{"id":15784,"date":"2015-04-01T00:00:00","date_gmt":"2015-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/vers-une-vision-partagee-dun-etablissement-de-sante\/"},"modified":"2018-03-07T14:51:43","modified_gmt":"2018-03-07T13:51:43","slug":"vers-une-vision-partagee-dun-etablissement-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-une-vision-partagee-dun-etablissement-de-sante\/","title":{"rendered":"Vers une vision partag\u00e9e d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 14<\/span> minutes<\/span><\/span>

Une \u00e9tude de sch\u00e9ma directeur va permettre de mesurer les \u00e9carts avec un \u00e9tablissement th\u00e9orique qui se situe \u00e0 l\u2019optimum en termes de fonctionnement, d\u2019efficience et de technique. Cette vision objectiv\u00e9e par des analyses quantifi\u00e9es ne doit pas se faire sans la prise en compte du projet m\u00e9dical des \u00e9quipes et des m\u00e9decins au risque de d\u00e9finir des \u00e9tablissements sans r\u00e9f\u00e9rence aux pratiques m\u00e9dicales sp\u00e9cifiques, aux qualit\u00e9s des \u00e9quipes et aux fili\u00e8res patients.<\/p>\n

Il faut \u00e9viter que cette analyse r\u00e9gul\u00e9e n\u2019affadisse les sp\u00e9cificit\u00e9s du projet m\u00e9dical. C\u2019est au contraire un outil de projection et de questionnement en profondeur de la structure de soins. La prise en charge multifactorielle doit \u00e9viter aussi le pi\u00e8ge d\u2019une r\u00e9ponse architecturale \u00e0 un dysfonctionnement organisationnel, technique ou m\u00e9dical.<\/p>\n

Dans l\u2019ordre des choses, il convient de r\u00e9aliser en phase initiale la mise au point du projet m\u00e9dical et ses incidences capacitaires et organisationnelles, puis de le d\u00e9ployer dans l\u2019ordre spatial et d\u2019en transcrire l\u2019ensemble des incidences immobili\u00e8res.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, ce cheminement rencontre des limites qui tiennent \u00e0 la diff\u00e9rence des rythmes d\u2019obsolescence entre un projet de soins et un projet immobilier. Globalement, il est admis que le rythme des modifications profondes des projets de soins varie entre quatre et dix ans.<\/p>\n

De m\u00eame, les incidences de la r\u00e9volution num\u00e9rique sur les pratiques m\u00e9dicales, sur l\u2019organisation des \u00e9quipes soignantes ou sur les rapports entre le patient et l\u2019h\u00f4pital sont encore mal identifi\u00e9es et peu pr\u00e9sentes dans les nouveaux investissements immobiliers en cours de d\u00e9finition.<\/p>\n

En ce qui concerne les structures b\u00e2ties, les rythmes d\u2019obsolescence sont li\u00e9s \u00e0 des facteurs intrins\u00e8ques au b\u00e2timent et \u00e0 leur mise sous contrainte par les utilisateurs. Cette obsolescence physique varie selon les qualit\u00e9s de la construction. Sur les b\u00e2timents r\u00e9cents, elle est estim\u00e9e \u00e0 une trentaine d\u2019ann\u00e9es. Nous consid\u00e9rons qu\u2019un b\u00e2timent vit des restructurations l\u00e9g\u00e8res une \u00e0 deux fois par d\u00e9cennie, des restructurations lourdes tous les quinze \u00e0 vingt ans et qu\u2019il se trouve hors d\u2019usage en moyenne apr\u00e8s trente \u00e0 cinquante ans.<\/p>\n

Le moment du diagnostic est fondamental pour la bonne connaissance des activit\u00e9s, des sites et des b\u00e2timents, et pour gagner la confiance des \u00e9quipes soignantes, des \u00e9quipes de gestion de l\u2019immobilier et des \u00e9quipes en charge du pilotage de l\u2019activit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

Ce d\u00e9crochement des deux rythmes de vie entre les projets de soins et les structures b\u00e2ties peut donc amener \u00e0 proposer une nouvelle forme de r\u00e9flexion mettant en avant un produit immobilier \u00e9volutif, anticipant les nouvelles formes de prise en charge des patients et proposant des capacit\u00e9s \u00e0 absorber les modifications techniques.<\/p>\n

D\u00e8s lors, le sch\u00e9ma directeur peut \u00eatre utilis\u00e9 comme un outil d\u00e9terminant les capacit\u00e9s d\u2019un b\u00e2timent, d\u2019un ensemble de b\u00e2timents, voire d\u2019un site, \u00e0 s\u2019inscrire dans une trajectoire coh\u00e9rente et \u00e0 offrir un potentiel coh\u00e9rent avec le projet m\u00e9dical.<\/p>\n

Autre argument\u2009: l\u2019\u00e9tude d\u2019un site ne peut plus s\u2019entendre de mani\u00e8re autonome et d\u00e9connect\u00e9e du reste du territoire\u2009(1)<\/sup>. L\u00e0 encore, le potentiel d\u2019un site ne peut \u00eatre mis en valeur qu\u2019au regard d\u2019une analyse crois\u00e9e des capacit\u00e9s de plusieurs sites. Ensuite, \u00e0 partir des capacit\u00e9s de chacun des sites, il convient de r\u00e9aliser une analyse strat\u00e9gique de la ventilation des surfaces g\u00e9n\u00e9r\u00e9es du programme capacitaire.<\/p>\n

Enfin, les rapports entre la ville et l\u2019h\u00f4pital ne peuvent plus s\u2019affranchir d\u2019une r\u00e9flexion concernant la valorisation des actifs immobiliers des h\u00f4pitaux concourant aux financements des op\u00e9rations immobili\u00e8res et \u00e0 la cr\u00e9ation de structures spatiales plus fluides et connect\u00e9es.<\/p>\n

Le diagnostic\u2009: \u00e9tablir une analyse solide et partag\u00e9e de l\u2019existant<\/h1>\n

Le moment du diagnostic est fondamental pour la bonne connaissance des activit\u00e9s, des sites et des b\u00e2timents, et pour gagner la confiance des \u00e9quipes soignantes, des \u00e9quipes de gestion de l\u2019immobilier et des \u00e9quipes en charge du pilotage de l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

Ce diagnostic est en quelque sorte la mesure de ce qui s\u00e9pare l\u2019\u00e9tablissement \u00e9tudi\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement th\u00e9orique \u00e0 l\u2019\u00e9tat de l\u2019art. Un \u00e9tat r\u00e9gi par des r\u00e8gles de bonnes pratiques, regroupant des principes fonctionnels \u00e9prouv\u00e9s, des crit\u00e8res d\u2019efficience valid\u00e9s par les instances nationales et des normes constructives en vigueur.<\/p>\n

Ces \u00e9carts vont \u00eatre mesur\u00e9s sur les plans\u2009:<\/p>\n

    \n
  • du fonctionnement, en \u00e9tudiant par exemple la qualit\u00e9 des circuits (patients ambulants, patients couch\u00e9s, personnels, logistique et d\u00e9chets\u2026) et en analysant pour chacune des unit\u00e9s la performance des organisations spatiales (consultations, blocs op\u00e9ratoires\u2026)\u2009;<\/li>\n
  • de l\u2019efficience des unit\u00e9s fonctionnelles, en regardant le taux de regroupement par nature de prise en charge, les distances significatives intra et interunit\u00e9s\u2009;<\/li>\n
  • de la qualit\u00e9 technique des b\u00e2timents et du site, au regard des r\u00e9glementations et des principes de bonne r\u00e9alisation.<\/li>\n<\/ul>\n

    Par ailleurs, doivent \u00eatre appr\u00e9ci\u00e9es\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • la capacit\u00e9 de d\u00e9veloppement et de constructibilit\u00e9 du site sur le plan r\u00e9glementaire\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019organisation g\u00e9n\u00e9rale du site sur le plan des circuits, du stationnement\u2026\u2009;<\/li>\n
    • la desserte en transports en commun\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

      Visites des \u00e9tablissements<\/h2>\n

      Le premier temps du diagnostic consiste en une campagne de recueil de donn\u00e9es aupr\u00e8s de l\u2019\u00e9tablissement afin de r\u00e9cup\u00e9rer, au pr\u00e9alable des visites, l\u2019ensemble des plans et le d\u00e9tail du programme capacitaire et sa ventilation dans les diff\u00e9rentes unit\u00e9s physiques. La visite permettra ensuite de compl\u00e9ter ce recueil et sera le temps d\u2019un \u00e9change sur les dimensions qualitatives de l\u2019\u00e9tat des lieux des b\u00e2timents.<\/p>\n

      Les visites techniques doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es avec les personnels en charge de la gestion du site, les visites fonctionnelles avec un interlocuteur d\u00e9sign\u00e9 par l\u2019h\u00f4pital ayant une tr\u00e8s bonne connaissance du positionnement de chacune des unit\u00e9s. Au pr\u00e9alable de la visite, il est int\u00e9ressant de communiquer \u00e0 l\u2019h\u00f4pital une fiche d\u2019identit\u00e9 qui permette en particulier de recenser les documents disponibles et indispensables \u00e0 une bonne connaissance du b\u00e2timent.<\/p>\n

      Les visites techniques permettent de relever\u00a0:<\/p>\n

        \n
      • les grands organes techniques et leur \u00e9tat de fonctionnement et de v\u00e9tust\u00e9\u2009;<\/li>\n
      • les fonctionnements des r\u00e9seaux et les principes d\u2019irrigations. L\u00e0 aussi, une analyse de la v\u00e9tust\u00e9 et des \u00e9carts aux normes de r\u00e9alisation est essentielle\u2009;<\/li>\n
      • le respect des \u00e9l\u00e9ments li\u00e9s \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 incendie (d\u00e9senfumage, accessibilit\u00e9 aux fa\u00e7ades, \u00e9vacuations\u2026)\u2009;<\/li>\n
      • le respect de la r\u00e9glementation en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 \u00e9lectrique et la capacit\u00e9 du site \u00e0 faire face \u00e0 une situation de crise\u2009;<\/li>\n
      • la qualit\u00e9 du r\u00e9seau de donn\u00e9es et la s\u00e9curisation des organes centraux (salle informatique, sous-r\u00e9partiteur\u2026).<\/li>\n<\/ul>\n

        Les visites fonctionnelles permettent de v\u00e9rifier l\u2019actualit\u00e9 des plans et l\u2019affectation des locaux en fonction des projets r\u00e9cents et de modifications qui n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 port\u00e9es sur les plans.<\/p>\n

        Renseignement des outils graphiques et statistiques<\/h2>\n

        \u00c0 partir de ces \u00e9l\u00e9ments, doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s des plans de rep\u00e9rage des secteurs avec identification de la surface dans \u0153uvre\u2009(2)<\/sup>\u2009; ces informations seront synth\u00e9tis\u00e9es \u00e0 l\u2019aide d\u2019\u00e9clat\u00e9s fonctionnels. En compl\u00e9ment, une base de donn\u00e9es surfaces et activit\u00e9s peut \u00eatre mont\u00e9e.<\/p>\n

        Les plans de rep\u00e9rage traduisent l\u2019occupation de l\u2019espace en surface dans \u0153uvre en distinguant les secteurs par nature d\u2019activit\u00e9 et la partie des circulations g\u00e9n\u00e9rales (desservant plus de deux secteurs) du reste des surfaces, de m\u00eame que les locaux techniques.<\/p>\n

        Les secteurs peuvent \u00eatre distingu\u00e9s via la distinction adopt\u00e9e dans la base des CHU et par l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap)\u2009(3)<\/sup>. Cette distinction fait appara\u00eetre\u2009:<\/p>\n

          \n
        • les acc\u00e8s, les circulations g\u00e9n\u00e9rales et les services aux patients\u2009;<\/li>\n
        • les secteurs d\u2019entr\u00e9e et d\u2019accueil des patients, avec l\u2019ensemble des structures assurant une porte d\u2019entr\u00e9e pour les patients\u2009:\u2009 urgences, consultations et h\u00f4pitaux de jour\u2009;<\/li>\n
        • l\u2019ensemble des hospitalisations, en distinguant secteurs conventionnels et secteurs d\u2019hospitalisation en soins critiques (r\u00e9animation, surveillance continue et soins intensifs)\u2009;<\/li>\n
        • les \u00e9l\u00e9ments du plateau technique, avec le bloc op\u00e9ratoire, les autres secteurs (radioth\u00e9rapie, bloc obst\u00e9trical, m\u00e9decine nucl\u00e9aire\u2026)\u2009;<\/li>\n
        • les unit\u00e9s fonctionnelles en charge de la logistique m\u00e9dicale, qui int\u00e8gre les laboratoires hospitaliers, la pharmacie et la st\u00e9rilisation\u2009;<\/li>\n
        • l\u2019ensemble des espaces tertiaires, tant pour l\u2019administration m\u00e9dicale (bureau de m\u00e9decin, structure de pilotage des p\u00f4les) que pour l\u2019administration g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019h\u00f4pital\u2009;<\/li>\n
        • la logistique g\u00e9n\u00e9rale, avec les archives, les magasins g\u00e9n\u00e9raux, les unit\u00e9s centrales, \u00e9ventuellement les paliers logistiques dans le cas o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital est dot\u00e9 d\u2019un syst\u00e8me automatis\u00e9 g\u00e9n\u00e9rant des gares et des paliers de d\u00e9pose.<\/li>\n<\/ul>\n

          Le relev\u00e9 des surfaces dans \u0153uvre est ensuite confront\u00e9 aux unit\u00e9s d\u2019\u0153uvre pour les secteurs de soins. Les unit\u00e9s d\u2019\u0153uvre, fix\u00e9es selon l\u2019approche de l\u2019Anap, permettent une description exhaustive de la structure spatiale et de sa capacit\u00e9 d\u2019accueil des activit\u00e9s de soins\u2009:<\/p>\n

            \n
          • pour l\u2019hospitalisation\u2009: programme capacitaire avec nombre de lits, de places et de postes\u2009;<\/li>\n
          • pour les soins critiques\u2009: programme capacitaire avec r\u00e9partition par nature de patients et criticit\u00e9 de la prise en charge<\/li>\n
          • pour les consultations\u2009: nombre de boxes et nombre de locaux d\u2019explorations adoss\u00e9s\u2009;<\/li>\n
          • pour les urgences\u2009: nombre de boxes (hors d\u00e9chocage)\u2009;<\/li>\n
          • pour l\u2019imagerie\u2009: nombre de modalit\u00e9s par nature (radiologie conventionnelle, imagerie en coupe, mammographie\u2026)\u2009;<\/li>\n
          • pour le bloc op\u00e9ratoire\u2009: nombre de salles d\u2019op\u00e9ration.<\/li>\n<\/ul>\n

            Ainsi, sur chaque secteur, il est possible de calculer un ratio de surface dans \u0153uvre par unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre, de le comparer avec celui des moyennes nationales, des pr\u00e9conisations des soci\u00e9t\u00e9s savantes et des ratios propres \u00e0 chaque bureau d\u2019\u00e9tudes, valid\u00e9s par l\u2019exp\u00e9rience.<\/p>\n

            Analyse du fonctionnement<\/h2>\n

            Pour chacune des fili\u00e8res\u2009(4)<\/sup> patients, le premier crit\u00e8re d\u2019analyse consiste \u00e0 \u00e9tudier l\u2019implantation, le regroupement des unit\u00e9s par nature d\u2019activit\u00e9 et les proximit\u00e9s entre les unit\u00e9s\u00a0:<\/p>\n

              \n
            • pour l\u2019ambulatoire et les consultations\u2009: qualit\u00e9 du circuit ambulatoire, lisibilit\u00e9 et liaison au hall principal ou encore possibilit\u00e9 d\u2019adresses pour les diff\u00e9rents secteurs de consultations et accessibilit\u00e9 des secteurs\u2009;<\/li>\n
            • pour la chirurgie ambulatoire\u00a0: proximit\u00e9 de l\u2019unit\u00e9 avec le bloc op\u00e9ratoire, possibilit\u00e9 ou non d\u2019une fili\u00e8re courte et d\u2019un circuit patient avec marche en avant depuis l\u2019accueil jusqu\u2019\u00e0 la sortie circuit patients couch\u00e9s\u2009;<\/li>\n
            • pour l\u2019h\u00e9bergement\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

              – regroupement par plateau de 90\/120 permettant des optimisations de moyen humain, une gestion dynamique des lits\u2009et une \u00e9volutivit\u00e9 de la structure b\u00e2tie et de l\u2019affectation des lits par discipline,<\/p>\n

              – regroupement des capacit\u00e9s par th\u00e9matique et projet m\u00e9dical =\u202fplateau de chirurgie\/aval d\u2019urgence\/regroupement par organe\u2026,<\/p>\n

              – mutualisation des espaces supports (espaces tertiaires, logistiques, locaux supports\u2026)\u2009;<\/p>\n

                \n
              • pour le plateau technique\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

                – qualit\u00e9 des liaisons entre les secteurs, par exemple entre les soins critiques et le bloc op\u00e9ratoire, entre le bloc obst\u00e9trical et le bloc op\u00e9ratoire,<\/p>\n

                – regroupement des secteurs anesth\u00e9siques permettant une optimisation des moyens,<\/p>\n

                – rapprochement bloc\/imagerie\/m\u00e9decine nucl\u00e9aire,<\/p>\n

                – liaison urgences et unit\u00e9s de m\u00e9decine d\u2019aval.<\/p>\n

                Le crit\u00e8re suivant est l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 des structures. Cette capacit\u00e9 d\u2019\u00e9volutivit\u00e9 peut \u00eatre appr\u00e9ci\u00e9e au travers de l\u2019analyse des \u00e9l\u00e9ments suivants\u2009:<\/p>\n

                  \n
                • la fongibilit\u00e9 des secteurs pour les consultations et l\u2019h\u00e9bergement\u2009;<\/li>\n
                • la mutabilit\u00e9 de l\u2019h\u00e9bergement conventionnel\u2009vers d\u2019autres formes de prise en charge\u2009;<\/li>\n
                • l\u2019augmentation ponctuelle de la capacit\u00e9 (chambre d\u00e9doublable, densification des places)\u2009;<\/li>\n
                • la capacit\u00e9 d\u2019extension du plateau technique\u2009;<\/li>\n
                • les principes d\u2019irrigation technique et les capacit\u00e9s offertes par les productions centrales\u2009;<\/li>\n
                • la trame structurelle utilis\u00e9e sur les diff\u00e9rents secteurs\u2009;<\/li>\n
                • l\u2019organisation par grande verticalit\u00e9 des locaux selon leur nature d\u2019usage, de technicit\u00e9\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

                  Analyse de l\u2019efficience immobili\u00e8re<\/h2>\n

                  L\u2019efficience immobili\u00e8re consiste \u00e0 estimer la qualit\u00e9 d\u2019une organisation spatiale sur le plan de l\u2019efficience m\u00e9dico-\u00ad\u00e9conomique. Elle doit permettre de limiter la mobilisation des ressources humaines, d\u2019optimiser la qualit\u00e9 des soins et la rotation des patients. Enfin, le b\u00e2timent doit limiter la consommation des ressources \u00e9nerg\u00e9tiques.<\/p>\n

                  Le premier facteur de r\u00e9ussite r\u00e9side dans l\u2019efficience des surfaces dans \u0153uvre\u2009(5)<\/sup>. Ce facteur est essentiel et a \u00e9t\u00e9 act\u00e9 \u00e0 la suite des op\u00e9rations H\u00f4pital 2007 ou engag\u00e9es dans les ann\u00e9es 1990-2000 et particuli\u00e8rement consommatrices en termes de surfaces. L\u2019Anap a men\u00e9 une \u00e9tude sur un \u00e9chantillon d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s et publics pour d\u00e9finir une premi\u00e8re trame de ratios par secteur. Ce document constitue une base raisonn\u00e9e \u00e0 partir de laquelle un travail de comparaison est fond\u00e9.<\/p>\n

                  La comparaison par unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre avec les surfaces des secteurs n\u2019est pas la seule mani\u00e8re de juger de l\u2019efficience des organisations spatiales. Il faut \u00e9galement analyser les grands ratios d\u2019activit\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s par unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre.<\/p>\n

                  Analyse des \u00e9l\u00e9ments d\u2019exploitation et de maintenance<\/h2>\n

                  Apr\u00e8s pr\u00e8s de vingt ans au cours desquels les choix technologiques et les solutions techniques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis principalement, voire exclusivement, dans le but de maximiser les conditions de s\u00fbret\u00e9 de fonctionnement et de s\u00e9curit\u00e9 du patient vis-\u00e0-vis du risque nosocomial, l\u2019analyse des sites, sous l\u2019angle de l\u2019am\u00e9lioration de leurs conditions d\u2019exploitation, offre des pistes d\u2019optimisation bien r\u00e9elles sur le plan des aspects \u00e9nerg\u00e9tiques, dont certaines \u00e0 co\u00fbt marginal.<\/p>\n

                  Le recueil de donn\u00e9es doit permettre de comparer les ratios de consommation \u00e9lectrique, de chaud ou de froid, ramen\u00e9s \u00e0 la surface dans \u0153uvre.<\/p>\n

                  Analyse des \u00e9l\u00e9ments techniques<\/h2>\n

                  L\u2019objectif de cet \u00e9tat des lieux est d\u2019offrir une synth\u00e8se des diagnostics existants afin de v\u00e9rifier la qualit\u00e9 technique des b\u00e2timents et, une fois les besoins identifi\u00e9s, le potentiel des b\u00e2timents et les contraintes de phasage pour maintenir la continuit\u00e9 d\u2019activit\u00e9 sans impacter sur l\u2019exploitation. Cette \u00e9tape est cruciale pour d\u00e9terminer si l\u2019adaptation des b\u00e2timents d\u2019un site hospitalier est envisageable et r\u00e9aliste.<\/p>\n

                  La phase diagnostic technique permet d\u2019\u00e9tablir un \u00ab\u2009\u00e9tat des lieux\u2009\u00bb des installations techniques et de l\u2019\u00ab\u2009\u00e9tat de conservation\u2009\u00bb des b\u00e2timents. Elle constitue une base de travail commune avec les services techniques des centres hospitaliers qui permet de r\u00e9aliser un chiffrage ad\u00e9quat du ou des sc\u00e9narios retenus.<\/p>\n

                  Le diagnostic d\u2019un b\u00e2timent se composera id\u00e9alement de trois parties, chacune ayant sa coh\u00e9rence\u2009:<\/p>\n

                    \n
                  • le clos et couvert\u2009: gros \u0153uvre, charpente, toiture, menuiseries ext\u00e9rieures\u2009;<\/li>\n
                  • les lots architecturaux\u2009: sols, murs, plafonds\u2009;<\/li>\n
                  • les lots techniques\u2009: plomberie, chauffage, ventilation, \u00e9lectricit\u00e9, voix\/donn\u00e9es\/images (VDI).<\/li>\n<\/ul>\n

                    L\u2019analyse des sites, sous l\u2019angle de l\u2019am\u00e9lioration de leurs conditions d\u2019exploitation, offre des pistes d\u2019optimisation bien r\u00e9elles sur le plan des aspects \u00e9nerg\u00e9tiques, dont certaines \u00e0 co\u00fbt marginal.<\/p><\/blockquote>\n

                    Le potentiel, le champ des possibles<\/h1>\n

                    La mise en place des potentiels sera r\u00e9alis\u00e9e sur la base du diagnostic et fera appara\u00eetre les capacit\u00e9s des b\u00e2timents et des sites. Le principe du potentiel est de d\u00e9finir avant toute intention m\u00e9dicale ou constructive la r\u00e9alit\u00e9 de la capacit\u00e9 du site ou des b\u00e2timents.<\/p>\n

                    On peut distinguer, class\u00e9s en deux cat\u00e9gories, quatre types de potentiel dans le cadre d\u2019un sch\u00e9ma directeur\u2009:<\/p>\n

                      \n
                    • soit des potentiels \u00e0 faible incidence immobili\u00e8re\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

                      – potentiel d\u2019optimisation du ou des b\u00e2timents (potentiel d\u2019activit\u00e9 \u00e0 iso-structure),<\/p>\n

                      – potentiel de densification immobili\u00e8re\u2009;<\/p>\n

                        \n
                      • soit des potentiels \u00e0 forte incidence de restructuration\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

                        – op\u00e9rations lib\u00e9rant suffisamment de surfaces pour un projet structurant, souvent en venant cr\u00e9er un b\u00e2timent \u00e0 forte identit\u00e9 m\u00e9dicale (femme\/m\u00e8re\/enfant \u00e0 Saint-Pierre de la R\u00e9union, b\u00e2timent des soins critiques \u00e0 Saint-Denis de la R\u00e9union, nouveau bloc op\u00e9ratoire sur le CHU Henri-Mondor \u00e0 Cr\u00e9teil),<\/p>\n

                        – op\u00e9rations de valorisation urbaine permettant de g\u00e9n\u00e9rer des capacit\u00e9s financi\u00e8res.<\/p>\n

                        Potentiel d\u2019activit\u00e9 \u00e0 iso-infrastructure<\/h2>\n

                        Ce potentiel prend comme hypoth\u00e8se de base le travail \u00e0 volume b\u00e2ti inchang\u00e9 et le nombre physique de lits et places implantables dans de bonnes conditions d\u2019efficience sur le site. Ce volume est diff\u00e9rent de celui qui sera identifi\u00e9 dans le cadre de la d\u00e9finition du projet m\u00e9dical.<\/p>\n

                        Il s\u2019agit bien, dans ce cadre, de consid\u00e9rer le nombre de lits physiques et non le nombre de lits autoris\u00e9s. \u00c0 partir de cette hypoth\u00e8se, il convient de jauger la capacit\u00e9 de r\u00e9utilisation des surfaces et de densification en termes d\u2019activit\u00e9 des surfaces existantes.<\/p>\n

                        Ces principes de densification seront mis en parall\u00e8le des obligations de desserrement, par exemple des unit\u00e9s d\u2019h\u00e9bergement, pour obtenir des conditions de confort h\u00f4telier cible ou encore pour atteindre les obligations r\u00e9glementaires en termes de s\u00e9curit\u00e9 incendie.<\/p>\n

                        \u00c0 ce stade, et sans qu\u2019il soit obligatoire de passer par une \u00e9tude tr\u00e8s d\u00e9taill\u00e9e en termes de projet m\u00e9dical, il conviendra d\u2019anticiper la modification de prise en charge et de partir sur des ratios cibles entre activit\u00e9 conventionnelle et activit\u00e9 ambulatoire (50\u2009% a minima). Cette hypoth\u00e8se va aussi d\u00e9gager des surfaces et permettre des optimisations immobili\u00e8res.<\/p>\n

                        \u00c0 partir de ce programme capacitaire redress\u00e9 et d\u00e9veloppant un volume d\u2019activit\u00e9 constant, il va \u00eatre d\u00e9duit un volume de consultations, un nombre d\u2019interventions au bloc op\u00e9ratoire, un nombre d\u2019actes d\u2019imagerie et d\u2019exploration\u2026<\/p>\n

                        Les v\u00e9rifications de coh\u00e9rence entre la surface et les activit\u00e9s vont ensuite porter sur ces secteurs cl\u00e9s. Des op\u00e9rations immobili\u00e8res pourront \u00eatre envisag\u00e9es pour arriver \u00e0 la cible. Elles devront impacter a minima la structure immobili\u00e8re et proposer des efficiences \u00e9lev\u00e9es (par exemple mise de plain-pied de l\u2019unit\u00e9 de chirurgie ambulatoire et du bloc op\u00e9ratoire, ou regroupement de secteurs de consultation sur les niveaux bas du dispositif immobilier).<\/p>\n

                        Finalement, cette \u00e9tude de potentiel revient \u00e0 construire un \u00e9tablissement cible \u00e0 partir d\u2019une capacit\u00e9 potentielle en lits et places localisables dans les murs actuels de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

                        Potentiel de densification immobili\u00e8re<\/h2>\n

                        Ce potentiel part d\u2019une analyse du niveau d\u2019activit\u00e9 de soins r\u00e9alis\u00e9 par unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre et par secteur sur la base d\u2019une comparaison avec les ratios cibles activit\u00e9\/unit\u00e9 d\u2019\u0153uvre. On \u00e9tudiera en particulier le taux d\u2019occupation en h\u00e9bergement conventionnel qui, s\u2019il est inf\u00e9rieur au ratio cible, indique un potentiel d\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

                        \u00c0 partir de ce volume de soins potentiel, il s\u2019agit d\u2019\u00e9valuer le nombre de consultations, le nombre d\u2019interventions au bloc ou le nombre d\u2019actes d\u2019imagerie et d\u2019exploration.<\/p>\n

                        Il convient de comparer des activit\u00e9s cibles par secteur aux activit\u00e9s r\u00e9alis\u00e9es et de rechercher des densifications d\u2019activit\u00e9 dans les murs.<\/p>\n

                        Potentiel d\u2019extension<\/h2>\n

                        Ce potentiel s\u2018appuie sur les capacit\u00e9s du site et des b\u00e2timents \u00e0 d\u00e9velopper des surfaces nouvelles. Cette capacit\u00e9 est \u00e9valu\u00e9e en fonction\u2009:<\/p>\n

                          \n
                        • des aspects r\u00e9glementaires\u2009;<\/li>\n
                        • de l\u2019\u00e9tude g\u00e9om\u00e9trique et architec\u00ad\u00ad\u00adturale\u2009;<\/li>\n
                        • des capacit\u00e9s de liaison avec les existants\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

                          Ce potentiel peut \u00eatre utilis\u00e9 dans le cas d\u2019un \u00e9tablissement pr\u00e9sentant des surfaces par lits et places inf\u00e9rieures \u00e0 la cible, devant restructurer une partie de ces espaces actuels, engager des travaux en site occup\u00e9 et envisager des op\u00e9rations tiroirs.<\/p>\n

                          L\u2019affectation de ces surfaces ne sera discut\u00e9e que dans la phase suivante\u2009; cette fois en fonction des orientations du projet m\u00e9dical.<\/p>\n

                          Potentiel de valorisation<\/h2>\n

                          Ce potentiel part des capacit\u00e9s du site et de la g\u00e9om\u00e9trie du terrain et des b\u00e2timents en fonction\u2009:<\/p>\n

                            \n
                          • des aspects r\u00e9glementaires\u2009;<\/li>\n
                          • de l\u2019\u00e9tude g\u00e9om\u00e9trique et architecturale\u2009;<\/li>\n
                          • des projets dans l\u2019environnement proche de l\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n<\/ul>\n

                            La valorisation des terrains ou des b\u00e2timents d\u00e9pend\u2009:<\/p>\n

                              \n
                            • des programmes r\u00e9alisables dans les surfaces (faisabilit\u00e9)\u2009;<\/li>\n
                            • des \u00e9tudes de besoin et de programmation urbaine\u2009;<\/li>\n
                            • des valeurs de commercialisation en fonction des programmes d\u00e9velopp\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

                              Le sch\u00e9ma directeur, une vision partag\u00e9e des besoins et de la trajectoire immobili\u00e8re<\/h1>\n

                              Le sch\u00e9ma directeur est plus qu\u2019un document architectural\u2009: il pr\u00e9sente l\u2019ensemble des orientations organisationnelles et m\u00e9dicales qui sous-tendent l\u2019organisation immobili\u00e8re. Il explique les diff\u00e9rentes phases de travaux immobiliers retenus pour y aboutir. L\u2019objectif est de r\u00e9diger un document durable\u2009: la coh\u00e9rence du sch\u00e9ma directeur doit \u00eatre compr\u00e9hensible par des personnes n\u2019ayant pas particip\u00e9 au processus d\u2019\u00e9laboration afin d\u2019assurer sa mise en \u0153uvre progressive \u00e0 moyen et long termes. Il pr\u00e9sente la logique m\u00e9dicale retenue et la concr\u00e9tisation de son implantation sur le site, tant en termes d\u2019implantation que de macro-phasage.<\/p>\n

                              Le sch\u00e9ma directeur reprend l\u2019ensemble des \u00e9l\u00e9ments de l\u2019\u00e9tude de mani\u00e8re articul\u00e9e, hi\u00e9rarchis\u00e9e et probl\u00e9matis\u00e9e\u00a0: principes fonctionnels g\u00e9n\u00e9raux, avec notamment le sch\u00e9ma g\u00e9n\u00e9ral des relations fonctionnelles, certains sch\u00e9mas de d\u00e9tail si n\u00e9cessaire, le recensement des besoins (tableau des surfaces \u00e9tabli selon les ratios), les outils montrant les gains d\u2019efficience, les supports graphiques d\u2019expos\u00e9 du sc\u00e9nario optimal, le d\u00e9roul\u00e9 des op\u00e9rations \u00e0 engager\u2026<\/p>\n

                              Le document int\u00e8gre un recueil cartographique avec, sur la base d\u2019une premi\u00e8re vue en plan, des \u00e9clat\u00e9s par \u00e9tage reprenant l\u2019emprise des b\u00e2timents existants, des nouvelles constructions, en faisant appara\u00eetre les surfaces allou\u00e9es par b\u00e2timent et par \u00e9tage.<\/p>\n

                              Cette phase doit \u00eatre entreprise \u00e0 partir des r\u00e9sultats du potentiel et des intrants du projet m\u00e9dical.<\/p>\n

                              Il s\u2019agit alors de r\u00e9aliser un redimensionnement de l\u2019ensemble de surfaces sur la base du nouveau capacitaire, puis de tester la structure b\u00e2tie sur une ou plusieurs hypoth\u00e8ses pour l\u2019accueil de ces surfaces.<\/p>\n

                              Le sch\u00e9ma directeur va permettre de projeter l\u2019\u00e9tablissement dans une vision \u00e0 long terme de son fonctionnement. Une vision qui offre aux \u00e9quipes soignantes et m\u00e9dicales un temps de r\u00e9flexion les extrayant des probl\u00e9matiques quotidiennes et leur permettant de se positionner sur des pratiques renouvel\u00e9es dans un cadre immobilier repens\u00e9.<\/p>\n

                              Les th\u00e9matiques aussi quotidiennes que le classement, la logistique ou la gestion des flux patients peuvent \u00eatre abord\u00e9es de mani\u00e8re pacifi\u00e9e, car d\u00e9connect\u00e9es des contraintes des structures actuelles. Les \u00e9quipes abordent alors les innovations et les changements d\u2019usage de mani\u00e8re ouverte et se projettent volontiers dans des fonctionnements optimis\u00e9s.<\/p>\n

                              Les fonctionnements des surfaces cibles<\/h2>\n

                              Il convient ici, \u00e0 l\u2019aide de groupes th\u00e9matiques compos\u00e9s d\u2019utilisateurs, de monter les diff\u00e9rents sch\u00e9mas de fonctionnement, repr\u00e9sentant les principes d\u2019organisations fonctionnelle, m\u00e9dicale, logistique et tertiaire. Ces \u00e9l\u00e9ments constituent des principes qu\u2019il convient de valider avant de passer \u00e0 la phase plus applicative des sc\u00e9narios d\u2019implantation. Ils proposent des modalit\u00e9s de fonctionnement recherchant la meilleure efficience et la mutualisation des moyens tout en respectant l\u2019expression des fili\u00e8res patients.<\/p>\n

                              Ce croisement des deux logiques de fonctionnement \u2013 par plateau de moyen afin d\u2019optimiser les taux d\u2019occupation des moyens, par fili\u00e8re patient afin de conserver de la coh\u00e9rence m\u00e9dicale et aussi d\u2019\u00e9quipe soignante et m\u00e9dicale \u2013 constitue un enjeu majeur dans la recherche du meilleur fonctionnement.<\/p>\n

                              Le principe de regroupement optimal sous l\u2019angle de la construction et de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 ne doit pas se faire au d\u00e9triment de la qualit\u00e9 de la prise en charge des patients et de l\u2019efficience des organisations de soins.<\/p>\n

                              Les propositions fonctionnelles seront \u00e0 r\u00e9aliser de mani\u00e8re \u00e0 respecter les fili\u00e8res de patients\u2009:<\/p>\n

                                \n
                              • la fili\u00e8re ambulatoire, avec des flux vers les consultations, les h\u00f4pitaux de jour, la dialyse, la r\u00e9\u00e9ducation et les urgences\u2009;<\/li>\n
                              • la fili\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale adulte et p\u00e9diatrique, avec des flux des urgences et de l\u2019accueil vers les unit\u00e9s d\u2019hospitalisations conventionnelles et de soins critiques\u2009;<\/li>\n
                              • la fili\u00e8re femmes\/m\u00e8res des urgences gyn\u00e9co-obst\u00e9triques vers la salle de naissance et le bloc op\u00e9ratoire et les unit\u00e9s de r\u00e9animation\/soins intensifs n\u00e9onatals, puis dans une r\u00e9flexion sp\u00e9cifique sur le positionnement des unit\u00e9s de grossesses pathologiques et de suites de couches\u2009;<\/li>\n
                              • la fili\u00e8re g\u00e9riatrique des urgences et des consultations vers l\u2019h\u00f4pital de jour et l\u2019hospitalisation conventionnelle\u2009;<\/li>\n
                              • les fili\u00e8res d\u2019organes, avec par exemple des regroupements de type h\u00e9pato-gastro-ent\u00e9rologie, neuro\/cardio\/diab\u00e9tologie\u2026 Ces fili\u00e8res sont particuli\u00e8rement li\u00e9es aux sp\u00e9cificit\u00e9s du projet fili\u00e8re canc\u00e9rologie avec l\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour et la consultation, les diff\u00e9rentes unit\u00e9s de m\u00e9decine concern\u00e9es\u2009;<\/li>\n
                              • la fili\u00e8re psychiatrique, avec une unit\u00e9 de 24\/72\u00a0heures adoss\u00e9e aux urgences adultes psychiatriques.<\/li>\n<\/ul>\n

                                Il s\u2019agit de principes th\u00e9oriques partag\u00e9s par l\u2019ensemble des membres du projet.<\/p>\n

                                Les surfaces dans \u0153uvre par sous-ensemble fonctionnel sont construites sur la base de ratios ramen\u00e9s au nombre de lits, \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ou aux \u00e9quipements sp\u00e9cifiques \u00e0 implanter. Ces surfaces seront indicatives pour les fonctions d\u00e9j\u00e0 implant\u00e9es et prospectives pour les fonctions \u00e0 d\u00e9m\u00e9nager ou \u00e0 int\u00e9grer sur le site.<\/p>\n

                                La faisabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale<\/h2>\n

                                Une fois les principes d\u2019organisation m\u00e9dicale\/fonctionnelle et les dimensionnements valid\u00e9s, il convient de les confronter avec le potentiel des sites et des b\u00e2timents existants, les \u00e9ventuels secteurs \u00e0 restructurer et les b\u00e2timents \u00e0 cr\u00e9er, de mani\u00e8re \u00e0 localiser les surfaces programm\u00e9es et \u00e0 les implanter dans le respect des fonctionnalit\u00e9s demand\u00e9es.<\/p>\n

                                Des \u00e9clat\u00e9s fonctionnels (r\u00e9partition des activit\u00e9s par b\u00e2timent et par \u00e9tage) sont effectu\u00e9s afin de pr\u00e9senter une vue des sch\u00e9mas cibles par site et par b\u00e2timent \u00e0 terme.<\/p>\n

                                Chaque sc\u00e9nario pr\u00e9sente ainsi une vue synth\u00e9tique et comparative de la situation actuelle et de la situation future.<\/p>\n

                                Les propositions doivent aussi pr\u00e9senter le phasage \u00e0 la fois intrasite et intersite si des activit\u00e9s \u00e9taient amen\u00e9es \u00e0 changer de localisation.<\/p>\n

                                Cette phase est essentielle, car elle croise les besoins et les potentiels. Elle suppose une m\u00e9diation avec le groupe projet et un groupe de travail. Plusieurs sc\u00e9narios seront pr\u00e9sent\u00e9s pour nourrir une discussion aboutissant \u00e0 la mise au point du sc\u00e9nario optimal. Les avantages et les inconv\u00e9nients seront analys\u00e9s au regard des objectifs du projet m\u00e9dical et appr\u00e9ci\u00e9s sur un cadre compris et partag\u00e9 de tous, qui int\u00e9grera les contraintes spatiales, techniques et budg\u00e9taires.<\/p>\n

                                Ces sc\u00e9narios, pr\u00e9sent\u00e9s en implantant chaque ensemble fonctionnel du programme, montrent l\u2019organisation des diff\u00e9rents acc\u00e8s, les relations entre les ensembles fonctionnels, l\u2019insertion urbaine, les modalit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s et de dessertes.<\/p>\n

                                Leur mise au point se fait selon un travail it\u00e9ratif (avec un groupe projet), int\u00e9grant des temps de r\u00e9flexion et des approfondissements.<\/p>\n

                                La pr\u00e9sentation au p\u00f4le des r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude constitue un moment important qui permet \u00e0 chacun d\u2019apporter ses \u00e9l\u00e9ments de critiques et d\u2019observation, et \u00e0 chaque p\u00f4le de se positionner par rapport aux diff\u00e9rents sc\u00e9narios.<\/p>\n

                                Sur la base des orientations du comit\u00e9 de pilotage, les sc\u00e9narios sont affin\u00e9s et construisent un sc\u00e9nario optimal.<\/p>\n

                                Les fiches op\u00e9rations<\/h2>\n

                                Les fiches op\u00e9rations vont d\u00e9crire le contenu, les \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s de co\u00fbt et de phasage de chacun des temps op\u00e9rationnels du sch\u00e9ma directeur. Elles doivent orienter ce dernier vers une phase de mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle et constituer des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9f\u00e9rence. Elles seront \u00e9volutives et s\u2019adapteront au gr\u00e9 des modifications du projet m\u00e9dical. Elles offrent une vue plus d\u00e9taill\u00e9e des faisabilit\u00e9s et contiennent les chiffres et donn\u00e9es cl\u00e9s de l\u2019op\u00e9ration.<\/p>\n

                                Pour en savoir plus : <\/strong>Vincent Sainte Marie Gauthier, ing\u00e9nieur dipl\u00f4m\u00e9 de Centrale Lille et urbaniste de l\u2019\u00c9cole nationale des ponts et chauss\u00e9es, est coauteur avec Fran\u00e7oise Choay de Haussmann, conservateur du patrimoine<\/em> (Actes Sud, 2013) et coresponsable de la r\u00e9\u00e9dition des M\u00e9moires du Baron Haussmann<\/em> (Le Seuil, 2000).<\/p>\n