{"id":15773,"date":"2015-02-01T00:00:00","date_gmt":"2015-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/laide-medicale-detat\/"},"modified":"2018-03-07T15:03:58","modified_gmt":"2018-03-07T14:03:58","slug":"laide-medicale-detat","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/laide-medicale-detat\/","title":{"rendered":"L\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019\u00c9tat"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un rapport du Comit\u00e9 d\u2019\u00e9valuation et de contr\u00f4le des politiques publiques sur l\u2019AME\u00a0(1)<\/sup> estimait en effet en 2011 que les pr\u00e9visions de d\u00e9penses \u00e9taient r\u00e9guli\u00e8rement sous-estim\u00e9es par les pouvoirs publics et faisaient, en cours d\u2019exercice, l\u2019objet de r\u00e9ajustements en fonction des d\u00e9penses r\u00e9elles. Un ajustement l\u00e9gislatif entre pr\u00e9visions de d\u00e9penses et r\u00e9alisation ne pouvait, au risque d\u2019un effet significatif dans l\u2019opinion, \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en une seule fois, les pr\u00e9visions avant 2012 \u00e9tant situ\u00e9es aux alentours de 550\u00a0millions d\u2019euros pour une d\u00e9pense r\u00e9elle constat\u00e9e de 750\u00a0millions d\u2019euros. Un rattrapage en une seule fois aurait repr\u00e9sent\u00e9 une augmentation faciale de 36 % de l\u2019AME dans un contexte o\u00f9 l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) est fix\u00e9 \u00e0 2\u2009%. Il semble n\u00e9anmoins n\u00e9cessaire que les pouvoirs publics \u00e9tablissent la \u00ab\u2009v\u00e9rit\u00e9 des prix\u2009\u00bb, ainsi que le Comit\u00e9 d\u2019\u00e9valuation et de contr\u00f4le des politiques publiques l\u2019appelait de ses v\u0153ux en 2011.<\/p>\n

Les b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME<\/h1>\n

Deux cat\u00e9gories de personnes sont susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019AME\u2009:<\/p>\n

    \n
  • les \u00e9trangers r\u00e9sidant en France en situation irr\u00e9guli\u00e8re ainsi que les membres de leurs familles \u00e0 charge. Deux conditions\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

    – r\u00e9sider en France (m\u00e9tropole et d\u00e9partements d\u2019outre-mer)depuis plus de trois mois, dans des conditions qui ne sont pas purement occasionnelles\u2009;<\/p>\n

    – les ressources doivent \u00eatre inf\u00e9rieures ou \u00e9gales \u00e0 un plafond identique \u00e0 celui de l\u2019admission \u00e0 la couverture maladie universelle compl\u00e9mentaire (CMU-C) lors des douze derniers mois pr\u00e9c\u00e9dant la demande, soit 720\u2009\u20ac pour une personne seule\u2009;<\/p>\n

      \n
    • les \u00e9trangers pr\u00e9sents sur le territoire national dont l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 justifie, sur d\u00e9cision minist\u00e9rielle, une prise en charge par l\u2019\u00c9tat (par exemple les personnes accueillies pour des raisons humanitaires, celles plac\u00e9es en r\u00e9tention administrative ou en garde \u00e0 vue).<\/li>\n<\/ul>\n

      Cependant, la d\u00e9finition des ressources prises en compte pour l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la CMU compl\u00e9mentaire n\u2019est pas directement applicable \u00e0 l\u2019AME. Les ressources des \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re pr\u00e9sentent en effet un caract\u00e8re d\u2019instabilit\u00e9 et de pr\u00e9carit\u00e9 qui rend leur justification malais\u00e9e (travail non d\u00e9clar\u00e9, aide communautaire, etc.). La difficult\u00e9 d\u2019\u00e9tablir avec certitude le montant global de l\u2019enveloppe consacr\u00e9e \u00e0 cette prestation est de ce fait compliqu\u00e9e.<\/p>\n

      Au regard des ressources du demandeur, la reconnaissance du droit \u00e0 l\u2019AME est en r\u00e9alit\u00e9 fond\u00e9e sur la constatation de l\u2019insuffisance des revenus par rapport au plafond de ressources. \u00c0 cette fin, les organismes charg\u00e9s de recevoir les demandes d\u2019AME doivent veiller \u00e0 obtenir les informations utiles pour \u00e9valuer la moyenne mensuelle des ressources que les int\u00e9ress\u00e9s ont per\u00e7ue lors des douze mois pr\u00e9c\u00e9dant le mois du d\u00e9p\u00f4t de la demande.<\/p>\n

      Les soins pris en charge<\/h1>\n

      La prise en charge s\u2019effectue dans la limite des tarifs de responsabilit\u00e9 des organismes d\u2019assurance maladie, avec dispense d\u2019avance des frais (tiers payant).<\/p>\n

      Le b\u00e9n\u00e9ficiaire de l\u2019AME a le libre choix de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 o\u00f9 il est admis. L\u2019\u00e9tablissement public ou priv\u00e9 doit participer au service public hospitalier. Le b\u00e9n\u00e9ficiaire est exon\u00e9r\u00e9 de forfait journalier. \u00c0 d\u00e9faut, il peut s\u2019adresser \u00e0 un \u00e9tablissement priv\u00e9 dans les conditions de l\u2019assurance maladie, mais il devra alors s\u2019acquitter du ticket mod\u00e9rateur. Pour les soins de ville, les dispositions du parcours de soins ne sont pas applicables aux b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME, ni la participation forfaitaire.<\/p>\n

      Les d\u00e9marches<\/h1>\n

      Les demandes d\u2019admission \u00e0 l\u2019AME, \u00e9tablies conform\u00e9ment au mod\u00e8le r\u00e9glementaire, doivent \u00eatre d\u00e9pos\u00e9es aupr\u00e8s\u2009:<\/p>\n

        \n
      • des caisses primaires d\u2019assurance maladie (CPAM)\u2009;<\/li>\n
      • des centres communaux d\u2019action sociale ou, \u00e0 d\u00e9faut, des mairies\u2009;<\/li>\n
      • des organismes associatifs agr\u00e9\u00e9s\u2009;<\/li>\n
      • \u00e9ventuellement des services sanitaires et sociaux du d\u00e9partement de r\u00e9sidence.<\/li>\n<\/ul>\n

        Si la r\u00e9sidence de l\u2019\u00e9tranger en France et l\u2019insuffisance de ses ressources ne peuvent \u00eatre contest\u00e9es, l\u2019admission de l\u2019int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 l\u2019AME ne posera pas de difficult\u00e9s.<\/p><\/blockquote>\n

        Compte tenu du caract\u00e8re irr\u00e9gulier de leur r\u00e9sidence en France, et en d\u00e9pit de l\u2019opinion commun\u00e9ment admise, les \u00e9trangers pouvant pr\u00e9tendre \u00e0 l\u2019AME renoncent le plus souvent \u00e0 d\u00e9poser une demande, craignant une reconduite \u00e0 la fronti\u00e8re. Lorsque des soins leur sont n\u00e9cessaires, ils s\u2019adressent donc directement \u00e0 un \u00e9tablissement hospitalier et h\u00e9sitent \u00e0 r\u00e9gulariser a posteriori leur demande de prise en charge des soins aupr\u00e8s de l\u2019un des organismes pr\u00e9cit\u00e9s. L\u2019int\u00e9r\u00eat financier des \u00e9tablissements de sant\u00e9 est, dans ces conditions, de favoriser autant que possible la constitution du dossier de demande d\u2019AME dans leurs propres services administratifs ou d\u2019accueil, le jour m\u00eame o\u00f9 l\u2019int\u00e9ress\u00e9 demande \u00e0 consulter un praticien hospitalier ou s\u2019il est hospitalis\u00e9.<\/p>\n

        Destin\u00e9es \u00e0 r\u00e9pondre aux difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins des populations d\u00e9munies, les permanences d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 (Pass) cr\u00e9\u00e9es dans les \u00e9tablissements hospitaliers sont habilit\u00e9es \u00e0 instruire les demandes d\u2019AME.<\/p>\n

        Les organismes recevant les demandes d\u2019AME doivent les transmettre dans un d\u00e9lai de huit jours \u00e0 compter du d\u00e9p\u00f4t \u00e0 la CPAM. Celle-ci se prononce sans d\u00e9lai sur d\u00e9l\u00e9gation du pr\u00e9fet de d\u00e9partement.<\/p>\n

        La prise en charge au titre de l\u2019AME est accord\u00e9e par la CPAM pour un an. Elle prend effet en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 la date du d\u00e9p\u00f4t de la demande ou au jour de l\u2019entr\u00e9e dans l\u2019\u00e9tablissement en cas d\u2019hospitalisation ou de soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ant\u00e9rieurs au d\u00e9p\u00f4t de la demande.<\/p>\n

        En cas d\u2019urgence, les demandeurs dont l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 l\u2019exige peuvent \u00eatre admis imm\u00e9diatement \u00e0 l\u2019AME. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, compte tenu de la simplification du dossier de demande, l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 peut \u00eatre assur\u00e9 que, si la r\u00e9sidence de l\u2019\u00e9tranger en France et l\u2019insuffisance de ses ressources ne peuvent \u00eatre contest\u00e9es au vu des renseignements contenus dans le dossier, l\u2019admission de l\u2019int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 l\u2019AME ne posera pas de difficult\u00e9s et que la d\u00e9cision sera prise dans des d\u00e9lais courts par la CPAM. Si les conditions sont remplies, la demande d\u2019AME est accept\u00e9e et la personne est invit\u00e9e par courrier \u00e0 retirer sa carte d\u2019admission \u00e0 l\u2019AME aupr\u00e8s de la CPAM.<\/p>\n

        Ce titre d\u2019admission permet au b\u00e9n\u00e9ficiaire d\u2019obtenir le tiers payant et indique obligatoirement, \u00e0 l\u2019intention des pharmaciens, fournisseurs et praticiens de sant\u00e9, l\u2019adresse et le service de la CPAM aupr\u00e8s duquel ils peuvent obtenir le remboursement des prestations et des m\u00e9dicaments dispens\u00e9s. Il pr\u00e9cise \u00e9galement l\u2019\u00e9tendue de la prise en charge (soins hospitaliers, \u00e9ventuellement soins de ville).<\/p>\n

        En cas de rejet, la d\u00e9cision de la CPAM peut faire l\u2019objet d\u2019un recours contentieux devant la commission d\u00e9partementale d\u2019aide sociale \u00e0 compter de la date de sa notification.<\/p>\n

        La tarification hospitali\u00e8re<\/h1>\n

        En cas d\u2019hospitalisation, les b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME voyaient, depuis 2000, leurs soins factur\u00e9s sous la forme d\u2019un tarif journalier de prestation (TJP) cens\u00e9 tenir compte de la complexit\u00e9 plus grande d\u2019accueil et de d\u00e9livrance des soins \u00e0 ces populations. Une mission conjointe Igas-IGF en 2010 a cependant constat\u00e9 que le TJP \u00e9tait devenu une v\u00e9ritable \u00ab\u2009variable d\u2019ajustement des recettes de l\u2019h\u00f4pital dans des conditions manquant de transparence<\/em>\u2009\u00bb. Par ailleurs, la Caisse nationale de l\u2019assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s a constat\u00e9 en 2011 que la surfacturation du TJP \u00e0 l\u2019assurance maladie pouvait \u00eatre estim\u00e9e \u00e0 150\u00a0millions d\u2019euros. La tarification des soins dans le cadre de l\u2019AME a \u00e9t\u00e9 progressivement (par paliers, de 2012 \u00e0 2015) rapproch\u00e9e du droit commun (groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour), ce qui n\u2019est pas sans cons\u00e9quences sur le budget des h\u00f4pitaux les plus expos\u00e9s, notamment l\u2019AP-HP et le CH de Saint-Denis (93).<\/p>\n