \u0153uvre du projet de sortie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans un paradigme de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 o\u00f9 le niveau des recettes conditionne celui des d\u00e9penses avec une d\u00e9termination des tarifs suppos\u00e9e prendre en compte les co\u00fbts de fonctionnement de la structure pour une production de soins donn\u00e9e, cette pr\u00e9carit\u00e9 de la patient\u00e8le g\u00e9n\u00e8re \u00e0 la fois une minoration des recettes et des surco\u00fbts de gestion\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Certaines ressources sont directement mobilis\u00e9es pour g\u00e9rer la pr\u00e9carit\u00e9 de la patient\u00e8le et sa prise en charge au sein d\u2019un circuit patient classique. En additionnant les personnels d\u00e9di\u00e9s du service social, de l\u2019accueil, de l\u2019interpr\u00e9tariat, des transports sanitaires, du temps infirmier et du renforcement de l\u2019identitovigilance, ce co\u00fbt revient pour le centre hospitalier \u00e0 un peu moins d\u2019un million d\u2019euros annuel (970\u2009000\u00a0euros). Autrement dit, la physionomie pr\u00e9caire de la patient\u00e8le du CH de Saint-Denis participe de son sous-financement chronique, et donc de son d\u00e9ficit structurel.<\/p>\n<h1>La mise en place d\u2019une structure de gestion d\u00e9di\u00e9e<\/h1>\n<p>Pour r\u00e9pondre \u00e0 la fois \u00e0 cette probl\u00e9matique pr\u00e9gnante de fragilit\u00e9 sociale de sa patient\u00e8le et \u00e0 ses imp\u00e9ratifs maintenus d\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire via la valorisation financi\u00e8re de son activit\u00e9, le CH de Saint-Denis a d\u00fb d\u00e9velopper un dispositif renforc\u00e9 visant la s\u00e9curisation de la couverture sociale des patients pouvant juridiquement en relever.<\/p>\n<p>Sur le plan fonctionnel, le CH de Saint-Denis b\u00e9n\u00e9ficie en effet d\u2019un d\u00e9partement financier qui a pleinement pris en compte cette particularit\u00e9. En son sein, la direction de l\u2019activit\u00e9 regroupe dans une jointure fonctionnelle resserr\u00e9e un service admissions\/facturation et un service social fort de vingt assistantes sociales (AS) et cinq agents administratifs (AA), qui participent pleinement de ce dispositif de s\u00e9curisation de la recette.<\/p>\n<blockquote><p>L\u2019h\u00f4pital est pour ainsi dire \u00ab en bout de cha\u00eene \u00bb de la prise en charge sociale et trop souvent le dernier recours possible ou plut\u00f4t trop souvent facilement per\u00e7u comme tel.<\/p><\/blockquote>\n<p>Sur le plan institutionnel, cette jointure financi\u00e8re et sociale trouve ses fondements dans la convention de partenariat pass\u00e9e et sign\u00e9e entre l\u2019h\u00f4pital et la caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM) du 93 en avril 2010, pour contractualiser les d\u00e9lais et les attendus relatifs \u00e0 l\u2019instruction des dossiers AME-CMUC. Le suivi social des patients (au moment de leur hospitalisation) participe prioritairement \u00e0 la constitution de dossiers exhaustifs de demande d\u2019ouverture de droits et permet en retour une instruction plus fluide et ainsi une r\u00e9duction des d\u00e9lais d\u2019ouverture de droits par la CPAM.<\/p>\n<p>Sur le plan organisationnel, la mise en place de trois permanences d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 (Pass)\u2009\u2013 g\u00e9n\u00e9rale, maternit\u00e9 et bucco-dentaire \u2013 et l\u2019ouverture de deux consultations de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et sociale d\u00e9di\u00e9es participent de cette prise en charge sociale visant l\u2019ouverture de droits des patients pouvant en relever. N\u00e9anmoins, ces activit\u00e9s demeurent largement sous-budg\u00e9tis\u00e9es en d\u00e9pit de seuils d\u2019activit\u00e9 d\u00e9finis par la derni\u00e8re circulaire \u00ab\u2009r\u00e9f\u00e9rentiel Pass\u2009\u00bb de 2013, et alors m\u00eame qu\u2019elles sont particuli\u00e8rement dynamiques et que leurs fluxs croissants constituent une difficult\u00e9 de gestion.<\/p>\n<h1>Effet \u00ab\u2009massue\u2009\u00bb des \u00e9volutions r\u00e9glementaires fragilisantes<\/h1>\n<p>La r\u00e9forme AME du 1<sup>er<\/sup> janvier 2012 avait d\u00e9j\u00e0 amput\u00e9 les recettes li\u00e9es \u00e0 l\u2019AME de pr\u00e8s de 1,3 million d\u2019euros pour le CH de Saint-Denis.<\/p>\n<p>La fin de la pratique possible du tarif journalier de prestation (PJ) pour tendre vers une tarification T2A via le nivellement successif du coefficient de l\u2019AME a induit une succession de pertes m\u00e9caniques de recettes. Ainsi, sur l\u2019exercice budg\u00e9taire 2014, la perte li\u00e9e \u00e0 la baisse du coefficient de l\u2019AME (de 1,32 \u00e0 1,15), \u00e0 volume constant, s\u2019\u00e9tablit \u00e0 1,4 million d\u2019euros, soit une \u00e9rosion de -1,30\u2009% des recettes d\u2019activit\u00e9s, traduite m\u00e9caniquement dans le d\u00e9ficit structurel du CH. En projection sur l\u2019exercice 2015, cette perte sera, \u00e0 volume constant, de 1,2\u00a0million d\u2019euros. Sur 2014 et 2015, la perte de recettes attach\u00e9es au dispositif de l\u2019AME donc repr\u00e9sente 2,6\u00a0millions d\u2019euros, et avoisine les 4\u00a0millions d\u2019euros depuis le d\u00e9but de la r\u00e9forme.<\/p>\n<p>La perspective de la r\u00e9forme des soins urgents et vitaux (SUV) \u2013 budget s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2015 \u2013, ajust\u00e9s au prix du GHS contre celui de l\u2019actuel TJP, laisse pr\u00e9sager une \u00e9rosion m\u00e9canique analogue des recettes adoss\u00e9es \u00e0 ces prises en charge, sans que semblent \u00eatre possibles des all\u00e9gements de ses surco\u00fbts de gestion. La perte estim\u00e9e s\u2019\u00e9tablit pourtant \u00e0 pr\u00e8s de 1,8\u00a0million d\u2019euros pour un exercice budg\u00e9taire compte tenu des prises en charge actuelles des patients de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<h1>Pr\u00e9carit\u00e9\u2009: entre surco\u00fbt de gestion et sous-valorisation croissants, quelles probl\u00e9matiques hospitali\u00e8res\u2009?<\/h1>\n<p>Le territoire de sant\u00e9 du CH de Saint-Denis est donc toujours plus demandeur avec des moyens associ\u00e9s en s\u00e9v\u00e8re contraction. Pourtant, l\u2019h\u00f4pital, par sa vocation m\u00eame, est particuli\u00e8rement captif du ph\u00e9nom\u00e8ne \u00ab\u2009pr\u00e9carit\u00e9\u2009\u00bb qui se pr\u00e9sente \u00e0 sa porte, avant de venir emboliser ses organisations. Il est pour ainsi dire \u00ab\u2009en bout de cha\u00eene\u2009\u00bb de la prise en charge sociale et trop souvent le dernier recours possible ou plut\u00f4t trop souvent facilement per\u00e7u comme tel.<\/p>\n<p>De nombreuses difficult\u00e9s persistent donc au c\u0153ur de cette \u00ab\u2009in\u00e9quation\u2009\u00bb de la gestion hospitali\u00e8re de la pr\u00e9carit\u00e9, \u00e0 travers notamment :<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019augmentation des patients \u00e9trangers sous visa et la probl\u00e9matique connexe du p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9r\u00e9e par les assurances priv\u00e9es de ces ressortissants\u2009;<\/li>\n<li>la non-universalit\u00e9 de la CMU et la complexit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la couverture compl\u00e9mentaire puisque 15\u2009% des s\u00e9jours couverts au CH de Saint-Denis le sont seulement sur la part assurance maladie obligatoire (AMO)\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019incertitude du rapport co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019ouverture des droits pour les patients externes compte tenu des frais de gestion d\u2019entr\u00e9e vers ce dispositif d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la couverture\u2009;<\/li>\n<li>la surrepr\u00e9sentation des restes \u00e0 charge malgr\u00e9 un dispositif volontariste, g\u00e9n\u00e9rateurs de recettes irr\u00e9couvrables\u2009: 300\u00a0s\u00e9jours int\u00e9gralement factur\u00e9s aux patients faute de couverture sociale ouvrable, une centaine de s\u00e9jours non factur\u00e9s compte tenu de l\u2019improbabilit\u00e9 de leur recouvrement\u2009;<\/li>\n<li>une mission d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) pr\u00e9carit\u00e9 dont la subvention est fig\u00e9e depuis 2010 alors que son mod\u00e8le\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup> emporte un seuil largement franchi\u2009;<\/li>\n<li>un ass\u00e8chement du dispositif de gestion de la pr\u00e9carit\u00e9 au d\u00e9triment de la prise en charge du patient (r\u00e9duction en personnels soignants pour combler le d\u00e9ficit structurel).<\/li>\n<\/ul>\n<p>En sortant des seules probl\u00e9matiques hospitali\u00e8res, on constate notamment un probl\u00e8me manifeste de coordination des acteurs concern\u00e9s par la gestion de l\u2019ensemble du dispositif et de son contr\u00f4le\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>attention au renforcement unilat\u00e9ral peu concert\u00e9 relatif aux conditions de l\u2019effectivit\u00e9 de l\u2019ouverture de droits des CPAM (SUV et AME)\u2009;<\/li>\n<li>incapacit\u00e9 constat\u00e9e de la m\u00e9decine de ville \u00e0 entrer dans un dispositif pr\u00e9ventif compte tenu de gestions on\u00e9reuses \u00e0 leur niveau, se traduisant par une inflation des passages aux urgences (+10\u2009%, dont une majorit\u00e9 de patients pr\u00e9caires)\u2009;<\/li>\n<li>insuffisance des dispositifs d\u00e9partementaux qui permettraient de fluidifier et d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer les sorties d\u2019hospitalisations pour des prises en charge moins co\u00fbteuses\u2009;<\/li>\n<li>absence de clauses, au sein des conventions internationales, pour encadrer la d\u00e9livrance de visas par les consulats dans le cadre de voyages sanitaires non revendiqu\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>vigilance quant \u00e0 une strat\u00e9gie de contournement on\u00e9reuse face \u00e0 la complexification des r\u00e8gles ou de leur application sur le terrain\u2009: cas du droit de timbre assum\u00e9 par l\u2019ouverture d\u2019une r\u00e9gie sociale par n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9lai et effectivit\u00e9 de l\u2019ouverture des droits pouvant l\u2019\u00eatre, prise en charge internalis\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de la domiciliation des patients, etc.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Perspectives de r\u00e9flexions envisag\u00e9es<\/h1>\n<p>L\u2019ensemble des pistes propos\u00e9es fait \u00e9cho aux difficult\u00e9s hospitali\u00e8res rencontr\u00e9es par le CH de Saint-Denis dans le cadre de sa gestion au quotidien de la pr\u00e9carit\u00e9 accrue de sa patient\u00e8le.<\/p>\n<p>Ces pistes visent \u00e0 affiner les modalit\u00e9s de prise en compte de la pr\u00e9carit\u00e9 sur le territoire pour permettre une meilleure allocation des budgets de gestion dans le cadre des politiques d\u2019acc\u00e8s aux droits et aux soins, afin d\u2019en assurer le contr\u00f4le et d\u2019en \u00e9valuer l\u2019efficience\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>mettre les acteurs de l\u2019ensemble de la cha\u00eene de gestion autour d\u2019une m\u00eame table\u2009: financeurs, contr\u00f4leurs et op\u00e9rateurs pour harmoniser les r\u00e8gles de gestion et recouper les informations patients pour r\u00e9duire les doublons de gestion et renforcer la qualit\u00e9 des contr\u00f4les\u2009;<\/li>\n<li>simplifier les circuits au plan national (interfaces entre \u00e9tablissements de sant\u00e9, S\u00e9curit\u00e9 sociale et \u00c9tat) et faire converger les dispositifs vers un dispositif unique visant la prise en charge du patient pr\u00e9caire dans le cadre de son acc\u00e8s aux soins via son acc\u00e8s aux droits\u2009;<\/li>\n<li>objectiver les besoins des territoires en termes de gestion de la pr\u00e9carit\u00e9 via le recours possible de l\u2019Insee dans la d\u00e9finition des types de pr\u00e9carit\u00e9 \u00e0 observer et \u00e0 financer, pour mieux p\u00e9rim\u00e9trer le contour des zones de pr\u00e9carit\u00e9s souterraines et critiques\u2009;<\/li>\n<li>consolider les remont\u00e9es d\u2019informations relatives au \u00ab\u2009tourisme\u2009\u00bb hospitalier depuis les h\u00f4pitaux jusqu\u2019aux consulats ;<\/li>\n<li>d\u00e9finir des zones pilotes de gestion de la pr\u00e9carit\u00e9 pour l\u2019acc\u00e8s aux soins, afin d\u2019allouer les moyens de fa\u00e7on efficiente et contr\u00f4lable\u2009;<\/li>\n<li>renforcer contractuellement le r\u00f4le de la pr\u00e9vention ext\u00e9rieure (missions d\u2019expertise internationale) et int\u00e9rieure (r\u00e9gulation maison m\u00e9dicale, m\u00e9decine de ville) depuis ces zones pilotes de gestion de la pr\u00e9carit\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>mettre en place un dispositif de gestion en ambulatoire pour diminuer le recours aux plateaux lourds des prises en charge d\u2019hospitalisations actuelles parfois non n\u00e9cessaires\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9aliser en interne \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement une cartographie \u00e0 partir de la base patients, des indicateurs Insee et des flux d\u2019admissions en non-valeurs (factures non r\u00e9gl\u00e9es) au regard de la patient\u00e8le et de ses caract\u00e9ristiques de pr\u00e9carit\u00e9, pour adosser la dotation de MIG pr\u00e9carit\u00e9 sur des indicateurs sociod\u00e9mographiques opposables et \u00e9quitables.<\/li>\n<\/ul>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Au c\u0153ur d\u2019un imp\u00e9ratif sanitaire et social croissant, le CH de Saint-Denis r\u00e9pond \u00e0 sa mission de service public en d\u00e9veloppant depuis plusieurs 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