{"id":15780,"date":"2015-04-01T00:00:00","date_gmt":"2015-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/lhopital-demain\/"},"modified":"2018-03-07T14:48:02","modified_gmt":"2018-03-07T13:48:02","slug":"lhopital-demain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-demain\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital demain"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le parc hospitalier fran\u00e7ais a accumul\u00e9 un important retard d\u2019investissement dans les ann\u00e9es 1980 et 1990. L\u2019effort important consenti avec les plans H\u00f4pital 2007 puis 2012 a permis un rattrapage significatif, orient\u00e9 en priorit\u00e9 sur la mise aux normes des b\u00e2timents.<\/p>\n

Un parc immobilier hospitalier partiellement inadapt\u00e9<\/h1>\n

En effet, la priorit\u00e9 \u00e9tait d\u2019adapter les h\u00f4pitaux aux nouvelles r\u00e9glementations applicables aux \u00e9tablissements recevant du public, qui se sont consid\u00e9rablement renforc\u00e9es sur les cinquante derni\u00e8res ann\u00e9es et qui sont en \u00e9volution constante (s\u00e9curit\u00e9 incendie, s\u00e9curit\u00e9 \u00e9lectrique, accessibilit\u00e9, normes environnementales, etc.).<\/p>\n

Malheureusement, les op\u00e9rations du plan H\u00f4pital 2007, con\u00e7ues \u00e0 l\u2019\u00e9poque de la dotation globale, n\u2019ont pas, pour la plupart, permis une adaptation des \u00e9tablissements aux nouveaux modes de prise en charge, ni une r\u00e9organisation de l\u2019offre au sein des territoires.<\/p>\n

Celles qui sont actuellement accompagn\u00e9es par le plan H\u00f4pital 2012 ont \u00e9t\u00e9 soumises \u00e0 des pr\u00e9requis plus exigeants, mais elles se heurtent \u00e0 des d\u00e9lais d\u2019instruction tels que l\u2019on peut craindre leur inadaptation aux besoins, au moment o\u00f9 elles seront livr\u00e9es.<\/p>\n

Un nouveau mod\u00e8le d\u2019organisation<\/h1>\n

Les h\u00f4pitaux con\u00e7us apr\u00e8s la Seconde Guerre mondiale ont privil\u00e9gi\u00e9 des logiques correspondant au d\u00e9veloppement de disciplines m\u00e9dicales hypersp\u00e9cialis\u00e9es. Il semblait logique, pour accompagner cette dynamique, de regrouper les locaux au sein d\u2019unit\u00e9s d\u00e9di\u00e9es, de plus en plus sp\u00e9cialis\u00e9es, regroupant tous les moyens (consultations, lits, blocs op\u00e9ratoires, moyens d\u2019imagerie, voire laboratoires).<\/p>\n

Deux formes hospitali\u00e8res principales ont traduit cette vision\u2009:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019organisation verticale, au sein de pavillons de discipline\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019organisation horizontale, au sein d\u2019immeubles de grande hauteur superposant les disciplines.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces logiques sont aujourd\u2019hui boulevers\u00e9es par la constitution de p\u00f4les m\u00e9dicaux regroupant plusieurs disciplines dans des logiques de pathologies, de fili\u00e8res ou de population, mais aussi par l\u2019\u00e9volution des modes de prise en charge des patients, le vieillissement de la population, le d\u00e9veloppement des pathologies chroniques, les logiques d\u2019efficience.<\/p>\n

    Le contexte financier national nous oblige \u00e0 repenser nos organisations dans une logique d\u2019optimisation. Il s\u2019agit \u00e0 la fois d\u2019offrir les meilleurs soins et les technologies les plus r\u00e9centes, mais aussi de partager ces moyens co\u00fbteux et de mutualiser leur usage.<\/p>\n

    Avant toute chose, la conception de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 doit donc \u00eatre envisag\u00e9e, \u00e0 partir d\u2019un questionnement syst\u00e9matique des fonctionnements hospitaliers actuels, afin que le projet s\u2019\u00e9carte des organisations obsol\u00e8tes et favorise des fonctionnements vertueux.<\/p>\n

    Une place nouvelle pour l\u2019h\u00f4pital parmi les acteurs de sant\u00e9<\/h1>\n

    La notion de parcours de sant\u00e9, qui monte en puissance depuis quelques ann\u00e9es, est bas\u00e9e sur la prise en charge globale d\u2019un patient, dans la dur\u00e9e, associant tous les professionnels impliqu\u00e9s.<\/p>\n

    Cette \u00e9volution conf\u00e8re un r\u00f4le accru aux acteurs m\u00e9dico-sociaux. L\u2019h\u00f4pital doit donc se poser la question de la r\u00e9partition de ses activit\u00e9s et du partage ou de la d\u00e9l\u00e9gation \u00e0 des structures ou professionnels partenaires sur un territoire.<\/p>\n

    Cette r\u00e9flexion sur le r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital s\u2019accompagne n\u00e9cessairement de modifications dans la hi\u00e9rarchie des locaux hospitaliers\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la fonction d\u2019h\u00e9bergement \u00ab\u2009historique\u2009\u00bb (les chambres) fait place \u00e0 une palette de prestations h\u00f4teli\u00e8res adapt\u00e9e au niveau de technicit\u00e9 requis (h\u00e9bergement en soins critiques, h\u00e9bergement m\u00e9dicalis\u00e9, faiblement m\u00e9dicalis\u00e9 et \u00ab\u2009h\u00f4tel hospitalier\u00a0\u00bb) ou bien s\u00fbr aux soins ambulatoires sans h\u00e9bergement\u2009;<\/li>\n
    • le plateau technique devient pr\u00e9pond\u00e9rant et peut \u00eatre partag\u00e9 avec d\u2019autres professionnels de sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

      Ces transformations lourdes de l\u2019espace hospitalier ne peuvent s\u2019imaginer que dans le cadre d\u2019une r\u00e9flexion \u00e9largie au territoire (agglom\u00e9ration, territoire de sant\u00e9, r\u00e9gion, interr\u00e9gion), qui tient compte dans la conception du projet de l\u2019organisation \u00ab\u00a0extrahospitali\u00e8re\u2009\u00bb, permettant d\u2019accompagner les patients avant et apr\u00e8s l\u2019h\u00f4pital\u2009:<\/p>\n

        \n
      • une offre m\u00e9dico-sociale\u2009;<\/li>\n
      • des services de maintien \u00e0 domicile\u2009;<\/li>\n
      • la \u00ab\u2009rationalisation\u2009\u00bb de l\u2019offre lib\u00e9rale\u2009: pluridisciplinarit\u00e9, modalit\u00e9s de financement, am\u00e9nagement territorial de l\u2019offre, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019inscription du projet hospitalier dans une nouvelle logique d\u2019am\u00e9nagement du territoire<\/h1>\n

        Depuis les ann\u00e9es 1980, l\u2019h\u00f4pital s\u2019est \u00e9loign\u00e9 des centres pour privil\u00e9gier des emplacements plus vastes, facilement disponibles, fonci\u00e8rement moins co\u00fbteux et connect\u00e9 \u00e0 des voies de circulation rapide (\u00e0 l\u2019image des centres commerciaux et des zones d\u2019activit\u00e9s).<\/p>\n

        Ce choix est aujourd\u2019hui remis en cause du fait de l\u2019\u00e9talement continu des villes, qui entra\u00eene des difficult\u00e9s de d\u00e9placements. Avec un fort usage de la voiture pour les visiteurs comme pour les employ\u00e9s en horaires d\u00e9cal\u00e9s, les aires de stationnement sont tr\u00e8s vite satur\u00e9es, avec des ph\u00e9nom\u00e8nes de congestion aux portes de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

        Par ailleurs, les conflits d\u2019usage avec le maintien de terres agricoles ou de foncier convoit\u00e9s pour le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s \u00e9conomiques deviennent \u00e9galement des points tr\u00e8s sensibles.<\/p>\n

        Un des enjeux actuels consiste \u00e0 reconqu\u00e9rir la place des h\u00f4pitaux au c\u0153ur des villes, \u00e0 les relier \u00e0 des p\u00f4les de d\u00e9placements multimodaux, \u00e0 les replacer au c\u0153ur de l\u2019activit\u00e9 urbaine, ouverts sur la ville, visibles et accessibles pour les patients, les visiteurs et les professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

        \u00c0 ces conditions, l\u2019h\u00f4pital assume sa mission sociale en restant accessible aux populations pr\u00e9caires, fragiles, pour lesquelles l\u2019h\u00f4pital est parfois l\u2019unique porte d\u2019entr\u00e9e d\u2019acc\u00e8s aux soins, mais aussi \u00e0 une prise en charge sociale. La solution de scinder les activit\u00e9s entre l\u2019h\u00f4pital de l\u2019urgence en centre-ville, prenant en charge la mis\u00e8re du monde, \u00e0 distance des activit\u00e9s programm\u00e9es, isol\u00e9es dans un site implant\u00e9 en p\u00e9riph\u00e9rie, n\u2019est plus d\u2019actualit\u00e9, quand il devient indispensable de mutualiser les plateaux techniques, leurs \u00e9quipements et personnels sp\u00e9cialis\u00e9s, rares et co\u00fbteux.<\/p>\n

        Ce positionnement urbain rend \u00e0 l\u2019h\u00f4pital un r\u00f4le \u00e9conomique plus affirm\u00e9, comme moteur d\u2019une activit\u00e9 de quartier, plate-forme d\u2019expertise pour les professionnels de sant\u00e9 du territoire, mais aussi facteur de d\u00e9veloppement en dialogue plus \u00e9troit avec les industriels et entreprises de la sant\u00e9 de son territoire.<\/p>\n

        Investir est la condition n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019adaptation et au maintien du parc hospitalier, en phase avec les exigences d\u2019acc\u00e8s aux soins, de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, et de respect de l\u2019Ondam (1)<\/sup>.<\/p><\/blockquote>\n

        Le surco\u00fbt pour l\u2019assurance maladie d\u2019une construction en ville, souvent mis en avant pour \u00e9carter ce choix (prix du foncier, traitements de fa\u00e7ade, construction de parking en ouvrage, etc.), doit \u00eatre mis en perspective avec le co\u00fbt pour la collectivit\u00e9 et les individus d\u2019une construction p\u00e9riurbaine\u2009: obligation de cr\u00e9er une desserte en transports en commun, des voiries sp\u00e9cifiques pour l\u2019\u00e9tablissement, sans la rentabilit\u00e9 apport\u00e9e par le partage des usages de ces moyens collectifs avec un volume suffisant d\u2019habitants, d\u2019entreprises\u2009; co\u00fbt des trajets en v\u00e9hicules personnels, etc. A contrario, ce choix implique l\u2019\u00e9volution de nos r\u00e9f\u00e9rentiels sur l\u2019\u00e9valuation du nombre de places de stationnement \u00e0 pr\u00e9voir, en les d\u00e9diant plus largement aux transports des malades et de leur famille (ambulances, taxis, accompagnants, consultants, urgences) et en privil\u00e9giant l\u2019aide \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux transports en commun pour les personnels.<\/p>\n

        Il est temps de r\u00e9interroger \u00e9galement l\u2019utilit\u00e9 de certaines surfaces ou de prioriser certains usages, mais aussi de v\u00e9rifier si certaines activit\u00e9s ne devraient pas \u00eatre plus syst\u00e9matiquement \u00ab\u2009collectivis\u00e9es\u2009\u00bb au profit d\u2019un plus grand nombre de b\u00e9n\u00e9ficiaires.<\/p>\n

        Les futurs groupements hospitaliers de territoire pourront apporter des solutions en ce sens, parmi lesquelles on peut citer\u2009:<\/p>\n

          \n
        • l\u2019externalisation des services supports techniques, logistiques et m\u00e9dico-techniques, dont les murs et les process requi\u00e8rent des b\u00e2timents de type industriel et dont l\u2019\u00e9conomie pousse \u00e0 la concentration au service des \u00e9tablissements d\u2019un territoire\u2009;<\/li>\n
        • la constitution de maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles, pivots entre l\u2019h\u00f4pital et la ville, entre le sanitaire et le social, mais aussi de plates-formes d\u2019expertises pluridisciplinaires permettant le partage d\u2019\u00e9quipements lourds, l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des techniques co\u00fbteuses, \u00e0 la t\u00e9l\u00e9expertise.<\/li>\n<\/ul>\n

          Le r\u00e9sum\u00e9 des enjeux<\/h1>\n

          La difficult\u00e9 principale \u00e0 laquelle se confrontent les professionnels et les \u00e9lus qui d\u00e9cident la construction d\u2019un nouvel h\u00f4pital est de s\u2019assurer que le projet r\u00e9ponde aux besoins d\u2019aujourd\u2019hui et soit en mesure de s\u2019adapter \u00e0 ceux, pr\u00e9visibles et impr\u00e9visibles, de demain.<\/p>\n

          Parmi les enjeux que le programme fonctionnel soumet \u00e0 l\u2019architecte, plusieurs sont incontournables\u2009:<\/p>\n

            \n
          • la recherche d\u2019une plus grande efficacit\u00e9 dans la prise en charge du patient\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

            – organis\u00e9e avec les autres acteurs de cette prise en charge, pour constituer un parcours de soins coordonn\u00e9 complet, du diagnostic \u00e0 l\u2019hospitalisation en passant par les examens compl\u00e9mentaires sp\u00e9cialis\u00e9s, les traitements innovants, l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique et les services supports n\u00e9cessaires,<\/p>\n

            – privil\u00e9giant les alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation, l\u2019ambulatoire, l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile, le d\u00e9veloppement de la pr\u00e9vention\u2009;<\/p>\n

              \n
            • l\u2019ergonomie des locaux et des organisations de travail\u2009;<\/li>\n
            • l\u2019int\u00e9gration physique des missions de recherche, d\u2019enseignement et de formation\u2009;<\/li>\n
            • une plus grande souplesse et adaptabilit\u00e9 du b\u00e2ti pour \u00e9voluer avec les technologies, les activit\u00e9s, les modes de travail et la d\u00e9mographie\u2009;<\/li>\n
            • un meilleur impact environnemental\u2009;<\/li>\n
            • une logique d\u2019\u00e9conomie de moyens mis en \u0153uvre, pour l\u2019investissement, les co\u00fbts d\u2019exploitation du b\u00e2timent, mais aussi les co\u00fbts de fonctionnement qu\u2019il peut contribuer \u00e0 optimiser\u2009;<\/li>\n
            • une exigence globale de performance\u2009: taux d\u2019occupation optimis\u00e9s, mutualisation du plateau technique, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

              Proposition\u2009: sept invariants pour un projet hospitalier<\/h1>\n

              En regard de ces objectifs, on peut proposer sept invariants qui guideront l\u2019architecte et pour lesquels il devra proposer une traduction spatiale.<\/p>\n

                \n
              • 1. La conception est fond\u00e9e sur un projet strat\u00e9gique d\u2019\u00e9tablissement, construit avec les partenaires internes et externes de l\u2019h\u00f4pital, \u00e0 partir d\u2019une analyse de l\u2019environnement, et partag\u00e9 avec la population et les acteurs de sant\u00e9 du territoire\u2009; elle est traduite dans une charte qui engage la dynamique projet dans la dur\u00e9e.<\/li>\n
              • 2. L\u2019organisation spatiale des activit\u00e9s et l\u2019ergonomie des locaux sont con\u00e7ues pour accueillir les patients et leurs proches dans des espaces \u00e0 taille humaine, permettant une orientation \u00ab\u2009intuitive\u2009\u00bb et favorisant le bien-\u00eatre dans une logique de healing environment\u2009(2)<\/sup>.<\/li>\n
              • 3. L\u2019organisation autour des parcours patients se substitue \u00e0 une conception fond\u00e9e sur les cloisonnements disciplinaires et la notion de territoire physique de services\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

                – un plateau technique, c\u0153ur de l\u2019h\u00f4pital, partag\u00e9 et ouvert aux professionnels de ville, en lien avec l\u2019accueil des patients en urgence et les hospitalisations en soins critiques,<\/p>\n

                – des soins ambulatoires, ouverts sur le territoire et adapt\u00e9s aux prises en charge chroniques,<\/p>\n

                – des circuits programm\u00e9s (ambulatoires, conventionnels, soins critiques) et non programm\u00e9s (accueil des urgences) organis\u00e9s et lisibles.<\/p>\n

                  \n
                • 4. Des lieux et des moyens d\u2019\u00e9changes avec les autres acteurs de sant\u00e9 (dossier patient d\u00e9mat\u00e9rialis\u00e9 et partag\u00e9, Picture Archiving and Communication System [PACS] territorial, plate-forme d\u2019interpr\u00e9tation, de diagnostic et de t\u00e9l\u00e9expertise) sont int\u00e9gr\u00e9s.<\/li>\n
                • 5. La conception est modulaire et \u00e9volutive, caract\u00e9ris\u00e9e par une r\u00e9employabilit\u00e9 forte du b\u00e2ti, adaptable en fonction des \u00e9volutions des pratiques et techniques m\u00e9dicales, des besoins de sant\u00e9, de l\u2019offre pr\u00e9sente sur le territoire, mais aussi de l\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique et sociologique de la population.\u00a0 L\u2019architecture doit, d\u00e8s les \u00e9tudes de conception, int\u00e9grer l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 du p\u00e9rim\u00e8tre hospitalier en concevant (par exemple) des unit\u00e9s d\u2019hospitalisation \u00ab\u2009\u00e9volutives\u2009\u00bb, qui pourront \u00eatre soit transform\u00e9es en unit\u00e9s ambulatoires, activit\u00e9s de consultations, soit c\u00e9d\u00e9es.<\/li>\n
                • 6. Une relation forte est privil\u00e9gi\u00e9e entre services cliniques et structures d\u2019enseignement et de recherche pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 l\u2019int\u00e9gration compl\u00e8te des trois fonctions au sein d\u2019un b\u00e2timent unique, favorisant la formation des professionnels de sant\u00e9 et le d\u00e9veloppement de la recherche translationnelle, mais aussi l\u2019interdisciplinarit\u00e9, le contact direct et la mutualisation des plates-formes technologiques.<\/li>\n
                • 7. Le projet int\u00e8gre une ambition forte de r\u00e9duction de son empreinte environnementale directe et indirecte. D\u00e8s sa conception, le b\u00e2timent r\u00e9pond \u00e0 cette pr\u00e9occupation, \u00e0 partir d\u2019une r\u00e9flexion sur le choix du site, l\u2019insertion et l\u2019organisation des constructions dans le site\u2009; la recherche d\u2019une grande lisibilit\u00e9 de son organisation physique pour faciliter l\u2019orientation des visiteurs et des patients\u2009; un souci de d\u00e9veloppement des \u00e9l\u00e9ments contribuant au bien-\u00eatre des personnels et des patients dans une logique de healing environment (qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9clairage, mat\u00e9riaux utilis\u00e9s, insonorisation, etc.)\u2009; une enveloppe favorisant les \u00e9conomies d\u2019\u00e9nergie et la passivit\u00e9 naturelle du b\u00e2timent.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Deux conditions de r\u00e9ussite<\/h1>\n

                  Un projet collectif<\/h2>\n

                  Les r\u00e9cents \u00e9v\u00e9nements autour des projets de barrage de Sivens ou d\u2019a\u00e9roport \u00e0 Notre-Dame-des-Landes montrent que les projets de grande ampleur sont d\u00e9sormais soumis \u00e0 la loi de l\u2019opinion publique et utilis\u00e9s comme enjeux de politique locale au moment de campagnes \u00e9lectorales.<\/p>\n

                  Une erreur souvent commise consiste \u00e0 consid\u00e9rer que le sujet est trop technique pour faire l\u2019objet d\u2019une communication ou que l\u2019h\u00f4pital, plac\u00e9 sous la tutelle du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, ne constitue pas un enjeu local l\u00e9gitime. Or, le temps consacr\u00e9 \u00e0 la concertation et \u00e0 la communication en amont de la phase \u00ab\u2009visible\u2009\u00bb de la construction constituera un gain quand il sera devenu objet de pol\u00e9miques.<\/p>\n

                  Il importe donc de faire partager les enjeux et expliquer les choix aux citoyens et usagers, mais aussi aux prescripteurs (professionnels lib\u00e9raux) d\u00e8s la gen\u00e8se du projet. Au stade de la d\u00e9finition du sch\u00e9ma directeur, de la conception, puis en pr\u00e9paration de l\u2019emm\u00e9nagement, un groupe de travail associant des repr\u00e9sentants des usagers peut permettre d\u2019identifier les points cl\u00e9s de la communication et de disposer de relais d\u2019opinion capables d\u2019expliquer le projet autour d\u2019eux, d\u2019en pr\u00e9senter les atouts.<\/p>\n