{"id":15783,"date":"2015-04-01T00:00:00","date_gmt":"2015-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/offre-de-soins-cooperations-et-restructurations\/"},"modified":"2018-03-07T14:52:31","modified_gmt":"2018-03-07T13:52:31","slug":"offre-de-soins-cooperations-et-restructurations","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/offre-de-soins-cooperations-et-restructurations\/","title":{"rendered":"Offre de soins, coop\u00e9rations et restructurations"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Parall\u00e8lement au cheminement interne d\u2019un projet de construction, processus par essence complexe, la prise en compte du cadre de r\u00e9gulation s\u2019incarne d\u00e9sormais essentiellement dans un dialogue entre le promoteur (terme g\u00e9n\u00e9rique qui d\u00e9passe la sph\u00e8re immobili\u00e8re) et l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9. C\u2019est la r\u00e9sultante d\u2019une histoire d\u00e9j\u00e0 ancienne mais qui s\u2019est structur\u00e9e fortement depuis 1996. M\u00eame si la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) ne co\u00efncide pas tout \u00e0 fait avec la fin des Trente Glorieuses, on peut dater de ce moment la volont\u00e9 des pouvoirs publics de rationaliser l\u2019offre hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Depuis vingt ans, l\u2019offre se structure et s\u2019organise<\/h1>\n

Auparavant, l\u2019Assurance Maladie, par ses caisses r\u00e9gionales (Cram), tout comme l\u2019\u00c9tat par les directions d\u00e9partementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) avaient tendance \u00e0 privil\u00e9gier les \u00e9tablissements sous leur tutelle\u2009: les cliniques pour l\u2019Assurance Maladie, les h\u00f4pitaux publics pour l\u2019\u00c9tat. Dans ce contexte, les projets de construction ou de reconstruction se faisaient s\u00e9par\u00e9ment sans vraiment tenir compte de l\u2019offre globale sur un territoire. Les modalit\u00e9s de financement alors en vigueur tenaient lieu de cadre de r\u00e9gulation\u2009: l\u2019objectif quantifi\u00e9 national (OQN), en vigueur depuis 1991, commen\u00e7ait \u00e0 \u00eatre un puissant levier de fusion des cliniques\u2009; le budget global, on le sait, contribuait \u00e0 ass\u00e9cher le potentiel d\u2019investissement des h\u00f4pitaux, singuli\u00e8rement des plus dynamiques.<\/p>\n

Les travaux men\u00e9s pour les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration ont introduit les pr\u00e9misses d\u2019une territorialisation de l\u2019offre, autrement dit de veiller \u00e0 la coh\u00e9rence d\u2019une offre ni redondante ni superflue. On voit alors appara\u00eetre l\u2019\u00e9quivalent d\u2019\u00e9tudes de march\u00e9 qui pr\u00e9valent depuis longtemps dans des secteurs d\u2019activit\u00e9 comme la distribution. Reste que la diversit\u00e9 des statuts des \u00e9tablissements \u2013 publics, priv\u00e9s, priv\u00e9s non lucratifs \u2013 appara\u00eet encore comme un obstacle presque insurmontable, et que si l\u2019on envisage une r\u00e9partition des activit\u00e9s, les projets de rapprochements physiques sont l\u2019apanage de pionniers, qualifi\u00e9s parfois de visionnaires, souvent d\u2019utopistes\u00a0!<\/p>\n

Coop\u00e9rations et restructurations<\/h1>\n

Progressivement, au fil des quatre g\u00e9n\u00e9rations de Sros (1994-1998, 1999-2003,2004-2009, puis inclus dans les PRS 2012-2017), ce qui \u00e9tait l\u2019exception devient la r\u00e8gle\u2009: le territoire s\u2019organise par bassins de sant\u00e9\u2009: proximit\u00e9, sectoriel, r\u00e9gional, national, voire international\u2009(1)<\/sup>. Dans chaque bassin, l\u2019offre sanitaire devait \u00eatre gradu\u00e9e en fonction de la densit\u00e9 requise des comp\u00e9tences (m\u00e9dicales essentiellement) et des \u00e9quipements (plateaux techniques, blocs op\u00e9ratoires, m\u00e9decine interventionnelle, r\u00e9animation et soins intensifs, radiologie et laboratoires\u2026). Si ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler un \u00ab\u2009plateau technique de court s\u00e9jour\u2009\u00bb pouvait \u00eatre envisag\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 la fin du si\u00e8cle dernier pour une population de 60 \u00e0 80\u2009000\u00a0habitants, les experts s\u2019accordent aujourd\u2019hui \u00e0 d\u00e9placer cette \u00ab\u2009norme\u2009\u00bb \u00e0 120\u2009000 voire 200\u2009000\u00a0habitants. Ce qui, si la restructuration \u00e9tait men\u00e9e de mani\u00e8re drastique, conduirait \u00e0 diviser le nombre d\u2019\u00e9tablissements MCO par quatre ou cinq. Inversement, des \u00e9tablissements de proximit\u00e9, empruntant autant au champ sanitaire que m\u00e9dico-social, restent \u00e0 inventer, parfois \u00e0 construire.<\/p>\n

Il faut inventer l\u2019h\u00f4pital de demain qui sera beaucoup plus diversifi\u00e9, adaptable, ouvert sur la ville et le domicile, dans lequel les syst\u00e8mes d\u2019information tiendront une place pr\u00e9pond\u00e9rante et dont le statut, pronostic personnel, sera lui aussi diversifi\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

On le voit, il reste un chantier (dans toutes les acceptions du terme) pour encore des d\u00e9cennies que bousculeront sans aucun doute les progr\u00e8s m\u00e9dicaux et chirurgicaux \u00e0 venir, voire l\u2019introduction massive des nouvelles technologies.<\/p>\n

Coop\u00e9rer quel que soit le statut<\/h1>\n

Le legs historique et g\u00e9ographique est souvent pesant\u2009: cohabitent au sein d\u2019un m\u00eame territoire deux (ou plus) \u00e9tablissements de statuts diff\u00e9rents. Faut-il que l\u2019un disparaisse\u2009? Possible \u00e9conomiquement pour une clinique priv\u00e9e, cette \u00e9ventualit\u00e9 ne fait pas partie de notre \u00ab\u2009logiciel\u2009\u00bb sanitaire pour un h\u00f4pital public. D\u00e8s lors, la coop\u00e9ration est institu\u00e9e en principe, le partenariat devenant un usage. Parall\u00e8lement, les outils juridiques fleurissent, conform\u00e9ment \u00e0 la tradition fran\u00e7aise qui en fait un passage oblig\u00e9\u2009: les acteurs de sant\u00e9 commencent par se poser la question\u2009: ai-je le droit de coop\u00e9rer\u2009? Y a-t-il un cadre juridique qui autorise le partenariat\u2009? On constate, comme le feront a posteriori<\/em> les corps de contr\u00f4le et d\u2019inspection (Cour des comptes, Igas, commissions parlementaires) que les projets coop\u00e9ratifs fond\u00e9s sur une approche exclusivement juridique, en omettant la primaut\u00e9 des dimensions \u00e9conomiques et manag\u00e9riales, \u00e9chouent le plus souvent.<\/p>\n

D\u00e9sormais, avec la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), le r\u00f4le de chacun est clairement pos\u00e9\u2009: aux ARS de d\u00e9finir le territoire et le niveau de l\u2019offre\u2009; aux \u00e9tablissements de mener leurs projets en tenant compte de leur environnement et de leur capacit\u00e9 financi\u00e8re. Th\u00e9oriquement, l\u2019outillage juridique permet \u2013 presque \u2013 toutes les formes de coop\u00e9ration et de partenariat. Enfin, deux plans successifs, H\u00f4pital 2007 et H\u00f4pital 2012, ont \u00e9t\u00e9 con\u00e7us pour permettre et soutenir financi\u00e8rement l\u2019indispensable r\u00e9novation du parc hospitalier.<\/p>\n

Un raisonnement \u00e0 courte vue conduirait, devant les difficult\u00e9s, \u00e0 n\u00e9gliger la dimension partenariale alors que, au contraire, elle est souvent la solution pour une raison simple\u2009: elle correspond aux besoins de sant\u00e9 et de prise en charge des patients. Ce qui fait d\u00e9sormais la qualit\u00e9 d\u2019un parcours de soins, c\u2019est la fluidit\u00e9 et la coh\u00e9sion de la prise en charge. Les constructions hospitali\u00e8res se doivent de refl\u00e9ter ce nouveau paradigme<\/p>\n

Restructurer\u2009: difficile mais indispensable<\/h1>\n

Le mot restructuration est connot\u00e9 de mani\u00e8re n\u00e9gative\u2009: il \u00e9voque des fermetures de lieux de production, des plans sociaux. Or, dans le secteur sanitaire, \u00ab\u2009restructuration\u2009\u00bb signifie simplement \u00ab\u2009adaptation\u2009\u00bb. Comme l\u2019ont montr\u00e9 les rares \u00e9tudes sur les restructurations hospitali\u00e8res, les fermetures \u2013 s\u00e8ches \u2013 d\u2019h\u00f4pitaux publics n\u2019existent pas\u2009: les activit\u00e9s changent, les activit\u00e9s de court s\u00e9jour sont reconverties en activit\u00e9 de soins de suite, ou m\u00e9dico-sociales, et, le plus souvent, l\u2019emploi est globalement pr\u00e9serv\u00e9, voire augment\u00e9. Ce qui provoque la r\u00e9sistance des populations des \u00e9diles et de certains professionnels de sant\u00e9, c\u2019est la disparition d\u2019activit\u00e9s jug\u00e9es plus nobles \u2013 la maternit\u00e9, la chirurgie, les urgences \u2013 alors que la g\u00e9riatrie, l\u2019accueil des handicap\u00e9s ou la psychiatrie seraient moins qualifiantes. Une \u00e9tape interm\u00e9diaire ou alternative dans un processus de restructuration est le rapprochement de deux structures de statuts diff\u00e9rents, un h\u00f4pital et une clinique, parfois un \u00e9tablissement non lucratif.<\/p>\n

Compl\u00e9mentarit\u00e9 de l\u2019offre de soins, mise en commun des infrastructures et \u00e9quipements<\/h1>\n

Deux ph\u00e9nom\u00e8nes principaux incitent au regroupement\u2009: la raret\u00e9 des ressources \u2013 notamment m\u00e9dicales \u2013 et la perspective d\u2019un moindre co\u00fbt d\u2019utilisation d\u2019un \u00e9quipement. C\u2019est ainsi que les mises en commun les plus fr\u00e9quentes concernent tout autant les \u00e9quipements logistiques ou de support (blanchisserie, restauration, st\u00e9rilisation\u2026) que les infrastructures c\u0153ur de m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital (bloc op\u00e9ratoire, r\u00e9animation et soins intensifs)\u2009; les services m\u00e9dico-techniques \u2013 biologie, radiologie, pharmacie \u2013, s\u2019ils sont soumis aux m\u00eames pressions \u00e9conomiques, sont \u00e9galement r\u00e9gis par un corpus r\u00e9glementaire pointilleux qui n\u2019autorise pas la mise en \u0153uvre d\u2019une simple logique industrielle .<\/p>\n

C\u2019est sans doute dans le domaine de la blanchisserie que les partenariats entre \u00e9tablissements ont \u00e9t\u00e9 les plus anciens et les plus fr\u00e9quents\u2009; comme une alternative \u00e0 l\u2019externalisation, les blanchisseries interhospitali\u00e8res ont vu le jour, permettant des gains d\u2019efficience notables\u2009: le processus est en effet r\u00e9ellement industriel et plus personne n\u2019affirme que cette activit\u00e9 constitue le c\u0153ur de m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital. Le cas de la st\u00e9rilisation est int\u00e9ressant car presque inverse. Si les st\u00e9rilisations artisanales \u00e0 proximit\u00e9 imm\u00e9diate du bloc ont quasiment disparu, le grand \u00e9lan de la mutualisation et de l\u2019industrialisation de la st\u00e9rilisation, apparu au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 \u00e0 la hauteur des esp\u00e9rances, notamment des industriels\u2009; un co\u00fbt d\u2019usage excessif et une r\u00e9ticence \u00e0 externaliser (que ce soit vers une solution industrielle ou partenariale) une activit\u00e9 proche du c\u0153ur de m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital en sont les causes.<\/p>\n

Les activit\u00e9s de laboratoire sont en train de conna\u00eetre une v\u00e9ritable r\u00e9volution\u2009: gr\u00e2ce aux progr\u00e8s tr\u00e8s rapides de la robotisation d\u2019un nombre croissant d\u2019analyses, gr\u00e2ce \u00e9galement aux comparaisons internationales qui ont montr\u00e9 le retard fran\u00e7ais dans ce domaine, les \u00e9tablissements publics lancent d\u00e9sormais des projets de regroupement de leurs laboratoires sur un mode public\/public, comme l\u2019a fait le centre hospitalier du Mans depuis pr\u00e8s de vingt ans pour tous les h\u00f4pitaux sarthois, ou en incluant des laboratoires priv\u00e9s. On mesure le chemin \u00e0 parcourir quand on sait que le parc des laboratoires (lieux d\u2019analyse et non de pr\u00e9l\u00e8vements) est encore pr\u00e8s de dix fois sup\u00e9rieur dans l\u2019Hexagone \u00e0 ce qu\u2019il est en Allemagne.<\/p>\n

Coop\u00e9ration h\u00f4pitaux publics\/\u00e9tablissements priv\u00e9s<\/h1>\n

Les exemples de partenariat qui ont fait le plus parler d\u2019eux sont \u00e0 l\u2019\u00e9vidence les rapprochements physiques, sur un m\u00eame site, d\u2019un h\u00f4pital et d\u2019une clinique. La mise en commun du plateau technique, sur des tailles de population de plus en plus grandes, en est la cause\u2026 Dans toutes les villes moyennes fran\u00e7aises, pr\u00e9fectures des d\u00e9partements moyens ou petits et sous-pr\u00e9fectures des grands d\u00e9partements, le rapprochement entre les plateaux techniques des \u00e9tablissements appara\u00eet donc comme in\u00e9luctable. Dans certains Sros, comme en Pays de la Loire en 1999, le principe du rapprochement a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9 comme un postulat dans les sept villes de taille moyenne.<\/p>\n

Lillebonne (Seine-Maritime) puis Fontenay-le-Comte (Vend\u00e9e) ont montr\u00e9 le chemin d\u00e8s les ann\u00e9es 90\u2009; d\u00e9sormais, pr\u00e8s d\u2019une cinquantaine d\u2019op\u00e9rations sont en cours ou achev\u00e9es. Le mod\u00e8le le plus fr\u00e9quent est une r\u00e9partition des activit\u00e9s \u2013 chirurgie pour la clinique et m\u00e9decine, urgences et obst\u00e9trique pour l\u2019h\u00f4pital (mod\u00e8le qualifi\u00e9 de \u00ab\u2009chimiquement pur\u2009\u00bb) \u2013, mais toutes les variations de partage existent. Au plan architectural, la diversit\u00e9 est \u00e9galement la r\u00e8gle\u2009: chacun des \u00e9tablissements affiche sa singularit\u00e9 en diff\u00e9renciant le lieu d\u2019accueil des patients ou, au contraire, affiche le rapprochement en pr\u00e9sentant un accueil commun (telle la cit\u00e9 sanitaire de Saint-Nazaire).<\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital restructur\u00e9, lieu d\u2019exp\u00e9rimentation et d\u2019innovations<\/h1>\n

La g\u00e9ographie sanitaire, dans toute l\u2019acception de la science g\u00e9ographique, c\u2019est-\u00e0-dire humaine, physique et \u00e9conomique, impose ses r\u00e8gles\u2009; l\u2019offre de soins ne peut \u00eatre le seul apanage d\u2019une volont\u00e9 m\u00e9dicale ou politique ou le r\u00e9sultat d\u2019avatars historiques, mais bien d\u2019une r\u00e9partition \u00e9quilibr\u00e9e de ressources rares. D\u00e8s lors, le ph\u00e9nom\u00e8ne de restructuration est appel\u00e9 \u00e0 s\u2019\u00e9tendre et \u00e0 devenir permanent. Reste aux acteurs locaux, compte tenu de la situation existante, de trouver, d\u2019inventer les solutions ad\u00e9quates pour satisfaire les besoins d\u2019une population qui privil\u00e9giera la proximit\u00e9 \u00e0 la seule condition qu\u2019elle soit synonyme de qualit\u00e9.<\/p>\n

Les innovations peuvent voir le jour dans trois champs\u2009: l\u2019organisation m\u00e9dicale, l\u2019architecture et la structuration juridique.<\/p>\n

    \n
  • Pour ce qui est des pratiques et de l\u2019organisation m\u00e9dicale, le rapprochement de deux structures est un moment crucial de confrontation des usages, des comportements et des habitudes. Le premier r\u00e9flexe consiste \u00e0 ce que chaque communaut\u00e9 conserve ses usages sans les modifier\u2009: mais le principe m\u00eame d\u2019un rapprochement physique est qu\u2019il existe des espaces n\u00e9cessairement communs (salle de r\u00e9veil, radiologie, brancardage) qui impliquent le choix de pratiques nouvelles et diff\u00e9rentes de ce qui pr\u00e9valait auparavant. Il en est par exemple ainsi de l\u2019abandon de l\u2019organisation classique en service d\u2019hospitalisation affect\u00e9 \u00e0 une sp\u00e9cialit\u00e9.<\/li>\n
  • Pour l\u2019organisation spatiale, les architectes et les programmistes ont \u00e0 faire face \u00e0 un d\u00e9fi suppl\u00e9mentaire dans le cas de regroupement\u2009: rapprocher sans unifier et permettre au patient un parcours fluide, sans rupture de prise en charge.<\/li>\n
  • Dans le domaine juridique, la vari\u00e9t\u00e9 des solutions trouv\u00e9es est impressionnante et refl\u00e8te bien le g\u00e9nie juridique fran\u00e7ais. Les premi\u00e8res exp\u00e9rimentations ont quelque peu t\u00e2tonn\u00e9 en la mati\u00e8re\u2009; outre la classique convention, qui comporte bien des avantages par son adaptabilit\u00e9, les groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE), calqu\u00e9s sur la sph\u00e8re \u00e9conomique priv\u00e9e, ont largement pr\u00e9valu pour la mise en commun de mat\u00e9riels radiologiques. La cr\u00e9ation du groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) par les ordonnances de 1996 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 la solution attendue par les acteurs de terrain, car elle ne r\u00e9solvait pas la question de la coexistence, au sein d\u2019un m\u00eame lieu, de personnels ne relevant pas du m\u00eame statut. Les formules successives de GCS jusqu\u2019\u00e0 la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) ont tent\u00e9 de r\u00e9soudre les probl\u00e8mes pos\u00e9s sans constituer une panac\u00e9e. Pour autant, le GCS est d\u00e9sormais le support commun choisi par le l\u00e9gislateur pour toutes les formes de coop\u00e9ration mettant en jeu des \u00e9tablissements de sant\u00e9 de statuts diff\u00e9rents et pouvant inclure des professionnels lib\u00e9raux.<\/li>\n<\/ul>\n

    Et demain\u2009?<\/h1>\n

    Les plans H\u00f4pital 2007 et H\u00f4pital 2012 resteront sans doute comme uniques en leur genre, certains n\u2019h\u00e9sitant plus \u00e0 les consid\u00e9rer comme des anomalies. Les effets d\u2019opportunit\u00e9, voire d\u2019opportunisme, ont engendr\u00e9 des aberrations choquantes au moment o\u00f9 chaque secteur financ\u00e9 socialement est appel\u00e9 \u00e0 fournir des efforts d\u2019efficience. Ils auront contribu\u00e9 n\u00e9anmoins \u00e0 remettre \u00e0 niveau un parc hospitalier vieillissant. Il faut d\u00e9sormais inventer l\u2019h\u00f4pital de demain qui sera beaucoup plus diversifi\u00e9, adaptable, ouvert sur la ville et le domicile, dans lequel les syst\u00e8mes d\u2019information tiendront une place pr\u00e9pond\u00e9rante et dont le statut, pronostic personnel, sera lui aussi diversifi\u00e9, mixte, vraisemblablement proche de celui du secteur non lucratif.<\/p>\n