{"id":15786,"date":"2015-04-01T00:00:00","date_gmt":"2015-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/lefficience-financiere-des-investissements-hospitaliers\/"},"modified":"2018-03-07T14:50:04","modified_gmt":"2018-03-07T13:50:04","slug":"lefficience-financiere-des-investissements-hospitaliers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lefficience-financiere-des-investissements-hospitaliers\/","title":{"rendered":"L\u2019efficience financi\u00e8re des investissements hospitaliers"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans le cadre de l\u2019analyse d\u2019un projet d\u2019investissement, la d\u00e9termination des flux financiers sur lesquels l\u2019\u00e9tude va reposer peut \u00eatre effectu\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un quasi plan global de financement pluriannuel (PGFP), compos\u00e9 d\u2019une succession de documents de calcul ressemblant fort \u00e0 des \u00e9tats des pr\u00e9visions de recettes et de d\u00e9penses (EPRD) avec, en isolant les donn\u00e9es propres \u00e0 l\u2019investissement envisag\u00e9\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le compte de r\u00e9sultat,\u00a0qui compare les produits et les charges associ\u00e9s au projet\u2009;<\/li>\n
  • le tableau de passage du r\u00e9sultat \u00e0 la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement (CAF) qui, de fa\u00e7on simplifi\u00e9e, neutralise les produits et les charges qui n\u2019ont pas d\u2019effet sur la tr\u00e9sorerie\u2009;<\/li>\n
  • le tableau de passage de la CAF \u00e0 la tr\u00e9sorerie d\u2019exploitation, qui prend en compte la variation du besoin en fonds de roulement (BFR) r\u00e9sultant de la mise en \u0153uvre du projet\u2009;<\/li>\n
  • le tableau de financement, qui introduit les variations de haut de bilan li\u00e9es \u00e0 l\u2019investissement et \u00e0 son financement\u2009(1)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c0 l\u2019issue de cet encha\u00eenement de quatre tableaux, le dernier solde obtenu correspond au flux annuel net de tr\u00e9sorerie r\u00e9sultant de la mise en \u0153uvre du projet \u00e9tudi\u00e9, et la construction de ces \u00ab\u2009EPRD\u2009\u00bb sur la dur\u00e9e de vie du projet donnera, en euros courants, l\u2019ensemble des flux annuels nets \u00e0 attendre de la mise en \u0153uvre de ce projet.<\/p>\n

    Notons que, au titre de l\u2019ann\u00e9e 0 (point de d\u00e9part de l\u2019investissement), l\u2019activit\u00e9 n\u2019a pas encore commenc\u00e9 et que, donc, seul le tableau de financement est actif\u2009: il comporte, en ressources, les \u00e9ventuels emprunts (C\/16) et, en emplois, les investissements (D\/2). Son solde est alors constitu\u00e9 de la part autofinanc\u00e9e de l\u2019investissement, somme qui sera la m\u00eame quelle que soit l\u2019alternative \u00e9tudi\u00e9e du projet, le montant de l\u2019emprunt venant faire l\u2019appoint entre l\u2019investissement envisag\u00e9 et l\u2019autofinancement disponible. La question, souvent pos\u00e9e, de la comparaison de projets de tailles diff\u00e9rentes est donc, on le voit, une fausse question dans la mesure o\u00f9 toutes les alternatives \u00e9tudi\u00e9es se voient affecter le m\u00eame autofinancement initial, chaque projet ayant d\u00e8s lors la m\u00eame \u00ab\u2009taille\u2009\u00bb financi\u00e8re pour l\u2019investisseur.<\/p>\n

    La question de l\u2019estimation des produits est, elle aussi, fr\u00e9quemment soulev\u00e9e. Dans la pratique, selon les types d\u2019investissements projet\u00e9s, on pourra utiliser l\u2019outil PMSI Ovalide, qui permet de fiabiliser les pr\u00e9visions en termes de niveau d\u2019activit\u00e9. Les principes de neutralit\u00e9 tarifaire et de tarifs issus des co\u00fbts, ainsi que la projection d\u2019un objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) pluriannuel, permettront quant \u00e0 eux de fiabiliser l\u2019estimation des recettes. Il est aussi possible de retenir, selon les \u00e9tudes, les r\u00e9sultats de la Base d\u2019Angers pour les co\u00fbts par activit\u00e9s, de l\u2019ENCC pour les co\u00fbts par s\u00e9jours\u0085 l\u2019important \u00e9tant, bien entendu, de retenir, dans le cadre du projet \u00e9tudi\u00e9, la m\u00eame base d\u2019informations pour toutes les alternatives concurrentes.<\/p>\n

    L\u2019estimation de la performance financi\u00e8re relative<\/h1>\n

    Issus de donn\u00e9es comptables, du fait de l\u2019application du principe de co\u00fbts historiques, les flux pr\u00e9visionnels nets de tr\u00e9sorerie tels qu\u2019ils viennent d\u2019\u00eatre d\u00e9finis sont estim\u00e9s en euros courants, c\u2019est-\u00e0-dire en \u00e9l\u00e9ments financiers non imm\u00e9diatement comparables. La dur\u00e9e m\u00eame d\u2019un projet d\u2019investissement interdit qu\u2019une comparaison directe de ces informations soit effectu\u00e9e, et la math\u00e9matique financi\u00e8re va permettre de transformer ces euros courants en euros constants (c\u2019est-\u00e0-dire en euros comparables car rattach\u00e9s \u00e0 un m\u00eame mill\u00e9sime).<\/p>\n

    Plusieurs outils peuvent alors \u00eatre utilis\u00e9s. Dans la d\u00e9marche de return on investment<\/em> (ROI), la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) avait opt\u00e9 initialement pour la valeur actuelle nette (VAN) et le taux interne de rentabilit\u00e9 (TIR). Si ces outils sont effectivement fr\u00e9quemment utilis\u00e9s, il est simple de montrer qu\u2019ils sont fond\u00e9s sur une hypoth\u00e8se implicite qui perturbe les r\u00e9sultats obtenus\u2009; une estimation alternative de la performance financi\u00e8re d\u2019un investissement peut alors \u00eatre propos\u00e9e.<\/p>\n

    La valeur actuelle nette et le taux interne de rentabilit\u00e9 d\u2019un projet<\/h2>\n

    La valeur actuelle nette (VAN) d\u2019un projet se fonde sur les flux financiers tels qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis plus haut et les actualise \u00e0 un taux consid\u00e9r\u00e9 comme \u00e9conomiquement \u00ab\u2009coh\u00e9rent\u2009\u00bb par le responsable de la r\u00e9alisation du projet. Ce taux d\u2019actualisation, qui permet de transformer des euros futurs en euros d\u2019une m\u00eame ann\u00e9e, est souvent estim\u00e9, pour le secteur public, au taux moyen des emprunts \u00e0 long terme opposable aux h\u00f4pitaux. On a donc, en notant VANj<\/sub> la valeur actuelle nette du projet actualis\u00e9e au taux\u00a0j<\/sub> et CFt<\/sub> les flux nets de tr\u00e9sorerie estim\u00e9s plus haut pour les ann\u00e9es\u00a0t<\/em> allant de l\u2019ann\u00e9e\u00a00<\/em> (d\u00e9but de l\u2019investissement) \u00e0 l\u2019ann\u00e9e\u00a0N<\/em> (horizon extr\u00eame du projet)\u00a0:<\/p>\n

    \"01\"<\/p>\n

    On le voit, l\u2019estimation de la VAN est effectu\u00e9e en euros de l\u2019ann\u00e9e\u00a00<\/em>, date de lancement du projet \u00e9tudi\u00e9.<\/p>\n

    Ce calcul souffre de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019avoir \u00e0 estimer un taux d\u2019actualisation coh\u00e9rent, cette estimation n\u2019\u00e9tant pas obligatoirement partag\u00e9e par tous les acteurs concern\u00e9s. On a donc consid\u00e9r\u00e9 qu\u2019il pouvait \u00eatre int\u00e9ressant d\u2019inverser la logique de la d\u00e9marche de calcul, en recherchant le taux d\u2019actualisation critique i<\/em> tel que la VAN correspondante soit nulle, c\u2019est-\u00e0-dire que les rentr\u00e9es financi\u00e8res futures actualis\u00e9es \u00e0 ce taux\u00a0i<\/em> couvrent exactement la d\u00e9pense initiale d\u2019autofinancement. On cherche alors le taux\u2009i<\/em> tel que\u00a0:<\/p>\n

    \"02\"<\/p>\n

    Afin d\u2019isoler la part autofinanc\u00e9e de l\u2019investissement CF0<\/sub>, c\u2019est-\u00e0-dire la somme nette engag\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement dans le financement de ce projet, cette \u00e9quation est souvent pr\u00e9sent\u00e9e sous la forme \u00e9quivalente\u00a0:<\/p>\n

    \"equation\"<\/p>\n

    Le taux\u00a0i<\/em> correspondant est appel\u00e9 \u00ab\u2009taux interne de rentabilit\u00e9\u2009\u00bb (TIR) de l\u2019investissement\u2009: il est cens\u00e9 repr\u00e9senter la performance financi\u00e8re du projet \u00e9tudi\u00e9, signifiant que la r\u00e9alisation du projet en question aurait une rentabilit\u00e9 financi\u00e8re identique \u00e0 celle d\u2019un placement aupr\u00e8s d\u2019une banque de la somme CF0<\/sub> \u00e0 l\u2019ann\u00e9e\u00a00<\/em> (ainsi que des autres \u00e9ventuels CFt \u2009n\u00e9gatifs apparaissant par la suite) pour obtenir, en r\u00e9mun\u00e9ration, les diff\u00e9rents CFt<\/sub> \u2009positifs mis en \u00e9vidence dans le cadre de l\u2019investissement.<\/p>\n

    L\u2019hypoth\u00e8se implicite inacceptable du taux interne de rentabilit\u00e9<\/h2>\n

    La formulation (a) du calcul du TIR pr\u00e9sent\u00e9e ci-dessus ne fait appara\u00eetre qu\u2019un calcul d\u2019actualisation. Pourtant, si nous multiplions les deux c\u00f4t\u00e9s de cette \u00e9galit\u00e9 par (l\u00a0+\u00a0i<\/em>)N<\/sup>, nous obtenons rapidement\u2009:<\/p>\n

    \"equation\"<\/p>\n

    Cette nouvelle pr\u00e9sentation\u00a0(b) du calcul du TIR met clairement en \u00e9vidence que, loin de ne donner lieu qu\u2019\u00e0 un calcul d\u2019actualisation, comme cela ressortait de la formule\u00a0(a), il y a, dans cette d\u00e9marche :<\/p>\n

      \n
    • au num\u00e9rateur, une capitalisation (c\u2019est-\u00e0-dire un placement) des flux financiers CFt<\/sub> au taux\u00a0i<\/em> jusqu\u2019\u00e0 l\u2019ann\u00e9e\u00a0N<\/em>, date de fin du projet ;<\/li>\n
    • au d\u00e9nominateur, une actualisation \u00e0 l\u2019instant\u00a00<\/em> du total des flux qui viennent d\u2019\u00eatre capitalis\u00e9s \u00e0 ce m\u00eame taux\u00a0i<\/em> jusqu\u2019\u00e0 la fin du projet.<\/li>\n<\/ul>\n

      Cela signifie que le taux interne de rentabilit\u00e9\u00a0i<\/em> ne repr\u00e9sente la performance financi\u00e8re du projet qu\u2019\u00e0 condition que l\u2019\u00e9tablissement voie sa tr\u00e9sorerie r\u00e9guli\u00e8rement r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e \u00e0 ce m\u00eame taux\u00a0i<\/em>, hypoth\u00e8se doublement inacceptable\u2009:<\/p>\n

        \n
      • inacceptable, d\u2019une part, parce que les \u00e9ventuelles r\u00e9mun\u00e9rations des tr\u00e9soreries d\u2019\u00e9tablissements publics demeurent anecdotiques\u2009;<\/li>\n
      • inacceptable, d\u2019autre part, parce que l\u2019analyse des diff\u00e9rents projets en concurrence (or, c\u2019est bien le travail que nous sommes en train de r\u00e9aliser) poserait l\u2019hypoth\u00e8se de r\u00e9mun\u00e9rations potentielles de tr\u00e9sorerie diff\u00e9rentes selon les alternatives \u00e9tudi\u00e9es, ce qui est \u00e9conomiquement incoh\u00e9rent.<\/li>\n<\/ul>\n

        Cette hypoth\u00e8se est donc infond\u00e9e et irrecevable, ce qui conduit \u00e0 conclure que le TIR ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 en tant qu\u2019outil pertinent de l\u2019analyse financi\u00e8re de projets d\u2019investissement. On va le voir, ce d\u00e9faut, dans la conception m\u00eame du TIR, est ais\u00e9ment contournable.<\/p>\n

        Une solution\u2009: le taux int\u00e9gr\u00e9<\/h2>\n

        Nous l\u2019avons vu, les flux nets de tr\u00e9sorerie CFt<\/sub> \u2009sont exprim\u00e9s en euros courants, donc non imm\u00e9diatement comparables sans passer par un calcul pr\u00e9liminaire d\u2019actualisation. La d\u00e9marche du TIR r\u00e9alise bien ce calcul d\u2019actualisation mais, on vient de le montrer, elle pose une hypoth\u00e8se implicite inacceptable en conduisant \u00e0 la capitalisation des flux observ\u00e9s \u00e0 un taux\u00a0i<\/em> identique au TIR, alors m\u00eame que le TIR est cens\u00e9 constituer l\u2019estimation financi\u00e8re de la performance de l\u2019investissement \u00e9tudi\u00e9.<\/p>\n

        Afin de r\u00e9soudre ce probl\u00e8me, il suffit que le responsable de l\u2019investissement d\u00e9finisse lui-m\u00eame le taux qui lui semble correspondre \u00e0 une hypoth\u00e8se acceptable pour la r\u00e9mun\u00e9ration de la tr\u00e9sorerie exc\u00e9dentaire de son \u00e9tablissement. Ainsi, si nous posons j<\/em> ce taux \u00ab\u2009sans risque\u2009\u00bb de r\u00e9mun\u00e9ration attendue de la tr\u00e9sorerie, et g<\/em> la nouvelle estimation de la performance du projet, la formule (b) devient :<\/p>\n

        \"equation\"<\/p>\n

        Le taux\u00a0g<\/em>, mesurant la performance financi\u00e8re du projet dont on a estim\u00e9 l\u2019ensemble des flux nets de tr\u00e9sorerie CFt, et dont les flux positifs ont pu \u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s \u00e0 un taux sans risque\u00a0j<\/em>, est appel\u00e9 \u00ab\u2009taux int\u00e9gr\u00e9 du projet\u2009\u00bb (TIG). C\u2019est ce taux qui va permettre de d\u00e9finir le classement financier des diff\u00e9rents projets alternatifs se trouvant en concurrence pour satisfaire le m\u00eame besoin mis en \u00e9vidence dans le cadre du fonctionnement de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

        Cette d\u00e9marche peut \u00eatre illustr\u00e9e \u00e0 l\u2019aide de la pr\u00e9sentation simplifi\u00e9e du traitement d\u2019un cas r\u00e9el.<\/p>\n

        Pr\u00e9sentation synth\u00e9tique de l\u2019analyse d\u2019un projet d\u2019investissement<\/h1>\n

        Le centre hospitalier X\u2026, qui avait ant\u00e9rieurement externalis\u00e9 son service de st\u00e9rilisation, arrive en p\u00e9riode de ren\u00e9gociation du contrat de sous-traitance avec un bilan plus que mitig\u00e9\u2009: les co\u00fbts constat\u00e9s s\u2019av\u00e8rent, de fait, \u00e9lev\u00e9s et la qualit\u00e9 de la prestation n\u2019est pas au rendez-vous (retards dans les livraisons g\u00e9n\u00e9rant des reports d\u2019interventions, bo\u00eetes de st\u00e9rilisation revenant incompl\u00e8tes\u2026). D\u2019autre part, la pharmacie de l\u2019\u00e9tablissement se sent maintenant apte \u00e0 reprendre cette activit\u00e9 qu\u2019elle ne pouvait assumer \u00e0 l\u2019origine, faute de place et de personnel qualifi\u00e9. Quatre solutions alternatives s\u2019offrent donc \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement\u2009:<\/p>\n

          \n
        • poursuite de la sous-traitance en externe avec la soci\u00e9t\u00e9 initiale\u2009;<\/li>\n
        • sous-traitance intramuros (deux soci\u00e9t\u00e9s candidates)\u2009;<\/li>\n
        • r\u00e9internalisation de l\u2019activit\u00e9 de st\u00e9rilisation par la pharmacie de l\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n<\/ul>\n

          Le centre hospitalier X\u2026 a d\u00e9cid\u00e9 d\u2019affecter un autofinancement de 2\u2009500\u2009000 euros \u00e0 cet investissement, et ce quel que soit le projet retenu. Cet autofinancement est compl\u00e9t\u00e9, en tant que de besoin, par un emprunt contract\u00e9 au taux effectif global de 4\u00a0% sur la dur\u00e9e de vie du projet. On notera que, en cas de non-utilisation de tout ou partie de l\u2019autofinancement pr\u00e9vu (cas de la sous-traitance externe par exemple), on pose l\u2019hypoth\u00e8se que le projet \u00ab\u2009pr\u00eate\u2009\u00bb la somme disponible \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement, lui permettant ainsi de financer d\u2019autres investissements en r\u00e9duisant d\u2019autant son recours \u00e0 l\u2019emprunt\u2009: dans nos calculs, le projet en question se voit alors attribuer les \u00ab\u2009produits financiers\u2009\u00bb correspondants, au taux du march\u00e9, soit ici 4\u2009%.<\/p>\n

          Les diff\u00e9rentes \u00e9tudes men\u00e9es conjointement par les services techniques et le service de contr\u00f4le de gestion de l\u2019\u00e9tablissement, associ\u00e9es aux informations fournies par les prestataires potentiels, ont permis de construire les \u00ab\u2009EPRD\u2009\u00bb correspondants aux quatre solutions envisageables, ce qui conduit aux flux nets de tr\u00e9sorerie suivants, estim\u00e9s sur dix ans, en euros courants (on notera que les produits ont \u00e9t\u00e9 estim\u00e9s en utilisant les r\u00e9sultats moyens calcul\u00e9s par la Base d\u2019Angers).<\/p>\n