{"id":15785,"date":"2015-04-01T00:00:00","date_gmt":"2015-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-techniques-medicales-de-pointe\/"},"modified":"2018-03-07T14:50:48","modified_gmt":"2018-03-07T13:50:48","slug":"les-techniques-medicales-de-pointe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-techniques-medicales-de-pointe\/","title":{"rendered":"Les techniques m\u00e9dicales de pointe"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Notre premier exemple se focalisera sur une \u00e9volution majeure depuis quelques d\u00e9cennies des modalit\u00e9s de la prise en charge ambulatoire en chirurgie ophtalmologique.<\/p>\n<p>Le deuxi\u00e8me exemple concernera l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 des technologies d\u2019imagerie m\u00e9dicale, diagnostique et interventionnelle, en plein essor et qu\u2019il est d\u00e9cid\u00e9ment trop r\u00e9ducteur de d\u00e9signer sous l\u2019appellation \u00ab\u2009plateau technique d\u2019imagerie\u2009\u00bb. Il ne s\u2019agit en r\u00e9alit\u00e9 pas essentiellement d\u2019un ensemble de dispositifs techniques, mais bien d\u2019une organisation complexe mobilisant des ressources humaines quantitativement et qualitativement critiques, un appareillage sophistiqu\u00e9 ainsi que toute une s\u00e9rie de proc\u00e9dures et de processus de prise en charge.<\/p>\n<p>Le troisi\u00e8me exemple est l\u2019installation d\u2019un appareil de TEP-IRM livr\u00e9 pr\u00e9install\u00e9 dans un module immobilier englobant l\u2019enti\u00e8re unit\u00e9 de r\u00e9alisation des examens (salle d\u2019examen et appareil, salle technique et salle de consoles d\u2019interpr\u00e9tation), ne n\u00e9cessitant que les raccords techniques, afin d\u2019\u00e9viter de perturber durablement l\u2019activit\u00e9 du service d\u2019imagerie.<\/p>\n<p>Ce dernier exemple fournit une piste de lien technologique entre les deux premiers exemples, faisant imaginer une possible \u00e9volution vers une standardisation de modules de prise en charge ou d\u2019installations techniques, comme le pr\u00e9figure cette derni\u00e8re proposition, d\u2019appareils d\u2019imagerie lourde pr\u00e9install\u00e9s dans des conteneurs ins\u00e9r\u00e9s et connect\u00e9s dans le b\u00e2ti hospitalier, tels une cl\u00e9 USB dans un ordinateur.<\/p>\n<p>En standardisant \u00e0 la fois le b\u00e2ti et ces conteneurs, avec toute la connectivit\u00e9 n\u00e9cessaire pour l\u2019\u00e9nergie, les fluides, les liaisons informatiques\u2026, on pourrait faciliter et acc\u00e9l\u00e9rer les r\u00e9am\u00e9nagements, autant que n\u00e9cessaires, des cha\u00eenes de productions de soin sp\u00e9cialis\u00e9es et favoriser le passage d\u2019un \u00e9quipement d\u2019une cha\u00eene sp\u00e9cialis\u00e9e vers une autre ou vers une plate-forme plus polyvalente.<\/p>\n<h1>Une organisation innovante<\/h1>\n<h2>L\u2019exemple du centre ambulatoire d\u2019ophtalmologie de l\u2019h\u00f4pital Cochin<\/h2>\n<p>En 1998, s\u2019ouvrait \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Cochin (actuellement inclus dans le groupe des h\u00f4pitaux universitaires Paris-Centre, AP-HP) la premi\u00e8re unit\u00e9 d\u2019ophtalmologie strictement ambulatoire d\u00e9di\u00e9e \u00e0 la prise en charge de la cataracte dans un CHU fran\u00e7ais\u2009: le centre de chirurgie ambulatoire d\u2019ophtalmologie (CCAO) du Pr Antoine Br\u00e9zin.<\/p>\n<p>L\u2019intervention de la cataracte est un mod\u00e8le d\u2019optimisation organisationnelle de la prise en charge des patients particuli\u00e8rement int\u00e9ressant \u00e0 \u00e9tudier pour les raisons suivantes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les progr\u00e8s de la chirurgie ont permis de r\u00e9duire la dur\u00e9e d\u2019intervention \u00e0 une quinzaine de minutes\u2009;<\/li>\n<li>les taux d\u2019incidents sont inf\u00e9rieurs \u00e0 1\u2009% pour les \u00e9quipes exp\u00e9riment\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>la r\u00e9habilitation visuelle est rapide\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019anesth\u00e9sie topique est r\u00e9alis\u00e9e par le chirurgien dans plus de 97\u2009% des cas alors que l\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale est r\u00e9serv\u00e9e aux patients ne supportant pas la charge \u00e9motionnelle d\u2019une chirurgie de l\u2019\u0153il en restant \u00e9veill\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<figure style=\"width: 600px\" class=\"wp-caption alignleft\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_234_1.png\" alt=\"Intervention de la cataracte\" width=\"600\" height=\"452\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"814d2607-4d94-4c78-bcab-75f1151132c6\" \/><figcaption class=\"wp-caption-text\">Intervention de la cataracte au centre ambulatoire d\u2019ophtalmologie de l\u2019h\u00f4pital Cochin. \u00a9 Pr A. B\u00e9zin.<\/figcaption><\/figure>\n<p>Ces quatre \u00e9l\u00e9ments ont permis de construire une cha\u00eene de prise en charge sp\u00e9cifique pour ces patients atteints d\u2019une cataracte, autorisant le traitement standardis\u00e9 d\u2019un grand nombre de patients, avec une qualit\u00e9 et une s\u00e9curit\u00e9 optimales et surtout une tr\u00e8s grande efficience. Pour ce faire, une organisation totalement adapt\u00e9e aux caract\u00e9ristiques de cette prise en charge doit r\u00e9gner sur tout le parcours de soins, en incluant l\u2019hospitalisation de jour.<\/p>\n<figure style=\"width: 600px\" class=\"wp-caption alignleft\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_234_2.png\" alt=\"plan du plateau technique\" width=\"600\" height=\"351\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"6aa39074-8e7c-47ef-93bc-2158cbfde9df\" \/><figcaption class=\"wp-caption-text\">Plan du plateau technique du centre ambulatoire d\u2019ophtalmologie de l\u2019h\u00f4pital Cochin.<\/figcaption><\/figure>\n<p>L\u2019intuition du Pr Br\u00e9zin, pour son centre de chirurgie ambulatoire ophtalmologique ouvert d\u00e9but 2007, a \u00e9t\u00e9 de centrer absolument son organisation sur le patient et son parcours de soins, afin de limiter autant que possible tous les gaspillages, notamment les pertes de temps\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Fort d\u2019une premi\u00e8re exp\u00e9rience de direction d\u2019une unit\u00e9 totalement ambulatoire de plusieurs ann\u00e9es, Antoine Br\u00e9zin a pu r\u00e9aliser son pari d\u2019une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 avec diminution des co\u00fbts en r\u00e9novant un ancien b\u00e2timent de 2\u2009500\u00a0m2 sur deux niveaux, au centre de l\u2019h\u00f4pital Cochin, enti\u00e8rement recon\u00e7u et r\u00e9am\u00e9nag\u00e9 selon cette logique. Il comporte d\u00e9sormais treize\u00a0boxes de consultations et quatorze\u00a0fauteuils d\u2019hospitalisation de jour (HDJ) et toutes les installations techniques utiles.<\/p>\n<p>Durant son parcours, le patient b\u00e9n\u00e9ficie de la lumi\u00e8re du jour depuis sa chambre d\u2019HDJ jusqu\u2019\u00e0 la salle de r\u00e9veil, en passant par le bloc op\u00e9ratoire, en contigu\u00eft\u00e9 avec les boxes d\u2019HDJ via la salle de r\u00e9veil. Les temps de d\u00e9placement de l\u2019\u00e9quipe sont limit\u00e9s \u00e0 l\u2019extr\u00eame, permettant une activit\u00e9 altern\u00e9e entre les deux salles d\u2019op\u00e9ration. Le temps habituel d\u2019intervention est de 15\u00a0minutes et le d\u00e9lai de pr\u00e9paration de la salle et du mat\u00e9riel pour une autre intervention est inf\u00e9rieur \u00e0 30\u00a0minutes. Le patient peut ainsi, apr\u00e8s son intervention, b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un temps de surveillance et de repos suffisant en salle de r\u00e9veil puis en h\u00f4pital de jour avant de regagner son domicile.<\/p>\n<p>Ne pas croiser le circuit des patients op\u00e9r\u00e9s en ambulatoire avec celui d\u2019autres patients permet d\u2019\u00e9liminer les facteurs de blocage, ou de concurrence pour le passage au bloc op\u00e9ratoire. Un partenariat \u00e9troit avec le service compl\u00e9mentaire de l\u2019H\u00f4tel-Dieu permet d\u2019y diriger les patients en cas de probl\u00e8me aigu pour \u00e9viter de perturber cette organisation ambulatoire d\u00e9di\u00e9e \u00e0 la chirurgie du segment ant\u00e9rieur de l\u2019\u0153il (dont les interventions pour la cataracte) tandis que le service d\u2019ophtalmologie de l\u2019H\u00f4tel-Dieu assure les chirurgies plus lourdes de l\u2019orbite ou le traitement des d\u00e9collements de la r\u00e9tine par exemple.<\/p>\n<p>Dans l\u2019exp\u00e9rience de Cochin, plus de 5\u2009000 interventions de la cataracte ont \u00e9t\u00e9 suivies d\u2019un examen de contr\u00f4le le jour m\u00eame de la chirurgie, dans l\u2019apr\u00e8s-midi, plut\u00f4t que le lendemain. Sans alt\u00e9rer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, cette simplification de la prise en charge, avec un all\u00e9gement des d\u00e9placements, est une source de confort significative pour le patient et son entourage. Ce dispositif, compl\u00e9t\u00e9 par l\u2019organisation syst\u00e9matique d\u2019un appel t\u00e9l\u00e9phonique au patient le lendemain de la chirurgie pour s\u2019assurer que tout se passe bien et par la mise \u00e0 la disposition du patient d\u2019un num\u00e9ro d\u2019appel disponible 24\u2009h\/24, constitue en revanche un \u00e9l\u00e9ment indispensable pour la s\u00e9curit\u00e9 des patients<\/p>\n<p>Ainsi, l\u2019organisation initiale comportant une ouverture de 8\u2009h \u00e0 14\u2009h a permis de r\u00e9aliser plus de 2\u2009150\u00a0interventions par an. En d\u00e9doublant les \u00e9quipes et en augmentant l\u2019amplitude d\u2019ouverture au public de 8\u2009h \u00e0 18\u2009h, un rythme de 4\u2009000\u00a0interventions pourrait \u00eatre obtenu dans les m\u00eames locaux.<\/p>\n<p>Cette organisation innovante reposant sur des am\u00e9nagements architecturaux adapt\u00e9s optimise le service m\u00e9dical rendu et permet, par rapport \u00e0 l\u2019organisation ant\u00e9rieure, des \u00e9conomies de fonctionnement substantielles et donc de b\u00e9n\u00e9ficier des mat\u00e9riels et des \u00e9quipements m\u00e9dicaux les plus perfectionn\u00e9s tout en d\u00e9veloppant une forte attractivit\u00e9 pour les patients et les professionnels. Par ailleurs, cette activit\u00e9 sp\u00e9cifique et quantitativement importante en volume ne vient pas mobiliser inutilement des plateaux techniques plus polyvalents permettant d\u2019y traiter des pathologies plus lourdes ou plus diversifi\u00e9es.<\/p>\n<h1>Une m\u00e9decine innovante<\/h1>\n<h2>Exemple de la radiologie interventionnelle en salles hybrides<\/h2>\n<p>Pour accompagner l\u2019important d\u00e9veloppement quantitatif et qualitatif de la radiologie interventionnelle, plusieurs \u00e9quipes hospitali\u00e8res, publiques et priv\u00e9es, ont consid\u00e9r\u00e9 que la sophistication des actes, la n\u00e9cessit\u00e9 \u00e9ventuelle d\u2019une assistance anesth\u00e9sique, les contraintes croissantes en mati\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne imposaient d\u2019extraire ce type d\u2019activit\u00e9 de l\u2019environnement radiologique habituel pour l\u2019int\u00e9grer dans un environnement chirurgical.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4986\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"4986\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 1<\/h1>\n<h2>La radiologie interventionnelle<\/h2>\n<p>Selon la f\u00e9d\u00e9ration de radiologie interventionnelle de la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de radiologie, la radiologie interventionnelle regroupe l\u2019ensemble des actes diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques plus ou moins invasifs r\u00e9alis\u00e9s sous contr\u00f4le et guidage d\u2019un moyen d\u2019imagerie (rayons X, ultrasons, imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique). Diff\u00e9rents abords sont possibles pour acc\u00e9der \u00e0 la cible\u2009: les orifices naturels, les vaisseaux et au travers de la peau.<\/p>\n<p>Ces actes, initialement seulement d\u00e9di\u00e9s au diagnostic, couvrent d\u00e9sormais un champ th\u00e9rapeutique tr\u00e8s large\u2009: en 2009, on comptait 545\u2009000 actes dont 230\u2009000 actes th\u00e9rapeutiques. Cet essor est principalement d\u00fb au fait que la radiologie interventionnelle, lorsque celle-ci est possible, est moins invasive que la chirurgie et r\u00e9duit les risques de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9, augmente la pr\u00e9cision du ciblage et diminue de ce fait la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation.<\/p>\n<p>Trois niveaux de complexit\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis pour distinguer\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les gestes simples, r\u00e9alisables par tout radiologue polyvalent, sans installation technique particuli\u00e8re (biopsies, ponctions guid\u00e9es, infiltrations articulaires p\u00e9riph\u00e9riques\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>les gestes interm\u00e9diaires, n\u00e9cessitant une formation, un mat\u00e9riel et un environnement adapt\u00e9s, adoss\u00e9s \u00e0 un \u00e9tablissement de sant\u00e9 MCO (angioplasties et embolisations simples, drainages, infiltrations rachidiennes ou ablations tumorales par radiofr\u00e9quence, micro-ondes ou cryoth\u00e9rapie\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>les gestes complexes, n\u00e9cessitant une \u00e9quipe et un mat\u00e9riel sp\u00e9cifiques permettant de prendre en charge les actes et les patients les plus lourds, avec un environnement de type chirurgical (embolisations complexes en urgence, stents aortiques, angioplasties carotidiennes, vert\u00e9broblasties...).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La radiologie interventionnelle permet d\u2019all\u00e9ger les soins par rapport \u00e0 la prise en charge chirurgicale traditionnelle lorsqu\u2019elle est possible et offre en outre de nouvelles possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques pour des patients pour lesquels aucune chirurgie n\u2019\u00e9tait envisageable. Dans d\u2019autres cas, la radiologie interventionnelle peut \u00eatre d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment panach\u00e9e \u00e0 un geste chirurgical (interventions \u00e0 quatre mains) pour des interventions particuli\u00e8rement complexes n\u00e9cessitant la double comp\u00e9tence interventionnelle chirurgicale et radiologique.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"29fa5fe6-4994-4c6f-acb3-cdd967fd21bf\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Cette relocalisation visait \u00e0 s\u00e9curiser la prise en charge du patient pour des gestes alternatifs mais moins agressifs que les actes chirurgicaux traditionnels, pouvant parfois n\u00e9cessiter une reconversion chirurgicale, exigeant l\u2019intervention d\u2019une \u00e9quipe d\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation pour assurer la surveillance clinique du patient, l\u2019analg\u00e9sie et la s\u00e9dation, voire une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n<p>Dans plusieurs \u00e9tablissements de pointe, un v\u00e9ritable bloc interventionnel de radiologie a ainsi \u00e9t\u00e9 am\u00e9nag\u00e9, int\u00e9grant parfois plusieurs salles d\u2019imagerie\u00a0: salles de radiologie vasculaire, salles multimodales couplant \u00e9chographe(s) et scanner(s) d\u00e9di\u00e9(s) dans un environnement m\u00e9dico-chirurgical complet de classe ISO 7\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, voire sup\u00e9rieur. Dans ce contexte, on peut d\u00e9finir une \u00ab\u2009salle hybride d\u2019imagerie interventionnelle\u2009\u00bb comme une salle d\u2019intervention associant les conditions optimales de chirurgie et d\u2019imagerie complexes. Ce n\u2019est donc pas seulement\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une simple salle chirurgicale partag\u00e9e par plusieurs \u00e9quipes ou par plusieurs sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales ou chirurgicales et\/ou disposant d\u2019un \u00e9quipement radiologique minimal (arceau radiologique mobile, \u00e9chographe\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>une simple salle de radiologie vasculaire moderne (capteurs plans, reconstruction 3D, images en coupes par imagerie de faisceau conique\u2026) qui ne permettrait pas la r\u00e9alisation d\u2019interventions chirurgicales complexes dans de bonnes conditions\u2009;<\/li>\n<li>une salle multimodale associant plusieurs techniques d\u2019imagerie diff\u00e9rentes et permettant la fusion de leurs images (\u00e9chographe et scanner, tomographe par \u00e9mission de positon coupl\u00e9 \u00e0 un scanner ou une IRM, imagerie vasculaire et scanner\u2026) sans contexte chirurgical.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019exp\u00e9rience a confirm\u00e9 que cette organisation et cette prise en charge \u00e9taient appropri\u00e9es pour la s\u00e9curit\u00e9 et le confort des patients ainsi que des professionnels, surtout lorsque le geste interventionnel \u00e9tait lourd ou complexe ou lorsque le patient \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme vuln\u00e9rable \u00e0 une complication per ou postop\u00e9ratoire.<\/p>\n<p>Toutefois, pour maximiser l\u2019exploitation de ces \u00e9quipements au-del\u00e0 du nombre restreint de patients n\u00e9cessitant ce niveau maximal de sophistication chirurgicale et d\u2019imagerie, il a \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9 d\u2019y r\u00e9aliser aussi des gestes moins exigeants, voire des examens diagnostics simples. Cette \u00ab\u2009r\u00e9orientation\u2009\u00bb des locaux et de leurs \u00e9quipements induit n\u00e9cessairement une augmentation importante du flux des patients, qui perturbe plus ou moins gravement le fonctionnement et l\u2019asepsie du plateau chirurgical. En outre, cet environnement se r\u00e9v\u00e8le \u00e0 l\u2019usage assez mal adapt\u00e9 \u00e0 la prise en charge de ces patients.<\/p>\n<p>Cette observation des radiologues sur une inad\u00e9quation partielle entre certaines exigences de l\u2019environnement technique chirurgical et les besoins des patients et des praticiens pour la r\u00e9alisation de certains actes de radiologie interventionnelle converge avec l\u2019analyse de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), dans son rapport de d\u00e9cembre 2010, \u00ab\u2009Quels niveaux d\u2019environnements techniques pour la r\u00e9alisation d\u2019actes interventionnels en ambulatoire\u2009?\u2009\u00bb.<\/p>\n<h1>Une technologie innovante<\/h1>\n<h2>Exemple de l\u2019installation modulaire d\u2019une unit\u00e9 de TEP-IRM aux h\u00f4pitaux universitaires de Gen\u00e8ve<\/h2>\n<p>D\u00e9but 2010, le d\u00e9partement d\u2019imagerie dirig\u00e9 par le Pr Osman Ratib aux h\u00f4pitaux universitaires de Gen\u00e8ve (HUG) a accueilli une \u00ab\u2009plateforme d\u2019imagerie m\u00e9dicale \u00e0 connexion universelle\u2009\u00bb construite hors site et livr\u00e9e mont\u00e9e et param\u00e9tr\u00e9e\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Cette installation d\u2019imagerie compl\u00e8te int\u00e9grait la salle d\u2019examen, la salle de commande et l\u2019espace technique des appareillages. \u00c0 d\u00e9faut de pouvoir l\u2019int\u00e9grer dans le b\u00e2timent qui n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 con\u00e7u pour cela, ce module a \u00e9t\u00e9 install\u00e9 au contact imm\u00e9diat du d\u00e9partement d\u2019imagerie et un acc\u00e8s direct a \u00e9t\u00e9 ouvert. Un kit de connecteurs standardis\u00e9s, inspir\u00e9 du concept Plug and Play, a permis de regrouper l\u2019ensemble des connexions \u00e9lectriques, des fluides, de la ventilation et du r\u00e9seau informatique de l\u2019unit\u00e9 au b\u00e2timent.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_234_3.png\" alt=\"TEP IRM\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"2cdab178-fb22-46f0-b2ed-4c1332141d49\" \/><\/p>\n<figure style=\"width: 600px\" class=\"wp-caption alignleft\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_234_4.png\" alt=\"TEP IRM installation\" width=\"600\" height=\"319\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"f1f22114-2886-46fa-9c12-d2605b90f391\" \/><figcaption class=\"wp-caption-text\">Configuration et installation du module de TEP-IRM aux HUG. \u00a9 X-Ions Technologies, Gen\u00e8ve.<\/figcaption><\/figure>\n<p>Cette approche modulaire \u00e9tait la cons\u00e9quence de la volont\u00e9 du Pr Ratib de concentrer dans son service la totalit\u00e9 des techniques d\u2019imagerie m\u00e9dicale et de m\u00e9decine nucl\u00e9aire et de pouvoir disposer en permanence dans son service des appareils les plus performants et r\u00e9cents\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>avec les progr\u00e8s technologiques et industriels permanents, ce dernier point aurait impliqu\u00e9 pour le service de se trouver face \u00e0 de perp\u00e9tuels travaux, sauf \u00e0 trouver une solution novatrice pour faciliter les changements d\u2019appareils sans travaux, ni immobilisation des locaux\u2009;<\/li>\n<li>le Pr Ratib souhaitait pouvoir disposer parmi les premi\u00e8res \u00e9quipes mondiales d\u2019un TEP-IRM sans que toute l\u2019architecture de son service soit repens\u00e9e pour l\u2019accueillir, ce qui aurait augment\u00e9 consid\u00e9rablement les d\u00e9lais et les co\u00fbts, voire remis en cause la faisabilit\u00e9 de son projet\u2009;<\/li>\n<li>remplacer un \u00e9quipement d\u2019imagerie non amorti mais supplant\u00e9 par un mod\u00e8le plus r\u00e9cent supposait enfin de trouver un moyen de le recycler \u00e0 moindre co\u00fbt financier et de travaux, en facilitant son d\u00e9placement dans un autre site en fonction des besoins futurs.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En effet, la mise en \u0153uvre d\u2019une nouvelle modalit\u00e9 d\u2019imagerie n\u00e9cessite traditionnellement\u00a0les \u00e9tapes suivantes\u2009: construction ou r\u00e9am\u00e9nagement puis pr\u00e9paration des locaux, avec parfois d\u00e9montage d\u2019un ancien \u00e9quipement \u2013 installation de l\u2019appareil \u2013, mise en service et tests et param\u00e9trages avant recette et visite de conformit\u00e9.<\/p>\n<p>Tout ce processus se traduit par une immobilisation des locaux et \u00e9ventuellement des appareillages \u00e0 remplacer, avec, pour cons\u00e9quences, une perte d\u2019exploitation et un impact significatifs sur la prise en charge des patients et l\u2019activit\u00e9 des personnels.<\/p>\n<p>Une solution modulaire de ce type r\u00e9duit consid\u00e9rablement ces inconv\u00e9nients et contraintes puisque deux jours peuvent suffire pour l\u2019installation d\u2019un nouveau scanner ou d\u2019une installation de m\u00e9decine nucl\u00e9aire ou de radiologie \u00e0 rayons\u00a0X et cinq jours pour un imageur par r\u00e9sonance magn\u00e9tique, en raison de la dur\u00e9e n\u00e9cessaire pour l\u2019\u00e9tablissement et la stabilisation du champ magn\u00e9tique.<\/p>\n<p>Ainsi, cette solution modulaire pour l\u2019imagerie vise \u00e0 permettre de d\u00e9placer, remplacer ou revendre les appareillages dans leur plateforme, en fonction des besoins et des \u00e9volutions du projet m\u00e9dical.<\/p>\n<h1>Commentaires, r\u00e9flexions<\/h1>\n<ul>\n<li>Ces exemples nous am\u00e8nent \u00e0 consid\u00e9rer que l\u2019\u00e9volution des prises en charge m\u00e9dicales bouleverse n\u00e9cessairement les organisations et les am\u00e9nagements d\u2019un h\u00f4pital, qui doit pouvoir facilement se transformer sans pour autant \u00eatre en perp\u00e9tuels travaux, ni contraindre les personnels \u00e0 des acrobaties organisationnelles d\u00e9l\u00e9t\u00e8res.<\/li>\n<li>Pour imaginer des solutions immobili\u00e8res compatibles avec ces changements perp\u00e9tuels, il semble sage de tenter de distinguer les param\u00e8tres invariants, p\u00e9rennes de ceux qui d\u00e9coulent des processus de soin\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n<p>&#8211; l\u2019h\u00f4pital a pour fonction de prendre en charge des patients atteints de pathologies ou de traumatismes trop complexes pour pouvoir \u00eatre trait\u00e9s \u00e0 domicile ou en ambulatoire dans le cabinet d\u2019un m\u00e9decin. \u00c0 cet effet, l\u2019h\u00f4pital concentre un grand nombre de fonctions, de m\u00e9tiers et de sp\u00e9cialit\u00e9s, ainsi qu\u2019une grande diversit\u00e9 d\u2019appareillages et d\u2019\u00e9quipements h\u00f4teliers et techniques. Si cette fonction se maintient depuis plusieurs centaines d\u2019ann\u00e9es, consid\u00e9rons-la comme p\u00e9renne, alors que les modes de prise en charge de ces pathologies et traumatismes sont labiles par essence et ont effectivement consid\u00e9rablement vari\u00e9,<\/p>\n<p>&#8211; nous pouvons consid\u00e9rer comme un second param\u00e8tre p\u00e9renne l\u2019anatomie humaine, ainsi que les grandes familles de pathologies et leurs cons\u00e9quences sur l\u2019activit\u00e9 et les possibilit\u00e9s humaines (d\u00e9placements, communication, autonomie&#8230;). Ainsi, la mobilit\u00e9 physique des patients est un param\u00e8tre \u00e0 prendre en compte tout comme le sont le besoin et les \u00e9ventuelles difficult\u00e9s de communication entre le patient, son entourage et l\u2019\u00e9quipe hospitali\u00e8re,<\/p>\n<p>&#8211; \u00e0 l\u2019inverse, les modalit\u00e9s et les organisations de prise en charge de ces pathologies et traumatismes peuvent \u00e9voluer radicalement en quelques ann\u00e9es, avec des r\u00e9percussions parfois \u00e9tonnantes sur les am\u00e9nagements immobiliers et les structures n\u00e9cessaires. L\u2019\u00e9volution historique des traitements des ulc\u00e8res gastroduod\u00e9naux est \u00e0 ce propos particuli\u00e8rement instructive\u2009: c\u2019est l\u2019une des pathologies gastro-ent\u00e9rologiques les plus fr\u00e9quentes\u2009: 5 \u00e0 10\u2009% des habitants des \u00c9tats-Unis d\u00e9veloppent un ulc\u00e8re gastrique ou duod\u00e9nal au cours de leur vie. Cette pathologie douloureuse, dont les complications pouvaient entra\u00eener la mort, a connu diff\u00e9rents traitements, impliquant variablement les moyens th\u00e9rapeutiques et hospitaliers\u2009: la prise de produits laitiers, les cures thermales, la chirurgie de la gastrectomie et la d\u00e9nervation du nerf vague. Aujourd\u2019hui, 90\u2009% des malades gu\u00e9rissent sans s\u00e9quelles gr\u00e2ce \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux de quelques semaines \u00e0 base d\u2019antibiotiques et d\u2019antihistaminiques H2, relay\u00e9s depuis par les inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons, plus efficaces. En effet, la maladie ulc\u00e9reuse est le plus souvent li\u00e9e au d\u00e9veloppement d\u2019une bact\u00e9rie <em>Helicobacter pylori<\/em>, dont la d\u00e9couverte par J.\u00a0Robin\u00a0Warren et Barry J. Marshall a valu \u00e0 ces derniers le prix Nobel de m\u00e9decine en 2005. Toute l\u2019activit\u00e9 chirurgicale et thermale correspondante a disparu en quelques ann\u00e9es, n\u00e9cessitant une r\u00e9orientation des infrastructures et des personnels.<\/p>\n<ul>\n<li>Si la prise en charge ambulatoire se d\u00e9veloppe depuis de nombreuses ann\u00e9es dans des \u00e9tablissements de tailles diverses, son organisation est variable et diverse\u2009: les interventions ont lieu tant\u00f4t dans un bloc commun \u00e0 la chirurgie traditionnelle et \u00e0 la chirurgie ambulatoire, tant\u00f4t dans un bloc d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ambulatoire polyvalente, tant\u00f4t dans des blocs ambulatoires sp\u00e9cialis\u00e9s par types de disciplines (ophtalmologie, ORL\u2026), voire par pathologies (cataracte). L\u2019optimisation de la conception et de l\u2019organisation d\u2019un processus de soins peut donc en elle-m\u00eame devenir une technique m\u00e9dicale de pointe comme dans l\u2019exemple du CCAO de Cochin.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette conception de cha\u00eene de production de soins hypersp\u00e9cialis\u00e9es permet d\u2019optimiser l\u2019utilisation des ressources humaines, mat\u00e9rielles et environnementales, et de d\u00e9gager les moyens permettant d\u2019entretenir des structures (plateaux et \u00e9quipes) plus polyvalentes et donc n\u00e9cessairement plus difficiles \u00e0 \u00e9quilibrer financi\u00e8rement. La d\u00e9cision de former une cha\u00eene hypersp\u00e9cialis\u00e9e r\u00e9sulte d\u2019une analyse mettant en \u00e9vidence une cohorte de patients assez homog\u00e8nes quant \u00e0 l\u2019organisation de la prise en charge et aux moyens n\u00e9cessaires. La facilit\u00e9 de cr\u00e9er et d\u2019adapter de telles cha\u00eenes de prise en charge suppose une conception modulaire des moyens, ce que l\u2019exemple de la TEP-IRM des HUG pourrait pr\u00e9figurer pour une bien plus large \u00e9chelle et pour un spectre hospitalier \u00e9tendu bien au-del\u00e0 de l\u2019imagerie.<\/p>\n<ul>\n<li>En appliquant cette logique \u00e0 la salle hybride d\u2019imagerie interventionnelle et au cas o\u00f9, pour optimiser l\u2019emploi de son potentiel, il faut tant\u00f4t r\u00e9pondre \u00e0 toutes les exigences d\u2019un bloc chirurgical et tant\u00f4t pouvoir adapter ses contraintes pour s\u2019accommoder plus facilement d\u2019un flux important de patients pour des gestes moins exigeants, on peut envisager une conception modulaire, qui permettrait \u00e0 certains moments d\u2019int\u00e9grer totalement la salle au bloc op\u00e9ratoire et \u00e0 d\u2019autres de l\u2019en isoler physiquement pour ouvrir un acc\u00e8s plus direct vers d\u2019autres entit\u00e9s (ambulatoire, urgences, radiologie traditionnelle, HDJ\u2026) et r\u00e9pondrait ainsi \u00e0 cette double exigence paradoxale, impossible \u00e0 satisfaire autrement.<\/li>\n<\/ul>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Concevoir un b\u00e2timent \u2013 ou une partie de b\u00e2timent \u2013 pour une activit\u00e9 aussi diverse, labile et \u00e9volutive que la m\u00e9decine (incluant toutes ses sp\u00e9cialit\u00e9s et modes d\u2019exercices, y compris la chirurgie) est un r\u00e9el challenge. Pr\u00e9tendre traiter sp\u00e9cifiquement de techniques m\u00e9dicales de pointe, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e9mergentes et radicalement innovantes, pourrait sembler illusoire, s\u2019agissant de cr\u00e9er une structure immobili\u00e8re pour une activit\u00e9 en perp\u00e9tuelle \u00e9volution. La premi\u00e8re r\u00e9ponse la plus \u00e9vidente \u00e0 ce d\u00e9fi est celle de la modularit\u00e9, de la polyvalence, de l\u2019adaptabilit\u00e9. La seconde orientation vise \u00e0 tenter d\u2019am\u00e9nager les lieux et les structures en se fondant sur les r\u00e9sultats de l\u2019analyse du processus de prise en charge lui-m\u00eame, pour y distinguer ce qui semble p\u00e9renne, intemporel, li\u00e9 \u00e0 la nature des pathologies trait\u00e9es, de ce qui d\u00e9pend des techniques et des processus \u00e9volutifs de prise en charge. 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